MINISTERIO PBLICO

INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL

DIVISIN DE MEDICINA LEGAL II ANCASH

ENTREVISTA
ANTECEDENTES ODONTOLGICOS PREMORTEN

INFORMANTE

Nombre:.........................................................................................................Edad.................................
Parentesco:........................................................Documento de Identidad:..............................................
Direccin:.................................................................................................................................................
Telfono:........................................................ Correo:.............................................................................
Viva con la persona buscada..................... Ultima vez que lo vio..........................................................

DATOS DE LA PERSONA BUSCADA

Nombre:...............................................................................................................................................................
Edad:...........................................................Documento de identidad.:.................................................................
Nacionalidad:.Raza.:.........................................................
Grado de instruccin.:.........................................................Ocupacin.........................................
Estatura aproximada:................................................. Peso aproximado:.........................................................
Algn defecto fsico o sea particular.:............................................................................................................
Quien lo vio por ltima vez:............................................................................................................................
Hora y lugar donde se le vio por ltima vez:...................................................................................................
Elementos asociados (vestimenta, joyas, etc.):.............................................................................
..

DOCUMENTOS RECIBIDOS SOBRELA PERSONA BUSCADA

( ) Radiografas.................................................................................................................................................
( ) Fotografas...................................................................................................................................................
( ) Historias clnica............................................................................................................................................
( ) Documento de identidad..
( ) Otros.............................................................................................................................................................
---------------------------Firma de quien entrega

I.

---------------------------Firma de quien recibe

CARACTERISTICAS MAXILO FACIALES

Cabeza:..
Cabellos:
Cara:......
Ojos:..
Nariz:.
Orejas:...
Labios:...
Otros:.
II.

CARACTERISTICAS DENTARIAS

Tamao de los dientes

( ) Pequeos
( ) Medianos
Color de los dientes
( ) Blancos
( ) Amarillos
III.

( ) Grandes
( ) Verdes

( ) Negros

( ) Marrones

REHABILITACIONES DENTARIAS

Dientes extrados:
( ) No
( ) Si
En la arcada Superior ( )

En la arcada Inferior ( ) Cuales................................

Portador de prtesis:
( ) Total superior

( ) Total inferior

( ) Parcial superior

( ) parcial inferior / material...........................................................................

( ) Puente fijo Superior

Material...................................................................................................

( ) Puente fijo inferior

Material...................................................................................................

( ) Coronas individuales /

/ material...........................................................................

Cuales........................................................
2

Material.............................

Curaciones con amalgama

( ) No
( ) Si En que pieza o que sector de los dientes.................................................................................
Curaciones con resinas
( ) No
( ) Si
En que pieza o que sector de los dientes................................................................................
Curaciones con Endodoncia
( ) No
( ) Si
En que pieza o que sector de los dientes.............................................................................
Dientes extrados
( ) No
( ) Si
Que pieza o que sector de los dientes..................................................................................
Otros tipos de restauraciones
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Comentarios ...........................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
.......................
IV.

ALTERACIONES DENTARIAS

Tena algn diente roto producto de un golpe, cada o pelea.

..................................................................................................................................................................
Tuvo alguna vez fracturas en su mandbula o maxilar u otros huesos de la cara
..................................................................................................................................................................
Tenia dientes cariados
..................................................................................................................................................................
Los dientes los tenia alineados, rotados, montados (apiados)
..................................................................................................................................................................
Presentaba diastemas / entre que piezas ............................................................................................
Tenia la mandbula o maxilar sobresalido..........................................................................................
Se quejaba de dolor de dientes
( ) No
( ) Si de que piezas o de que sector de la boca? ...............................................................................
Se le hincho alguna vez la cara / Que sector de la cara......................................................................

V.

HABITOS Y COSTUMBRES

Masticaba coca.......................................................................................................................................
Fumaba..................................................................................................................................................
Rechinaba los dientes............................................................................................................................
De nio succionaba los dedos...............................................................................................................
Usaba los dientes para destapar botellas, romper, sujetar objetos u otros.
Si tuvo atencin dental- el nombre y direccin del dentista...............................................................
.

___________________________________
Sello y Firma del Perito Entrevistador

____________________________
Firma del entrevistado
D.N.I.

.dedel 20
Hora