RESUMEN DEL INFORME DEL ACCIDENTE DEL AVION BOEING B737, OCURRIDO EL 30 DE AGOSTO DE 2008 EN LAS LADERAS DEL

VOLCAN ILLINIZA SUR 1.- INFORMACION SOBRE LOS HECHOS

1.1.- RESEA DEL VUELO El da 30 de agosto de 2008, un avin Boeing B737-200, realizaba un vuelo de traslado desde Maiqueta, Venezuela, hasta Latacunga, Ecuador. A ms de los dos tripulantes la aeronave transportaba a una persona de mantenimiento de la compaa propietaria de la aeronave. La aeronave ingres a la TMA de Quito por la posicin Kolta a las 01:42:40 UTC, al nivel de vuelo 280. A las 01:50:46 UTC, el Control de Aproximacin indic a la tripulacin que estaban prximos a alcanzar el nivel 190 y que llame a Latacunga para que reciba la autorizacin para el aterrizaje. A las 01:51:31 UTC, la tripulacin indic que se encontraba a veinte millas de Latacunga, abandonando el nivel 190 y requiri nivel menor. Se les autoriz el descenso hasta el nivel 180, pidindoles que notifiquen diez millas fuera para descenso a 15.000 pies, advirtindoles que esperen el descenso instrumental nmero cuatro, y que la pista en uso era la uno ocho. Tambin se les proporcion la informacin meteorolgica. La tripulacin acus recibo. A las 01:52:59 UTC, la tripulacin pidi confirmacin del reglaje altimtrico. La Torre de Control les inform que el QNH en ese momento era tres cero tres seis. La tripulacin colacion esta informacin. A las 01:53:18 UTC, la Torre de Control pidi informacin sobre la distancia DME, recibiendo como respuesta que estaban a 12 millas. La Torre de Control autoriz el descenso a quince mil pies y pidi que notifiquen sobre el VOR iniciando el procedimiento de aproximacin ILS nmero cuatro. A las 01:55:31 UTC, la tripulacin notific que estaba sobre el VOR de Latacunga. A las 01:55:26 UTC, la tripulacin notific: Chequeando el VOR uno cinco cero. La Torre de Control les pidi que notifiquen en viraje de procedimiento a trece mil pies. La tripulacin colacion esta instruccin. A las 01:57:25 UTC, la Torre de Control indic que el reglaje altimtrico ese momento era tres cero tres ocho. La tripulacin colacion este mensaje. A las 02:00:47 UTC, la tripulacin llam a la Torre de Control y comunic: Iniciando el viraje. El Control le pidi que notifique establecido en el localizador. A las 02:00:56 UTC la tripulacin contest: Establecido localizador notifico. Esta fue la ltima comunicacin realizada por la aeronave.
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A las 02:03:51 UTC, la Torre de Control inici una serie de llamadas a la aeronave sin obtener respuesta. El avin fue localizado al da siguiente estrellado en una ladera del volcn Illiniza Sur a 13.100 pies de elevacin. Sus tres ocupantes haban fallecido. 1.2.- LESIONES A PERSONAS LESIONES Mortales Graves Leves Ninguna TRIPULACION 2 ------PASAJEROS 1 ------OTROS ---------

1.3.- DAOS SUFRIDOS POR LA AERONAVE Debido a las fuerzas generadas durante el impacto la aeronave result totalmente destruida. 1.4.- OTROS DAOS No se produjeron daos a terceros. 1.5.- INFORMACION SOBRE EL PERSONAL 1.5.1.- PILOTO Al mando de la aeronave estaba un piloto de 32 aos de edad, titular de una Licencia de Piloto de Transporte de Lnea Area, amparada con el Certificado de Aptitud Psico-Fsica vigente. Mantena vigentes las habilitaciones de Vuelo Instrumental y de Capitn de equipo Boeing B737-200 y B737-300 y de Instructor de Vuelo Instrumental de equipo Boeing B737-200. Su experiencia hasta el da del accidente era la siguiente: Horas totales de vuelo: Horas de vuelo en equipo B737: 9.018 5.915

En los tres meses previos al accidente, su actividad de vuelo fue la siguiente: ltimos 90 das: ltimos 60 das: ltimos 30 das: ltimos 7 das: Ultimas 24 horas: 169:31 horas 126:10 horas 77:28 horas 11:17 horas 5:59 horas

El entrenamiento inicial como Primer Oficial de equipo B737-200 lo realiz en Venezuela.

El entrenamiento para desempearse como Piloto en este equipo lo realiz en Miami USA. Los ltimos chequeos a los que se someti en este equipo fueron: Recurrente en simulador de equipo B737-200, en abril de 2008. Recurrente en simulador de equipo B737-200, en la posicin de Capitn, en abril de 2008. Recurrente en simulador de equipo B737-200, en agosto de 2007. En marzo de 2007 se someti a un entrenamiento recurrente en avin para su recalificacin en equipo B737-200, el que fue satisfactorio.

Como parte de su entrenamiento haba realizado los siguientes cursos: Adoctrinamiento Bsico en materias Generales y Seguridad, en junio de 2007. Inicial de RVSM para equipo B737-200, en abril de 2007. Adoctrinamiento Bsico, en marzo de 2007. En junio de 2008 se someti y aprob la evaluacin terica para optar por la Licencia de Instructor de Vuelo. En noviembre de 2007 realiz el curso para recibir la habilitacin como Piloto de equipo B737-300. El chequeo en vuelo lo aprob satisfactoriamente en diciembre de 2007.

1.5.2.-COPILOTO Como Copiloto en este vuelo estaba un piloto, de 48 aos de edad, titular de una Licencia de Piloto Comercial-Aviones, amparada con el Certificado de Aptitud Psico-Fsica vigente. Mantena vigentes las habilitaciones de Vuelo Instrumental y de Copiloto de equipo Boeing B737-200. Su experiencia era la siguiente: Horas totales de vuelo: Horas de vuelo en equipo B737: 3.000:00 989:24

En los tres meses previos al accidente, su actividad de vuelo fue la siguiente: ltimos 90 das: ltimos 60 das: ltimos 30 das: ltimos 7 das: Ultimas 24 horas: 17:36 horas 5:59 horas 5:59 horas 5:59 horas 5:59 horas

El entrenamiento inicial como Primer oficial de equipo B737-200 lo complet en mayo de 2007 en Venezuela. El entrenamiento en simulador lo cumpli en mayo y junio de 2007 en Brasil. En julio de 2007 complet el periodo de experiencia operacional en avin y se le declar apto para desempearse en Lnea de Vuelo.
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Los ltimos chequeos a los que se someti en este equipo fueron: Recurrente en simulador de equipo B737-300, en julio de 2008. Recurrente en simulador de equipo B737, en febrero de 2008.

Como parte de su entrenamiento haba realizado los siguientes cursos: Recurrente para Segundo al Mando en Boeing 737-200. Entrenamiento Diferencia en la aeronave B737-300, en julio de 2008. Adoctrinamiento Bsico en materias Generales y Seguridad, en mayo de 2007.

1.6.- INFORMACION SOBRE LA AERONAVE La aeronave estaba amparada por un Certificado de Aeronavegabilidad Estndar vigente. Los registros originales de mantenimiento eran transportados en la aeronave accidentada debido a que la compaa propietaria de la aeronave solicit que esos documentos les sean entregados en Latacunga. Este hecho imposibilit contar con la documentacin original sobre los trabajos efectuados a la aeronave durante los 17 meses que permaneci a rdenes del operador, razn por la que la Junta Investigadora trabaj en base a los status proporcionados por la oficina de Mantenimiento de esta empresa. No se obtuvieron registros y certificaciones de los ltimos chequeos HSI y ESV realizados a los motores. No se obtuvo los documentos de trazabilidad de las partes limitadas por tiempo de motores, que demuestren su condicin. No se encontraron los paquetes de cartillas de las inspecciones realizadas a la aeronave. Solamente se obtuvieron 11 cartillas de los ltimos servicios diarios aplicados a la aeronave. No se encontraron los documentos de trazabilidad de los componentes instalados en la aeronave.

1.6.1.- Horas de servicio de los motores El tiempo de servicio y las caractersticas de los motores eran: Motor No.1 Marca y modelo: TSN: ETC: Horas remanentes: Ciclos remanentes: Motor No. 2 Marca y modelo: TSO: ETC: PRATT & WHITNEY, JT8D-17 54.709 horas 38.650 CY
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PRATT & WHITNEY, JT8D-17 52.163 horas 35.637 C2 1.969 HRS. C5 3.759 CY

Ciclos remanentes:

C8 4.297 CY

1.6.2.- Programa de mantenimiento El Programa de Mantenimiento fue aprobado por la Autoridad Aeronutica del pas del operador y contempla el Mantenimiento de Lnea y Mantenimiento de Base. Los intervalos del Programa de Mantenimiento de Lnea incluye todos los chequeos para las aeronaves a intervalos menores que el chequeo "A", ms las acciones correctivas de mantenimiento realizadas cuando sean requeridas en paradas de trnsito o pernocta, y se divide en: Inspeccin: Intervalo: Inspeccin: Intervalo: Transit Check (Trnsito) Antes de cada vuelo Chequeo Diario Cada 24 horas

El Mantenimiento de Base, son todas aquellas acciones de mantenimiento que se deben llevar a cabo en un hangar o estructura similar. Incluye todo el mantenimiento realizado en las aeronaves, motores y accesorios a estos intervalos, con los servicios "C" Los intervalos de mantenimiento peridicos son: Inspeccin: Intervalo: Inspeccin: Intervalo: Inspeccin: Intervalo: A 125 horas de vuelo B 750 horas de vuelo C 3.000 horas de vuelo

1.6.2.1.- Inspeccin estructural No se encontraron discrepancias significativas en los datos de cumplimiento de estos chequeos. 1.6.2.2.- Status de los motores En el muestreo realizado de los registros de los motores instalados en la aeronave accidentada no se encontraron discrepancias. Tampoco se detectaron problemas en el cumplimiento de las inspecciones de mantenimiento de lnea aplicado. No se obtuvo los documentos de trazabilidad de las partes limitadas por tiempo de motores, que demuestren su condicin.

No se obtuvo registros y certificados de los ltimos chequeos HSI y ESV realizados a los motores mencionados, no obstante, en el estatus de motores consta dicha informacin. 1.6.3.- Programa de control y prevencin de corrosin No se encontraron novedades en el anlisis del estatus proporcionado. 1.6.4.- Programa de envejecimiento (Aging) No se encontraron novedades en el anlisis del estatus proporcionado. 1.6.5.- Control de componentes Se aplicaba los siguientes procesos para control de componentes: 1.6.5.1.- Condition Monitoring (CM) La adopcin del "Condition Monitoring" cancela cualquier lmite de tiempo o periodo de overhaul.. 1.6.5.2.- On Condition (OC) Estos tems se encuentran dentro de una lista incluida en el Documento de Planeamiento de Mantenimiento. 1.6.5.3.- Hard Time (HT) No se encontraron novedades en el anlisis del estatus de componentes instalados en la aeronave. 1.6.6.- Inspecciones realizadas No se encontraron discrepancias significativas en los datos sobre el cumplimiento de estas inspecciones. 1.6.7.- Registro de horas y ciclos volados (bitcoras de mantenimiento) De acuerdo al resumen de bitcoras, la aeronave fue incorporada a la flota en marzo del 2007 con 59.682 horas y 51.540 ciclos totales. Oper 435 horas y 551 ciclos. Solamente se obtuvo copias de las bitcoras de mantenimiento desde las del 5 de julio hasta las del 30 de agosto del 2008, sin embargo no se obtuvo algunas intermedias. La numeracin de las bitcoras no tiene secuencia; la No. 31215 tiene fecha anterior a la No. 31213. Solamente se obtuvieron unas pocas bitcoras de toda la operacin de la aeronave. Se desconoce si el chequeo diario fue aplicado a la aeronave durante su permanencia en tierra. En la bitcora de mantenimiento No. 31225, se encuentra como reporte: TCAS INOP, el que fue transferido de acuerdo a MEL 34-40-04, con categora B.
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Del resumen de registro de horas y ciclos volados, se observan las siguientes novedades: 09-02-2007 Vuelo de traslado a Miami 2.17 (block time). No se conoce desde donde se realiz el vuelo. 09-03-2007 Vuelo traslado a MIQ: 3:18 (block time). Avin no vuela hasta el 04-04-2007. Avin no vuela desde el 07-04-2007 hasta el 05-07-2007. Avin no vuela desde el 17-09-2007 hasta el 30-06-2008. El 01-07-2008 vuela 1:13, de acuerdo a LOG J1365-1 el vuelo es considerado como de prueba y no existen discrepancias de mantenimiento. El resumen es hasta el 1 de agosto de 2008. No se conoce si el avin oper hasta antes del 30 de agosto de 2008.

Se conoci que las fechas que permaneci la aeronave en tierra, fue por conveniencia de la compaa. 1.6.8.- Preservacin de la aeronave y motores La Orden de Ingeniera OI No. 2007-12-099, de fecha 30 de noviembre del 2007, relacionada con la preservacin de motores JT8D, no establece el periodo de preservacin requerido en la pgina 3; existen casilleros sin llenar y no tiene firma de responsabilidad de cumplimiento. La Orden de Ingeniera OI No. 2007-10-062, de fecha 03 de agosto del 2007, referente a la preservacin de 90 das de la aeronave tena casilleros sin llenar, no se conoce los resultados de las acciones tomadas; en la pgina 11 de 11 se menciona que fue cumplida en la aeronave otra aeronave y no tiene firma de responsabilidad de cumplimiento. La Orden de Ingeniera OI No. 2007-10-038, de fecha 18 de enero del 2008, relacionada con el retorno a servicio de aeronaves B-737-200, no establece la matrcula ni nmero de serie aplicable, existen casilleros sin llenar, no se conoce los resultados de las acciones tomadas y no tiene firma de responsabilidad de cumplimiento. No se obtuvo ms informacin relacionada con la preservacin de la aeronave y motores, del tiempo que la aeronave estuvo en tierra. 1.6.9.- Partes con vida limitada Se realiz un muestreo del tiempo de vida de las partes y componentes instalados en la aeronave sin encontrar evidencia de que hayan superado los tiempos aprobados. No se obtuvo los documentos de trazabilidad que certifiquen su condicin. 1.6.10.- Directivas de Aeronavegabilidad El anlisis del estatus de las AD aplicables a la aeronave, motores y componentes revel que las mismas fueron cumplidas en los tiempos establecidos. En el caso de las AD de carcter repetitivo, tienen remanente para su prximo cumplimiento.
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1.6.11.- Peso y Balance El ltimo reporte de peso y balance tiene fecha 11 de enero del 2006, y se lo realiz en una estacin reparadora de Honduras. El formato del pesaje especifica que se lo realiz de acuerdo al Control Manual de Boeing. 1.6.12.- Equipos de avinica Un listado del equipamiento de avinica instalado en la aeronave fue proporcionado por el operador. No se obtuvo los documentos de trazabilidad que demuestren su condicin. 1.6.13.- STC incorporados Existe un listado de 18 modificaciones incorporadas mediante STC, sin embargo, sus registros y documentos de respaldos no estuvieron disponibles. 1.7.- INFORMACION METEOROLOGICA La oficina de meteorologa del Aeropuerto Cotopaxi de Latacunga emiti los siguientes reportes meteorolgicos: METAR 01h00 UTC Viento: Visibilidad: Nubosidad: Temperatura ambiente: Punto de roco: Reglaje altimtrico: METAR 02h00 UTC Viento: Visibilidad: Nubosidad: Temperatura ambiente: Punto de roco: Reglaje altimtrico: de los 160 grados con 7 nudos 10 kilmetros o ms de 5 a 7 octas a 3.000 pies 12C 7C 1030 hP de los 170 grados, con 10 nudos 10 kilmetros o ms de 5 a 7 octas a 3.000 pies 12C 8C 1020 hP

El observador meteorlogo de turno anot en el Registro Diario de Observaciones de Superficie que, entre las 01:48 UTC y las 01:49 UTC, se present sobre la estacin una lluvia dbil. El instrumental meteorolgico automatizado y convencional con el que est dotado el aeropuerto funcion normalmente. El monitoreo diario que realiz el personal en turno para verificar su funcionamiento dio resultados positivos

Los puntos de referencia para medir la visibilidad horizontal estn adecuadamente ubicados y son de fcil identificacin. La Junta Investigadora no pudo establecer cules fueron las reales condiciones meteorolgicas en el lugar del accidente al momento de su ocurrencia, debido a que la zona es despoblada. 1.8.- AYUDAS A LA NAVEGACION El Aeropuerto Cotopaxi de la ciudad de Latacunga cuenta con las siguientes radioayudas para la navegacin: Tipo VOR/DME LLZ 18 ILS CAT I GP 18 Identificacin LTV Frecuencia 117.1 Mhz Funcionamiento 24 horas

ILA

108,7 Mhz 330.5 Mhz CH 24X

24 horas 24 horas

Estas radioayudas estaban funcionando normalmente. El 31 de agosto a las 12h40 UTC (7:40 h.l.), el Departamento de Inspeccin en Vuelo (DIVE), realiz un vuelo de comprobacin de los equipos VOR/DME e ILS/DME instalados en este aeropuerto con el avin laboratorio de la Direccin General de Aviacin Civil, cuyos resultados confirmaron que sus parmetros se encontraban dentro de los lmites de tolerancia. 1.9.- COMUNICACIONES De acuerdo con las grabaciones, las comunicaciones entre la aeronave y las dependencias de Control de Trnsito Areo tanto del Control de Aproximacin de Quito, como del aeropuerto de Latacunga, fueron normales y claras. No se registraron mensajes respecto a problemas con el funcionamiento de la aeronave o sus componentes. 1.10.- INFORMACION DE AERDROMO Segn la informacin constante en la AIP del Ecuador, el aeropuerto Cotopaxi de Latacunga est ubicado en las coordenadas 00 5425 S, 078 3657 W, a 2.806 metros de elevacin. Tiene una pista cuyas caractersticas son: Designacin: Dimensiones. Pendiente: 18/36 3.693 x 45 metros 0,73%

La pista 18 cuenta con un sistema sencillo de iluminacin para la aproximacin (SALS), y un sistema PAPI cuya pendiente es de 3,2, el mismo que est instalado en el costado izquierdo de esa pista a 409 metros de su umbral. La informacin meteorolgica es proporcionada por la Oficina MET asociada. Las cartas y dems informacin disponible para aleccionamiento o consulta es referente a reportes SPECI, METAR, TAF, ARFOR, SIGMENT Y WINTEM. El da del suceso se brindaban con normalidad todos los servicios que presta el aeropuerto. 1.11.- REGISTRADORES DE VUELO 1.11.1.- Grabador de voz El avin estaba equipado con un grabador de voces Honeywell, 6022 SSCVR 120 Este equipo fue recuperado por la Junta Investigadora fragmentado en tres partes: la base y la caja electrnica estaban separadas y completamente destruidas por las fuerzas del impacto. El cilindro que contiene la memoria de registro se separ durante el choque y se recuper sin daos externos.

En la transcripcin de la grabacin efectuada en los laboratorios de la National Transportation Safety Board (NTSB) en Washington, Estados Unidos, se verific que haba grabado 2:01:4,8 horas y su contenido era de buena calidad. Segn la transcripcin, los primeros minutos de grabacin la tripulacin los dedic a comentar el suceso que tuvo lugar durante la preparacin del vuelo en el que estuvieron involucrados el Piloto al Mando y el Gerente de Mantenimiento de la empresa. A los 00:11:16 de la grabacin se escucha al copiloto decir: No joda, ahora vamos volando vieja, tenemos cuarenta minutos en el aire, ya vamos volando para all tranquilo.

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A la 01:23:27 de la grabacin se escucha al piloto al mando comentar que realizarn una aproximacin ILS a la pista 18 del aeropuerto de Latacunga, esperando que sea el procedimiento cinco.

Los siguientes minutos, fase del vuelo desde Quito hasta Latacunga, el piloto al mando repasa con el copiloto el procedimiento de aproximacin nmero 5 y, el procedimiento en caso de tener que realizar una aproximacin frustrada. Este repaso dur hasta la 01:31:32 de la grabacin. A la 01:46:12 de la grabacin el piloto al mando pide realizar la lista de chequeo de descenso. A la 01:46:38 de la grabacin el copiloto pide el debriefing de aproximacin; el Piloto respondi: dado.

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A la 01:46:42 de la grabacin el piloto manifest: pendiente de hacer la lista de approach. A la 01:48:12 de la grabacin la tripulacin estableci contacto con Quito Aproximacin. A la 01:51:08 de la grabacin la tripulacin efectu el primer contacto con la torre del aeropuerto de Latacunga. A la 01:51:43 de la grabacin la Torre de Control del aeropuerto de Latacunga autoriz el descenso a 15.000 pies y les notific que el procedimiento para la aproximacin era el nmero cuatro.

A la 01:52:26 de la grabacin el piloto coment: Descenso 4, el descenso cuatro, nos lo cambiaron, es este VOR/ILS por la. vamos a llegar sobre el VOR, ya te voy a decir ya.
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A la 01:52:41 de la grabacin el piloto al mando manifest;vamos a llegar sobre el VOR y vamos a hacer un patronsote ah para poder descender y vaina vamos a ver como es la vaina A la 01:53:17 de la grabacin la Torre de Control pidi a la tripulacin que confirme la distancia DME. A la 01:53:21 de la grabacin, la tripulacin contest: doce millas. A la 01:53:40 de la grabacin el piloto coment: sobre el VOR, despus viramos por la derecha con rumbo 004 hasta nueve millas para empezar el descenso hasta 13.000 pies. A la 01:54:04 de la grabacin, el copiloto pregunt si sintonizaba el VOR de su posicin con el VOR de Latacunga. A la 01:52:26 de la grabacin el piloto le contest: OK ciento ochenta y cuatro el radial. A la 01:54:16 de la grabacin, el piloto al mando insisti: pon uno ocho cuatro el radial, el copiloto contest: set. A la 01:54:48 de la grabacin, el piloto coment: voy a buscar dos cientos veinte, uno cinco cero, cuatro millas del VOR en lo que terminemos de nivelar los planos le empujo para el rumbo cero, cero cuatro. A la 01:55:05 de la grabacin, el piloto pidi al copiloto seleccionar el nivel uno tres cero en el Altitude Alert. A la 01:55:25 de la grabacin, notific a la Torre de Control que estaba chequeando el VOR con nivel uno cinco cero A la 01:55:45 de la grabacin, el copiloto dijo: por la derecha cero cero cuatro y descenso. El piloto respondi: no hasta que nivelemos los planos. A la 01:56:11 de la grabacin, el piloto pidi al copiloto establecer contacto con la pista pues estimaba que estaba sobre ella y servira para ubicarse pues iniciaban el tramo de alejamiento. El copiloto contest: La pista no la veo pero si veo la luz de la ciudad. A la 01:56:46 de la grabacin, el copiloto pregunt cul era la distancia de alejamiento, contest el piloto:nueve millas, a las nueve millas viramos por la derecha otra vez, pon en tu radial tres cuarenta, cuando se intercepte tres cuarenta estamos a nueve millas, por si acaso pelamos bolas. A la 01:57:24 de la grabacin, la Torre de Control inform que el altmetro haba variado a tres cero tres ocho. A la 01:57:29 de la grabacin, el copiloto repiti tres cero tres ocho. A la 01:57:36 de la grabacin, el piloto inform: set.
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A la 01:58:18 de la grabacin, el piloto insisti que en el radial tres cuarenta estaban las nueve millas del alejamiento. A la 01:58:20 de la grabacin, el copiloto instruy al piloto para que pusiera en el indicador del GPS nueve millas, el piloto contest: no de acuerdo cuando cortemos el tres cuarenta. A la 01:58:52 de la grabacin, el piloto dijo: chequate ah pa que te ubiques con el aeropuerto A la 01:59:12 de la grabacin, el copiloto manifest: no se ven las luces del aeropuerto. A la 01:59:14 de la grabacin, el piloto pidi: flaps one, el copiloto contest flaps one set. A la 01:59:57 de la grabacin, el piloto pidi seleccionar 5 grados de flaps y exclam: speed one eigth zero ktnots, el copiloto colacion el valor de la velocidad. A las 02:00:10 de la grabacin, el piloto advirti: estamos prximos a cortar el tres cuarenta. A las 02:00:16 de la grabacin, se escucha al piloto manifestar: esta mierda va parriba y pabajo que vaina es esa vale. A la 02:00:36.1 de la grabacin, se activ la alarma del Ground Proximity Warning Sistem (GPWS) en el modo whoop whoop terrain. El piloto exclam: mierda, mientras la alarma adverta adoptar la accin evasiva (whoop whoop pull up). El copiloto exclam: eeepa, le voy quitando. La alarma del GPWS continu activada hasta el impacto contra la ladera del monte. A las 02:00:46.074 de la grabacin, el piloto decidi iniciar el viraje, el copiloto report a la Torre de Control que comenzaban el viraje. A las 02:00:55.218 de la grabacin, el copiloto indic a la torre de Control que notificara establecido en el localizador. A las 02:00:58.127 de la grabacin, se escucha la alerta whoop whoop pull up whoop whoop pull up. A las 02:01:04.8 termina la grabacin. 1.11.2.- Grabador de datos de vuelo El grabador de datos de vuelo que estaba instalado en la aeronave era un Honeywell, UFDR 980-4100 Este equipo fue recuperado del sitio del accidente con signos de fuertes golpes.

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La inspeccin previa a la lectura puso de manifiesto que el sello de inspeccin de la zona posterior estaba roto. La placa de control indicaba que la ltima inspeccin al equipo se efectu el 15 de diciembre de 2000.

En su interior se encontr daados los sellos de inspeccin del retenedor de la tarjeta y de la cubierta de la cinta de grabacin.

De acuerdo con el STC emitido por el fabricante, este equipo poda grabar 18 parmetros normales y 38 parmetros adicionales correspondientes al EGPWS. El Boletn de Servicio emitido el 27 de septiembre de 2004 por United Airlines propietaria del STC para este equipo, tena como objeto corregir la errnea grabacin de los parmetros desde la FDAU hacia el FDR. Segn los registros de esta compaa este Boletn no fue cumplido, hecho que dificult la obtencin de informacin para la investigacin del accidente, siendo necesario que la compaa
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BOEING, mediante tcnicas especiales recupere la informacin necesaria para realizar simulaciones computarizadas del ltimo tramo del vuelo. 1.11.3.- Lectura preliminar del Grabador de Datos de Vuelo Los parmetros que no se pudieron recuperar del Grabador de Datos de Vuelo fueron: Etiqueta del grfico 1.- Airspeed ind (kts) 2.- Altitude Press-Crs (ft) 3.- Altitude Press-Fine (ft) 4.- Eng1 EPR 5.- Eng2 EPR 6.- Pitch (deg) 7.- Roll (deg) 8.- Rudder (deg) 9.- Rudder Pedal Position 10.- GPWS parmeters El grfico de estos parmetros es: Parmetro Velocidad indicada (nudos) Altitude presin- gruesa (pies) Altitude presin- fina (pies) EPR del motor 1 EPR del motor 2 Angulo de cabeceo (grados) Angulo de banqueo (grados) Posicin del timn (grados) Posicin del pedal de timn (grados) Parmetros discretos del GPWS

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La siguiente tabla muestra los parmetros que funcionaron apropiadamente en el grabador de datos. Etiqueta del grfico 1.- Heading Mag (deg) 2.- Accel Lat (g) 3.- Accel Long (g) 4.- Accel Vert (g) 5.- AP Pitch 6.- AP Roll 7.-Key VHF 8.- Aileron L (deg) 9.- Aileron R (deg) 10.- Elevator L (deg) 11.- Elevator R (deg) 12.- Ctrl Whl Pos (deg) 13.- Ctrl Col Pos (deg) Parmetro Rumbo magntico (grados) Aceleracin lateral (g) Aceleracin Longitudinal (g) Aceleracin vertical (g) Auto-pilot Pitch (discreto) Auto-pilot Roll (discreto) Activacin de micrfono VHF (discreto) Posicin del alern izquierdo (grados) Posicin del alern derecho (grados) Posicin del elevador izquierdo (grados) Posicin del elevador derecho (grados) Posicin del estabilizador (grados) Posicin de la cabrilla (grados)

La exactitud de estos datos depende de las correcciones que deben efectuarse durante la lectura. 1.11.4.- Informacin obtenida 1.11.4.1.- Altitud presin Los datos de altitud presin obtenida estn basadas en un reglaje estndar de 29,92 pulgadas de mercurio. La informacin grabada en el FDR no est corregida por el reglaje altimtrico local al momento del suceso. 1.11.4.2.- Parmetros de control de vuelo Los datos de posicin del timn y de la posicin de los pedales no pudieron ser verificados con precisin. Los datos de posicin de la cabrilla y de los elevadores indican que hubo movimiento estas superficies durante el vuelo, pero se requieren hacer correcciones a los valores obtenidos, lo que no es posible por la insuficiente informacin sobre los valores de ajuste. 1.11.4.3.- Parmetros del Ground Proximity Warning System (GPWS) Debido la mala calidad de la cinta estos datos se perdieron y no fue posible obtener informacin vlida.

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Grfico de los parmetros de altitud presin

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Grfico de los parmetros control de vuelo

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1.12.- INFORMACION SOBRE LOS RESTOS DE LA AERONAVE Y EL IMPACTO En la zona del accidente se comprob que la aeronave sufri el primer impacto con la parte baja de los motores y la zona central del fuselaje inferior contra el borde de una ladera, en una actitud de banqueo hacia la derecha de 25 grados y con un rumbo de 28 grados, a 13.100 pies de elevacin.

a) Sitio del primer impacto y b) estela de restos Producto del impacto se desprendieron los dos motores; el derecho cay 70 metros hacia adelante. El motor izquierdo se encontr a 130 metros del punto del impacto inicial. Las partes identificables de la aeronave fueron el empenaje vertical y una porcin del fuselaje derecho de 5 metros de longitud, los motores, parte del equipo de navegacin y los altmetros. La aeronave se desintegr y sus restos se esparcieron sobre la ladera adyacente dejando una estela de 180 metros de longitud.

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b c

a) primer impacto, b) estela de restos, c) zona incendiada en tierra

1.12.1.- Motores Los daos encontrados en los dos motores permiten a la Junta Investigadora afirmar que los motores funcionaban con alta potencia al momento del impacto. Motor izquierdo:

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Motor derecho:

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1.12.2.- INSTRUMENTOS No ofrecen informacin vlida por su grado de destruccin.

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1.13.- INFORMACION MEDICA Y PATOLOGICA Los protocolos de las autopsias efectuadas a los tripulantes de la aeronave sealan como causa de la muerte: los politraumatismos consecutivos a accidente aviatorio. 1.14.- INCENDIO No se encontraron evidencias de incendio en vuelo. Se encontraron quemaduras superficiales en la zona central inferior derecha del fuselaje que se produjeron luego del impacto contra la montaa.

El combustible inflamado despus del primer impacto quem la hierba de la ladera del monte ubicada a 90 metros del primer impacto. El rea quemada tena 40 metros de longitud.
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1.15.- SUPERVIVENCIA La bsqueda de la aeronave se realiz con la ayuda de patrullas terrestres del Ejrcito y la Polica, las que localizaron los restos de la aeronave al medioda del 31 de agosto de 2009 en las laderas del volcn Illiniza Sur. Las condiciones meteorolgicas en la zona del suceso y las cercanas de Latacunga no permitieron efectuar un rastreo areo. Las caractersticas del impacto no permitieron la supervivencia de los ocupantes de la aeronave, cuyos cuerpos se localizaron en el extremo delantero derecho de la estela de restos. Los cuerpos fueron rescatados y trasladados por tierra por una patrulla del Ejrcito, y luego hasta Latacunga en vehculos de la Polica y la Fiscala. 1.16.- ENSAYOS E INVESTIGACIONES 1.16.1.- ENTREVISTAS 1.16.1.1.- Con los familiares de los tripulantes Manifestaron conocer la disconformidad de los tripulantes con relacin a las polticas que se estaba implementando en la empresa la que contaba con el beneplcito de la autoridad aeronutica pues el Director de Aviacin Civil de esa fecha era tambin el presidente de la compaa en los campos tcnico operativos. Indicaron tambin que a los dos pilotos les disgust la designacin para llevar la aeronave accidentada al Ecuador en vista de que la misma se encontraba prcticamente abandonada sin que se le haya dado ningn tipo de mantenimiento.
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Comunicaron adems que el da del accidente sus familiares volvan de un vuelo desde Cartagena, que llegaron aproximadamente a las 4 de la tarde y apenas tuvieron tiempo para prepararse para el vuelo al Ecuador. Dijeron conocer que el vuelo se inici ms tarde de lo previsto debido a problemas con el avin, que los pilotos no estaban bajo tratamiento mdico, que no estaban enfermos y por lo tanto no estn tomando medicamento alguno. 1.16.1.2.- Con personal de operaciones del operador El Jefe de Operaciones manifest que haba sido designado Jefe de Operaciones apenas unos das antes del accidente; que su principal preocupacin era enmendar aquellos procedimientos operacionales que no estaban de acuerdo con las polticas dictadas por la empresa. Que la nominacin de la tripulacin para el vuelo al Ecuador se realiz en base a las calificaciones de los tripulantes designados, especialmente las del piloto quien a ms de ser un piloto calificado, era piloto instructor en la empresa. Expres que el vuelo estaba programado para ese da y que no exista una razn para posponerlo, pero que si hubiese existido algn problema con la aeronave o la tripulacin se lo hubiese podido realizar en otra fecha. Sobre la discusin en la que estuvieron involucrados el piloto y el jefe de mantenimiento de la empresa, manifest que todo se debi a un desajuste en el asiento del copiloto, el que origin el reclamo del piloto pero que una vez que se super el desperfecto el problema se arregl, indic que no crea que el estado de nimo del piloto no era el apropiado para volar y que por esa razn no impidi el vuelo. Dijo conocer que durante el despacho del vuelo se realiz el briefing en el cual se le hicieron conocer a la tripulacin los pormenores del vuelo a realizarse, que no tienen un briefing especial para vuelos como este an cuando no sean vuelos regulares a aerdromos con los cuales las tripulaciones estn familiarizadas, pues estima que todo piloto est en capacidad de realizar vuelos a cualquier aerdromo sin un briefing especial, an cuando este aerdromo sea considerado por la empresa como especial. 1.16.1.3.- Con personal de mantenimiento del operador El Director de Mantenimiento de la empresa, manifest que al igual que los dems directivos de la empresa tena pocos das en el cargo; que efectivamente discutieron con el piloto durante la preparacin del vuelo debido a que el asiento del copiloto no aseguraba, pero que una vez que se tom los correctivos el problema fue solventado entre los dos antes de que el vuelo se inicie. Asegur que la aeronave no tena discrepancias aun cuando no estaba siendo utilizada para los vuelos regulares de la empresa; que era un vuelo de traslado para que sea pintada en Latacunga, pues iba a ser entregada a la empresa propietaria por finalizacin del contrato de arrendamiento.

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Confirm que como se trataba de entregarla todos los documentos referentes al avin y su condicin tcnica estaban a bordo y, que por esta razn viajaba en el avin un mecnico de la empresa propietaria. 1.16.1.4.- Con el personal que despach el vuelo El despacho fue cumplido por dos despachadores que estaban en turno el da del accidente, uno de ellos solo realiz el peso y balance de la aeronave y no vio ni convers personalmente con la tripulacin, pues cuando ingres al turno ya se haba dado el briefing a la tripulacin por parte del otro despachador en turno. La persona que dio el briefing a la tripulacin, manifest que convers con la tripulacin sobre las condiciones meteorolgicas en ruta, el plan de vuelo, combustible a consumir y remanente. Asegur que la tripulacin conoca la ruta totalmente, por consiguiente no consideraron necesario realizar un briefing especial utilizando cartas o videos del aeropuerto de destino o sus alrededores; que no notaron ninguna anormalidad en el comportamiento o estado de nimo del piloto. Indicaron que el piloto estaba apurado, y que les manifest que tena que ir al banco; dijeron tambin que mantenimiento no entreg el avin hasta las 6 de la tarde hora de Venezuela (5h30 hora local de Ecuador). 1.16.2.- PLANIFICACIN Y REALIZACIN DEL VUELO 1.16.2.1.- Despacho El vuelo estaba programado para las 19:00 UTC del 30 de agosto de 2009; mas debido a los problemas con el asiento del copiloto el vuelo se retras hasta aproximadamente las 23:25 UTC.. Segn los testimonios del personal que despach el vuelo el briefing a la tripulacin fue el que normalmente se da previo el inicio de cualquier vuelo regular de la empresa. La tripulacin tampoco exigi mayor informacin respecto al vuelo en ruta o al aerdromo de destino, razn por la que despacho asumi que conocan totalmente la ruta. 1.16.2.2.- Aproximacin En la grabacin del CVR no se escucha que la tripulacin efecte la lista de aproximacin la que dejaron pendiente despus de realizar la lista de descenso. A la 01:53:40 de la grabacin del CVR se escucha al piloto al mando repasar el procedimiento nmero 5. Este procedimiento le permita realizar una aproximacin directa a la pista, interceptando el localizador del ILS, pero la Torre de Control de Latacunga le autoriz el procedimiento nmero 4 el cual demanda la realizacin de un viraje por la derecha luego de chequear el VOR para ingresar al patrn del procedimiento y efectuar el tramo de alejamiento con rumbo 004 grados hasta 9 millas DME (interceptando el radial 340 del VOR de Latacunga), para iniciar el viraje de procedimiento a 13.000 pies sobre el terreno.

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A la 01:58:55 UTC la aeronave se encontraba a 9,5 millas nuticas del VOR de Latacunga en el radial 312, rumbo 358 grados y 13.100 pies, separado 7,3 millas nuticas del eje de aproximacin del ILS. A la 01:59:59 UTC desapareci la taza radar. 1.16.4.- SIMULACIONES COMPUTARIZADAS EFECTUADAS EN LABORATORIOS DE LA COMPAA BOEING EN SEATTLE, EEUU LOS

En vista de no haber podido recuperar del FDR la informacin completa la Junta Investigadora de Accidentes requiri de la Compaa BOEING la realizacin de simulaciones computarizadas con el propsito de establecer por qu el viraje inicial fue ms amplio del publicado en la AIP del Ecuador para el procedimiento autorizado. Los resultados obtenidos fueron: 1.16.4.1.-Anlisis de los datos del FDR La hora extrada del radar fue alineada con la hora del FDR utilizando una combinacin de la informacin del CVR y el FDR La informacin del FDR muestra al avin volando sobre el VOR de Latacunga a aproximadamente 15.000 pies de altura de presin y a 210 nudos de velocidad computada, con el piloto automtico enganchado en los mdulos de pitch y roll. El viraje inicial de 180 grados, a partir del VOR de Latacunga, comenz, aproximadamente, a los 11.320 segundos de grabacin y se complet a, aproximadamente, a los 11.450 segundos de grabacin. La aeronave entr en el viraje a 210 nudos de velocidad computada y alcanz hasta 225 nudos durante el viraje. El viraje ms amplio que lo normal ocasion que el tramo con el viento sea posicionado a 3 millas nuticas del patrn normal para el siguiente viraje para la aproximacin final. Al finalizar el viraje inicial la aeronave se ubic, aproximadamente, a 7 NM al oeste del VOR cuando deba estar solamente a 4 NM al oeste (de acuerdo al patrn de acercamiento del AIP del Ecuador). Una velocidad verdadera fue calculada en base a la informacin computada y consta en las figuras 1 y 2. Adicionalmente, la velocidad de tierra tambin est sealada de acuerdo a lo calculado por el radar (Control Radar Quito). Esta informacin parecera indicar que, a ms de la excesiva velocidad, el avin estaba afectado por un componente de viento de cola en toda esta porcin del vuelo. Debido a la inexactitud en los clculos tanto de la velocidad verdadera como de la velocidad de tierra, es difcil decir si la diferencia entre la velocidad verdadera y la velocidad de tierra representa la componente del viento de cola del momento.
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A pesar de este cambio en su programacin, el piloto no solicit a la Torre de Control la autorizacin para efectuar el procedimiento nmero 4, limitndose a comentar nos lo cambiaron (CVR), a continuacin (1:52:41horas de la grabacin del CVR), el piloto coment: vamos a llegar sobre el VOR y vamos a hacer un patronsote ah para poder descender y vaina. Vamos a ver como es la vaina. A la 01:56:11 de la grabacin se escucha que el piloto pidi al copiloto que trate de divisar la pista para poder ubicarse antes de iniciar el alejamiento, el piloto comento: la pista no la veo pero si veo las luces de la ciudad. A la 01:57:06 de la grabacin el piloto pidi al copiloto que seleccione el radial 340 en su RMI, advirtindole que cuando intercepten ese radial habrn completado el tramo de alejamiento. Esta advertencia la repiti dos veces ms a la 01:58:18 y 1:58:24, denotando que estaba plenamente consciente de esta limitacin en el desarrollo del procedimiento. A la 1:58:52 de la grabacin del CVR, el piloto volvi a pedir al copiloto que ubique visualmente al aeropuerto, el copiloto contest: no se ven las luces del aeropuerto. A las 2:00:36 de la grabacin del CVR, la tripulacin escuch la alarma del GPWS advirtindoles que estaban volando prximos al terreno. El aviso continu sonando hasta el fin de la grabacin del CVR, ms la tripulacin no intent una accin evasiva conforme lo establecen los procedimientos operacionales para este tipo de situaciones; por el contrario decidi continuar e iniciar el viraje de procedimiento. 1.16.3.- VIDEO RADAR DEL CONTROL DE APROXIMACIN QUITO La grabacin del video radar del Control de Aproximacin del aeropuerto de Quito, demuestra que la aeronave pas lateral al VOR de Latacunga a la 1:55:33 UTC (hora del control de aproximacin), a 15.500 pies con 294 nudos de velocidad. A la 01:56:10 UTC la aeronave se encontraba a 2,8 millas nuticas del VOR de Latacunga en el radial 197 grados con rumbo 228 grados y 15.400 pies. A la 01:56:37 UTC, la aeronave se encontraba a 4,6 millas nuticas del VOR de Latacunga en el radial 217, rumbo 241 grados y 15.500 pies. A la 01:56:59 UTC, la aeronave se encontraba a 5,6 millas nuticas del VOR de Latacunga en el radial 234, rumbo 283 grados a 15.400 pies. A la 01:57:44 UTC, la aeronave se encontraba a 6,8 millas nuticas del VOR de Latacunga en el radial 270 con rumbo 346 grados y 15.000 pies. A la 01:58:22 UTC, la aeronave se encontraba a 7,8 millas nuticas del VOR de Latacunga en el radial 296, rumbo 356 grados y 13.600 pies, distancia del eje de aproximacin 7,3 millas nuticas. A la 01:58:37 UTC, la aeronave se encontraba a 8,3 millas nuticas del VOR de Latacunga en el radial 303, rumbo 358 grados y 13.200 pies, separado 7,3 millas nuticas del eje de aproximacin del ILS.
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Es tambin improbable que el viento de cola se haya mantenido en forma continua durante el viraje de 180 grados. Adicionalmente, el componente calculado de viento de cola tiene a veces, una intensidad tan alta como 50 nudos, lo que no fue respaldado por la informacin meteorolgica reportada por la torre o tomada de fuentes pblicas disponibles. Es importante notar que alguna informacin de parmetros requirieron de una gran dosis de manipulacin manual para separar la seal del ruido debido, ms probablemente, a la instalacin de la Digital Flight Data Acquisition Unit (DFDAU) realizada por el dueo anterior.de la aeronave. Adicionalmente, la informacin del EPR (Engine Pressure Ratio) de los motores indica que hubo una diferencia entre los motores izquierdo y derecho durante el viraje de 180 grados y al inicio de la grabacin en las figuras 1 y 2. La diferencia de los EPR es probablemente una falla (anormalidad); se cree que el avin estaba operando con potencia simtrica durante el vuelo en estudio. 1.16.4.2.- Anlisis de la informacin de las simulaciones Se efectuaron varias simulaciones del viraje inicial de 180 grados, para verificar si la senda de vuelo descrita por la aeronave fue consistente con los inputs de los controles de vuelo y para entender cualquier diferencia entre el comportamiento esperado de la aeronave y el comportamiento real. Hubo algunos datos desconocidos en el anlisis, que hicieron particularmente difcil estas simulaciones. Los datos desconocidos incluyendo el peso del avin en esta fase del vuelo, el centro de gravedad (CG) y los vientos, hicieron difcil empatar la altitud y la velocidad de la aeronave. Luego de algunos intentos, se defini una configuracin con un peso liviano (80.000 libras) y un centro de gravedad medio (20%) La posicin de los flaps fue extrada de la transcripcin del CVR, establecindose que la tripulacin realiz el viraje con los flaps y el tren arriba. Se utilizaron modelos matemticos para encontrar el valor del elevador requerido para empatar con la actitud de pitch del FDR y para encontrar el adecuado desplazamiento de la cabrilla para empatar con la actitud de roll del FDR. La simulacin de desviacin de los pedales (rudder) fue conducida con la desviacin de los pedales (rudder) grabada en el FDR ms una tendencia pequea y constante. Los vientos simulados fueron ajustados a un valor constante de 20 nudos de un rumbo de 110 grados (aproximado luego de un anlisis de la informacin meteorolgica disponible).

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1.16.4.2.1.- Parte del vuelo correspondiente a los 11.315 segundos de la grabacin Se efectu una simulacin de la parte del vuelo correspondiente a los 11.315 segundos de la grabacin del FDR. Se tom una porcin durante la cual los valores de EPR era constante. La altitud y velocidad se ajustan perfectamente hasta que el EPR se incrementa a aproximadamente al valor sealado en el FDR. 1.16.4.2.2.- Parte del vuelo correspondiente a los 11.334 segundos de la grabacin del FDR. En esta parte la altitud y velocidad en el simulador est desviada en relacin a los valores del FDR Se determin que hubo una diferencia en la dinmica del motor entre el simulador y la aeronave en estudio. Adicionalmente hubo problemas en las escalas, con los datos del EPR tomados del FDR. Por ejemplo, durante el despegue del vuelo accidentado, se observ que el EPR era de 2.5. Sin embargo, luego de nuevas investigaciones y estudios de las tablas del EPR de despegue, se encontr que este valor no es posible obtenerlo en los motores instalados (JT9D-9A). El EPR para despegue en la configuracin probable considerando las condiciones atmosfricas del momento (del despegue) deba ser de alrededor de 2.0. Otro asunto importante con la informacin de los datos del EPR es la aparente discrepancia entre los motores izquierdo y derecho durante toda la informacin presentada y especficamente durante el viraje. En la interaccin inicial la simulacin fue conducida con los trazos grabados de EPR. Durante el viraje, cuando el motor derecho fluctu, se introdujo, en el simulador una deflexin de la cabrilla hacia el lado izquierdo para compensar la reduccin en potencia del motor derecho. Este cambio en la deflexin de la cabrilla no es evidente en los datos del FDR lo que indica que la diferencia de EPR fue probablemente una falla en la informacin. 1.16.4.2.3.- Parte del vuelo correspondiente a los 11.342 segundos de la grabacin Para lograr empatar la simulacin final, la simulacin fue iniciada a los 11.342 segundos de la grabacin del FDR y fue cortada a los 11.450 segundos de la grabacin, hora que, aproximadamente, termin el viraje. Los datos del EPR fueron manejados con una versin modificada de los datos del FDR que incluyen una influencia del EPR.
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La versin modificada reemplaza al EPR del motor derecho con un EPR ms preciso del motor izquierdo de manera que la potencia fue simtrica. Se logr un acople bastante bueno entre los EPR de los motores, el que dur hasta que se realiz un nuevo cambio en la potencia de los motores. Luego de que los datos del EPR disminuyeron, aproximadamente a los 11.415 segundos de la grabacin del FDR, la altitud y velocidad indicada del simulador empezaron a desviarse. Esto confirma una discrepancia en la dinmica del motor, entre el modelo simulado y el avin. Con esta suposiciones, la simulacin empat los datos del FDR y confirm que la aeronave en investigacin reaccion conforme lo esperado, es decir respondi correctamente a los inputs de los controles de vuelo, controles de potencia y efectos atmosfricos experimentados durante la aproximacin. 1.16.4.3.- Anlisis del Patrn de Vuelo Una simulacin en el computador se utiliz tambin para calcular la posicin relativa del avin con respecto a la pista durante el acercamiento. Se presentan tres patrones de vuelo: uno sin viento, otro con un viento constante de 20 nudos de los 110 grados (respaldado por el anlisis de las condiciones meteorolgicas) y, otro con un viento constante de 50 nudos de los 60 grados (viento aproximado requerido para empatar con la ruta registrada en la grabacin del radar - Ningn anlisis independiente respalda estos valores de viento). Los datos son presentados como distancia relativa al VOR al final de la pista. Los patrones de vuelo fueron comparados con la informacin radar tomada de la grabacin del video de la pantalla de radar en modulo de repeticin correspondiente al tiempo de operacin del accidente. Las trazas del radar indican que re realiz un viraje para pierna con el viento, ms ancho que el normal. Los casos en el simulador fueron desarrollados en segmentos de tiempo menores que los que fueron presentados en la figura 3. Estos casos corrieron desde la hora 11.342 segundos del FDR hasta la hora 11.415 segundos del FDR. Estos segmentos de tiempo representan el mejor acoplamiento obtenido en todos los parmetros del FDR. Estos casos fueron iniciados desde una ubicacin similar a los datos del radar y a una hora aproximadamente similar. Esta informacin demuestra que el patrn de vuelo, de acuerdo a lo calculado por el simulador, fue un patrn de vuelo ms ancho que el recomendado.
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En vista del limitado conocimiento de la informacin de viento prevaleciente durante este segmento, hay cierta incertidumbre en la precisin del patrn de vuelo calculado, pero las proyecciones son consistentes. 1.16.4.4.- Clculo de la Razn de Viraje. La aeronave estaba tratando de realizar un viraje de 180 grados con un ngulo de banqueo de aproximadamente 22 grados. El patrn de radio de viraje publicado era de aproximadamente 2 NM, utilizando la razn de viraje de la ecuacin anotada a continuacin, la velocidad verdadera calculada para realizar ese viraje fue determinada en aproximadamente 235 nudos.

v2 g tan I

El avin en estudio tuvo una velocidad promedio de aproximadamente 270 nudos durante el viraje. Para esta velocidad se requera un ngulo de banqueo de aproximadamente 28 grados (con el piloto automtico conectado en el modulo roll) para hacer el viraje publicado. Estos datos indican que la combinacin de banqueo y velocidad de la aeronave durante el viraje no eran apropiados para mantener la ruta de aproximacin deseada. 1.16.4.5.- Gua De acuerdo a la referencia (c) del Manual de Entrenamiento para pilotos del equipo B737-200 (FCTMrevisin en vigencia al momento del accidente), el viraje de salida luego de cruzar el VOR de Latacunga deba haber sido ejecutado con flaps 5 y con 170 nudos de velocidad de maniobra correspondiente a esta seleccin de flaps. El avin ejecut el viraje con flaps arriba (de acuerdo al CVR) y a una velocidad computada de 225 nudos. La orientacin (gua) para ese procedimiento anota que las tripulaciones deben estar todo el tiempo alertas de su posicin, durante todo el tiempo, para asegurarse que el avin se mantenga dentro de los lmites del espacio areo protegido. 1.16.4.6.- Sumario Se utiliz una simulacin de Ingeniera en una computadora de 737-200 para recrear una porcin del vuelo accidentado y entender algunas diferencias entre el comportamiento esperado y el presentado por la aeronave. El peso de la aeronave y el centro de gravedad fueron estimados, y la aeronave fue configurada con flaps y tren de aterrizaje arriba.

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Se ejecut una simulacin para encajar los datos entre los 11.342 segundos del FDR y los 11.450 segundos, terminando aproximadamente a la hora que el viraje fue completado. Pilotos matemticos de elevador y cabrilla se utilizaron para rastrear la actitud del pitch y del roll del FDR, respectivamente, mientras que la potencia y el timn fue conducida con un EPR modificado y/o predispuesto y una informacin del desplazamiento del timn. Algunos problemas con los datos del EPR hicieron difcil generar una informacin precisa. Con las suposiciones hechas, la simulacin empat los datos de FDR y confirm que la aeronave investigada reaccion de acuerdo a lo esperado a los impulses de los controles de vuelo, potencia y a los efectos de las condiciones atmosfricas encontradas para determinar su efecto exacto en el patrn de vuelo de la aeronave. El viraje a pierna con el viento fue ejecutado en configuracin limpia (flaps y slats up) cuando debera haber sido ejecutado con flaps 5 y una velocidad de 170 nudos. La aeronave tuvo una velocidad excesiva para el banqueo con el cual se efectu el viraje, condicin hizo que el viraje sea ms amplio del publicado, ubicndose la aeronave a 3 NM al oeste del patrn deseado resultando en una desviacin significativa del espacio areo protegido para la realizacin del tramo con el viento. 1.17.- INFORMACION ORGANICA Y DE DIRECCION A la fecha del accidente, la Compaa. Operadora se encontraba en proceso de reestructuracin interna habiendo sido cambiado todo el cuadro directriz das antes de este suceso. Los ejecutivos que fueron entrevistados, manifestaron que se estaban revisando, enmendando y actualizando la reglamentacin, los manuales y procedimientos tcnico/administrativos de la empresa. El Equipo de Certificacin de la compaa Inform que como parte del proceso de certificacin efectuaban inspecciones continuas cuyos resultados constaban en las minutas de junio y julio de 2008. En estos documentos encontramos que: La Empresa deba verificar si los instructores estn debidamente calificados y aprobados por la Autoridad Aeronutica e, inspeccionar los registros de entrenamiento de tripulantes de mando, de cabina y despachadores. Se deba dictar un curso sobre: Reglamento del Aire, Anexo 6, y tcnicas de instruccin para los instructores, evaluadores y despachadores de vuelo. No exista comunicacin efectiva y asertiva entre Programacin de Vuelos, Gerencia de Operaciones y la Divisin de Instruccin y Entrenamiento.

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No exista personal transcriptor para la elaboracin y revisin de manuales, circulares tcnicas operacionales de los equipos 340-200, Boeing 737 200/300 y ATR 42/72. La Gerencia de Operaciones no posea un Manual de Procedimientos. No exista el Manual de Prevencin de Accidentes ni el Programa de Control de Calidad. Las fichas de los registros de entrenamiento de los tripulantes de mando y de cabina no se encontraban estandarizados. Los Manuales asignados a las estaciones no estaban estandarizados, no exista el Manual de Normas y Procedimientos. No exista personal calificado en el rea de prevencin de accidentes. No se daba el debido nfasis al cumplimiento del entrenamiento establecido en la RAV 121.167, numeral 3, Cursos de adiestramiento utilizando simuladores de vuelo y otros dispositivos de adiestramiento. Las Especificaciones Operacionales deban actualizarse en el plazo de 90 das. A la fecha no se haba otorgado los nombramientos al Gerente de Operaciones, Jefe de Pilotos, Jefe de Tripulantes de Cabina, Jefes de Estacin. Las Especificaciones Operacionales deban actualizarse en el plazo de 90 das. Los fondos para la adquisicin de las cartas Jeppessen fueron asignados. Se detect que los planes de vuelo no poseen informacin tcnica indispensable (MEA ). Los Manuales de Ruta y pista no posean las cartas de aprobacin de la Autoridad Aeronutica. Los nombramientos de los Directivos no se haban efectuado an. Varios Manuales de la Gerencia de Seguridad Aeronutica no son aplicables o se encuentran desactualizados. La Gerencia Corporativa de Entrenamiento se compromete a trabajar en las enmiendas de las Especificaciones Operacionales (OPSPECS), para que no difieran con las que estn en el INAC. No exista un programa de mejoramiento de la calidad. No se estaba reportando a la Autoridad Aeronutica las horas voladas por los tripulantes. No exista un programa de SMS.

El 03 de julio de 2008, el grupo de Certificacin de la Autoridad Aeronutica mantuvo una reunin con el Director de Operaciones, con el Jefe de Pilotos, con el Director de la Gerencia Corporativa de Adiestramiento y con la Gerente Tcnica, en la cual se habl sobre: La revisin y actualizacin del Manual de Operaciones de acuerdo al 121.5 Revisin y actualizacin de los QRHs de las aeronaves Elaboracin del Manual de Prevencin de Accidentes y de instruccin en materia de seguridad Estandarizacin de los files de los tripulantes de vuelo y de cabina Elaboracin de un Manual de de Normas y Procedimientos Operacionales Estandarizacin de las especificaciones Operacionales (OPSPECS) Aprobacin de los Manuales de Ruta y Pista de los equipos ATR 42, B 737 200/300 y A 340
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Actualizacin de los Manuales IATA; actualizacin de los organigramas de la empresa.

2.- ANALISIS
2.1.- FACTOR METEOROLGICO Las condiciones meteorolgicas del aeropuerto Cotopaxi, al momento de la aproximacin, permitan el normal desarrollo de las operaciones areas. No se report la presencia de nubes de desarrollo vertical (cumulonimbos), lo que permite descartar rfagas o corrientes descendentes que hubieran afectado a la operacin de la aeronave. La altura de la base de nubes fue de 3.000 pies, lo que no afectaba la realizacin de los procedimientos de aproximacin instrumentales. 2.2.- FACTOR MATERIAL La informacin obtenida del Grabador de Datos de Vuelo y los resultados de las simulaciones ejecutadas en los laboratorios de la Compaa Boeing, certifican que la aeronave funcion normalmente. Se comprob que todas las maniobras de la aeronave fueron ejecutadas por la tripulacin desde la cabina de mando. Esta hiptesis es corroborada por la carencia de reportes de la tripulacin dando a conocer cualquier posible mal funcionamiento de la aeronave o sus componentes, a las dependencias de Control de Trnsito Areo con las cuales estuvo en contacto. Adems, el anlisis de la documentacin entregada por la oficina de Mantenimiento de permiti a la Junta Investigadora establecer que: Las inspecciones fueron cumplidas en los plazos previstos. Las Directivas de Aeronavegabilidad aplicables a la aeronave y motores fueron cumplidas en los tiempos establecidos. El Peso y Balance realizado a la aeronave se encontraba vigente.

2.3.- FACTOR HUMANO 2.3.1.- Despacho El personal de despacho desconoca la existencia de un procedimiento particular establecido por el operador que norme la planificacin, iniciacin, realizacin y terminacin de vuelos ocasionales hacia y desde aeropuertos calificados como especiales, razn por la cual el personal que tuvo a su cargo el despacho del vuelo se concret a realizar las mismas tareas que se llevan a cabo para los vuelo regulares, condicin que afect la seguridad de la operacin. Lo aseverado por el personal de despacho en el sentido de que la tripulacin conoca la ruta totalmente no se ajusta a la realidad pues, debido a que el operador no vuela regularmente hacia/desde Latacunga, esta era la primera vez que esta tripulacin volaba hacia Latacunga como Comandante al Mando y Copiloto de una aeronave, (segn los archivos de Seguridad de Vuelo de la
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Direccin de Aviacin Civil del Ecuador, en junio de 1999 el piloto al mando de la aeronave accidentada, formaba parte de la tripulacin de vuelo de una aeronave de que cumpla un vuelo en la ruta GuayaquilLatacungaBogot-Caracas, la que por error de la tripulacin aterriz y despeg del aeropuerto de Ambato en vez de hacerlo en el de Latacunga). Consecuentemente la ruta a volarse y el aeropuerto de destino eran desconocidos para el Comandante y para el Primer Oficial; por consiguiente, era indispensable que la tripulacin se familiarice con las caractersticas fsicas del aeropuerto y sus reas circundantes, sobre las cuales necesariamente tena que volar durante la aproximacin mediante el uso de ayudas visuales en las cuales se pueda apreciar las caractersticas orogrficas del rea, o al menos realizando un anlisis pormenorizado de las cartas en las que se publican los procedimientos de aproximacin a Latacunga. 2.3.2.- Tripulacin de vuelo Segn la Programacin y Control de Vuelo, Programa de agosto, el Piloto al Mando vol en este mes 77:28 horas; mientras el Copiloto vol 5:59 horas. Estos tiempos se encuentran por debajo de los lmites mensuales recomendados por la OACI, permitiendo establecer que la carga mensual de trabajo no afect a la tripulacin producindole una fatiga de vuelo. La tripulacin estaba habilitada y certificada para volar el equipo en el cual sufri el accidente y, para la realizacin de operaciones segn las reglas de vuelo por instrumentos (IFR), sin embargo no estaba familiarizada con la ruta que estaban volando y con el aeropuerto de destino. Este hecho, sumado a la condicin de especial con la cual la compaa el operador ha calificado a este aeropuerto, exiga que se lleve a cabo un despacho especial durante el cual, a ms de analizar las condiciones meteorolgicas pronosticadas para la hora de arribo, el combustible a bordo y el peso para el aterrizaje, se imparta un briefing respecto a los procedimientos instrumentales publicados para el aeropuerto de Latacunga, haciendo hincapi en la necesidad de observar en forma estricta, las velocidades, la configuracin de la aeronave, el radio de los virajes, las distancias a los obstculos naturales y las alturas de seguridad, para el xito de la operacin. Si bien el briefing del despacho no cubri estos aspectos tcnicos que hubiesen alertado a la tripulacin sobre los riesgos que afectaban a esta operacin y, frente a ellos las medidas de seguridad a observarse, esta circunstancia no le exime a la tripulacin de su obligacin de planificar adecuadamente, en base a las consideraciones tcnicas para la operacin de la aeronave, de la ruta y del aerdromo de destino, todas y cada una de las fases del vuelo, de manera que los riesgos permanezcan siempre bajo control y no afecten a la seguridad de la operacin. En este caso, la tripulacin tampoco exigi conocer los aspectos fsico-tcnicos importantes del aeropuerto de destino, antes de iniciar el vuelo, como era mandatorio por ser un aeropuerto al cual volaban por primera vez y estaba calificado por la empresa como especial por ser un aeropuerto de montaa. La grabacin del CVR permite a la Junta Investigadora establecer que la condicin psicolgica del piloto que en principio estuvo afectada por la discusin
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en la que estuvo involucrado durante la preparacin del vuelo, volvi a la normalidad luego de los primeros 40 minutos de vuelo, tiempo a partir del cual, a pedido del copiloto, centr su atencin en el desarrollo del vuelo, dejando de referirse al problema que tuvo con el Gerente de Mantenimiento. Durante el vuelo la tripulacin revis el procedimiento de aproximacin instrumental nmero 5 publicado para el aeropuerto de Latacunga, esperando que la Torre de Control les asigne ese procedimiento; pero, esa dependencia les dio el procedimiento nmero 4, a pesar de lo cual la tripulacin no pidi el cambio del procedimiento, pues segn la grabacin del CVR, el Piloto se limit a comentar con el Copiloto las maniobras que deban realizar y que iban a hacer un patronsote para poder descender y vaina . Segn la grabacin del video radar del Control de Aproximacin del aeropuerto de Quito, dependencia que ya no ejerca el control del vuelo, la aeronave no efectu un viraje continuado que le hubiera llevado a seguir el patrn publicado dentro del rea protegida. Se constata en el video que el viraje no es continuado, sino que la aeronave luego de iniciar el viraje a la derecha, describe una traza variable en forma de S abierta, cambiando constantemente el rumbo y, consecuentemente, el radio de viraje, llegando a ubicarse fuera del rea de proteccin con un rumbo que le llevaba directamente hacia un terreno montaoso de grandes elevaciones (Illinizas). Las comprobaciones efectuadas por la compaa Boeing, determinan que la tripulacin no observ los procedimientos tcnicos establecidos para la realizacin del viraje inicial en lo que respecta a la velocidad y configuracin de la aeronave para esta parte del vuelo, inobservancia que les ubic a 7 millas nuticas al oeste del VOR de Latacunga, en lugar de las 4 millas publicadas. Si bien el piloto estaba consciente de que el tramo de alejamiento era de 9 millas nuticas, y que finaliza cuando el avin intercepta el radial 340 del VOR de Latacunga, no se percat que al haber ampliado el viraje para iniciar el tramo de alejamiento, la distancia para interceptar el radial 340 se increment de 9 a 16 millas nuticas ubicndoles en las faldas del volcn Illiniza Sur, reduciendo la separacin con el terreno, hecho que, determin la activacin de la alarma del GPWS, la que les adverta que la aeronave estaba volando muy prxima al terreno; pero como la tripulacin consideraba que estaba dentro del rea protegida no reaccion a la advertencia y no inici la accin evasiva que la situacin demandaba y decidi continuar el vuelo segn su planificacin, iniciando poco despus el viraje de procedimiento. Por otra parte, el pedido que el piloto realiz al copiloto (en dos ocasiones), en el sentido de que tratara de divisar las luces del aeropuerto o de la ciudad para ubicarse, demuestra que no estaba plenamente seguro de la ubicacin de la aeronave con respecto al aeropuerto. La Junta Investigadora de Accidentes estima que la actuacin de la tripulacin en esta porcin del vuelo, fue producto de una prdida de la consciencia situacional respecto a factores crticos para la seguridad de la operacin tales como la proximidad de la aeronave con el terreno, debido a la incorrecta realizacin del viraje inicial.
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Por otra parte, la Junta Investigadora estima que esta condicin se hubiera evitado si antes del vuelo la tripulacin hubiera sido advertida respecto a las condiciones fsicas del aeropuerto de destino y de su entorno mediante la utilizacin de adecuadas ayudas durante el despacho. 2.3.3.- Personal en turno en las dependencias de Control de Trnsito Areo La actuacin del personal en turno en las dependencias de Control de Trnsito Areo que estuvieron a cargo del control del vuelo de el operador, no tuvo incidencia en la ocurrencia del suceso bajo investigacin pues suministraron la informacin y los permisos apropiados a la operacin y al tipo de vuelo que se estaba realizando.

3.- CONCLUSIONES
El factor meteorolgico no tuvo incidencia para la ocurrencia de este accidente. El funcionamiento de la aeronave durante el vuelo fue normal y no incidi en la ocurrencia de este suceso. A la fecha del suceso la Compaa estaba en proceso de reorganizacin, todo el cuerpo directriz haba sido cambiado das antes del accidente. Las regulaciones, manuales y procedimientos estaban siendo revisados y actualizados. La Compaa no contaba con documentacin y procedimientos que normen la realizacin de vuelos hacia aeropuertos no regulares y considerados especiales. La tripulacin no fue advertida antes de iniciar el vuelo sobre las caractersticas fsicas/orogrficas del rea de aproximacin al aeropuerto de Latacunga La tripulacin no observ los procedimientos tcnicos respecto a la velocidad, configuracin y ngulo de banqueo de la aeronave para la realizacin del viraje inicial del Procedimiento Instrumental nmero 4 del aeropuerto de Latacunga, condicin que determin que la aeronave vuele el tramo de alejamiento a 7 millas nuticas del VOR de Latacunga en lugar de las 4 millas nuticas publicadas, fuera del espacio areo protegido. La tripulacin no se percat que estaba volando 3 millas nuticas fuera del espacio areo protegido y que este hecho determin que el tramo de alejamiento se alargue, de 9 a 16 millas nuticas, situando a la aeronave en las faldas del volcn Illiniza. La tripulacin no realiz una maniobra evasiva cuando se activ la alarma del GPWS, la que son por espacio de 22 segundos antes del impacto.

3.1.- CAUSA PROBABLE La Junta Investigadora de Accidentes estima que la causa probable de este accidente fue la no observancia por parte de la tripulacin de los procedimientos tcnicos, configuracin, velocidad y ngulo de banqueo de la aeronave requeridos para la realizacin del viraje inicial del Procedimiento de Aproximacin por Instrumentos Nmero 4 publicado en la AIP del Ecuador, para el aeropuerto de Latacunga, inobservancia que ubic a la aeronave fuera del rea de proteccin (patrn publicado), llevndole hacia terrenos montaosos de gran elevacin.
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3.2.- FACTORES CONTRIBUYENTES El desconocimiento de la tripulacin del rea en la cual se estaba realizando la aproximacin. Carencia de documentacin y procedimientos de la Empresa que normen la realizacin de vuelos hacia aeropuertos no regulares y considerados como especiales.

4.- RECOMENDACIONES La Autoridad Aeronutica de Venezuela supervise la reestructuracin de la compaa, exigiendo que la nueva administracin cuente con un rea de Seguridad de Vuelo que planifique y ejecute programas que garanticen la seguridad de las operaciones, observando las normas y recomendaciones de la OACI. Que la Compaa capacite y dote de los materiales necesarios al personal que labora en el despacho de los vuelos, especialmente de aquellos que se realizan hacia y desde aeropuertos no regulares y considerados como especiales. Que la Compaa, recuerde a sus tripulaciones la necesidad imperiosa de planificar adecuadamente las actividades de vuelo para las que han sido designados, especialmente si son hacia o desde aeropuerto no regulares y, ms an cuando son calificados por la empresa como especiales. Que haga hincapi a sus tripulaciones sobre la imperiosa necesidad de observar los procedimientos tcnicos establecidos para la realizacin de virajes durante la realizacin de procedimientos de aproximacin. Que se adopte como norma de la empresa, conservar copias/respaldos de los records de mantenimiento de sus aeronaves. LA JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES

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