RHONKI Suara rhonki pada auskultasi di bagian punggung adalah : gesekan pleura/ pleural friction rub yang terdengar

r seperti gesekan kertas, seirama dengan pernapasan dan terdengar jelas pada fase inspirasi, gesekan antara pleura visceralis dan parietalis. CCT CCT adalah perkiraan bersihan kreatinin (Creatinine Clearance) memakai rumus Cockcroft-Gault. caranya : CCT terhitung pada laki-laki= {(140-umur) x berat badan} / (72 x kreatinin darah). CCT terhitung pada perempuan= {(140-umur) x berat badan} / (72 x kreatinin darah) dikali 0,85 Bila hasilnya menunjukkan fungsi ginjal anda sudah di bawah 25% dan mempunyai gejala GGK lain yang jelas maka anda harus segera berobat ke dokter umum/dokter ahli penyakit dalam/ginjal. Hal lain yang perlu diketahui, apabila fungsi ginjal yang tersisa sudah dibawah 40%, maka sering terjadi akselerasi/percepatan progresifitas penurunan fungsi ginjal dalam waktu relatif singkat daripada progresifitas penurunan sebelumnya. EKG LOKASI INFARK

Berdasarkan gelombang Q patologis dan elevasi ST

UAP NSTEMI DAN TATALAKSANA Diagnosis Non STEMI ditegakkan jika terdapat angina dan tidak disertai dengan elevasi segmen ST yang persisten. Gambaran EKG pasien Non STEMI beragam, bisa berupa depresi segmen ST, inversi gelombang T, gelombang T yang datar atau pseudo-normalization, atau tanpa perubahan EKG saat presentasi. Untuk menegakkan diagnosis Non STEMI, perlu dijumpai depresi segmen ST 0,5 mm di V1-V3 dan 1 mm di sandapan lainnya. Selain itu dapat juga dijumpai elevasi segmen ST tidak persisten (<20 menit), dengan amplitudo lebih rendah dari elevasi segmen ST pada STEMI. Inversi gelombang T yang simetris 2 mm. Menurut American Heart Association (AHA) dan American College of Cardiology (ACC), diagnosis UAP bila pasien mempunyai keluhan iskemi sedangkan tak ada kelainan troponin maupun CK-MB, dengan atau tanpa perubahan EKG untuk iskemi, seperti adanya depresi segmen ST ataupun elevasi yang sebentar atau adanya gelombang T yang negatif. Pada UAP Penatalaksanaan 1. Penatalaksanaan Awal Pasien dengan UAP atau NSTEMI harus diterapi dengan regimen awal yang sama dengan STEMI dengan satu pengecualian: tidak ada bukti keuntungan pemberian fibrinolitik.11,12 a.Anti-iskemik dan analgetik - Oksigen Oksigen harus diadministrasikan pada pasien dengan saturasi arteri kurang dari 90%, pasien dengan distress pernapasan dan pasien dengan resiko tinggi hipoksemia. - Nitrogliserin Nitrogliserin sublingual diberikan pada pasien dengan nyeri dada iskemik, diikuti dengan nitrogliserin intravena jika nyeri masih menetap setelah pemberian tiga tablet sublingual nitrogliserin. - Morfin Morfin sulfat intravena diberikan untuk meringankan nyeri dada dengan dosis inisial 2-4 mg, dengan peningkatan 2-8 mg diulangi setiap interval 5 sampai 15 menit. - Penyekat beta

ACC/AHA guidelines menyarankan pemberian penyekat beta pada pasien tanpa kontraindikasi dengan onset nyeri dada yang sedang berlangsung, hipertensi, dan takikardia yang bukan disebabkan oleh gagal jantung. Agen kardioselektif lebih diutamakan (atenolol atau metoprolol). Antagonis Kalsium Verapamil dan Diltiazem dapat memperbaiki survival dan mengurangi infark pada pasien dengan sindrom koroner akut dan fraksi ejeksi normal. Efek yang diberikan adalah pengurangan denyut jantung dan afterload. Pemakaian antagonis kalsium biasanya pada pasien yang ada kontraindikasi penyekat beta atau telah diberikan penyekat beta tapi keluhan angina masih refrakter.

b. Anti-platelet - Aspirin Seluruh pasien harus diberi aspirin sesegera mungkin setelah serangan, dalam rentang dosis 162 325 mg. Tablet dikunyah-kunyah untuk mencapai kadar dalam darah yang tinggi dalam waktu yang lebih singkat. - Clopidogrel Selain sebagai pengganti aspirin, pemberian kombinasi aspirin dan clopidogrel memberikan keuntungan signifikan bagi pasien. Regimen standard adalah 300 mg loading dose diikuti dengan dosis harian 75mg/hari. - GP IIb/IIIa inhibitor Diberikan pada pasien dengan rencana PCI.11,12 c.Anti-koagulan - Heparin Tiga keuntungan penggunaan low molecular weight (LMW) dibanding unfractioned heparin (UFH): o Insidensi trombositopenia yang lebih rendah o Kemudahan untuk administrasi tanpa monitoring o Derajat aktivasi platelet yang lebih sedikit11,12

DIRECT THROMBIN INHIBITORS Direct Thrombin Inhibitors (Hirudin, Bivalirudin) secara teoritis mempunyai kelebihan karena bekerja langsung mencegah pembentukan bekuan darah, tanpa dihambat oleh plasma protein dan faktor trombosit 4. Bivalirudin telah disetujui untuk menggantikan heparin pada pasien UAP yang menjalani PCI. Hirudin maupun Bivalirudin dapat menggantikan Heparin bila ada efek samping trombositopenia akibat heparin (HIT).

SEPSIS Kriteria Sepsis SIRS (systemic Inflammatory Response Syndrom) Ditandai dengan 2 atau lebih : 1. Temp 38.0 atau 36.0 2. HR 90 Bpm 3. RR 20 x/m 4. WBC 12000 atau 4000 atau Netrofil Immature 10% Sepsis : SIRS dengan Infeksi yg sudah pasti Severe Sepsis : Sepsis dengan kerusakan 1 organ 1. Cardiovasculer ( Refraksi Hipotensi : Syok Sepsis ) 2. Ginjal 3. Paru 4. Hati 5. Sistem Saraf Pusat

6. Asidosis metabolik

Jenis Sepsis MRSA Sepsis VRE Sepsis Urosepsis Wound Sepsis Neonatal Sepsis Sepsis Abortion

Sumber Infeksi

Sepsis yang disebabkan oleh bakteri Staphylococcus aureus yang resisten terhadap methicillin Sepsis yang disebabkan oleh jenis bakteri Enterococcus yang resisten terhadap vancomycin Sepsis yang berasal dari infeksi saluran kencing Sepsis yang berasal dari infeksi luka

Sepsis yang terjadi pada bayi baru lahir (biasanya 4 minggu setelah kelahiran) Aborsi yang disebabkan oleh infeksi dengan sepsis pada ibu

Penatalaksanaan First line agen terapi sepsis antibiotik spektrum luas lactam karena tempat infeksi dan mikroorganisme biasanya belum diketahui awalnya. Pemilihan antibiotika berdasarkan : pengalaman tentang jenis organisme penyebab dengan sensitivitasnya di rumah sakit . sumber infeksi. infeksi didapat di luar rumah sakit atau di rumah sakit. Antibiotika yang diberikan harus dapat mencapai sumber infeksi dan diberikan dosis optimal. Untuk gram positif sering dipakai vancomycin . Selain itu digunakan juga apabila pasien resistan terhadap methicillin untuk melawan Staphylococcus aureus . Pada gram negatif digunakan antibiotik yang mencegah pelepasan endotoksin Terapi Empiris

 untuk sumber infeksi tak jelas : cefotaxim 3 g iv/6jam atau ceftazidime 2 g/ 8 jam + Gentamycin/ Tobramycin 1,5 mg/Kg/BB/8 jam Urosepsis : ampicilin-sulbaktam, karbapenem, fluorokuinolon Sistem epidermidis : Klindamisin, sefalosporin generasi III Infeksi intra abdomen: karbapenem, fluorokuinolon dengan kombinasi metronidazole untuk anaerob Terapi Kombinasi 1. Memperluas spektrum 2. Mengatasi jenis bakteri resisten yang muncul setelah bakteri sensitif mati selama pengobatan 3. Mendapatkan efek aditif dan sinergis Mis : Sefalosporin generasi III dengan aminoglikosida (seftriakson, seftazidim, sefotaxim +gentamisin/amikasin). Semua obat ini baik untuk penderita non-neutropenia. Pada penderita neutropenia, untuk P. Aeruginosa dipakai penisilin aktivitasnya tinggi seperti mezlocilin dikombinasi dengan aminoglikosida atau karbapenem, misalnya imipenem

ALGORITME HIPONATREMIA DAN HIPERGLIKEMI & TATALAKSANA

Pada hiponatremi akut, koreksi Na dilakukan secara cepat dengan pemberian larutan natrium hipertonik intra vena. Kadar natrium plasma dinaikkan sebanyak 5 meq/L dari kadar natrium awal dalam waktu 1 jam. Setelah itu, kadar natrium plasma dinaikkan sebesar 1 meq/L setiap 1 jam sampai kadar natrium darah mencapai 130 meq/L. Hiponatremi kronik, koreksi Na dilakukan secara perlahan yaitu sebesar 0,5 meq/L setiap 1 jam, maksimal 10 meq/L dalam 24 jam. Natrium yang diberikan dapat dalam bentuk natrium hipertonik intra vena atau natrium oral. Rumus : 0,5 x Berat Badan (kg) x delta Na.