Clasificacin en Psiquiatra

Juan Pablo Vildoso Castillo Instituto Psiquitrico Jos Horwitz Barak Unidad de Psiquiatra de Enlace.

Caso clnico
Paciente de 30 aos. Antecedente: una ciruga lumbar. Consulta por 3 vez en su vida a un profesional de salud mental. Refiere presentar angustia, anhedonia, insomnio de conciliacin y medio, dolor lumbar que limita la prctica deportiva y sntomas cognitivos. Atribuye los sntomas a la limitacin funcional producto del dolor lumbar. Los sntomas comenzaron a presentarse hace dos meses. Presenta episodios de baja de nimo. 1 2 semanas, sin que esto afecte mayormente su funcionalidad.

 Ha consultado en dos oportunidades anteriores y ha recibido en una tratamiento psicofarmacolgico que descontinu unilateralmente tras tres semanas de tratamiento. Depresin, TAB.

Relata tambin una sensacin de disconformidad permanente, episodios de descontrol ocasional en los que grita a sus familiares cercanos y pareja.

 Episodio Depresivo Mayor. Trastorno depresivo recurrente. Trastorno adaptativo mixto, ansioso depresivo. Trastorno por dolor. Trastorno lmite de personalidad en crisis / Caso fronterizo. Neurosis depresiva. Reaccin vivencial anormal. Enfermedad Psicosomtica

Definiciones
Nosologa: Parte de la medicina que tiene por objeto describir y diferenciar enfermedades. / Coleccin de enfermedades. Nosografa: Parte de la Nosologa que trata de la clasificacin y descripcin de enfermedades. (1). Establecimiento de un lenguaje comn que facilite la comunicacin y la prctica (psiquitrica) (2) / Clasificacin.

 Psiquiatra: Ciencia que trata de las enfermedades mentales. Psicopatologa: Estudio de las causas y naturaleza de las enfermedades mentales (1). Trastorno: Sndrome o patrn psicolgico o conductual clnicamente significativo que aparece en un individuo y que se halla asociado a un malestar presente o a una incapacidad, o a un riesgo significativamente ms elevado de fallecer, padecer dolor, incapacidad o a una prdida importante de libertad. (3).

Consideraciones generales
Los sistemas de clasificacin derivan de su poca y contexto (concepto de enfermedad, estado clnico, organizacin y presentacin del material). Actividad clasificatoria necesaria en el funcionamiento cognitivo humano. Esencial en la ciencia (desarrollo). Necesaria en tanto forma de comprender la realidad. Principios organizadores. Todos los modelos de categorizacin llevan consigo abstraccin y creatividad (2).

Consideraciones en psicopatologa
A) Las etiquetas diagnsticas no son realidades en s mismas. B) Dada la versatilidad y complejidad de la conducta humana, las clasificaciones mismas tienen un carcter hipottico.

C) Las categoras han de entenderse como una serie de entidades de naturaleza hipottica que han de revisarse sistemticamente. D) Desde un punto de vista sociolgico, si no son entidades reales en sentido estricto, su utilizacin acrtica puede tener consecuencias estigmatizadoras nefastas sobre el individuo que las recibe (2).

 Deben tratarse en su justa medida, no son menos epifenmenos ni tampoco un artefacto vergonzante.

Desempean un papel Epistemolgico relevante.

 Conjunto de proposiciones explicativas que otorgan significado a nuestras experiencias clnicas. Estas experiencias clnicas estn estructuradas de una determinada manera, definida por condicionantes como el significado cultural del hecho a clasificar y el nivel de experiencia del observador, que influirn en los atributos que van a destacar o ignorar, as como el nivel de conocimientos y desarrollo de una disciplina.

Funciones atribuidas
1. Proporcionar nomenclatura y terminologa comn. 2. Suministrar informacin descriptiva respecto a las entidades bsicas. 3. Organizar informacin y acumular conocimientos clnicos con relacin a cada categora.

4. Desarrollar la compresin etiolgica de los diversos trastornos mentales.

 5. Seleccionar el tratamiento adecuado. 6. Predecir el curso clnico y la respuesta al tratamiento.

7. Facilitar el desarrollo terico.

8. Promover comunicacin y colaboracin con pacientes y familias. 9. Determinar el estatus legal del paciente (poltico administrativo).

Cumplen los sistemas actuales estas funciones?

El hecho de que estas clasificaciones hayan ido de la mano con el modelo mdico y del tratamiento farmacolgico ha creado la ilusin de que se tratan de entidades biolgicas reales.

Desconocimiento de etiologa enfoque descriptivo. Aterico Menor nfasis en fenomenologa y perdida de comprensin del proceso mrbido insertado en una biografa. Pronstico - seleccin respuesta al tratamiento.
Limitaciones al anlisis fisiolgico, psicolgico y social.

 La consecucin de una clasificacin adecuada es ms crtica en el campo de los trastornos mentales que en el campo de las alteraciones somticas. El desarrollo de las clasificaciones basadas en criterios operativos ha conseguido aumentar la fiabilidad del diagnstico.

Evaluacin de los sistemas

Sistema de clasificacin: proceso de generacin de hiptesis, en el que debe someterse la clasificacin a una contrastacin emprica. Los sistemas nosolgicos Psiquitricos han perdurado, pese a no haber superado con xito dicho proceso de contrastacin. Las clasificaciones han evolucionado y modificado sus criterios para intentar superar este proceso, lo que se realiza mediante el estudio de Confiabilidad y Validez.

Confiabilidad
Grado de concordancia o de acuerdo que dos o ms jueces presentan en la asignacin de individuos a dicha categora. ndice utilizado: Coeficiente kappa de Cohen. k= (P0 Pc) / (1 Pc) P0 = Proporcin de acuerdo entre los diagnosticadores. Pc = Proporcin de acuerdo esperado al azar. K = 1 Acuerdo total, k = 0 Acuerdo debido al azar, k = -1 desacuerdo total.

 Cuando un clnico realiza un diagnstico lo hace en funcin de sesgos sistemticos y no de decisiones tomadas al azar. El principal problema de los sistemas de clasificacin es su confiabilidad. Fuentes de varianza: 1. Informacin 2. Observacin 3. Interpretacin 4. Criterio: Reglas distintas para resumir informaciones. La confiabilidad puede aumentar mediante la utilizacin de criterios especficos y mediante el uso de procedimientos de recogida de informacin uniforme: Entrevistas estructuradas.

Validez
Grado en que un diagnstico cumple los mltiples propsitos para los que ha sido pensado. Ej.: Determinar el tratamiento adecuado y un pronstico probable. Tipos de validez: 1. Aparente: Grado en que la definicin de un trastorno constituye una descripcin razonable de una entidad. 2. Descriptiva: Grado de exclusividad de rasgos. 3. Predictiva 4. Terica: Etiolgica (forma ms elevada de validez y ms difcil de evaluar).

 Los estudios se centran en la validez descriptiva y predictiva ignorando la validez de constructo. En psicopatologa no se dispone de un sistema de clasificacin independiente del propio sistema, por lo que es difcil adoptar un punto de referencia externo con el que contrastar dicho sistema y poder estudiar la validez sin incurrir en un proceso tautolgico. Mayor atencin a este aspecto en los ltimos aos.

Historia de los Sistemas Clasificatorios.

Antigedad
Primeras descripciones de conductas alteradas: Papiro de Ebers. Primera nomenclatura: Cultura griega. Trastornos mentales dentro del dominio mdico. Teora humoral; Hipcrates, Galeno.

Hipcrates: Trastornos agudos con y sin fiebre, crnicos sin fiebre, histeria y enfermedad de los escitas.

 Sorano de feso: Frenitis, mana, melancola. Aecio de amida (sVI), Tres clases de frenitis: Memoria, razn, imaginacin. Edad Media: Teoras extranaturales o mgicas. Disminucin de inters.

En general: Descripciones de conductas consideradas patolgicas sin exploracin sistematizada y sin concepto de enfermedad mental, excepto por las frenitis.

Renacimiento
Se abandona el espiritismo y se reafirma el soma como origen de las afecciones de la mente. Establecimientos para enfermos mentales (Valencia 1409). S XVIII Willis y Sydenham acuan el concepto de enfermedad nerviosa. Se intensifican los intentos de clasificacin.

Cullen: Primera nosotaxia botnica

Pinel
Clasificaciones desarrolladas desde la Botnica (prestigio social). El punto de referencia gira desde el enfermo a la enfermedad.

Reducir todas las enfermedades a determinadas especies con el mismo cuidado y la misma precisin con que los botnicos cuidan sus plantas.
Pinel (1745 1826), agrupa las enfermedades en clases, rdenes y gneros. Primera clasificacin basada en una metodologa y donde toma importancia la descripcin de la conducta que se clasifica.

 Rpido aumento del nmero de clasificaciones. Esquirol, Magnan. Escuela francesa.

Kraepelin
S XIX Declive de la Naturphilosophie Positivismo. Introduccin de la mentalidad antomo clnica. Sustrato lesional especfico.Griessinger. Escuela Clnica alemana: Descripcin de sndromes con sntomas y evolucin. Falret Baillarger. Kahlbaum: Puntos de vista sincrnico y diacrnico.

 Kraepelin organiza el mtodo de estudio de los enfermos psiquitricos. Da importancia a la Psiquiatra descriptiva y la observacin clnica. Detect el proceso degenerativo. Demencia precoz Psicosis manaco depresiva. nfasis en curso de la enfermedad. Evolucin como diferenciador. Nosotaxia de base etiolgica diferenciando trastornos psquicos adquiridos o exgenos y los trastornos endgenos o por predisposicin patolgica.

Clasificacin de Kraepelin (1899)

Psicosis infecciosas Psicosis de catstrofe Psicosis txica Locura tiroidea Demencia precoz Parlisis general Psicosis orgnica cerebral Psicosis involutiva Psicosis manaco depresiva Paranoia Neurosis generales: Histeria epilptica emotiva Oligofrenias Estados psicopticos.

Perodo post Kraepelineano

Crticas, modificaciones, reacciones. Kretschmer: Tipo de personalidad. Endgeno (leptosmico, pcnico, atltico), psicgeno (dismrfico).

Kurt Scheneider: Personalidades psicopticas Sntomas patognomnicos.

Nuevas teoras: Psicoanlisis, conductismo, antipsiquiatra. 1967: 340 clasificaciones psiquitricas.

Clasificacin de K. Schneider.
Psicosis Exgenas Sintomticas Orgnico-cerebrales Txicas Esquizofrenia Psicosis manaco-depresivas Psicosis de la epilepsia

Endgenas
Disposiciones psquicas anormales

Oligofrenias Personalidades anormales Anormalidades psicosexuales

Reacciones vivenciales anormales (neurosis)

Clasificacin de H. Ey
PSICOPATOLOGA DEL CAMPO DE LA CONCIENCIA PATOLOGA DE LA PERSONALIDAD

Crisis manaco depresivas Brotes delirantes y alucinatorios Estados oniroides Psicosis confuso-onricas

Desequilibrios Neurosis Delirios crnicos y esquizofrenias Demencias

 Jaspers: Psicopatologa general 1913.

Proceso Desarrollo Reaccin.

Tipos ideales: Versin estndar y simplificada de la realidad. Mtodo fenomenolgico.

Enfermedades Psiquitricas
Somatgenas Endgenas Psicgenas

Crnicas Demencias: Alzheimer Vascular

Agudas Psicosis Exgenas Psicosis Txicas: Alcohol Drogas

EQZ

Enf. nimo TDP Neurosis: Agudas Carcter Reaccin vivencial anormal

DSM
Clasificacin hegemnica. Introdujo cambios en el desarrollo y prctica de la psiquiatra.

Influencia fuera del mbito psiquitrico.

Perodos de su historia (Kawa 5): 1. DSM I 2. DSM III 3. Actualidad

DSM I
1918: Manual estadstico para uso en las Instituciones para la locura: 22 categoras diagnsticas, la mayora trastornos psicticos. Kraepelineano. Liga conducta anormal con alteraciones cerebrales.

Aumento de la influencia del psicoanlisis. xito en el tratamiento de pacientes militares con trauma. 1946: Psicoanlisis como tendencia principal de la APA.

 1952: DSM I, 102 categoras diagnsticas, basadas en explicaciones etiolgicas psicodinmicas divididas en dos categoras principales. 1. Disfunciones orgnicas cerebrales. 2. Condiciones como resultado de estresores ambientales en una constitucin biolgica individual y la falla en la adaptacin a estos estresores: Psicosis Psiconeurosis. Adolf Meyer: promotor del modelo del mal ajuste.

 DSM II: 1968, continua la preponderancia psicodinmica. Decline de la escuela. Expansin de categoras para incluir formas mas leves. Incremento en la categorizacin sistemtica. Remocin del trmino reaccin. Mayor cercana con CIE

DSM III
Crticas a la Psiquiatra 60 70. Thomas Szaasz: Cuestiona el que las enfermedades psiquitricas fueran enfermedades verdaderas.

Cuestionamiento de la Psiquiatra como disciplina mdica.

Baja confiabilidad del diagnstico psiquitrico. Baja en el apoyo para investigacin del NINH. Baja cobertura de seguros.

 Percepcin de baja de uniformidad de la psiquiatra dinmica.

Errores diagnsticos. Esquizofrenia en USA v/s Reino unido. Comparando New York con Londres. EQZ 65 v/s 34%. Psicosis depresiva 7,3 v/s 32,8%. Menor diagnstico de Trastornos de Personalidad en USA.
Tratamiento por profesionales no mdicos.

Aparicin de grupo. Neo Krepelineano de orientacin biolgica.

 Avances en instrumentos psicomtricos. Progresos en terapias conductuales y breves.

Progresos notables en psicofarmacologa: introduccin de Litio, Clorpromazina e Imipramina.

Prescripcin de rigor en los 70. Creacin de los RDC

 Cambio de paradigma en psiquiatra. Remocin del trmino Neurosis. Afeccin psicgena cuyos sntomas son la expresin de un simblica de un conflicto psquico que tiene sus races en la historia infantil del sujeto y constituyen compromisos entre el deseo y la defensa. Esto involucr una reorganizacin categrica de muchos trastornos conceptualizados en terminologa psicodinmica. Aumento del nmero de categoras: 182 265.

 Aumento del conocimiento psiquitrico y amplificacin de la especificidad diagnstica. Trastornos divididos en subcategoras. Tres clases de Neurosis Histricas dan paso a categoras hijas: T. Conversivos, T. Disociativos, TDP Histrinico. Neurosis fbica Neurosis depresiva: Depresin Mayor. TEPT Trastornos de la infancia y adolescencia (TDAH) Disfunciones psicosexuales Trastornos del control de los impulsos.

 Remocin de la categora: Homosexualidad como trastorno. Luego de una votacin en 1973.

Criterios ms especficos de inclusin y exclusin. Diagnstico diferencial. Duracin de los sntomas. Sistema multiaxial. Estudios de campo entre 1977 y 1979 patrocinados por el NIHM, comprobaron la confiabilidad diagnstica.

 Cambio en la concepcin de enfermedades mentales desde estados psicolgicos hacia categoras de discretas de enfermedad definidas operacionalmente y un retorno a una clasificacin descriptiva basada en los sntomas.

Intencin de remedicalizar la psiquiatra.

Repercusiones
El triunfo de la ciencia sobre la ideologa. Rpida influencia en enseanza, prctica e investigacin. Exmenes basados en criterios DSM. Mejor comunicacin con otras reas de la medicina.

Aumento de estudios epidemiolgicos.

Clasificacin particularmente compatible con Terapias biolgicas.

 Cada frmaco aprobado por la FDA debe probar ser efectivo en una entidad discreta. Inicio de los estudios randomizados controlados. Billones de dlares fueron invertidos en investigacin farmacolgica.

Aumento del 80% del gasto del NIMH hasta 484 millones de dlares anuales.
Compaas de seguros.

Evolucin
1. Cambio en la conceptualizacin de las enfermedades mentales desde una concepcin Bio-psicosocial hacia un modelo mdico basado en investigacin. 2. Desarrollo de un sistema diagnstico multiaxial.

3. Inclusin de nuevos trastornos y expansin de los previamente definidos.

4. Reorganizacin lateral de los trastornos en categoras discretas. 5. Un cambio de paradigma hacia un enfoque Neo Kraepelineano.

DSM V
Incorporacin de informacin biolgica para la clasificacin de los trastornos. Estudios genticos y de neuroimgen. Reformulacin o reiteracin de lo anterior?. Nuevas categoras: Sntomas psicticos atenuados / Melancola.

Revisin y simplificacin de Categoras anteriores. TDP

 Criterios diagnsticos para todas las categoras especficas, basados en la experiencia clnica continuada en los nuevos hallazgos empricos. Enfoque Descriptivo Aterico. Jerarqua diagnstica: Los trastornos ms altos pueden presentar sntomas de trastornos ms bajos pero no a la inversa. Ejemplo. T, de pnico y depresin. Esto fue eliminado. Se mantiene la jerarqua de las patologas mdicas. Trastorno con efectos globales en el individuo. Sistema multiaxial

 I Trastornos clnicos y otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica. II Trastornos de la Personalidad y Retraso Mental. III Enfermedades mdicas. IV Problemas psicosociales y ambientales. V Escala de evaluacin de la actividad Global.

 Trastornos de inicio en la Infancia, niez o adolescencia: RM, Trastornos del aprendizaje, Trastornos de las habilidades motoras, Trastornos de la comunicacin, TGD, TDA y comportamiento perturbador, Trastornos de la conducta alimentaria, Tics, Trastornos de eliminacin y otros trastornos.

 Delirium Demencia Trastornos amnsicos y otros trastornos cognoscitivos. Trastornos mentales debidos a enfermedad mdica. Trastornos relacionados con sustancias. Esquizofrenia y otros trastornos psicticos. Trastornos del estado de nimo. Trastornos de ansiedad. Trastornos somatomorfos.

 Trastornos facticios. Trastornos disociativos. Trastornos sexuales y de la identidad sexual. TCA Trastornos del sueo. Trastornos del control de los impulsos. Trastornos adaptativos TDP Otros problemas

 La historia del DSM puede ser vista como un intento de integrar el progreso cientfico a la categorizacin de la psicopatologa. Ha generado problemas particulares, abusos y consecuencias posiblemente irreversibles en la manera en la que los trastorno psiquitricos son entendidos. Una de las consecuencias principales es el incremento de las intervenciones psicofarmacolgicas. Intervenciones son aplicadas a categoras leves, que podran ser beneficiarias de aproximaciones psicoteraputicas.

 La medicalizacin de la cognicin, emocin y conducta tambin genera controversia. Interpretacin de variables subjetivas sobre que constituye lo normal o ptimo, dependiendo de las expectativas de la sociedad y cultura. Aumento del nmero de personas portadoras de una enfermedad mental. 50% de la poblacin de EU cumple criterios para padecer una enfermedad mental al menos una vez en su vida. Preferentemente de inicio en la infancia y adolescencia.

CIE 10
21 captulos. Familias bsicas de enfermedades humanas. Captulo V. Trastornos mentales y conductuales. Codificacin F0 F9. subcodificacaciones. F30.2 Trastornos del estado de nimo. Episodio manaco con sntomas psicticos.

 F0 Trastornos Mentales orgnicos. F1 Trastornos debido al consumo de sustancias. F2 Esquizofrenia, T. Esquizotpico y otros trastornos relacionados. F3 Trastornos del humor. F4 Trastornos Neurticos secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos. F5 Trastornos del comportamiento. F6 TDP F7 Retraso mental F8 Trastornos del desarrollo F9 Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo en la infancia y adolescencia.

 Multiaxial: I Diagnsticos Clnicos

II Incapacidades A) Cuidado personal B) Actividades ocupacionales C) Actividades familiares D) Comportamiento social

III Factores contextuales.

Conclusiones
Los sistemas clasificatorios son inherentes a la aprehensin de los fenmenos y por lo tanto a la compresin humana de ellos. La Psiquiatra no ha estado ajena a esto y a lo largo de su historia ha realizado mltiples intentos de clasificacin de las enfermedades mentales. Cada sistema clasificatorio est determinado por las circunstancias histricas que le dan cabida y permiten su desarrollo. Desde la antiguedad hasta nuestros das. Cada categora diagnstica actual posee a su vez una historia.

 La prdida de la perspectiva histrica constituye de por s un importante sesgo al momento de realizar un diagnstico.

La aceptacin indiscriminada y acrtica de los sistemas de clasifiacin actuales representa un riesgo para los usuarios del sistema de salud. Los sistemas de clasificacin actuales han permitido un aumento exponencial de la investigacin en psiquiatra y mejorado la comunicacin entre los distintos profesionales de la salud mental y medicina en general.
Cuando evaluamos a un paciente lo hacemos tomando en cuanta los sntomas, pero tambin su historia y circunstancias que lo hace poseedor de una subjetividad nica.

 1. Diccionario RAE. Versin en lnea. 2. Vallejo, Leal. Tratado de Psiquiatra. Capitulo 40. Ars Mdica. Barcelona 2005. 3. DSM IV. APP. Masson. 4. Laplanche, Pontalis. Diccionario de Psicoanlisis. Paids. Barcelona, 1996. 5. Kawa, Giordano. A brief Histoicity of the DSM. Philosophy and humanities in medicine. 2012. 6. Ghaemi. Nosologomana: DSM and Jaspers critique of Kraepelin. Philosophy, ethics and humanities in medicine. 2009.

Fin