EVALUAREA PACIENTULUI FEBRIL N TERAPIE INTENSIV|

Constantin Bodolea

Febra este o manifestare cardinal a unui spectru larg de boli de cauz infecioas i neinfecioas. O cretere semnificativ a temperaturii unui pacient, care nu a fost prezent la internare, se definete ca o febr dobndit n spital sau nozocomial. Incidena febrei nozocomiale este ntre 29-36 %, ea reprezentnd deopotriv o cauz de internare dar i de amnare a externrii din terapie intensiv. 1-3 Pacienii internai n terapie intensiv i care frecvent prezint disfuncii multiple de organe sau care constituie subiectul unor investigaii complexe, trebuie privii din punct de vedere al etiologiei febrei ca fiind febrili din cauze infec ioase sau neinfec ioase (Tabelele 1 i 2). Aceast mprire faciliteaz pe deo parte stabilirea mai rapid a unui diagnostic, iniierea unei terapii empirice antibiotice iar pe de alt parte, evit antibioterapia inadecvat sau efectuarea unor proceduri diagnostice inutile i costisitoare.
Tabelul 1. Cauze infecioase de febr n terapie intensiv4

Pneumonie indusa de ventilator Infecia de cateter Sinuza Septicemia cu germeni Gram negativi Diareea cu Clostridium difficile Infecii intraabdominale Infecii ale plgii operatorii

epidemiologice (prezen a de germeni precum Clostridium, Staphilococus Aureus meticilino-rezistent sau enterococ vancomicino-rezistent), cteva puncte cardinale trebuie atinse ntotdeauna n cadrul protocolului de investigare a unui pacient febril. n acest scop Colegiul American al Societii de Terapie Intensiv (ACCCMS) i Societatea American de Boli Infecioase (IDSA) au stabilit n cadrul unei conferin e de consens un ghid practic de investigare al unui pacient adult, internat n terapie intensiv i a crei febr este de cauz necunoscut. 4 ntregul protocol este construit pe scheletul a 5 problematici majore formulate sub form de ntrebri, ale cror rspunsuri exprimate au la baz un sistem de rating pe 3 nivele de recomandri (nivelul 1 avnd cel mai puternic grad de recomandare, nivelul 3 cel mai puin puternic) n funcie de calitatea dovezilor i referinelor din literatur: 1.Care este valoarea temperaturii care impune evaluarea pacientului? 2.Cnd se recomand recoltarea hemoculturilor? 3.Cnd se nsmneaz sau retrag cateterele intravasculare? 4.Cnd este recomandat recoltarea de culturi din c ile respiratorii, urin , scaun sau lichid cefalorahidian? 5.Cnd se recomand investigaii radiologice?

Dei fiecare departament de terapie intensiv i dezvolt propriile reguli de explorare i conduit terapeutic a pacientului febril n funcie de profilul clinic (chirurgie, interne, arsuri etc.) tipul pacienilor (imunocompromii, vrstnici, copii) sau particularitile

EVALUAREA FEBREI: DEFINIIE, MSURARE, DEFINIREA PRAGULUI FEBRIL CARE IMPUNE EFORT DIAGNOSTIC
Definirea febrei este arbitrar, fiind considerat n literatura de specialitate la o temperatur corporal ncepnd cu 38C (100,4F)-38.3C (101F). Conferina de consens a societilor amintite anterior
Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

Universitatea de Medicin\ [i Farmacie I. Ha]ieganu Cluj-Napoca

171

consider febra ncepnd cu valoarea temperaturii de 38,3C (101F). Cu ct valoarea febrei este cosiderat la o valoare mai sczut, cu att va fi un indicator mai sensibil al unui eventual proces infecios, dar mai puin specific n acelai timp. Temperatura normal a corpului este considerat ca fiind de 37C (98,6F) cu variaii circadiene i fiziologice de 0,5-1C. Intraoperator sau n terapie intensiv factori de microclimat dar i factori specifici actului terapeutic pot influena dinamica febrei: aerul condiionat, saltelele speciale, lmpile de nclzire, by-passul cardiopulmonar, lavajul peritoneal, dializa etc.4-6 De asemenea o serie de medicamente (antipiretice, imunosupresive) sau leziuni ale sistemului nervos central sau autonom pot afecta sistemul termoreglrii. Procesele infecioase dar i cele neinfecioase (Tabelul 2) pot induce reacii febrile. Pe de alt parte o proporie nsemnat de pacieni infectai sunt eutermici sau chiar hipotermici: plgi abdominale deschise, arsuri extinse, circulaie extracorporal, vrstnici i cei trata i cu antitermice i antiinflamatoare.
Tabelul 2. Cauze neinfecioase de febr6

naintea prelev rii de snge, se recomand dezinfecia tegumentului cu soluii de povidone iodine (se ateapt 2 minute pentru uscare) sau tinctur de iod (se ateapt 30 secunde) sau la pacienii alergici la iod cu alcool etilic 70 (imediat dup dezinfectare). Se recolteaz 10-15 ml de snge (1 ml de snge la 5 ml de mediu de cultur), injectarea sngelui n mediul de cultur fiind precedat de dezinfectarea dopului flaconului cu alcool de 70. Se recomand recoltarea a 2 eantioane de snge imediat dup ascensiunea febril, putndu-se recurge la alt pereche de probe n decursul primelor 24 de ore, sau n caz de suspiciune ridicat de bacteriemie sau fungemie la alte eantioane adiionale. Sngele se recolteaz din vene periferice separate, sau dac nu este posibil identificarea unei vene, se accept recoltarea din cea mai recent inserat canul venoas. n urmtoarele 24 de ore hemoculturile trebuie recoltate n special n virtutea rezultatelor evalurilor clinice i nu automat odat cu fiecare ascensiune febril.

CATETERELE INTRAVASCULARE I FEBRA

Accesul vascular esen ial pentru terapia bolnavilor critici, se poate realiza cu ajutorul cateterelor venoase (periferice, centrale, de arter pulmonar, dializ) i arteriale. La rndul lor cateterele pot fi inserate direct transcutanat sau tunelizate subcutanat, sau prin ncorporarea subcutanat a unei camererezervor care comunic printr-un lumen cu vena central (cateterele Hickman sau Port a Cath). Factorii de risc pentru transmiterea unei infecii via cateter venos sunt numeroi, depinznd de durata meninerii intravasculare a cateterului, tipul acestuia, tehnica utilizat pentru inser ie, caracteristicile pacientului, modul i frecvena manipulrii cateterulului.10-12 Sediul infeciei transmis de cateter poate fi locul de inserie al cateterului (evideniat prin inflama ie i secre ie purulent ), intravascular (hemoculturi pozitive sau tromboz venoas) sau proximal de cateter la nivelul porturilor conectoare sau robineilor. Soluia perfuzat poate fi de asemenea, dar n rare cazuri, o surs de transmitere a infeciei. Printre circumstanele clinice care ar trebui s ridice suspiciunea unei infecii de cateter se numr prezena unei bacteriemii sau fungemii la un pacient imunocompetent i cu risc sc zut de sepsis, neidentificarea altor factori de infecie, prezena n sine a unor catetere intravasculare, debutul supraacut a fenomenelor de oc septic. Probabilitatea clinic a infec iei de cateter cre te dac cateterul are o vechime > 7 zile i este apreciabil dac durata este

Postoperator (48h) Abstinen (alcool, droguri) Posttransfuzional Medicamente Hematoame extinse Tromboza venoasa/Flebite Embolie pulmonar Neoplazii

Pneumonie de aspiraie Colecistit alitiazic Pancreatit acut Ischemie mezenteric Infarct miocardic acut Insuficien suprarenal ac. ARDS Hemoragii digestive

Sistemul ideal pentru msurarea temperaturii trebuie s ofere valori de ncredere, precise, fidel reproductibile, i s fie uor i rapid recalibrabil. Dintre multiplele sisteme de msurare, valorile oferite de temperatura din vezica urinar, artera pulmonar i intrarectal, cu anumite particulariti specifice fiecrei locaii, ofer n general valori credibile i apropiate temperaturii corporale centrale. Msurarea axilar i n general cutanat a temperaturii, se coreleaz nesatisfctor cu valorile temperaturii centrale i trebuie abandonat la pacienii din terapie intensiv.5,7-9

RECOLTAREA I INTERPRETAREA HEMOCULTURILOR

Informaiile oferite de hemoculturile pozitive au valoare terapeutic i prognostic, motiv pentru care efectuarea lor se recomand la pacienii cu un nou puseu febril, acolo unde examinarea clinic nu este puternic sugestiv pentru o etiologie neinfecioas a febrei.

172

Timi[oara, 2005

> 21 zile sau dac cateterul a fost plasat n condiii de sterilitate relativ (n condiii de mare urgen). Dac fenomenele septice, n special hipotensiunea arterial, se coreleaz cu tentativele de splare a cateterului, probabilitatea infeciei transmise prin cateter este foarte mare. Pentru certificarea infeciei de cateter se recomand efectuarea a dou hemoculturi una din cateterul central i cealalt din snge periferic, precum i din vrful cateterului, din segmente de cateter sau din secreiile orificiului de inserie. Prezena bacteriemiei concomitente n sngele recoltat din calea central i cel periferic cu acelai agent (de obicei comensal tegumentar), stabileste diagnosticul de infecie de cateter. Dac bacteriemia nu este prezent , dar culturile din vrful cateterului sau din fragmente de cateter sunt pozitive, diagnosticul de infecie de cateter este posibil. La pacienii tratai cu antibiotice hemoculturile pot fi negative, dar nsmnarea vrfului sau ale unor segmente ale cateterului permit efectuarea unor culturi semicantitative sau cantitative i stabilirea diagnosticului de infecie de cateter. Dac la aceti pacieni sindromul clinic de seps se amelioreaz n decursul primelor 48 de ore de la extragerea cateterului, n absena unei noi antibioterapii, se poate confirma diagnosticul retroactiv de infec ie de cateter.13,14 Dovada infeciei de cateter sau a unor elemente care ridic probabilitatea infeciei impune extragerea i nlocuirea cateterelor. Se vor retrage orice catetere care nu mai sunt necesare, iar cateterele periferice se schimb de rutin la 96 de ore la adult i la terminarea terapiei la copil (exceptnd situaiile n care se impune extragerea cateterului). Cateterele inserate n urgen n condiii de sterilitate ndoielnic se vor schimba ntr-un interval de 48 de ore. Febra, ca manifestare izolat nu constituie o indicaie de nlocuire a cateterului, de asemenea bacteriemia a crei cauz este improbabil a fi cateterul. La schimbarea cateterelor infectate se va schimba i locul de inserie i niciodat nu se va utiliza ghidul metalic pentru a inseria noului cateter.14

stabilete cu mare acuratee diagnosticul. O problem aparte o reprezint ns pneumonia indus de ventilator care apare cu o inciden de 25% la bolnavii ventilai mecanic i care se greveaz de o mortalitate ridicat.6,15 n pneumonia de ventilator criteriile clinice sunt de obicei insuficiente, fiind necesare tehnici invazive sau mini-invazive pentru recoltarea de sput n scopul identificrii germenului patogen. Indiferent c se utilizeaz bronhoscopia, lavajul bronic sau periajul urmat de lavaj bronic, singura msur care s-a dovedit eficient n reducerea mortalitii este identificarea germenului cauzator i instituirea precoce a antibioterapiei intite. 16,17 Dac identificarea germenului ntrzie din diferite motive, antibioterapia trebuie s acopere un spectru ct mai larg de germeni Gram negativi i pozitivi. Recomandrile actuale ale grupului de experi n privina febrei de cauz pulmonar este ca fiecare pacient s fie examinat Roentgen, iar radiografia toracic s fie pe ct posibil n poziie erect, n incidene posteroanterioar i lateral. Informaiile oferite de tomografie computerizat sunt foarte importante i aceasta trebuie utilizat de cte ori exist neclariti diagnostice. Examinrile biologice ale secreiilor din cile respiratorii sunt necesare pentru a preciza natura germenului patogen, iar odat obinute se recomand a fi trimise la laborator n mai puin de 2 ore. Indicaia de identificare a germenilor anaerobi, fungilor sau viruilor se face n funcie de particularitile individuale ale bolnavului i rmne la latitudinea medicului curant. Recoltarea, examinarea i nsmnarea de lichid pleural se face n cazuri de asemenea selecionate, unde exist un index mare de suspiciune al infeciei tuberculoase, sau empiem pleural. 4

FEBRA LA PACIENTUL CU DIAREE

Dei diareea este o manifectare frecvent la bolnavii din terapie intensiv n mare parte provocat de alimentaia enteral sau medicamentos, singura cauz de diaree febril este cea atribuit infeciei cu Clostridium difficile.Infecia cu Clostridium trebuie suspectat la toi pacienii cu diaree febril care au efectuat terapie antibiotic sau chemoterapie n ultimele trei spmni. Dei 20% dintre pacienii din sec iile de terapie intensiv se infecteaz cu Clostridium, doar a treia parte dintre acetia prezint diaree, restul majoritii dezvoltnd forme uoare sau moderate de infecie. Al turi de diareea cu scaune pseudomembranoase, pacienii infectai cu Clostridium prezint dureri abdominale, greuri, anorexie i distensie

FEBRA I INFECIILE TRACTULUI RESPIRATOR

Pneumonia este cea mai frecvent infec ie respiratorie la pacienii din terapie intensiv, fiind relativ uor diagnosticat pe baza informaiilor oferite de semne, simptome, radiografia toracic i examinarea secreiilor din cile respiratorii. Unde exist probleme diagnostice examinarea computer tomografic sau prin rezonan magnetic nuclear

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

173

abdominal. Colita pseudomembranoas ca form dramatic de manifestare poate evolua spre toxemie sistemic cu necroz fulminant de colon. Testele diagnostice ale infeciei cu Clostridium care ncearc s depisteze prin cultur prezena n scaun a toxinelor bacteriene A i B au o mare sensibilitate i specificitate, dar sunt foarte scumpe i de durat. Evaluarea imunologic prin reacia ELISA, de i are o sensibilitate ceva mai redus dar o specificitate foarte ridicat, este rapid i mult mai economic. Protocoalele comisiei de exper i n cazul pacienilor cu diaree febril recomand recoltarea a 2 eantioane de scaun pe zi. Dac analiza primului eantion confirm diagnosticul, se ncepe terapia cu metronidazol. Dac starea clinic este acceptabil, i primul eantion este negativ, se va analiza al doilea eantion, iar dac acesta este pozitiv se va ncepe de asemenea terapia antibiotic. Dac situaia pacientului este critic, se ncepe terapia cu metronidazol chiar naintea sosirii rezultatelor eantioanelor de scaun. n situaia unei stri generale alterate i a rezultatelor de laborator negative, se recomand efectuarea unei sigmoidoscopii flexibile n scopul vizualizrii directe a pseudomembranelor. Efectuarea de culturi pentru ali germeni enterici este rar indicat (exceptnd pacienii infectai cu HIV sau cei imunosuprimai).4,18-20

o or, se recomand refrigerarea ei sau adugarea unui mediu prezervant cu acid boric.4

FEBRA CAUZAT DE SINUZIT

n terapie intensiv sinuza paranazal este o cauz frecvent ignorat de febr la pacienii intubai n special nazal sau purttori de sonde nazo-gastrointestinale. Obstruc ia ostiumului de drenaj al sinusurilor maxilare i mpiedicarea cleareance-lui secreiilor sinusale favorizeaz staza, colonizarea i infecia acestora. Se apreciaz c incidena sinuzitei nosocomiale poate crete la 85% dup o sptmn de intubaie nazotraheal. Diagnosticul sinuzitei se realizeaz prin examinare radiologic, computer tomografic i puncie transnazal cu nsmnarea materialului recoltat. Retragerea sondelor sau tuburilor transnazale precum i antibioterapia cu spectru larg este necesar pentru tratamentul sinuzitei nosocomiale.4,23

FEBRA DE CAUZ POSTOPERATORIE

Apariia febrei n primele 48 de ore postoperator, exceptnd situaia unui act operator aseptic sau a aspiraiei pulmonare, are de obicei o cauz neinfecioas. Febra aprut n schimb, la peste 96 de ore postoperator este cu foarte mare probabilitate de cauz infecioas. ntre 48 i 96 de ore apariia febrei poate fi pus pe seama unor complicaii pulmonare precum atelectazia, rezorbiei unor hematoame mari, unei infecii urinare, respectiv a infeciei plgii operatorii. Marile urgen e septice abdominale (peritonite), chiar n cele mai bune condiii chirurgicale sau de antibioterapie cu spectru larg, se pot nsoi de febr persistent pe durata urmtoarelor 72 de ore postoperator. Persistena febrei peste 4 zile la aceti pacieni ridic suspiciunea persistenei focarului septic sau apariia unor noi complicaii. Recomandrile comisiei de experi indic c toaleta pulmonar agresiv poate reduce semnificativ incidena atelectaziei pulmonare, iar n primele 72 de ore postoperator efectuarea unei radiografii pulmonare nu este obligatorie, dac numai febra este singura indicaie. La fel, febra ca singur manifestare nu impune recoltarea unei uroculturi n primele 72 de ore la pacientul febril cu cateter vezical. Pl gile chirurgicale trebuie examinate zilnic n scopul decelrii unei eventuale infecii, iar n absena semnelor i simptomelor sugestive nu necesit efectuarea unor culturi bacteriene. Pe lng aceasta, prezena febrei trebuie s ridice i suspiciunea unei tromboze venoase profunde sau a unei embolii pulmonare, n special la pacienii cu risc crescut. 4,24,25

PACIENTUL FEBRIL CU INFECII ALE TRACTULUI URINAR

Infeciile tractului urinar reprezint 25-50% din totalul infeciilor la pacienii din terapie intensiv principalii germeni responsabili fiind cei Gram negativi i fungi. Trebuie fcut o distincie de fond ntre termenii bacteriurie i infecia de tract urinar, dei cei doi termeni sunt folosii de ctre muli autori ca fiind sinonim. n primul caz, bacteriuria se definete prin prezena cantitativ a culturii de germeni cu o densitate de >105colonii/ ml, iar infecia de tract urinar implic n plus existena unui sindrom de rspuns inflamator din partea gazdei. Interpretarea rezultatului unei uroculturi este adesea dificil , n absen a piuriei masive sau a concordan ei germenilor din hemocultur i urocultur, putndu-se cu greu stabili n ce msur febra de apariie recent poate fi atribuit infeciei urinare.21,22 Protocolul conferinei de consens recomand recoltarea de urin pentru cultur ori de cte ori situaia clinic impune acest lucru. Urina care urmeaz a fi nsmnat, se recolteaz dup prealabila pensare a cateterului Foley i niciodat din punga colectoare. Dac nsmnarea nu este posibil mai devreme de

174

Timi[oara, 2005

FEBRA LA PACIENII CU AFECIUNI ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL (SNC)

Pacienii cu afeciuni neurologice din terapie intensiv pot dezvolta febr de cauz neinfecioas (tumori, accidente vasculare, traumatisme) sau infecioase (imunitate compromis), cu alterarea sau pstrarea statusului neurologic. Dei neuroinfeciile se nsoesc frecvent de modificri focale, absena acestora nu exclude infecia n special la pacienii intubai i ventilai mecanic. Suspiciunea unei afeciuni febrile a SNC impune efectuarea punciei lombare i examinarea computer tomografic a creierului. n afeciunile neurologice situate superior de foramen magna efectuarea punciei lombare este permis numai dup ce examinarea computer tomografic exclude prezena unui sindrom de hipertensiune intracranian . Punc ia lombar i examinarea lichidului cefalorahidian la un pacient cu cateter de ventriculostomie sau unt ventriculoperitoneal este ntotdeauna indicat la un pacient febril. La un asemenea pacient, prezena oricrei tulburri a strii de contien sau a semnelor de meningit impune extragerea cateterului i nsmnarea acestuia n scopul identificrii germenului patogen. n funcie de situaia clinic individual, examinarea lichidului cefalorahidian include celularitate, concentra ia de glucoz sau proteine, examenul bacteriologic, antigeni specifici (Criptoccocus sau fungi), examen citologic (neoplasme), teste serologice pentru sifilis sau tuberculoz. 26

BIBLIOGRAFIE
1. Arbo M, Fine M, Hanusa B, et al. Fever of nosocomial origin: Etiology, risk factors, and outcomes. Am J Med 1993; 95:50512 2. Filice G, Wiler M, Hughes R, et al. Nosocomial febrile illnesses in-patients on an internal medicine service. Arch Intern Med 1989; 149:319-24. 3. McGowan J, Rose R, Jacobs N, et al. Fever in hospitalized patients. Am J Med 1987; 82:580-6. 4. OGrady NP, Barie PS, Bartlett J, et al. Practice parameters for evaluating new fever in critically ill adult patients. Crit Care Med 1998; 26:392-408. 5. Erickson RS, Kirklin SK. Comparison of ear-based, bladder, oral,

and axillary methods for core temperature measurement. Crit Care Med 1993; 21:1528-34. 6. Marik PE. Fever in the ICU Chest 2000; 117:85569. 7. Schmitz T, Bair N, Falk M, et al. A comparison of five methods of temperature measurement in febrile intensive care patients. Am J Crit Care 1995; 4:286-92. 8. Milewski A, Ferguson KL, Terndrup TE. Comparison of pulmonary artery, rectal, and tympanic membrane tempera-tures in adult intensive care unit patients. Clin Pediatr 1991; 30(4 suppl):13-6. 9. Nierman D. Core temperature measurement in the intensive care unit. Crit Care Medicine 1991; 19:818-823. 10. Mermel LA, Parenteau S, Tow SM. The risk of midline catheterization in hospitalized patients. A prospective study. Ann Intern Med 1995; 123:841-4. 11. Mermel LA, Maki DG. Infectious complications of Swan-Ganz pulmonary artery catheters. Pathogenesis, epidemiology, prevention, and management. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:1020-36. 12. Mermel LA. Bacteriology, safety and prevention of infection associated with continuous intravenous infusions. Blood Coagul Fibrinolysis 1996; 7 Suppl 1:S45-S51. 13. Calandra T, Cohen J, et al. The International Sepsis Forum Consensus Conference on Definitions of Infection in the Intensive Care Unit. Crit Care Med 2005; 33:153848. 14. OGrady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 2002; 51:129. 15. Timsit JF, Chevret S, Valcke J, et al. Mortality of nosocomial pneumonia in ventilated patients: influence of diagnostic tools. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:11623. 16. Rello J, Gallego M, Mariscal D, et al. The value of routine microbial investigation in ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:196200. 17. Kollef MH, Ward S. The influence of mini-BAL cultures on patients outcomes: implications for the antibiotic management of ventilator associated pneumonia. Chest 1998; 113:41220. 18. Wilcox MH, Smyth ET. Incidence and impact of Clostridium difficile infection in the UK, 19931996. J Hosp Infect 1998; 39:1817. 19. Brazier JS. The epidemiology and typing of Clostridium difficile. J Antimicrob Chemother 1998; 41(Suppl C):4757. 20. Lai KK, Melvin ZS, Menard MJ, et al. Clostridium difficile associated diarrhea: epidemiology, risk factors, and infection control. Infect Control Hosp Epidemiol 1997; 18:62832. 21. Paradisi F, Corti G, Mangani V. Urosepsis in the critical care unit. Crit Care Clin 1998; 114:16580. 22. Warren JW. Catheter-associated urinary tract infections. Infect Dis Clin North Am 1997; 11:609619. 23. Holzapfel L, Chastang C, Demingeon G, et al. Randomized study assessing the systematic search for maxillary sinuzis in nasotracheally mechanically ventilated patients. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:695701. 24. Cheadle WG. Current perspectives on antibiotic use in the treatment of surgical infections. Am J Surg 1992; 164 (Suppl):44S-47S. 25. File TM, Tan JS. Treatment of skin and soft-tissue infections. Am J Surg 1995; 169(Suppl): 27S-35S. 26. Bleck TP, Smith MC, Pierre-Louis JC, et al. Neurologic complications of critical medical illness. Crit Care Med 1993; 21:98-103.

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

175