STATUS PASIEN I. Identitas Pasien Nama : Tn.

Jenis Kelamin : laki-laki Umur Alamat Pekerjaan Agama Suku Bangsa : 43tahun : Sutapranan Rt 01 Rw 02 Dukuhturi Tegal : Tukang Kayu : Islam : Jawa

II.

Anamnesis Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada Rabu, 25 Juli 2012 pada pukul 07.30.

Keluhan utama Nyeri menelan sejak 5 hari sebelum masuk RS.

Keluhan tambahan Nyeri telinga, suara bergumam, rasa mengganjal di tenggorokan, air liur berlebihan, demam yang tidak terlalu tinggi.

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien seorang laki- laki berusia 43 tahun datang ke poliklinik THT RSUD Kardinah Tegal dengan keluhan nyeri menelan yang sudah dirasakan sejak 5 hari sebelum masuk RS. Keluhan nyeri menelan ini semakin hebat pada hari Senin, 23 Juli 2012. Pada hari senin pasien juga mulai merasakan nyeri pada telinga kananya, nyeri pada telinga kanan ini dirasakan timbul saat nyeri di tenggorokan meningkat. Os juga merasa suara menjadi parau dan bicaranya seperti bergumam. Os merasa air liur di mulut berlebihan karena os tidak mampu menelan air liurnya, namun air liur tidak sampai menetes ke luar. Saat pasien minum air terkadang air tidak dapat ditelan dan keluar melalui hidung. Mulai senin sore pasien tidak dapat makan

karena nyeri yang sangat hebat saat berusaha menelan makanan. Pasien juga merasakan ada sesuatu yang mengganjal di tenggorokan. Selain itu pasien juga merasa nyeri bila membuka mulut. Demam dirasakan pasien tidak terlalu tinggi, selama sakit ini pasien hanya meminum adem sari tidak mengkonsumsi obat apapun.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengaku sering batuk pilek namun tidak pernah melakukan pengobatan khusus. Pasien sering mengalami sakit tenggorokan dan mengobatinya dengan meminum adem sari. Riwayat prnyakit lain: Riwayat Trauma Riwayat Keganasan Riwayat Dirawat di RS Alergi TBC Asma Hipertensi DM : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluhan serupa Hipertensi DM Keganasan Alergi : (-) disangkal : (-) disangkal : (-) disangkal : (-) disangkal : (-) disangkal

Riwayat Kebiasaan Pasien mempunyai kebiasaan merokok sekitar 10 batang per hari.

III.

Pemerikasaan Fisik Keadaan Umum Kesadaran : tampak sakit ringan : kompos mentis

Tanda vital : a. TD b. Nadi c. RR d. Suhu : 110/70 mmHg : 80x/menit : 20x/menit : 370C

Status Generalis: Kulit : berwarna sawo matang, turgor kulit baik Kepala :normocepali, tidak ada deformitas Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Leher : teraba membesar 1 buah pada submadibula dextra berukuran 1x1 cm, permukaan licin, konsistensi kenyal, mobilitas(+), nyeri tekan Thorax: tidak dilakukan pemeriksaan Abdomen: tidak dilakukan pemeriksaan Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan Ekstremitas : tidak dilakukan pemeriksaan b. Status Lokalis Status tht

1. Pemeriksaan Telinga

Kanan
Normotia, Nyeri tarik (-) Nyeri tekan tragus (-) Hiperemis (-), fistula (-), oedem (-), nyeri tekan (-), sikatriks(-)

Kiri
Daun telinga
Normotia, Nyeri tarik (-) Nyeri tekan tragus (-) Hiperemis (-), fistula (-), oedem (-),

Preaurikuler

nyeri tekan (-), sikatriks(-)

Hiperemis(-), fistula (-), oedema (-),

Hiperemis (-), fistula (-), oedem (-),

Retroaurikuler
nyeri tekan Mastoid(-) Lapang, serumen (+) nyeri tekan mastoid (-) Lapang, serumen (+),

Liang telinga
sekret (-), hiperemis (-) Intak, refleks cahaya (+) jam 7, retraksi (-), bulging (-) sekret (-), hiperemis (-) Intak, refleks cahaya (+) jam 5,

Membrana timpani

retraksi (-), bulging (-)

Tes Penala
Rinne Tidak dilakukan Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan Swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kesan: Aurikula dextra dan sinistra dalam batas normal

PEMERIKSAAN HIDUNG DAN SINUS PARANASAL

RHINOSKOPI ANTERIOR
Bentuk Tanda peradangan diluar Daerah sinus frontalis dan maksilaris Simetris Tidak ditemukan Nyeri tekan -/Nyeri ketuk -/Krepitasi -/Vestibulum Tampak bulu hidung +/+

Hiperemis -/-, benjolan -/- , nyeri -/Septum nasi Konka inferior kanan dan kiri Tidak ada deviasi Hiperemis -/-, oedem -/-, hipertrofi konka -/-, sekret -/Konka media kanan dan kiri Meatus nasi medius kanan dan kiri Kesan : hidung dalam batas normal Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

RINOSKOPI POSTERIOR
Koana fossa Rusenmuler Mukosa konka Sekret Muara tuba eustachius Adenoid Atap nasofaring

Tidak dilakukan

2. Pemeriksaan Fisik Mulut Trismus +, Hipersalivasi (+) , foetor ex ore (+) 3. Pemeriksaan Tenggorok Faring a. Arkus Faring : tidak simetris b. Mukosa c. uvula Tonsil : hiperemis :terdorong ke arah kiri

a. Mukosa b. Pembesaran c. Kripta d. Detritus e. Peritonsil

: hiperemis : sulit dinilai/T2 :melebar :: membengkak, berisicairan kekuningan, lunak Tidak dilakukan

1. PEMERIKSAAN LARING (Laringoskopi) : o Epiglotis o Plika aryepiglotis o Arytenoid o Ventricular band o Pita suara asli o Rima glotidis o Cincin Trakea o Sinus piriformis ::::::::-

IV.

Resume Pasien laki- laki berusia 43 tahun datang dengan keluhan nyeri menelan

yang sudah dirasakan sejak 5 hari sebelum masuk RS. Keluhan nyeri menelan ini semakin hebat pada hari Senin, 23 Juli 2012. Pada hari senin pasien juga mulai merasakan nyeri pada telinga kananya, suara menjadi parau dan bicaranya seperti bergumam, dan air liur berlebihan Saat pasien minum air terkadang air tidak dapat ditelan dan keluar melalui hidung. Mulai senin sore pasien tidak dapat makan karena nyeri yang sangat hebat saat berusaha menelan makanan. Pasien juga merasakan ada sesuatu yang mengganjal di tenggorokan. Demam dirasakan pasien tidak terlalu tinggi, selama sakit ini pasien hanya meminum adem sari tidak mengkonsumsi obat apapun. Pasien mengaku sering mangalami batuk pilek. Pada pemeriksaan fisik : trismus +, hipersalivasi (+) foetor ex ore (+), tonsil pembesaran kanan sulit dinilai/T2, kripta melebar, peritonsil membengkak, berisi cairan kekuningan, lunak. teraba membesar 1 buah pada submadibula dextra berukuran 1x1 cm, permukaan licin, konsistensi kenyal, mobilitas(+), nyeri tekan (+).

V.

Diagnosa Banding Peritonsilar selulitis Abses tonsilar

VI.

Diagnosa Kerja Abses Peritonsil

VII.

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium Hemoglobin Hematokrit Leukosit Eritrosit Trombosit 14,1 g/dL 43,6 % 13.000 uL 5120/ 103 uL 298.000 uL 14-16 g/dL 42-52 % 5000-10.000 uL 4.700-6.100/ 103 uL 150-450.000 uL

VIII.

Terapi Rawat inap

Medika mentosa : Antibiotik : Cefotaxime 2x1g gr iv

Antiinflamasi : metilprednisolon 2x125mg iv Analgesik : ketolorac 2x 1 amp iv

Non medikamentosa : Setelah pengobatan dengan antibiotik infeksi akan mereda, kondisi pasien membaik. Disarankan untuk melakukan operasi tonsilektomi. IX. Prognosis Ad vitam : bonam

Ad fungsionam : bonam Ad sanationam : dubia ad malam (pasien menolak untuk tonsilektomi)