LAPORAN KASUS Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan - Kepala Leher Rumah Sakit Umum

Daerah Kudus

A. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Alamat Agama No. CM : Ny. S : 44 tahun : Perempuan : Ibu rumah tangga : Klaling 2/2 Jekula : Islam : 651801

B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF Autoanamnesis dilakukan pada hari Kamis, 14 Maret 2013 pukul 13.00 a. Keluhan Utama : Telinga kiri berdengung b. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan telinga kiri berdengung 3 hari ini, disertai pendengaran berkurang dan sedikit sakit. Tidak ada riwayat telinga keluar cairan, tidak ada riwayat mengorek-ngorek telinga maupun telinga kemasukan benda asing, dan telinga tidak terasa gatal. Pasien juga mengeluh batuk, pilek dan demam 4 hari sebelum keluhan telinga berdengung timbul. Pasien mengatakan bahwa 1 tahun ini pasien sering batuk, pilek dan demam kumat-kumatan. Tidak ada riwayat hidung gatal, bersin-bersin, pilek dan hidung tersumbat bergantian kanan-kiri, terutama pada pagi hari. Pasien sering merasa sakit kepala, namun tidak ada keluhan pusing berputar.

c. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat ISPA diakui Riwayat hipertensi diakui Riwayat diabetes melitus diakui Riwayat asma disangkal Riwayat alergi disangkal Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya

d. Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat hipertensi disangkal Riwayat diabetes melitus disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat alergi disangkal

e. Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Biaya pengobatan ditanggung sendiri. Kesan ekonomi cukup.

C. PEMERIKSAAN OBYEKTIF STATUS PRESENS Keadaan Umum Kesadaran Status Gizi Vital Sign Tekanan Darah Nadi Respiratory rate Suhu : : : : 140 / 90 mmHg 76 x/mnt 20 x/mnt 36,3 0C : : : Baik Compos mentis Cukup

Kepala dan Leher Kepala Wajah Leher Anterior : : : Mesocephal Simetris Pembesaran KGB (-)

Leher posterior Lain-lain

: :

Pembesaran KGB (-) (-)

STATUS LOKALIS 1. Telinga

Dextra PreAuricula Auricula RetroAuricula Mastoid Tragus pain (-), fistel (-), oedem (-) Bentuk normal, nyeri tekan (-), massa (-) Nyeri tekan (-), abses (-), oedem (-) Nyeri tekan (-), oedem (-) Serumen (-), hiperemis (-), CAE discharge (-), corpus alienum (-), oedem (-) Membran Timpani Perforasi Cone of light Warna Bentuk (-), membran timpani intak (+) Putih keabu-abuan mengkilat seperti mutiara Cekung (-), membran timpani intak (-) Doff Datar Sinistra Tragus pain (-), fistel (-), oedem (-) Bentuk normal, nyeri tekan (-), massa (-) Nyeri tekan (-), abses (-), oedem (-) Nyeri tekan (-), oedem (-) Serumen (-), hiperemis (-), discaharge (-), corpus alienum (-), oedem (-)

Pemerikasaan Rutin Khusus Telinga : 1. Valsava test 2. Toynbee test Kesan 3. Tes Penala Webber test Rinne test : lateralisasi ke telinga kiri : AD = BC < AC, AS = BC > AC Scwabach test : AD = memanjang (-) AS = memanjang (-) Kesan : CHL AS : AD (+), AS (-) : AD (+), AS (-) : fungsi tuba eustachius AS terganggu

2. Hidung dan Sinus Paranasal Hidung Bentuk Sekret Mukosa Konka Media Konka Inferior Meatus Media Meatus Inferior Septum Deviasi Massa (-) Mukoserous Merah muda Hiperemis (-), Hipertrofi (-) Hiperemis (-), Hipertrofi (+) Hiperemis (-), Oedem (-) Hiperemis (-), Oedem (-) (-) (-) Dextra Normal Mukoserous Merah muda Hiperemis (-), Hipertrofi (-) Hiperemis (-), Hipertrofi (+) Hiperemis (-), Oedem (-) Hiperemis (-), Oedem (-) Sinistra

Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung : Tes aplikasi efedrin 1%: (-), konka inferior dextra et sinistra tetap membesar Kesan: konka inferior dextra et sinistra hipertrofi Phalatal phenomen: (+), tampak fenomena gelap terang Kesan: tidak ada massa signifikan yang dapat menghambat pergerakan palatum mole

Pemeriksaan Sinus Paranasal : Sinus Paranasal Infraorbita Supraorbital Glabella Diafanoskopi : : : : Tidak dilakukan pemeriksaan karena tidak ada indikasi Dextra Sinistra

3. Tenggorokan Mukosa Bucal Ginggiva Gigi Geligi Palatum Durum & Palatum Mole Lidah 2/3 anterior : Merah muda : Merah muda : Karies (-) : Merah muda : Merah muda

Tonsil Ukuran Permukaan Kripta Detritus Warna Fixative Peritonsil

Dextra T1 Tidak melebar Rata (-) Merah muda (+) Abses (-)

Sinistra T1 Tidak melebar Rata (-) Merah muda (+) Abses (-)

Orofaring Arkus Faring Palatum Mukosa : : : Simetris Merah muda sama dengan sekitar Merah muda sama dengan sekitar Merah muda, granulasi (+)

Dinding Posterior orofaring :

Pemerikasaan Rutin Khusus Tenggorok : Tidak dilakukan pemeriksaan karena tidak ada indikasi

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium darah rutin + GDS Timpanometri Audiometri

X-foto mastoid

E. RESUME I. Pemeriksaan Subyektif Keluhan Utama : Tinnitus Low Frequence AS Riwayat Penyakit Sekarang Episode akut (3 hari) : Tinnitus Low Frequence AS Hearing loss (+) Otalgia (+) Otorea (-) Traumatic CAE (-), corpus alienum (-), itching canal ear (-) Sneezing (-), congesti nasal intermittent (-), itching nose (-) Cephalgia (+), vertigo (-)

Trigger factor (4 hari pre-tinnitus) : Cough, rhinorea, febris

Residifitas ( 1 tahun) : Cough, rhinorea, febris

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat ISPA (+) Riwayat hipertensi (+) Riwayat DM (+) Riwayat asma (-) Riwayat alergi (-) Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat hipertensi (-)

Riwayat DM (-) Riwayat asma (-) Riwayat alergi (-)

Riwayat Sosial Ekonomi Kesan : cukup

II.

Pemeriksaan Obyektif 1. Kepala leher : dalam batas normal 2. Telinga Pemeriksaan rutin umum telinga MT AS : intak, datar, warna doff, cone of light (-)

Pemeriksaan rutin khusus telinga Valsava test dan Toynbee test : AS (-) Kesan : fungsi tuba eustachius AS terganggu Tes Penala : kesan CHL AS

3. Hidung Pemeriksaan rutin umum hidung Hipertrofi konka inferior dextra et sinistra

Pemeriksaan rutin khusus hidung Tes aplikasi efedrin 1% : (-) Kesan : hipertrofi konka inferior dextra et sinistra Palatal Phenomenon : (+) Kesan : tidak ada massa yang signifikan yang dapat menghambat pergerakan palatum mole. 4. Tenggorokan Pemeriksaan rutin umum tenggorok Dinding posterior orofaring granulasi (+)

F. DIAGNOSIS BANDING 1. OMA stadium oklusi tuba AS (stadium 1) 2. OMA stadium presupuratif AS (stadium 2) 3. Otitis media dengan efusi AS

G. DIAGNOSIS SEMENTARA OMA stadium oklusi tuba AS

H. DIAGNOSIS PASTI Belum ada

I. PROGNOSA Dubia ad bonam

J. PENATALAKSANAAN 1. Medikamentosa i. Antibiotik adekuat ii. Antiinflamasi iii. Dekongestan selektif (efek minimal bagi sistem kardiovaskuler) 2. Operatif : parasentesis / miringotomi bila OMA berlanjut ke stadium presupuratif 3. Jika perlu, konsul ke doter spesialis penyakit dalam (untuk penatalaksanaan hipertensi dan DM)

K. KOMPLIKASI 1. Peningkatan stadium OMA i. OMA stadium oklusi tuba OMA presupuratif OMA supuratif OMA perforasi OMA perforasi spontan OMSK ii. OMA stadium oklusi tuba OMA non perforasi OM mukoid (glue ear) Otitis media adhesiva

2. Temporal OMA stadium oklusi tuba OMA stadium supuratif mastoiditis 3. Intracranial i. Meningitis ii. Abses otak