Morfologia de La Cabeza Humana

MORFOLOGA DE LA CABEZA HUMANA PARA EL GRADO DE ODONTOLOGA
MORFOLOGA DE LA CABEZA HUMANA PARA EL GRADO DE ODONTOLOGA

Autores: Prof. Dr. Juan Antonio Surez Quintanilla Prof. Dr. Elvira Crespo Vzquez Prof. Dr. Antonio J. Crespo Abelleira Prof. Dr. M. Angeles Rodriguez Cobos
Departamento de Ciencias Morfolgicas Universidad de Santiago de Compostela
Patrocinado por Laboratorios Lacer
A Mila. La gente ms feliz, no es la que tiene lo mejor de todo, si no la que hace lo mejor con lo que tiene
NDICE
I - El origen. 1.1. Introduccin. 11 II - Estructura esqueltica de la cabeza humana. 2.1. Introduccin. 19
2.2. El crneo en conjunto. 21 2.3. Frontal. 26 2.4. Etmoides. 28 2.5. Esfenoides. 30 2.6. Temporal. 33 2.7. Occipital 36 2.8. Parietal. 39 2.9. Vmer. 40 2.10. Maxilar superior. 41 2.11. Palatino. 47 2.12. Cornete inferior. 48 2.13. Huesos nasales. 49 2.14. Lagrimal. 50 2.15. Cigomtico. 51 2.16. Maxilar inferior. 52 2.17. Fosas nasales. 56 2.18. Cavidad orbitaria. 57 2.19. Fosa subtemporal o cigomtica. 58 2.20. Fosa pterigomaxilar. 59 2.21. Cara endocraneal de la base del crneo. 60 2.22. Cara exocraneal de la base del crneo. 62 2.23. Puntos, lneas y planos cefalomtricos. 64
III - Articulaciones de la cabeza y msculos de la masticacin. 3.1. Introduccin. 69
3.2. Morfologa de la articulacin temporomandibular. 71 3.3. Biomecnica de la articulacin temporomandibular. 74
IV - Msculos de la mmica. 4.1. Msculos de la mmica. 81 V - Vascularizacin del sistema musculoesqueltico de la cabeza. 5.1. Vascularizacin arterial. 87
5.2. Vascularizacin venosa. 5.3. Linfticos. 91 6.1. Nervios craneales. 95
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VI - Nervios craneales. VII - Cavidad bucal. 7.1. Constitucin anatmica.
106 7.2. Mucosa oral. 111 7.3. Glndulas salivales. 114 7.4. Morfologa externa de los dientes. 7.5. Tejidos dentarios. 122
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VIII - Crecimiento del sistema estomatogntico.
8.1. Crecimiento del sistema estomatogntico.
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El origen
CAPTULO 1.
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1.1. Introduccin
El conocimiento del origen y la evolucin de la vida es obligatorio para cualquier estudiante o profesional de las ciencias de la salud. La existencia de cada uno de los seres humanos que habitamos la Tierra es debida a un conjunto de procesos increbles que abarcan desde el origen del Universo hasta el sofisticado proceso de evolucin y seleccin que permite nuestro nacimiento. Al origen del Universo, las galaxias y la Tierra, se une una impresionante seleccin natural que ha permitido la evolucin humana desde las formas animales ms primitivas hasta el ser humano. Pero adems, nuestra existencia se debe a la competencia de millones de clulas germinales de nuestros padres que determinan el desarrollo de todos los tejidos, rganos y aparatos que forman nuestro cuerpo. Podemos entender la conjuncin de fenmenos fsicos, qumicos, evolutivos y embriolgicos que determinan la formacin de un ser humano, pero es imposible comprender el porqu somos los nicos que podemos tener acceso al conocimiento de estos fenmenos en un Universo tan complejo y porqu este conocimiento se mueve entre las proporciones infinitamente macroscpicas y microscpicas como si fusemos una frase entre dos parntesis, pero no conocemos el resto del texto. En la segunda dcada del siglo XX, las investigaciones de Edwin P. Hubble (1889-1953) concluyeron que las galaxias se estaban alejando entre s, lo que dio pie a que los astrnomos determinasen, aos ms tarde, que el universo se form con una gran explosin inicial denominada el Big Bang. Segn la teora del Big Bang, al principio toda la materia estaba concentrada en un punto con gran cantidad de energa y en el momento de la gran explosin, el universo comenz a hacerse cada vez ms grande y las partculas se unieron para formar tomos. As, progresivamente el universo se fue expandiendo formando nebulosas, galaxias, estrellas, planetas, satlites, cometas y asteroides. El proceso de expansin contina en la actualidad y los investigadores pueden conocer la velocidad a la que se separan las galaxias, lo que les permite datar la edad del universo en 13.700 millones de aos. Esta cifra es enorme si la comparamos con los 4.500 millones de aos que tiene nuestro planeta, que para encuadrarlo en el universo, diremos que pertenece al sistema solar, que es una parte de una galaxia denominada la va lctea, que a su vez pertenece a un sistema de galaxias denominadas grupo local. Hace aproximadamente 4.500 millones de aos la Tierra se forma con los dems astros del Sistema Solar, originndose en ella los primeros minerales y rocas que coinciden con los primeros fenmenos volcnicos que expulsan gases, formando el origen
1 EL ORIGEN
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de la atmsfera y la hidrosfera. Casi mil millones de aos despus, aparecen los primeros seres vivos con clulas procariotas (sin ncleo) que permiten la fotosntesis y originan acmulo de oxgeno en la atmsfera. Casi otros mil millones de aos tienen que transcurrir para que se formen las clulas eucariotas (con ncleo) y los seres pluricelulares. Hace 630 millones de aos surgen los invertebrados macroscpicos y trescientos millones de aos despus comienza la formacin de las primeras plantas terrestres. Con el paso del tiempo aparecen los primeros peces acorazados, los insectos, los anfibios, y los helechos forman bosques gigantes que dan origen al carbn. Despus de la formacin de los reptiles (hace 65 millones de aos) se produce una extincin masiva que afecta al 95% de las especies (hace 1,8 millones de aos). Desde este momento hasta nuestros das, la evolucin se divide en 5 perodos caractersticos que son el trisico, jursico, cretcico, terciario y cuaternario. En el perodo trisico comienza la era de los reptiles o Mesozoico, y es cuando los dinosaurios y otros grandes reptiles comienzan a dominar la Tierra. En el perodo jursico aparecen las primeras aves, los primeros mamferos y las primeras plantas con flores. En el perodo cretcico es donde se produce un cambio climtico extremo que origina la extincin de los dinosaurios dando lugar al perodo terciario. En el perodo terciario las plantas con flores, las aves y los mamferos predominan en nuestro planeta, evolucionando progresivamente
hasta que en el perodo cuaternario aparece la especie humana y la fauna y flora de la actualidad. Tradicionalmente, y debido a la complejidad que supone manejar cifras tan grandes en los perodos evolutivos, es conveniente comparar la duracin de todo el proceso desde el origen del universo hasta el origen del hombre con la duracin de un ao natural. As, si el origen del universo se produjo un 1 de enero, el sistema solar no aparece hasta el 9 de septiembre, la Tierra se forma el 14 de septiembre y los primeros seres vivos aparecen el 30 de septiembre. El 17 de diciembre aparecen los peces, el 22 de diciembre los anfibios, el 23 de diciembre los reptiles y el 30 de diciembre los mamferos. El ser humano aparece en la Tierra a las 10 de la noche del 31 de diciembre. Desde el punto de vista del estudio de la morfologa del ser humano se debe tener en cuenta que, por un lado se encuentra el desarrollo evolutivo desde las especies inferiores (desarrollo filogentico) y por el otro el desarrollo embriolgico del ser humano desde las clulas progenitoras de sus padres (desarrollo ontognico). Para la comprensin de nuestra historia evolutiva es imprescindible conocer que existen 7 clases de animales: esponjas, celentreos, gusanos, moluscos, artrpodos, equinodermos y vertebrados; Los vertebrados se clasifican en dos tipos: peces y cuadrpedos; Los cuadrpedos, a su vez, se dividen en anfibios y amniotas; los amniotas pueden ser ovparos (reptiles y aves) o vivparos (mamferos). Los mamferos se dividen en monotremas (por
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ejemplo el ornitorrinco, que a pesar de poner huevos, tiene muchas caractersticas propias de los mamferos y por eso se encuadra en este orden) , los marsupiales (son animales como el canguro que no tiene placenta y despus de parir sus cras las alojan en una bolsa denominada marsupio para terminar de desarrollarse) y los placentarios (a este grupo pertenecen el resto de los mamferos). Los placentarios se dividen en insectvoros (como su nombre indica se alimentan prcticamente de insectos como es el caso de los topos o los erizos) , quirpteros (son los nicos mamferos voladores como el murcilago) , roedores (son animales con dientes de crecimiento contnuo como por ejemplo la rata o el hmster) , lagomorfos (en este grupo se incluyen los conejos y las liebres) , carnvoros (como los osos, los cnidos y los felinos) , cetceos (son mamferos marinos como la ballena y el delfn) , perisodctilos (sus patas terminan con un nmero impar de pezuas como los caballos y los rinocerontes) , artiodctilos (sus patas terminan en nmero par de pezuas como ocurre en las vacas, los cerdos y los camellos) y primates (a este grupo pertenecen los lmures, los monos, los antropoides y el ser humano). Los primates pueden ser lemridos (monos de tamao pequeo o mediano con larga cola prensil) , calitrchidos (monos muy pequeos con larga cola no prensil) , cbidos (monos con extremidades largas y cola prensil) , cercopitcidos (monos con hocico largo) , hilobtidos (monos de tamao mediano, son cola y con brazos muy largos) y homnidos
(primates grandes sin cola como el gorila, chimpanc, orangutn y ser humano). El ser humano no es descendiente directo de los animales anteriores en su evolucin filogentica, sino que ha tenido un antepasado comn con ellos. Es decir, el hombre no deriva de los monos, sino que entre los monos y el hombre existieron antepasados comunes que por un lado evolucionaron a hombre y por el otro quedaron como una forma menos desarrollada como el chimpanc. Dentro de los homnidos se desarroll en Africa una especie denominada Australopithecus con una estatura de metro y medio, que podan caminar erguidos, con un cerebro pequeo, mandbulas grandes, que se alimentaban de frutos, semillas y races. El Australopithecus aument su tamao cerebral, comenz una dieta omnvora y construy herramientas de piedra muy rudimentarias, lo que le permiti transformarse en una especie ms desarrollada denominada Homo Habilis. El Homo Habilis se transform en Homo Erectus en el momento en que domin el fuego y fabric herramientas ms sofisticadas, lo que permiti una dieta ms blanda que reduca el tubo digestivo (incluida la mandbula y los dientes) y poda permitir un aumento de flujo vascular a la cabeza para mejorar la capacidad cerebral. Hace unos 150.000 aos el Homo Erectus se transform en Homo Neanderthalensis y su aspecto era muy parecido al ser humano actual, ya que entre otras habilidades, existe constancia de que enterraba a sus muertos y poda dominar casi
1 EL ORIGEN
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todas las zonas climticas del planeta. Pero sin duda el viaje evolutivo alcanza su mayor sofisticacin hace unos 100.000 aos con la aparicin del Homo Sapiens que por primera vez realiza manifestaciones artsticas de las que tenemos constancia en la actualidad. El ser humano en su evolucin filogentica es un vertebrado (tiene simetra bilateral y un esqueleto interno formado por hueso y cartlago que adems forma una columna vertebral), amniota (a diferencia de los anfibios carece de una fase acutica en la que se respira por branquias), vivparo (no pone huevos), primate, homnido y homo sapiens.
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Estructura esqueltica de la cabeza humana
CAPTULO 2.
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2.1. Introduccin
El esqueleto humano se divide en dos partes: esqueleto axial y esqueleto apendicular. El esqueleto axial es el formado por los huesos de la cabeza el cuello y el tronco, mientras que el esqueleto apendicular est formado por los huesos de las extremidades superiores e inferiores. Todos los huesos del cuerpo humano se clasifican en cuatro tipos: largos, cortos, planos e irregulares. Los huesos de la cabeza humana se dividen en dos partes que son los huesos del neurocrneo y los huesos del esplacnocrneo. Los huesos del neurocrneo se encargan de proteger el encfalo y los huesos del esplacnocrneo o huesos de la cara, se encargan de proteger las porciones del sistema respiratorio y digestivo de la cabeza. El neurocrneo est formado por dos huesos planos (parietales) y seis huesos irregulares (1 occipital, 1 esfenoides, 1 etmoides, 1 frontal y dos temporales). El esplacnocrneo o huesos de la cara estn formado por catorce huesos, seis pares (maxilares superiores, malares o cigomticos, palatinos, cornetes inferiores, nasales o huesos propios de la nariz, unguis o lagrimales) y dos impares (vmer y maxilar inferior o mandbula). Excepto los huesos propios de la nariz y el vmer que son planos, el resto de huesos de la cara son huesos irregulares. Todos los tejidos del organismo se dividen en cuatro tipos que son: epitelial, conjuntivo, muscular y nervioso. Los huesos de la cabeza, como los
del resto del cuerpo, estn formados por tejido seo, que es la forma ms caracterstica de tejido conjuntivo. El tejido seo est formado por clulas y material extracelular o matriz. Las clulas del hueso son osteoblastos, osteoclastos y osteocitos. Los osteoblastos son pequeas clulas formadoras de hueso que se encuentran en toda la superficie sea y que sintetizan y secretan osteoide que es una parte de la sustancia fundamental. Las fibras de colgeno se alinean con el osteoide y sirven de armazn para el depsito de calcio y fosfato. Los osteocitos son osteoblastos maduros rodeados por una matriz situada en el interior de una laguna. Los osteoclastos se encargan de la erosin del hueso y son clulas gigantes multinucleadas que contienen numerosas mitocondrias y lisosomas. La matriz extracelular est formada por sales inorgnicas y matriz orgnica. Las sales inorgnicas son hidroxiapatita (cristales de calcio y fosfato) , finos cristales orientados para resistir el estrs mecnico y otros minerales como sodio y magnesio. La matriz orgnica est compuesta por fibras colgenas y una sustancia fundamental (formada por protenas y polisacridos). Desde el punto de vista estructural el hueso puede ser compacto o esponjoso (Fig 1). El hueso compacto est formado por unidades estructurales cilndricas denominadas osteonas o sistemas de Havers que estn co-
2 ESTRUCTUR A ESQUELTICA DE L A CABEZ A HUMANA
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nectadas entre si por unos canales transversos denominados conductos de Volkmann. Cada osteona presenta cuatro tipos de estructuras: laminillas, lagunas, canalculos y conducto haversiano. Las laminillas son capas concntricas y cilndricas de matriz calcificada; las lagunas son pequeos espacios llenos de matriz que contienen los osteocitos; los canalculos son minsculos canales que conectan las lagunas entre si; los conductos haversianos se extienden longitudinalmente a travs del centro de cada osteona y contienen vasos sanguneos y linfticos. El hueso esponjoso est formado por trabculas que presentan diminutos canalculos para el intercambio de nutrientes y productos de desecho por difusin. El tejido seo est vascularizado por la mdula sea, pero en el hueso compacto existen adems vasos sanguneos que penetran desde el periostio y conectan a travs de los conductos de Volkmann con los canales de las osteonas (Fig 1).
Fig 1. Estructura histolgica del hueso: 1) hueso compacto, 2) hueso esponjoso, 3) osteona, 4) conducto de Havers, 5) osteocito con canalculos. En la foto se observa el hueso debajo de la mucosa.
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2.2. El crneo en conjunto
Para entender la estructura de los huesos de la cabeza es imprescindible localizar primero el hueso y luego apreciar sus detalles anatmicos. Para la localizacin de los huesos en la cabeza esqueltica se utilizan las visiones en conjunto desde la parte anterior norma frontal, la cara lateral norma lateral, la parte posterior norma occipital, la parte superior calota craneal, y la parte inferior norma basal. El crneo visto desde la norma frontal (fig 2) est constituido por siete regiones anatomoclnicas: frontal, rbitas, la porcin sea lateral a la abertura nasal, la porcin sea anterior de la abertura nasal, regin maxilar superior, regin malar y regin maxilar inferior. En la norma frontal se pueden apreciar huesos y cavidades. Los huesos son el frontal, etmoides, huesos propios de la nariz, maxilar superior, malar o cigomtico, cornete inferior y etmoides; las cavidades son las fosas nasales y las rbitas. Las fosas nasales estn limitadas exteriormente por los huesos propios de la nariz y el maxilar superior, y en su interior se puede apreciar el cornete inferior formando parte de su pared lateral y el etmoides formando parte del tabique nasal; las rbitas estn limitadas exteriormente por el frontal, el malar y el maxilar superior, y en su interior se puede apreciar el hueso esfenoides. En la exploracin clnica podemos palpar en la visin frontal de un paciente el hueso fron-
Fig 2. Huesos de la norma frontal del crneo: 1) frontal, 2) esfenoides, 3) huesos propios de la nariz, 4) maxilar superior, 5) maxilar inferior, 6) malar, 7) cornete inferior, 8) etmoides.
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tal, malar, propios de la nariz, maxilar superior y maxilar inferior. En la norma lateral del crneo (fig 3) podemos distinguir dos grandes regiones anatomoclnicas que son el neurocrneo o huesos de proteccin del encfalo y el esplacnocrneo o huesos de la cara. Los huesos del neurocrneo que se observan en la norma lateral son el frontal, parietal, esfenoides, temporal y occipital; los huesos de la cara que se aprecian son el frontal, huesos nasales o propios de la nariz, lagrimal, etmoides (estos dos huesos se aprecian porque el borde lateral de la rbita es ms posterior que el medial y permite visualizar la pared medial de la misma donde estn situados) , malar o cigomtico, maxilar superior y maxilar inferior. En la norma lateral del crneo se puede apreciar una fosa que se sita entre el hueso esfenoides, temporal y malar, denominada fosa temporal. Clnicamente en la exploracin lateral de un paciente podemos palpar los regiones superficiales de los huesos propios, el maxilar superior, el maxilar inferior, el malar, el frontal, el parietal, el temporal y el occipital. En la norma occipital (fig 4) se distingue la parte posterior del hueso occipital y su unin con los huesos parietales y temporales. La parte posterior de la cabeza sea es palpable hasta donde comienza la insercin en el occipital de los msculos de la nuca. En la norma superior o calota craneal (fig 5) se observa el hueso frontal, los parietales y el occipital y es palpable en toda su superficie externa. En la norma inferior o base del crneo podemos distinguir dos caras, la cara
exocraneal y la cara endocraneal. La cara exocraneal (fig 6) se divide en tres porciones denominadas anterior, media y posterior. La porcin anterior se encuentra por delante de la lnea bicigomtica (entre la superficie ms ancha del denominado arco cigomtico) , la porcin media se encuentra entre la lnea bicigomtica y la lnea bimastoidea (lnea que pasa por las dos apfisis mastoides) y la porcin posterior se encuentra por detrs de la lnea bimastoidea. Por motivos docentes en la porcin anterior de la cara exocraneal se incluye el complejo seo del paladar. En la cara exocraneal podemos observar el maxilar superior, palatino, vmer, esfenoides, temporal, malar y occipital. La cara endocraneal de la base del crneo (fig 7) presenta tres fosas que se corresponden con las estructuras cerebrales y cerebelosas que se sitan sobre ellas. La fosa craneal anterior es donde se sita el lbulo frontal del cerebro, la fosa craneal media corresponde al lbulo temporal y la fosa craneal posterior corresponde al lbulo occipital y al cerebelo. Los huesos que podemos visualizar en la cara endocraneal de la base del crneo son el frontal, etmoides, esfenoides, temporal y occipital.
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Fig 3. Huesos de la norma lateral del crneo: 1) frontal, 2) parietal, 3) occipital, 4) temporal, 5) malar o cigomtico, 6) esfenoides, 7) etmoides, 8) lagrimal, 9) maxilar superior, 10) maxilar inferior, 11) huesos nasales.
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6 4 5
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Fig 4. Norma occipital del crneo: 1) occipital, 2) temporal, 3) parietal.
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Fig 5. Huesos de la norma superior del crneo: 1) frontal, 2) parietal, 3) occipital.
Fig 6. Cara exocraneal de la base del crneo: 1) maxilar superior, 2) palatino, 3) vmer, 4) malar, 5) esfenoides, 6) temporal, 7) occipital, 8) lnea bicigomtica, 9) lnea bimastoidea.

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2 8 3 5
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Fig 7. Cara endocraneal de la base del crneo: 1) frontal, 2) etmoides, 3) esfenoides, 4) temporal, 5) occipital.
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2.3. Frontal
El hueso frontal (figs 8, 9, 10 y 11). es impar, simtrico, neumtico y es el nico hueso comn al neurocrneo y esplacnocrneo. Presenta 3 caras (anterior, posterior e inferior), 3 bordes (superior, anterior y posterior) y unas cavidades en su interior denominadas senos frontales. La cara anterior presenta la sutura frontal media o metpica, la protuberancia frontal media o glabela, las protuberancias frontales laterales, los arcos ciliares o superciliares y la carilla temporal del frontal. La cara posterior presenta el canal del seno longitudinal superior, la cresta frontal, el agujero ciego, la escotadura etmoidal, las fosas frontales y las eminencias orbitarias. La cara inferior: es horizontal y forma parte de la cavidad orbitaria. El borde superior se articula con los parietales formando la sutura coronal. El borde anterior es la separacin de las caras anterior e inferior y presenta la escotadura nasal, los arcos orbitarios y se articula con el unguis, el maxilar superior, los huesos propios de la nariz y el malar. El borde posterior se articula con el esfenoides. El hueso frontal se articula con 12 huesos: con los dos parietales, el etmoides, el esfenoides, los dos malares, los dos maxilares superiores, los dos huesos propios de la nariz y los dos lagrimales.
Fig 8. Hueso frontal en la norma frontal del crneo. 1) sutura metpica, 2) eminencia frontal lateral, 3) arco ciliar, 4) carilla temporal, 5) escotadura supraorbitaria, 6) sutura con el malar, 7) sutura con el maxilar superior, 8) sutura con los huesos propios de la nariz, 9) sutura con el esfenoides, 10) sutura con el parietal.
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Fig 9. Hueso frontal en la norma lateral del crneo: 1) glabela, 2) carilla temporal, 3) arco ciliar, 4) eminencia frontal lateral, 5) sutura con el parietal, 6) sutura con el esfenoides, 7) sutura con el malar, 8) sutura con el maxilar superior, 9) sutura con el etmoides, 10) sutura con el hueso nasal, 11) sutura con el lagrimal.
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8 11
Fig 10. Hueso frontal en la cara endocraneal de la abase del crneo: 1) cresta frontal, 2) agujero ciego, 3) seno frontal, 4) escotadura etmoidal, 5) fosas frontales, 6) eminencias orbitarias, 7) sutura con el esfenoides.

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Fig 11. Estructuras del hueso frontal en la radiografa lateral: 1) cortical externa, 2) lnea cutnea, 3) sutura nasofrontal, 4) cortical interna, 5) seno frontal.
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2.4. Etmoides
El hueso etmoides (figs 12, 13, 14, 15 y 16) es impar, medio, simtrico y neumtico. Presenta una lmina vertical, una lmina horizontal, dos masas laterales y unas cavidades denominadas senos etmoidales. La lmina vertical se divide en una porcin superior denominada crista galli y una porcin inferior que forma la parte superior del tabique de las fosas nasales. La lmina horizontal presenta dos surcos para el nervio olfatorio y est agujereada por numerosos orificios para las fibras de ese nervio (lmina cribosa). Las masas laterales se sitan entre la rbita externamente y las fosas nasales internamente. Los senos o cavidades etmoidales se dividen en tres grupos: anterior (presentan un conducto con forma de embudo que termina en el seno frontal que se denomina infundibulum) , medio y posterior. El etmoides se articula con trece huesos: por arriba con el frontal, por atrs con el esfenoides, por atrs y abajo con los palatinos, por delante con los huesos propios de la nariz, por fuera con los maxilares superiores y los lagrimales, hacia abajo y en la lnea media se articula con el vmer y los cornetes inferiores.
Fig 12. Etmoides individual 1) y en un corte coronal que pasa por el medio de la rbita 2) : 3) crista galli, 4) lmina horizontal, 5) masa lateral.

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1 2
Fig 13. Etmoides en la visin de la cara endocraneal de la base del crneo: 1) crista galli, 2) lmina horizontal, 3) sutura con el frontal, 4) sutura con el esfenoides.
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Fig 14. Hueso etmoides 1) en la norma lateral del crneo: 2) sutura con el frontal, 3) sutura con el lagrimal, 4) sutura con el maxilar superior.

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Fig 15. Hueso etmoides en una telerradiografa: 1) lmina horizontal, 2) sutura fronto-esfeno-etmoidal.

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Fig 16. Lmina perpendicular del etmoides 1) en una ortopantomografa.

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2.5. Esfenoides
El hueso esfenoides (figs 17, 18, 19, 20, 21 y 22) es impar, simtrico y neumtico. Presenta un cuerpo, dos alas menores, dos alas mayores y cuatro apfisis pterigoides. El cuerpo presenta una cara superior (con el proceso etmoidal, el jugum esfenoidal, el canal ptico, la silla turca y la lmina cuadriltera) , una cara inferior (forma parte de las fosas nasales) , una cara anterior (tambin forman parte de las fosas nasales) , una cara posterior (se confunde con el occipital) y dos caras laterales (inicio de las alas mayores, las alas menores y en estas caras se encuentra el canal para el seno cavernoso). Las alas menores limitan en su origen el agujero ptico y forma las apfisis clinoides anteriores. Las alas mayores presentan una cara externa (forma parte de la pared externa de la rbita, limita la hendidura esfenomaxilar, forma parte de la fosa temporal y constituye la pared superior de la fosa cigomtica) , cara interna (se relaciona con el cerebro y est perforada por el agujero redondo mayor para el nervio maxilar superior, el agujero oval para el nervio maxilar inferior, el agujero redondo menor para la arteria meningea media, el agujero innominado de Arnold para el nervio petroso superficial menor y el agujero de Vesalio para una vena innominada) , borde interno (limita la hendidura esfenoidal y el agujero rasgado anterior) y borde externo (se articula con la escama del tempo-
ral, con el frontal y con el parietal). Las apfisis pterigoides son dos (una derecha y otra izquierda) y estn formadas por un ala interna (que se origina en la cara inferior del cuerpo del esfenoides) y un ala externa (que se origina en las alas mayores). Las apfisis pterigoides limitan por detrs con la fosa pterigoidea y por delante con la fosa pterigomaxilar. El esfenoides se articula por delante con el etmoides y el frontal, por los lados con los parietales y los temporales, por delante y afuera con los malares y por abajo con los palatinos y el vmer.
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Fig 17. Hueso esfenoides visto desde su cara inferior: 1) cuerpo, 2) alas mayores, 3) apfisis pterigoides medial, 4) apfisis pterigoides lateral, 5) agujero oval, 6) agujero redondo menor, 7) sutura con el hueso palatino, 8) fisura orbitaria inferior, 9) sutura con el temporal, 10) sutura con el occipital, 11) sutura con el vmer.
Fig 18. Hueso esfenoides en la cara endocraneal de la base del crneo: 1) proceso etmoidal, 2) jugum esfenoidal, 3) canal ptico, 4) silla turca, 5) lmina cuadriltera, 6) ala menor, 7) apfisis clinoides anterior, 8) ala mayor, 9) agujero redondo mayor, 10) agujero oval, 11) agujero redondo menor, 12) sutura con el frontal, 13) sutura con el parietal, 14) sutura con el temporal, 15) sutura con el occipital.
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3 11 1 10
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Fig 19. Visin anterior del esfenoides: 1) cuerpo, 2) alas menores, 3) alas mayores, 4) apfisis pterigoides, 5) agujero redondo mayor, 6) conducto pterigoideo, 7) fisura orbitaria superior.
2 7
2 7 1 6 4 5 3
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Fig 20. Hueso esfenoides en la norma lateral del crneo: 1) ala mayor, 2) apfisis pterigoides.
Fig 21. Apfisis pterigoides 1) en la silueta de una ortopantomografa.
Fig 22. Esfenoides en una telerradiografa: 1) cara superior del cuerpo, 2) yugo esfenoidal, 3) canal ptico, 4) agujero ptico, 5) tubrculo pituitario, 6) apfisis clinoides anteriores, 7) silla turca, 8) apfisis clinoides posteriores, 9) lmina cuadriltera, 10) seno esfenoidal, 11) cara inferior del cuerpo, 12) cara anterior del cuerpo, 13) cara endocraneal del ala mayor, 14) apfisis pterigoides, 15) espina de Civini, 16) fosa pterigomaxilar.
5 6 3 8 7 9 13 10 12 11 16 15 14 1 4 2
32
2.6. Temporal
El hueso temporal (figs 23, 24, 25, 26 y 27) se compone de tres porciones morfolgicamente diferentes (porcin escamosa, petrotimpnica y mastoidea) y dos apfisis (estiloides y cigomtica). La porcin escamosa es plana, se encuentra por fuera de la cara lateral del lbulo temporal del cerebro, tiene una cresta rugosa para la insercin del msculo temporal, el cndilo y la cavidad glenoidea (atravesada por la cisura de Glasser) para la articulacin con el cndilo de la mandbula. La porcin petrotimpnica tiene forma de pirmide cuadrangular con cuatro caras (anterosuperior, posterosuperior, anterionferior y posteroinferior) , cuatro bordes (anterior, posterior, superior e inferior) , una base y un vrtice. La cara anterosuperior presenta la eminencia arcuata, el hiato de Falopio, hiato de los nervios petrosos, la fosita del ganglio de Gasser y el techo del tmpano o tegmen tympani. La cara posterosuperior presenta el conducto auditivo interno. La cara anteroinferior est formada por una lmina que constituye la pared anterior del conducto auditivo externo. La cara posteroinferior presenta el agujero estilomastoideo, la apfisis estiloides (donde se inserta el ramillete de Riolano formado por los msculos estilogloso, estilohioideo, estilofarngeo y los ligamentos estilohioideo y estilomaxilar) , la fosa yugular y el orificio inferior del conducto carotdeo. La porcin mastoidea est situada detrs del conducto auditivo externo y
termina por su porcin inferior en la apfisis mastoides. La apfisis cigomtica se une con la apfisis temporal del hueso cigomtico para formar el arco cigomtico. El temporal se articula por arriba con el parietal, por detrs con el occipital, por delante y por dentro con el esfenoides, por delante y por fuera con el malar y por debajo con el maxilar inferior.
Fig 23. Hueso temporal en la norma lateral del crneo: 1) porcin escamosa, 2) porcin petrotimpnica, 3) porcin mastoidea, 4) apfisis estiloides, 5) apfisis cigomtica.

1 5 2 4 3
33
Fig 24. Hueso temporal en la cara exocraneal de la base del crneo: 1) apfisis mastoides, 2) conducto auditivo externo, 3) agujero estilomastoideo, 4) apfisis estiloides, 5) conducto carotdeo, 6) agujero yugular, 7) agujero mastoideo, 8) cavidad glenoidea, 9) cndilo del temporal, 10) agujero rasgado anterior, 11) apfisis cigomtica.
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Fig 25. Hueso temporal en la cara endocraneal de la base del crneo: 1) cara anterosuperior de la porcin petrotimpnica, 2) cara posterosuperior de la porcin petrotimpnica, 3) conducto auditivo interno, 4) sutura con las alas mayores del esfenoides, 5) sutura con el occipital, 6) agujero rasgado anterior, 7) agujero rasgado posterior.

6 1 3
7 2 5
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Fig 26. Estructuras del hueso temporal en el perfil de la radiografa lateral: 1) cara anterosuperior del peasco, 2) cara posterosuperior del peasco, 3) conducto auditivo interno, 4) condvucto auditivo externo, 5) cndilo, 6) cavidad glenoidea, 7) apfisis mastoides, 8) apfisis estiloides.
3 1 2 4
Fig 27. Estructuras del hueso temporal en una ortopantomografa: 1) cavidad glenoidea, 2) cndilo del temporal, 3) apfisis cigomtica.
1 2 3
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2.7. Occipital
El hueso occipital (figs 28, 29, 30, 31 y 32) es impar, medio y simtrico. Presenta: el agujero occipital, las masas laterales, la porcin basilar, la concha y cuatro bordes (dos superiores para articularse con los parietales y dos inferiores para articularse con el peasco y la mastoides). El agujero occipital es de forma ovalada y da paso al bulbo raqudeo, las arterias vertebrales y los nervios espinales. Las masas laterales en su cara endocraneal presentan el orificio interno del conducto condleo anterior para el nervio hipogloso mayor y el canal para el seno lateral; en su cara exocraneal presenta los cndilos del occipital con los orificios condleos en su parte anterior y el agujero condleo posterior por detrs. La porcin basilar es cuadriltera y anterior. Su cara exocraneal presenta el tubrculo farngeo y su cara endocraneal forma el canal basilar. La concha o escama es la parte ms posterior del hueso. Su cara exocraneal presenta la protuberancia occipital externa, la cresta occipital externa, las curvas occipitales superiores y las lneas occipitales inferiores. La cara endocraneal presenta la protuberancia occipital interna, el canal del seno longitudinal superior, la cresta para la insercin de la hoz del cerebelo y los surcos para el seno lateral. El hueso occipital se articula con el esfenoides por delante, con los dos parietales por arriba, con los dos temporales lateralmente y con el atlas por debajo.
Fig 28. Hueso occipital en la norma lateral del crneo: 1) porcin escamosa, 2) sutura con el parietal, 3) sutura con el temporal.

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Fig 29. Occipital en la cara exocraneal de la base del crneo: 1) porcin basilar, 2) porcin lateral, 3) escama, 4) foramen magnum, 5) cndilo, 6) agujero condleo posterior, 7) protuberancia occipital externa, 8) cresta occipital externa, 9) curva occipital superior, 10) lnea occipital inferior, 11) tubrculo farngeo.

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5 4 6
10 8 7 3 9
Fig 30. Hueso occipital en la cara endocraneal de la base del crneo: 1) porcin basilar, 2) porcin lateral, 3) porcin escamosa, 4) foramen magnum, 5) protuberancia occipital interna, 6) canal del seno lateral.

4 2
6 3
Fig 31. Hueso occipital en la norma posterior del crneo: 1) porcin escamosa, 2) sutura con el parietal, 3) sutura con el temporal.
2 1
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Fig 32. Estructuras del occipital en el perfil de la radiografa lateral: 1) porcin basilar, 2) cndilo.
1 2
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2.8. Parietal
El hueso parietal (fig 33) es par, plano y rectangular. Presenta: una cara externa o exocraneal, cara interna o endocraneal, cuatro bordes (anterior, posterior, superior e inferior) y cuatro ngulos (anterosuperior, anteroinferior, posterosuperior y posteroinferior). El parietal se articula por delante con el frontal, por detrs con el occipital, por arriba con el parietal del lado opuesto y por abajo con el temporal y el esfenoides.
Fig 33. Hueso parietal en la norma lateral del crneo: 1) sutura con el frontal, 2) sutura con las alas mayores del esfenoides, 3) sutura con el temporal, 4) sutura con el occipital.

1
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2.9. Vmer
El vmer (figs 34 y 35) es un hueso impar, delgado y vertical que est situado en la porcin posteroinferior de las fosas nasales. Presenta dos caras laterales y cuatro bordes. Caras laterales: Son planas y forman parte del tabique de las fosas nasales. Borde anterior: se articula con la lmina perpendicular del etmoides y el cartlago del tabique. Borde posterior: es el lmite de las coanas u orificios posteriores de las fosas nasales. Borde superior: se articula con la cresta de la cara inferior del cuerpo del esfenoides formando el conducto esfenovomeriano medio. Borde inferior: se articula con las apfisis palatinas de los maxilares superiores y las porciones horizontales de los palatinos. El vmer se articula por arriba y atrs con el esfenoides, por arriba y delante con la lmina perpendicular del etmoides, por abajo y atrs con los dos palatinos, y por abajo y adelante con los dos maxilares superiores.
Fig 34. Hueso vmer en la cara exocraneal de la base del crneo: 1) vmer, 2) orificio posterior de la fosa nasal, 3) cuerpo del esfenoides.
1 3
Fig 35. Hueso vmer en el tabique de las fosas nasales: 1) borde anterior, 2) borde superior, 3) borde posterior, 4) borde inferior.
2 1 4 3
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2.10. Maxilar superior
El hueso maxilar superior (figs 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42 y 43) consta de un cuerpo central y de cuatro prolongaciones. La prolongacin frontal o apfisis ascendente se dirige hacia arriba para articularse con el frontal, la cigomtica o malar alarga el ngulo lateral del cuerpo para unirse con el hueso pmulo o malar, la palatina o lmina horizontal se articula con la del lado opuesto para formar la parte principal de la bveda del paladar, finalmente la prolongacin alveolar se dirige hacia abajo y alberga las races de los dientes superiores. El cuerpo del maxilar forma una pirmide triangular irregular, cuya base est orientada hacia la fosa nasal y se denomina cara nasal. De las tres caras laterales de la pirmide, la cara orbitaria forma la parte ms extensa del suelo de la rbita, la segunda cara mira hacia el rostro y se denomina cara malar, la tercera forma parte de la pared de la fosa cigomtica y se denomina cara infratemporal. La cara nasal o base del cuerpo del maxilar est ocupada en gran parte por la abertura irregular del seno maxilar. Por detrs de este orificio queda una franja sea, estrecha y spera, donde se adosa la laminilla vertical del hueso palatino. Comenzando hacia la mitad de su borde posterior, se extiende sobre esta franja en direccin hacia delante y abajo un surco poco profundo, denominado surco pterigomaxilar, que va a terminar en
el ngulo formado por el borde posterior de la lmina horizontal y la pared interna del cuerpo del maxilar. Hacia arriba, la superficie viene a parar al ngulo de confluencia de las tres caras orbitaria, infratemporal y nasal, pequea superficie triangular que se superpone a la apfisis orbitaria del palatino y que recibe el nombre de tringulo palatino. El borde superior de la cara nasal presenta en su parte posterior varias fositas ms o menos profundas, las celdillas maxilares, que unindose al etmoides completan las celdillas etmoidales inferiores. Ms hacia delante e invadiendo la zona del hiato maxilar, encontramos la zona que se articula con el hueso lagrimal. En esta parte hay un surco muy profundo que dirigido verticalmente se contina con la porcin lisa y ligeramente cncava de la pared nasal situada por delante del orificio o hiato del seno maxilar. Este surco, denominado canal lacrimonasal, est limitado hacia delante por la prolongacin del borde posterior de la apfisis ascendente, y hacia atrs por una laminilla sea denominada lnula lacrimal que se levanta en el borde anterior del hiato maxilar. La cara nasal termina en el borde afilado y cncavo que circunscribe la abertura nasal sea denominada abertura piriforme. Desde el extremo inferior del canal lacrimonasal y en direccin horizontal hacia delante, cruza la cara nasal en su porcin ms anterior una lnea
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spera denominada cresta conchal, que sirve para la articulacin con el hueso cornete inferior. La superficie orbitaria es casi plana, ligeramente inclinada hacia fuera, lisa y triangular. Su lmite nasal est representado por un borde afilado que, por su parte anterior, se une con el hueso lacrimal, y por su parte posterior se une con la lmina papircea del etmoides. El ngulo posterior se contina con el tringulo palatino. El borde anterior de la superficie orbitaria representa el lmite con la cara anterior o malar, es liso, est engrosado en su parte interna para formar parte del borde inferior de la rbita y en su porcin externa es spero para articularse con el hueso malar. El borde posterior de la superficie orbitaria, separa las caras orbitaria e infratemporal, constituye el contorno inferior de la hendidura esfenomaxilar, en su extremo lateral se levanta una espina sea denominada cigomtica, hacia la mitad de este borde comienza el surco infraorbitario. La direccin del surco infraorbitario es casi sagital y a partir de su extremo posterior, el borde externo de este surco, forma una lengeta que desde fuera se inclina con forma abovedada sobre el surco. En la parte media de la cara orbitaria el surco infraorbitario forma un conducto completo denominado surco infraorbitario. A medida que el surco infraorbitario se aproxima al agujero infraorbitario, se desva hacia la nariz formando un eje que se dirige hacia abajo, adelante y adentro. Si prolongamos los ejes de los dos conductos infraorbitarios convergen en un punto situado a uno o dos centmetros por
delante de los incisivos centrales superiores. La cara anterior o malar se extiende desde la abertura nasal anterior hasta la cresta cigomtica alveolar. El contorno de la abertura nasal tiene bordes afilados y forma casi la mitad del permetro de un corazn de naipes con la punta dirigida hacia arriba. En el extremo anteroinferior del contorno, el hueso se prolonga en una espina sea muy prominente, que con la del lado opuesto forma la espina nasal anterior. La parte externa de la cara externa del maxilar superior, continuada sin lmites precisos con la apfisis cigomtica izquierda, se deprime para formar la fosa canina, de profundidad variable y que por su extremo superointerno presenta el agujero infraorbitario. El agujero infraorbitario es desigual y se sita, por trmino medio, a 8mm por debajo del sitio en que la parte lisa del borde inferior de la rbita se contina con la superficie sutural destinada al malar. Por abajo, la cara anterior se prolonga sin lmite claro en la superficie externa de la prolongacin alveolar. La separacin del lado de la cara infratemporal es, por el contrario, siempre precisa, debido a la cresta cigomaticoalveolar. Esta cresta es roma, el hueso se espesa de forma pronunciada y de ella sale la arista inferoexterna de la apfisis cigomtica que forma un arco cncavo hacia abajo y afuera que termina en el alveolo del primer molar superior. La cara posterior se denomina infratemporal porque forma parte del lmite anterior de la fosa infratemporal. Una franja estrecha, situada junto
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al borde que separa la cara posterior de la nasal, forma parte de las paredes de la fosa pterigomaxilar. Toda la cara posterior es convexa hacia atrs y cerca de su parte media presenta dos o tres orificios conocidos como agujeros dentarios posteriores y destinados al paso de los nervios dentarios posteriores. Por abajo, la cara posterior se contina con el extremo posterior de la prolongacin alveolar superior, y por fuera se contina con la cara cncava de la apfisis cigomtica. Los agujeros dentarios posteriores se continan con finos conductos que surcan hacia delante y abajo la pared externa del seno maxilar. El conducto ms anterior se anastomosa con una rama de los conductillos dentarios superoanteriores. Los conductos dentarios salen del conducto infraorbitario a 6-10 mm por detrs del agujero infraorbitario. El conducto infraorbitario sobresale por su parte anterior en la cavidad del seno maxilar, donde forma casi siempre una prominencia. La apfisis cigomtica es la prolongacin hacia fuera de la pirmide representada por el cuerpo del maxilar. Su cara superior, orientada hacia fuera, est transformada en una zona triangular y spera destinada a su unin con el hueso malar. La cara anterior es la prolongacin del cuerpo del maxilar superior, la cara posterior es cncava y delimita la fosa infratemporal. La apfisis ascendente es una lmina sea orientada casi sagitalmente en el adulto. Su borde anterior es continuacin de la abertura nasal anterior y su borde posterior comienza en el ngulo de confluencia entre los
bordes anterior e interno de la cara orbitaria del maxilar. La cara externa contina la superficie anterior del maxilar y la cara interna prolonga la superficie nasal. El borde anterior est acodado en ngulo obtuso y en su parte superior se une con el hueso nasal. El borde superior es corto, grueso y limita con el hueso frontal. El borde posterior se divide inferiormente en dos ramas entre las que comienza el canal lacrimonasal. Hacia la mitad de la cara interna de la apfisis ascendente encontramos una aspereza denominada cresta etmoidal, donde se apoya el extremo anterior del cornete nasal medio. La apfisis alveolar sale de la parte inferior del cuerpo del maxilar y consta de dos delgadas lminas arqueadas de hueso que, por detrs del ltimo molar, forman un tubrculo de superficie spera. La prominencia ms saliente de todas las lminas externas de la apfisis alveolar es la del canino. La apfisis palatina se origina en la cara interna del maxilar, en el lmite entre el cuerpo y la apfisis alveolar, formando una lmina sea horizontal que se une en la lnea media a la del lado opuesto. En sentido anteroposterior es ms corta que el cuerpo del maxilar y termina por detrs en un borde spero que se suelda con la lmina horizontal del palatino. En el sitio donde el borde posterior de la apfisis palatina se confunde con el cuerpo del hueso, el surco pterigomaxilar termina en una pequea escotadura que, al unirse con el hueso palatino, forma el agujero palatino posterior. A partir de este agujero, se
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extiende por la cara cncava de la apfisis palatina, un surco que desaparece en la regin de los premolares y que se denomina surco palatino. Por el surco palatino pasa el nervio palatino posterior y los vasos palatinos superiores. La cara nasal de la apfisis palatina es lisa y la cara palatina es rugosa. El hueso de la cara nasal se engruesa anteriormente y termina en una cresta aguda, denominada cresta nasal, que se prolonga anteriormente con la espina nasal anterior. Entre las dos crestas nasales de los maxilares comienza el conducto palatino anterior, dirigido oblicuamente hacia delante y que termina en el borde inferior de la sutura intermaxilar. El maxilar superior se articula con el frontal, el etmoides, el maxilar superior del lado opuesto, el malar, el unguis, el nasal, el vmer, el cornete inferior y el palatino. Las races dentarias del maxilar superior entran en relacin por sus pices con la fosa nasal, el seno maxilar y la zona esponjosa correspondiente al inicio de la apfisis palatina. En general, las races de los incisivos se relacionan con el suelo de las fosas nasales, el canino se relaciona con el pilar seo que lleva su nombre y los premolares y molares se relacionan con el seno maxilar.
Fig 36. Maxilar superior en la norma frontal del crneo: 1) cuerpo, 2) apfisis malar, 3) apfisis ascendente, 4) apfisis alveolar.
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Fig 37. Maxilar superior en la norma lateral del crneo: 1) cuerpo, 2) apfisis ascendente, 3) apfisis cigomtica, 4) apfisis alveolar.
3 1
Fig 38. Maxilar superior en la visin inferior del crneo: 1) apfisis palatina, 2) apfisis alveolar con los dientes.
Fig 39. Cara externa del maxilar superior: 1) apfisis cigomtica, 2) orificios alveolares, 3) canal infraorbitario, 4) borde infraorbitario, 5) escotadura lagrimal, 6) apfisis ascendente, 7) orificio infraorbitario, 8) fosa canina, 9) eminencia canina, 10) fosa mirtiforme, 11) espina nasal anterior.
Fig 40. Cara interna del maxilar superior: 1) conducto nasopalatino, 2) espina nasal anterior, 3) cresta del cornete inferior, 4) cresta etmoidal, 5) apfisis ascendente, 6) entrada del seno maxilar, 7) surco palatino mayor, 8) apfisis palatina.
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Fig 41. Estructuras del maxilar superior en una ortopantomografa: 1) agujero infraorbitario, 2) espina nasal anterior, 3) seno maxilar, 4) apfisis palatina, 5) apfisis alveolar con los dientes.
1 3 5 2 4
Fig 42. Estructuras del maxilar superior en una radiografa lateral: 1) apfisis palatina, 2) espina nasal anterior, 3) apfisis cigomtica.
3 1
Fig 43. Topografa alveolar en cortes axiales maxilares de los incisivos A) con el conducto nasopalatino 1) entre ellos, los incisivos laterales B) y su relacin con la fosa nasal 2) , del canino C) , de los premolares D) y de los molares E) con su relacin con el seno maxilar 3). En las fotografas se observa un corte a nivel del conducto nasopalatino A) y un corte a nivel del seno maxilar C).
B A
3 3
E A C
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2.11. Palatino
El hueso palatino (figs 44 y 45) es par, simtrico y est situado por detrs del maxilar superior. Est constituido por una lmina vertical, una lmina horizontal, y tres apfisis. La lmina vertical tiene una cara externa y una cara interna. En la cara externa presenta una porcin sinusal, una porcin maxilar, una porcin interpterigomaxilar y una porcin pterigoidea. Su cara interna presenta las crestas turbinales para articularse con los cornetes inferior y medio. La lmina horizontal dividen junto con las del palatino del lado opuesto superiormente las fosas nasales e inferiormente la bveda palatina. Las tres apfisis del palatino se denominan orbitaria, esfenoidal y piramidal. El palatino se articula con el palatino del lado opuesto, el maxilar superior, el esfenoides, el etmoides, el cornete inferior y el vmer.
Fig 44. Hueso palatino en la cara exocraneal de la base del crneo: 1) lmina horizontal, 2) espina nasal posterior, 3) agujero palatino mayor, 4) agujero palatino menor.

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Fig 45. Hueso palatino: 1) cara interna de la lmina vertical, 2) cara externa de la lmina vertical, 3) lmina horizontal, 4) apfisis orbitaria, 5) apfisis esfenoidal, 6) apfisis piramidal.
4 5 1
4 5
2 3 6


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2.12. Cornete inferior
El cornete inferior (fig 46) es un hueso par, de forma curvada, que se une al maxilar superior por su borde superior. Su cara interna mira a las fosas nasales y su cara externa limita el meato inferior. El cornete inferior se articula por arriba con el etmoides y el maxilar superior, por delante con el unguis y por detrs con el palatino.
Fig 46. Cornete inferior 1) en la pared lateral de las fosas nasales.
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2.13. Huesos nasales
Los huesos nasales o huesos propios de la nariz (figs 47 y 48) son dos y tienen forma de lmina cuadriltera. Presentan dos caras y cuatro bordes. La cara interna forma parte de las fosas nasales y la cara externa se relaciona con la piel del ngulo nasofrontal. El borde interno se articula con el borde interno del otro hueso nasal, el borde externo se articula con la apfisis ascendente del maxilar superior, el borde superior se articula con la escotadura nasal del frontal y el borde inferior se une al cartlago del ala de la nariz. Los huesos nasales se articulan con el hueso nasal del lado opuesto, con la rama ascendente del maxilar superior, con el frontal y con el etmoides.
Fig 47. Huesos nasales 1) en la norma frontal del crneo.
Fig 48. Huesos nasales 1) en el perfil de la radiografa lateral.
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2.14. Lagrimal
El hueso lagrimal o unguis (fig 49) es un hueso par que est situado por detrs de la apfisis ascendente del maxilar superior y que forma parte de la cara interna de la rbita. El unguis se articula por arriba con el frontal, por atrs con el etmoides, por delante con el maxilar superior y por abajo con el cornete inferior.
Fig 49. Hueso lagrimal 1) en la norma lateral del crneo.
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2.15. Cigomtico
El hueso cigomtico o malar (fig 50) es un hueso par, con forma cuadriltera y que est situado en la parte lateral y superior de la cara. Su cara externa presenta el orificio malar del conducto temporomalar y las inserciones de los msculos cigomticos. Su cara interna se articula con la apfisis piramidal del maxilar superior y est en relacin con las fosas temporal y cigomtica. Su borde posteroinferior da insercin al msculo masetero. El hueso cigomtico se articula por arriba con el frontal, por abajo y delante con el maxilar superior, por atrs con el temporal y por atrs y adentro con el ala mayor del esfenoides.
Fig 50. Hueso malar 1) en la norma lateral del crneo.
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2.16. Maxilar inferior

El maxilar inferior o mandbula (figs 51, 52, 53, 54 y 55) consta de una porcin gruesa y resistente denominada cuerpo y dos ramas laterales que salen del cuerpo en direccin ascendente. El cuerpo est incurvado con forma de herradura. Por su borde superior se contina con la apfisis alveolar donde se insertan las races de los dientes inferiores. Cada rama ascendente tiene en su extremidad superior una apfisis articular o cndilo y una apfisis muscular o apfisis coronoides. La unin del borde inferior del cuerpo con cada una de las ramas se produce en el denominado ngulo mandibular. El cuerpo de la mandbula presenta en su cara superficial la protuberancia mentoniana que tiene forma de pirmide triangular cuya base coincide con el borde inferior del hueso. A los lados de la protuberancia mentoniana se encuentran los tubrculos mentonianos (uno derecho y otro izquierdo). Por encima y a los lados de la protuberancia mentoniana se encuentra una fosa poco profunda denominada fosita mentoniana, que casi siempre presenta varios agujeritos para el paso de vasos y nervios muy finos. A nivel del 1 o 2 premolar, se encuentra el agujero mentoniano, que es una abertura sea por la que la rama ms importante del nervio dentario (el nervio mentoniano) abandona el conducto dentario inferior. El conducto que desemboca en el agujero mentoniano viene de la profundidad del hueso siguiendo una direccin oblcua hacia arriba y atrs, por este motivo el contorno del agujero mentoniano no es circular, ya que su borde anteroinferior constituye un saliente afilado. El borde alveolar no sigue en su curvatura exactamente la del cuerpo del maxilar, sino que en la porcin posterior, el borde alveolar lleva una direccin casi sagital, mientras que el cuerpo lleva una direccin oblcua hacia atrs y afuera. De esta manera, el borde anterior de la rama ascendente del maxilar no se contina con el extremo posterior del borde alveolar. El plegamiento entre la direccin de la rama ascendente y del borde alveolar forma una lnea denominada lnea oblcua externa. La lnea oblcua externa se dirige hacia el borde inferior, borrndose a nivel del primer molar inferior. La superficie interna del maxilar inferior presenta en la zona del mentn y a los lados de la lnea media, una fosita poco profunda denominada fosita digstrica porque sirve de insercin al msculo del mismo nombre. Por encima de la fosita digstrica, el hueso forma un pico seo denominado apfisis geni donde se inserta el msculo geniogloso. La superficie interna del hueso est dividida en una zona anterosuperior y otra posteroinferior por una lnea denominada milohioidea. La lnea milohioidea es una cresta de direccin diagonal que cruza el cuerpo del hueso hacia delante y que presta insercin al msculo milohioideo. La lnea milohioidea divide el hueso en dos fosas, una superior relacionada con la
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glndula sublingual y otra inferior relacionada con la glndula submaxilar. En el ngulo de la mandbula, encontramos en las caras interna y externa sendas asperezas de origen muscular para la insercin de los msculos masetero (la externa) y pterigoideo interno (la interna). El cndilo de la mandbula es una formacin cilndrica irregular, cuyo eje longitudinal est dispuesto de manera que forma con el del lado opuesto un ngulo de 150-165 grados hacia delante. En la superficie anterior del cuello del cndilo, existe una depresin poco profunda denominada fosita pterigoidea que presta insercin a las fibras del msculo pterigoideo externo. La apfisis coronoides es una prolongacin puntiaguda que en su parte posterior se relaciona con la escotadura sigmoidea que la une con la rama condilar. En el lado interno de la apfisis coronoides y casi en su vrtice, se inicia una cresta de origen muscular para el msculo temporal, que se hace ms pronunciada a medida que desciende. Esta cresta al llegar al extremo posterior del reborde alveolar, se incurva hacia delante y se divide en dos ramas, continuadas con los labios interno y externo del reborde alveolar. Entre las dos ramas, se sita una pequea zona triangular denominada trgono retromolar. Entre la cresta temporal y el borde anterior de la apfisis coronoides se forma una fosa denominada retromolar. Entre el cndilo y el borde anterior del conducto dentario existe una cresta denominada cresta del cuello mandibular. En el punto medio de la superficie interna de la rama ascendente se
encuentra el orificio de entrada del conducto dentario inferior. El orificio est limitado anteriormente por un borde agudo en forma de pico seo denominado espina de Spix o lngula. En la parte posteroinferior del conducto dentario, comienza un surco estrecho y pronunciado denominado surco milohioideo. El surco milohioideo, que aloja al nervio del mismo nombre, se dirige hacia abajo y adelante hasta cerca de la extremidad superior de la lnea milohioidea. El conducto dentario comienza en el orificio dentario inferior y en su trayecto se dirige primero hacia delante y abajo y luego horizontalmente hasta llegar a la regin premolar. Aqu se divide en dos ramas, la ms delgada contina hasta el pice de los dientes incisivos y caninos formando el conducto incisivo, y la ms gruesa se dirige hacia atrs, arriba y afuera formando el conducto mentoniano. Las lminas seas que forman la pared interna y externa de la apfisis alveolar de la mandbula son ms compactas que las del maxilar superior. A nivel de los incisivos y caninos la compacta interna y externa suele estar fusionada con la pared interna y externa de la apfisis alveolar. En los premolares el alveolo est desplazado hacia la pared externa, por lo que esta pared es ms dbil que la lingual. En los molares el alveolo est desplazado hacia la pared interna, lo que significa que la pared ms dbil es la lingual. A nivel de los premolares siempre debemos tener en cuenta la ramificacin del conducto dentario por el conducto mentoniano y a nivel de los molares, los pices se relacionan con el conducto dentario.
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Fig 51. Cara lateral de la mandbula: 1) cndilo, 2) escotadura sigmoidea, 3) apfisis coronoides, 4) mentn, 5) apfisis alveolar, 6) lnea oblcua externa, 7) agujero mentoniano.
5 6 4 7
Fig 52. Cara interna de la mandbula: 1) cresta temporal, 2) trgono retromolar, 3) lnea milohioidea, 4) fosa sublingual, 5) fosa submaxilar, 6) fosa digstrica, 7) apfisis geni, 8) surco milohioideo, 9) espina de Spix, 10) orificio del conducto dentario.
9 2 4 7 3 5 6 8 10
Fig 53. Estructuras del maxilar inferior en una ortopantomografa: 1) cndilo, 2) apfisis coronoides, 3) lnea oblcua, 4) conducto dentario, 5) agujero mentoniano, 6) hueso compacto del borde inferior del cuerpo de la mandbula.
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Fig 54. Estructuras del maxilar inferior en la telarradiografa: 1) snfisis mandibular, 2) rama ascendente, 3) conducto dentario, 4) cndilo, 5) apfisis coronoides, 6) escotadura sigmoidea.
6 2 3
Fig 55. Topografa alveolar en cortes axiales mandibulares de los incisivos A) , los premolares B) con el conducto mentoniano 1) , de los molares C) con el conducto dentario 2) y estructura interna del conducto dentario en el trayecto mandibular D). En las fotografas se observa un corte a nivel de la snfisis mandibular A) , otro que pasa por la salida del agujero mentoniano B) y otro que pasa por la zona molar donde se encuentra el conducto dentario inferior C).
1 A B
2 C
D A B
55
2.17. Fosas nasales
Cada una de las fosas nasales (figs 56 y 57) est constituida por cuatro paredes (interna, externa, superior e inferior) y dos orificios (anterior y posterior). La pared interna o tabique est formada por el vmer y la lmina perpendicular del etmoides. La pared externa est formada por el maxilar superior, el unguis, el etmoides, el cornete inferior, el palatino y las apfisis pterigoides. La pared superior la forman los huesos nasales, la lmina cribosa del etmoides y el cuerpo del esfenoides. La pared inferior est formada por la apfisis palatina del maxilar superior y apfisis horizontal del palatino que constituyen la bveda palatina. Los orificios anteriores estn circunscritos por los dos maxilares superiores y los dos nasales. Los orificios posteriores o coanas estn circunscritos por el cuerpo del esfenoides, el ala interna de las apfisis pterigoides, borde posterior de las apfisis horizontal del palatino y el borde posterior del vmer. En las fosas nasales desembocan las cavidades areas de los huesos vecinos, es decir los senos maxilares, frontales, esfenoidales y etmoidales, por eso reciben el nombre de senos paranasales. Es de especial inters para el odontlogo el seno maxilar que presenta una forma triangular con la base situada hacia las fosas nasales y el vrtice hacia el hueso malar. Este seno est cerrado por una mucosa que presenta una estructura histolgica similar a la de las fosas nasales. Sin em-
bargo, una de las caractersticas ms importantes para odontologa es que el seno maxilar no presenta periostio y es el epitelio el que realiza las funciones de reparacin ante posibles perforaciones accidentales en las tcnicas de colocacin de implantes.
Fig 56. Pared medial o tabique de las fosas nasales: 1) etmoides, 2) vmer, 3) esfenoides, 4) frontal, 5) cartlago, 6) maxilar superior.
4 1 3 2
Fig 57. Pared lateral de las fosas nasales: 1) maxilar superior, 2) etmoides, 3) cornete inferior, 4) palatino, 5) esfenoides, 6) lagrimal, 7) apfisis pterigoides.
2 5 6 3 1 4 7
56
2.18. Cavidad orbitaria
La cavidad orbitaria (fig 58) tiene forma de pirmide cuadrangular con un vrtice, una base y cuatro paredes. El vrtice corresponde al conducto ptico, la hendidura esfenoidal y la hendidura esfenomaxilar, mientras que la base est formada por los huesos malar, frontal y maxilar superior. Las paredes son interna, externa, superior e inferior. La pared interna est formada por la apfisis ascendente del maxilar superior, unguis, etmoides y cuerpo del esfenoides. La pared externa la forma el malar, la porcin orbitaria del frontal y la cara orbitaria de las alas mayores del esfenoides. La pared inferior la forman la apfisis orbitaria del malar, la cara superior de la apfisis orbitaria del maxilar superior y la apfisis orbitaria del palatino. La pared superior est formada por la cavidad orbitaria del frontal y la cara inferior de las alas menores del esfenoides. En la hendidura esfenoidal se inserta el tendn de los msculos rectos del ojo que al confluir forman el anillo de Zinn. Por dentro del anillo de Zinn pasan los nervios motor ocular comn, motor ocular externo, nasal y la vena oftlmica, mientras que por fuera del anillo pasan los nervios lagrimal, frontal y pattico.
Fig 58. Cavidad orbitaria: 1) conducto ptico, 2) hendidura esfenoidal o fisura orbitaria superior, 3) hendidura esfenomaxilar o fisura orbitaria inferior, 4) malar, 5) frontal, 6) maxilar superior, 7) ala menor del esfenoides, 8) ala mayor del esfenoides, 9) etmoides, 10) lagrimal.
5 7 2 3 6 4 1 9 10
57
2.19. Fosa subtemporal o cigomtica
La fosa cigomtica (fig 59) es una hendidura que presenta tres paredes seas. La pared anterior est formada por la tuberosidad del maxilar superior, la pared superior la forman el ala mayor del esfenoides y el temporal, y la pared medial la forman la cara externa de las apfisis pterigoides.
Fig 59. Fosa cigomtica: 1) tuberosidad del maxilar superior, 2) ala mayor del esfenoides, 3) apfisis pterigoides, 4) temporal.
1 2 3 4
58
2.20. Fosa pterigomaxilar
La fosa pterigomaxilar (fig 60) consiste en una fina hendidura entre el margen anterior de la apfisis pterigoides y el borde posterior del maxilar superior. La fosa pterigomaxilar se contina medialmente con la fosa pterigopalatina y en el fondo presenta el orificio esfenopalatino.
Fig 60. Fosa pterigomaxilar: 1) apfisis pterigoides, 2) tuberosidad del maxilar superior.
59
2.21. Cara endocraneal de la base del crneo
Presenta un compartimento anterior o fosa craneal anterior, uno medio o fosa craneal media y otro posterior o fosa craneal posterior (fig 61). Compartimiento anterior de la cara endocraneal: Los lmites son el hueso frontal por delante y el borde posterior de las alas menores del esfenoides por detrs. Contiene la cresta frontal, el agujero ciego, la apfisis crista galli, el canal ptico, los canales olfatorios, la hendidura etmoidal, los agujeros etmoidales, los orificios olfatorios, los conductos orbitarios internos, el agujero ptico y las eminencias orbitarias. Compartimento medio de la cara endocraneal: Los lmites son el borde posterior de las alas menores del esfenoides y el borde superior de los peascos del temporal y la lmina cuadriltera del esfenoides. Contiene la fosa pituitaria con las apfisis clinoides, las alas mayores del esfenoides, la cara anterosuperior del peasco, la hendidura esfenoidal, el agujero redondo mayor, el agujero oval, el agujero redondo menor, el agujero de Vesalio, el agujero de Arnold, el agujero rasgado anterior, el orificio interno del conducto carotdeo, los hiatos de Falopio e hiatos accesorios y la eminencia arcuata. Compartimento posterior de la cara endocraneal: Los lmites son el borde superior de los peascos y el occipital. Contiene el canal basilar, el agujero occipital, la cresta occipital interna,
la protuberancia occipital interna, las fosas cerebelosas, las fosas cerebrales, el canal para el seno lateral, los senos petrosos superior e inferior, el agujero rasgado posterior, los orificios de los conductos auditivos internos, los orificios condleos, los orificios del acueducto del vestbulo y los orificios mastoideos.
60
Fig 61. Cara endocraneal de la base del crneo: 1) cara posterior del frontal, 2) agujero ciego, 3) conducto etmoidal anterior, 4) conducto etmoidal posterior, 5) etmoides, 6) yugum esfenoidal, 7) ala menor del esfenoides, 8) conducto ptico, 9) agujero redondo mayor, 10) agujero oval, 11) agujero redondo menor, 12) ala mayor del esfenoides, 13) agujero rasgado anterior, 14) fosa pituitaria, 15) cara anterosuperior del peasco del temporal, 16) cara posterosuperior del peasco, 17) conducto auditivo interno, 18) porcin basilar del occipital, 19) porcin lateral del occipital, 20) fosa cerebral, 21) foramen magnum, 22) agujero rasgado posterior, 23) canal del seno lateral, 24) conducto del hipogloso, 25) fosa cerebelosa.
2 3 5 4 6 12 14 13 8
7 9 10 11
18
17
15 21 16 19 24 25 23 20 22
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2.22. Cara exocraneal de la base del crneo
Presenta igualmente un compartimento anterior, uno medio y uno posterior (fig 62). Compartimento anterior de la cara exocraneal: El lmite se sita en la lnea bicigomtica. Contiene la espina nasal del frontal, la lmina perpendicular del etmoides, la lmina horizontal del etmoides con sus orificios, la cresta esfenoidal inferior y el agujero redondo mayor por delante de las apfisis pterigoides. Compartimento medio de la cara exocraneal: El lmite se sita entre la lnea bicigomtica y la lnea bimastoidea. Contiene la porcin basilar del occipital, el conducto auditivo externo, la cavidad glenoidea, el agujero redondo menor, el agujero oval, los orificios de Arnold y de Vesalio, la fosa pterigoidea, el agujero estilomastoideo, el agujero rasgado posterior, el agujero rasgado anterior, el agujero condleo anterior y el agujero vidiano. Compartimento posterior de la cara exocraneal: Est limitado anteriormente por la lnea bimastoidea. Contiene todos los elementos de la cara exocraneal del occipital que no est en el compartimento medio.
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Fig 62. Cara exocraneal de la base del crneo: 1) apfisis palatina del maxilar superior, 2) porcin horizontal del palatino, 3) malar, 4) agujero palatino mayor, 5) agujero palatino menor, 6) vmer, 7) orificio posterior de la fosa nasal, 8) apfisis pterigoides medial, 9) apfisis pterigoides lateral, 10) ala mayor del esfenoides, 11) fisura orbitaria inferior, 12) agujero oval, 13) agujero redondo menor, 14) porcin basilar del occipital, 15) tubrculo farngeo, 16) agujero rasgado anterior, 17) agujero carotdeo, 18) agujero rasgado posterior, 19) cndilo del occipital, 20) cavidad glenoidea del temporal, 21) apfisis estiloides, 22) agujero estilomastoideo, 23) apfisis mastoides, 24) conducto auditivo externo, 25) cndilo del temporal, 26) foramen magnum, 27) agujero mastoideo, 28) conducto condleo posterior, 29) cresta occipital externa, 30) protuberancia occipital externa, 31) lnea nucal inferior, 32) lnea nucal superior.
1 3 4 5 2 11 7 6 8 9 12 21 16 14 15 17 10 13 20 24 25
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19
22 28
23 27
31 29 32 30 34
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2.23. Puntos, lneas y planos cefalomtricos
Los puntos cefalomtricos (fig 63) son imprescindibles para diagnosticar la necesidad de tratamientos ortodncicos y para el estudio del crecimiento craneofacial. S (sella) : situado en el centro de la silla turca del hueso esfenoides. N (nasin) : punto ms anterior de la sutura frontonasal. A: punto ms profundo de la concavidad anterior del maxilar. B: punto ms profundo de la concavidad anterior de la mandbula. Pg (pogonio) : punto ms anterior de la mandbula, a nivel del plano sagital medio de la snfisis. Go (gonin) : punto ms inferior, posterior y externo del ngulo mandibular. Es el punto que se localiza en el vrtice del ngulo que forma la interseccin de las dos tangentes a los bordes poaterior e inferior de la mandbula. Gn (gnatin) : punto ms anteroinferior de la mandbula, a nivel del plano sagital medio de la snfisis. L: situado en el punto donde la perpendicular trazada desde el pogonio corta la lnea SN. E: situado en el punto donde la perpendicular trazada desde el borde ms distal del cndilo mandibular corta la lnea SN. D: situado en el punto medio de la snfisis mandibular. Ba (basin) : punto ms anterior e inferior del agujero occipital.
Po (porin) : punto ms superior del conducto auditivo externo. Or (suborbitario) : punto ms inferior del reborde externo de la cavidad orbitaria. Ena (espina nasal anterior) : punto ms anterior del hueso maxilar en su vrtice superior. Me (mentn) : punto ms inferior de la snfisis mandibular. Ag (antegonial) : punto ms posterior de la escotadura antegonial. Pt (pterigoideo) : punto ms superior del agujero redondo mayor, localizado a nivel del punto ms posterior y superior de la fosa pterigomaxilar. Pm (suprapogonio) : punto localizado en la convergencia de la lmina cortical externa con la interna del mentn seo, a nivel del plano sagital medio de la snfisis mandibular. Xi (centroide mandibular) : punto localizado en el centro geomtrico de la rama mandibular. Dc (condilar) : punto medio del cndilo mandibular, a nivel del plano basocraneal. En: punto ms anterior de la prominencia de la nariz trazao sobre el perfil blando. Dt: punto ms anterior de la pro minencia de la barbilla, trazado sobre el perfil blando. FH (plano de Frankfurt) : formado por la unin de los puntos porin y suborbitario. Ba-Na (plano basocraneal) : formado
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por la unin de los puntos basin y nasin. Pt-Gn (eje facial) : formado por los puntos pterigoideo y gnatin. VPt (vertical pterigoidea) : es la perpendicular al plano de Frankfurt que pasa por el punto ms posterior de la fosa pterigomaxilar. Na-Pg (plano facial) : es el formado por la unin de los puntos nasin y pogonio. Me-Ag (plano mandibular) : es el formado por la unin de los puntos mentn y antegonial. A-Pg (plano dentario) : es el formado por la unin de los puntos A y pogonio. Dc-Xi (eje condilar) : es el formado por la unin del punto condilar y el centroide mandibular. Xi-Pm (eje del cuerpo mandibular) : es el formado por la unin del punto centroide mandibular y suprapogonio. En-Dt (plano esttico) : es el formado por la unin del punto ms prominente de la nariz con el ms prominente de la barbilla. CC: punto localizado en la interseccin del plano basocraneal con el eje facial. CF: punto localizado en la interseccin del plano de Frankfurt con la vertical pterigoidea.
Fig 63. Puntos anatomoclnicos en una telerradiografa: sella S), nasin N), punto A) maxilar, punto B mandibular, pogonio Pg), gonin Go), gnatin Gn), punto L, punto E, punto D) mandibular, basin Ba), porin Po), suborbitario Or), espina nasal anterior Ena), mentn Me), antegonial Ag), pterigoideo Pt), suprapogonio Pm), centroide mandibular Xi), condilar Dc), punto En) del perfil, punto Dt) del perfil.
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Articulaciones de la cabeza y msculos de la masticacin

Coautores: Pablo Baltar Martnez de la Riva y Andrea Garrido Castro
CAPTULO 3.
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3.1. Introduccin
Los tejidos del cuerpo se dividen en epitelial, conjuntivo, muscular y nervioso. Dentro del tejido conjuntivo podemos encontrar cuatro tipos: fibroso, seo, cartlago y sangre. El tejido conjuntivo fibroso se clasifica en laxo, adiposo, reticular y denso. El cartlago se divide en hialino, fibrocartlago y elstico. Los dos tejidos que intervienen en las articulaciones son el tejido fibroso denso que constituyen la cpsula articular y los ligamentos; y el cartlago hialino que tapizan las superficies articulares. Las articulaciones del cuerpo se dividen en tres tipos: fibrosas, cartilaginosas y sinoviales. En las articulaciones fibrosas o sinartrosis, las superficies articulares de los huesos que las forman encajan ntimamente entre s. En las articulaciones cartilaginosas o anfiartrosis, los huesos se mantienen unidos por cartlago hialino o por fibrocartlago. Las articulaciones sinoviales o diartrosis son de libre movimiento y estn constituidas por una cpsula articular que es una prolongacin en forma de manguito del periostio de cada uno de los huesos, una membrana sinovial que recubre la superficie interna de la cpsula y que segrega lquido sinovial de lubrificacin, el cartlago articular hialino que recubre las superficies articulares de los huesos, una cavidad articular que permite el libre movimiento de las estructuras seas, un menisco o disco articular
que consiste en una almohadilla de fibrocartlago que favorece la adaptacin de las superficies articulares, unos ligamentos que refuerzan la cpsula articular y que estn formados por tejido fibroso denso y unas bosas articulares sinoviales que estn presentes en algunas articulaciones y que se encargan de facilitar el movimiento articular. Las sinartrosis prcticamente no tienen movimiento, las anfiartrosis presentan muy poco movimiento y las diatrosis son las que tienen mayor libertad de movimiento. Las articulaciones fibrosas o sinartrosis pueden ser de tres clases: sindesmosis, suturas y gonfosis. En las sindesmosis los huesos estn conectados por bandas fibrosas, en las suturas los huesos se unen entre s gracias a unas proyecciones dentadas que los unen ntimamente y la gonfosis es la articulacin de los dientes con el hueso de los maxilares. Las articulaciones cartilaginosas o anfiartrosis se dividen en sincondrosis y snfisis. En las sincondrosis las superficies articulares tienen cartlago hialino entre los huesos y en la snfisis se interpone entre las superficies seas una almohadilla de fibrocartlago que conecta los huesos. Las articulaciones sinoviales se dividen en uniaxiales, biaxiales y multiaxiales segn puedan realizar el movimiento sobre uno, dos o ms ejes. Las uniaxiales pueden ser en bisagra o en pivote, las biaxiales
3 ARTICUL ACIONES DE L A CABEZ A Y MSCULOS DE L A MASTICACIN
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pueden ser en silla de montar y condleas, las multiaxiales pueden ser esfricas y planas. En la cabeza nos encontramos tres tipos de articulaciones. Por un lado se establecen las articulaciones de los huesos de la cabeza entre s que son suturas (sinartrosis) ; en segundo lugar, tenemos las articulaciones de los dientes en las cavidades de las apfisis alveolares de los maxilares, que corresponden al tipo de las gonfosis (sinartrosis) ; y en tercer lugar tenemos la articulacin entre la mandbula y el temporal o articulacin temporomandibular que es una condlea (diartrosis).
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3.2. Morfologa de la articulacin temporomandibular
La articulacin temporomandibular (figs 64 y 65) es una de las articulaciones ms complejas del organismo. Es la nica articulacin mvil de la cabeza y presenta modificaciones tanto ontognicas como filogenticas fruto del resultado adaptativo del organismo a los movimientos de masticacin, deglucin y fonacin. En realidad, aunque desde el punto de vista morfolgico es una condlea (diartrosis biaxial) , desde el punto de vista funcional es una diartrosis multiaxial esfrica porque presenta movimientos en tres ejes del espacio como ya veremos en la biomecnica. Las superficies articulares son la superficie articular del temporal, el cndilo de la mandbula y un disco articular intermedio. Las superficies articulares presentan tres capas: una superficial de tejido conjuntivo fibroso, una intermedia de tejido mesenquimatoso indiferenciado y una profunda cartilaginosa. Si aumenta la presin en el cartlago, las clulas mesenquimatosas de la capa intermedia se transforman en fibroblastos y luego en precondrocitos, lo que origina un engrosamiento del cartlago. La superficie articular del temporal est recubierta por tejido conjuntivo fibroso denso ms resistente al desgaste del envejecimiento y con ms capacidad de reparacin que el cartlago hialino. Se extiende desde
la fisura timpanoescamosa hasta el borde anterior del tubrculo articular del temporal. Presenta una parte posterior cncava denominada cavidad glenoidea y una parte anterior convexa o cndilo del temporal. En los recin nacidos y durante la lactancia, la superficie temporal es plana o ligeramente cncava. Durante la erupcin de los dientes, se desarrolla la eminencia articular y la cavidad glenoidea. En los individuos edntulos se producen cambios degenerativos, el tubrculo articular pierde altura y la cavidad glenoidea se aplana. El cndilo de la mandbula est recubierta por tejido conjuntivo fibroso denso igual que la superficie temporal. La prolongacin de sus ejes mayores se une justo por delante del agujero occipital y la prolongacin de sus ejes menores se sita justo por delante de la snfisis mentoniana. El disco articular est formado por un tejido conjuntivo fibroso denso desprovisto de vasos y nervios. En el plano sagital se divide en tres regiones que de delante hacia atrs son el borde anterior, la zona intermedia y el borde posterior (ms grueso que el anterior). Sus dos extremidades lateral y medial se fijan por fascculos fibrosos en las extremidades correspondientes del tubrculo del temporal y del cuello del cndilo. Divide la articulacin en cuatro compartimien-
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tos: menisco temporal, menisco condilar, lateral y medial. Por detrs del disco se sita la lmina retrodiscal superior elstica y la lmina retrodiscal inferior colgena, entre las cuales se sita el espacio retrodiscal vascular. Por delante presenta inserciones en la cpsula formando el freno meniscal anterior. El disco en los movimientos de apertura y cierre debe deslizarse con la superficie condilar de la mandbula. Cuando por desgaste del mismo la superficie del disco se desplaza a diferente velocidad que la superficie condilar se origina el chasquido articular. Los medios de unin de la articulacin temporomandibular son la cpsula y los ligamentos. La cpsula se inserta en la fisura temporoescamosa o de Glaser, en el tubrculo cigomtico, en la espina del hueso esfenoidal y en el cuello del cndilo. La cpsula presenta una capa interna, profunda o sinovial denominada estrato nutritivo, que contribuye a formar el lquido sinovial; una capa intermedia denominada estrato subsinovial o reactivo que presenta gran riqueza de redes capilares y linfticas; y por ltimo una capa externa o fibroneural que es una zona fibrosa donde se encuentran los receptores y las terminaciones nerviosas. Los ligamentos de la articulacin se dividen en dos tipos: intrnsecos (en contacto con la cpsula) y extrnsecos (separados de la cpsula). Los ligamentos intrnsecos son el lateral interno y el lateral externo que refuerzan la cpsula a cada lado del cndilo. El ligamento lateral externo limita la rotacin del cndilo cuando
la apertura bucal llega a 20-25 mm para proteger las estructuras vitales retrocondleas. Esta caracterstica slo se encuentra en el ser humano, ya que el prognatismo mandibular de nuestros antepasados y la posicin inclinada hacia delante de la zona toracocervicocraneal permita que el espacio entre la rama ascendente de la mandbula y la porcin mastoidea fuera superior para el paso de grandes vasos desde el cuello. Los ligamentos extrnsecos son el esfenomandibular, estilomandibular y pterigomaxilar. El ligamento esfenomandibular se extiende desde la espina del esfenoides hasta la lngula (espina de Spix) de la mandbula y corresponde a la parte posterior de la aponeurosis interpterigoidea. El ligamento estilomandibular se extiende desde el vrtice de la apfisis estiloides al borde posterior de la rama de la mandbula. El ligamento pterigomaxilar se extiende desde el ala medial de la apfisis pterigoides hasta la parte posterior del borde alveolar de la mandbula. Este ltimo ligamento se denomina rafe pterigomandibular y separa el msculo buccinador del constrictor superior de la faringe. La sinovial de la articulacin temporomandibular est dividida en dos cavidades separadas por el disco articular. Las cavidades se denominan menisco-temporal y meniscomandibular. Las estructuras que se relacionan con la articulacin temporomandibular tienen mucha importancia clnica, ya que existen muchos sntomas articulares que se refieren a estructuras vecinas. Lateralmente la articulacin
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es superficial y est separada de la piel por un tejido subcutneo laxo por el que pasa la arteria facial transversa de la cara y los ramos temporales y cigomticos del nervio facial. Posteriormente se relaciona con el conducto auditivo seo y cartilaginoso y la glndula partida. Anteriormente se relaciona con los msculos masetero y pterigoideo externo y la escotadura sigmoidea de la mandbula por la que pasan los vasos y nervio maseterinos. Medialmente se relaciona con los nervios dentario inferior y lingual, cuerda del tmpano que se une a este ltimo, nervio aurculotemporal, arteria maxilar interna y un rico plexo venoso periarticular. Por ltimo superiormente, a travs del hueso temporal, entra en relacin con la fosa media de la base del crneo. La articulacin temporomandibular est vascularizada por las arterias y venas temporal superficial y maxilar interna. Su inervacin procede de los nervios aurculotemporal, temporal profundo y del maseterino, que son todos ellos ramas del nervio trigmino.
Fig 64. Articulacin temporomandibular: 1) superficie temporal. 2) superficie condilar, 3) disco articular, 4) sinovial disco temporal, 5) sinovial disco condilar, 6) freno meniscal anterior, 7) freno meniscal posterior, 8) espacio retrovascular.
4 3 2 5
1 7 8
Fig 65. Medios de unin de la articulacin temporomandibular: 1) cpsula, 2) ligamento lateral externo, 3) ligamento lateral interno, 4) ligamento estilo-mandibular, 5) ligamento espino-mandibular.
3 1
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3.3. Biomecnica de la articulacin temporomandibular
Con respecto a la biomecnica de la articulacin temporomandibular (figs 66 y 67) , debemos considerar por un lado los msculos que intervienen en la articulacin y por el otro los movimientos articulares. Los msculos que intervienen en la articulacin son los denominados msculos de la masticacin que se dividen en principales (temporal, masetero, pterigoideo medial y pterigoideo lateral) y accesorios (digstrico, milohioideo y genihioideo). La unidad estructural y funcional de los msculos es la clula muscular estriada esqueltica o rabdomiocito, que se agrupa en haces de disposicin paralela, constituyendo fascculos y el conjunto de fascculos forma el msculo. Envolviendo perifricamente la totalidad del msculo se halla una tnica conjuntiva denominada epimisio, de la que parten tabiques que se introducen en el msculo y rodean a cada fascculo. El tejido conjuntivo que rodea cada fascculo se denomina perimisio, y de ste surgen nuevas expansiones que rodean cada clula, constituyendo el endomisio. La clula muscular estriada esqueltica presenta una membrana plasmtica o sarcoplasma que contiene un material proteico contrctil que constituye los miofilamentos que se agrupan en miofibrillas. Los miofilamentos pueden ser gruesos (compuestos de miosina) o finos (compuestos de actina).
El msculo temporal tiene forma de abanico. Sus inserciones superiores son la fosa temporal, lnea temporal inferior, arco cigomtico, y fascia temporal. El cuerpo muscular est formado por fascculos anteriores o verticales, medios u oblicuos y posteriores u horizontales. Todos los fascculos se concentran en un tendn anteroinferior. Su insercin inferior se produce en el proceso coronoideo de la mandbula. El msculo masetero se inserta superiormente en el borde inferior y la cara lateral del proceso cigomtico. Su cuerpo muscular es cuadriltero, espeso y oblicuo hacia abajo y atrs. Est formado por dos porciones o vientres: la superficial la forman fibras con un trayecto descendente y ligeramente hacia atrs; mientras que la porcin profunda consiste en fibras que transcurren en una direccin vertical. El msculo masetero se inserta inferiormente en la cara lateral del ngulo y rama ascendente de la mandbula. El msculo pterigoideo medial o interno se inserta superiormente en la fosa pterigoidea y apfisis piramidal del palatino. Su cuerpo muscular es cuadriltero, espeso y oblcuo hacia abajo, lateralmente y atrs. Sus inserciones inferiores son la cara medial del ngulo y rama de la mandbula. El msculo pterigoideo lateral o
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Fig 66. Msculos de la masticacin: 1) temporal, 2) masetero, 3) pterigoideo lateral, 4) pterigoideo medial.
2 4
5 6 7
Fig 67. Msculos de la masticacin en un corte coronal: 1) temporal, 2) masetero, 3) pterigoideo lateral, 4) pterigoideo medial, 5) lnea de insercin del milohioideo, 6) apfisis geni para la insercin del genihioideo, 7) fosita de insercin del digstrico.
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externo est formado por dos porciones, una superior y otra inferior, y en conjunto presenta unas inserciones anteromediales y otras posterolaterales. Las inserciones anteromediales son el ala mayor del esfenoides y la cara lateral del proceso pterigoideo. Las inserciones posterolaterales son el cuello de la mandbula y la cpsula y disco de la articulacin temporomandibular. El msculo digstrico presenta dos porciones o vientres (anterior y posterior). El vientre posterior se inserta en la cara medial de la apfisis mastoides (ranura digstrica) y atraviesa el tendn intermedio del hueso hioides para continuarse con el vientre anterior del digstrico. El vientre anterior se inserta en la cara inferior de la snfisis mandibular (fosita digstrica). El msculo milohioideo se inserta en la lnea oblcua de la mandbula, hueso hioides y rafe medio entre los dos milohioideos. Presenta fibras anteriores que van del hueso al rafe medio y fibras posteriores que unen la mandbula al hueso hioides. El msculo genihioideo est situado por encima del milohioideo y se inserta en las apfisis geni de la mandbula y en la parte media de la cara anterior del hueso hioides. La articulacin temporomandibular presenta cuatro tipos de movimientos: Movimiento anteroposterior (tpico de los roedores) , movimiento de descenso y ascenso en un eje transversal (tpica de carnvoros) , movimiento lateromedial (tpico de herbvoros) y movimiento de rotacin (tpico de omnvoros). Para efectuar estos movimientos dividimos
los grupos musculares en elevadores (temporal, masetero y pterigoideo medial) , depresores (vientre anterior del digstrico y accesoriamente el milohioideo, genihioideo, proyectores hacia delante (temporal, masetero y pterigoideos laterales, proyectores hacia atrs (digstrico, fibras posteriores del temporal y fibras profundas del masetero) y msculos de lateralidad o diduccin (pterigoideo interno contralateral y pterigoideo lateral contralateral). Para entender el movimiento de la articulacin temporomandibular debemos partir de la denominada posicin articular funcional ptima que es la que sita los cndilos mandibulares en su posicin ms superoanterior, por la accin de los msculos elevadores y porque la cara posterior de la superficie articular de la fosa mandibular es bastante delgada y no parece estar destinada a soportar fuerzas importantes. En el movimiento de apertura bucal inicial se produce una rotacin del cndilo mandibular a travs de un eje horizontal , al continuar la apertura, el cndilo mandibular y el disco articular se deslizan hacia delante . En el movimiento de cierre se origina el movimiento contrario, primero se desliza el cndilo mandibular y el disco hacia atrs y luego se produce una rotacin posterior del cndilo de la mandbula. En el movimiento de protrusin el cndilo y el disco se deslizan hacia delante y en el de retrusin hacia atrs. En los movimientos de lateralidad derecha, el cndilo derecho rota sobre un eje vertical, mientras que el cndilo y el disco izquierdo se desli-
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za hacia delante. Desde esta posicin para regresar a cntrica se realiza el movimiento contrario. En los movimientos de lateralidad izquierda, el cndilo izquierdo es el que rota sobre un eje vertical y el derecho es el que se desliza hacia delante. Es imprescindible para el odontlogo conocer algunos trminos clnicos del funcionamiento de la articulacin temporomandibular tales como diagrama de Posselt, relacin cntrica, mxima intercuspidacin, lado de trabajo, lado de balanceo, proteccin canina, proteccin de grupo y movimiento de Bennett. El diagrama de Posselt es el dibujo que realizan los movimientos de la articulacin en el plano sagital, la relacin cntrica es la ms retrusiva del maxilar inferior sin producir presin en los tejidos retroarticulares, la mxima intercuspidacin es la oclusin que realiza el paciente activando los msculos de la masticacin con el contacto mayor de dientes posibles, el lado de trabajo es el que ocluye voluntariamente el paciente, el lado de balanceo es el lado contrario al de trabajo, la proteccin canina es la que realizan las superficies palatinas de los dientes caninos superiores, la proteccin de grupo es la que realizan las superficies oclusales de los molares y el movimiento de Bennett es el que realiza el cndilo lateralmente en el lado de trabajo.
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Msculos de la mmica
Coautores: Andrea Garrido Castro y Carlos Escudero Morandeira
CAPTULO 4.
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Fig 68. Msculos de la mmica: 1) occipitofrontal, 2) orbicular de los prpados, 3) superciliar, 4) piramidal, 5) transverso de la nariz, 6) dilatador de la nariz, 7) mirtiforme, 8) canino, 9) buccinador, 10) cuadrado de la barba, 11) borla del mentn, 12) elevador comn del ala de la nariz y del labio superior, 13) elevador propio del labio superior, 14) cigomticos mayor y menor, 15) risorio de Santorini, 16) triangular de los labios, 17) cutneo del cuello, 18) orbicular de los labios.
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4. Msculos de la mmica
Todos los msculos de la mmica o de la expresin facial (fig 68) actan gracias a la inervacin del nervio facial y nos permiten realizar los gestos de manera voluntaria o involuntaria, de hecho la expresin de los msculos se utiliza para conocer si la contraccin se acompaa de la voluntad del paciente de forma fingida o si se produce de manera involuntaria con naturalidad. De manera involuntaria podemos asociar la contraccin muscular a los gestos de preocupacin, pensamiento forzado, alegra, insatisfaccin, decisin, satisfaccin, sonrisa, accin, autovaloracin, tristeza, consistencia e indecisin. En todos los msculos de la expresin describiremos sus inserciones, relaciones, acciones y su significado gesticular. Los msculos de la mmica son: occipitofrontal, orbicular de los prpados, superciliar, piramidal, auriculares, transverso de la nariz, dilatador del ala de la nariz, mirtiforme, canino, buccinador, cuadrado de la barba, borla del mentn, elevador comn del ala de la nariz y el labio superior, elevador propio del labio superior, cigomticos mayor y menor, risorio de Santorini, triangular de los labios, cutneo del cuello, compresor de los labios y orbicular de los labios. El msculo occipitofrontal se inserta en la lnea curva occipital superior, aponeurosis epicraneal y cara profunda de la piel de la regin interciliar y superciliar; est cubierto por la piel;
eleva la piel de las cejas y pone tensa la aponeurosis epicraneal. El msculo orbicular de los prpados presentan dos porciones de insercin, una palpebral y otra orbitaria. La porcin palpebral se inserta en los labios del conducto lagrimonasal y en la parte externa de los prpados y ligamento palpebral externo. La porcin orbitaria se inserta en la regin nasal del frontal, la apfisis ascendente del maxilar superior, fibras de la porcin palpebral y la cara profunda de la piel de la regin externa de los prpados. Su accin es la oclusin del orificio palpebral llevando la lgrima hacia los puntos lagrimales. La contraccin del ngulo externo del orbicular expresa el gesto de preocupacin. El msculo superciliar se inserta en el arco superciliar y la piel del entrecejo. Cubre al frontal y a la arteria supraorbitaria. Dirige hacia abajo y hacia dentro la piel de las cejas. La contraccin del msculo superciliar expresa el gesto de pensamiento forzado. El msculo piramidal se inserta en los huesos nasales, cartlagos de la nariz y msculo frontal. Forma pliegues transversales en la piel de la regin. Los msculos auriculares son tres msculos de los cuales el anterior se inserta en la aponeurosis epicraneal y borde anterior de la concha, el superior se inserta en la aponeurosis epicraneal y en la fosita del antehlix, el posterior se inserta en la ap-
4 MSCULOS DE L A MMICA
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fisis mastoides y en la convexidad de la concha del pabelln auricular. No presentan actividad ya que son rudimentarios. El msculo transverso de la nariz se inserta en el dorso de la nariz y cara profunda de la piel. Dirige el ala de la nariz hacia arriba y adelante. La contraccin de este msculo origina un semblante de aspecto alegre y divertido. El msculo dilatador del ala de la nariz se inserta en el maxilar superior junto al orificio anterior de las fosas nasales terminando subcutneamente. Dilata las aberturas nasales. El msculo mirtiforme se inserta en la fosa mirtiforme y la piel de las fosas nasales. Disminuye el dimetro de los orificios nasales. El msculo canino se inserta en la fosa canina y la piel de la comisura de los labios. Atrae hacia arriba y adentro la comisura de los labios. El msculo buccinador se inserta en el ligamento pterigomaxilar, borde alveolar de los maxilares y la comisura bucal. Est cubierto profundamente por la mucosa bucal y superficialmente est cubierto por la rama ascendente del maxilar inferior, el masetero, el conducto de Stenon, el nervio bucal, la arteria facial, la vena facial y las ramas del nervio facial. Sus acciones son soplar, silvar y tirar hacia atrs de la comisura labial. La contraccin bilateral de este msculo origina el gesto de satisfaccin. El msculo cuadrado de la barba se inserta en la porcin anterior de la lnea oblicua externa de la mandbula y la piel del labio inferior. Dirige hacia abajo y afuera el labio inferior. Su
contraccin bilateral origina el gesto de consistencia. El msculo borla del mentn se inserta en las eminencias del canino y de los incisivos y la piel del mentn. Eleva la piel de la regin mentoniana. Su contraccin origina el gesto de indecisin. El msculo elevador comn del ala de la nariz y del labio superior se inserta en la apfisis ascendente del maxilar inferior, el borde posterior del ala de la nariz y la cara profunda de la piel del labio superior. Eleva el ala de la nariz y el labio superior. La contraccin bilateral de este msculo origina el gesto de insatisfaccin. El msculo elevador propio del labio superior se inserta en el reborde orbitario y la piel del labio superior. Eleva el labio superior. Su contraccin bilateral origina el gesto de sensacin de autovaloracin. Los msculos cigomticos mayor y menor se insertan en el hueso malar y la piel del labio superior. Dirige hacia arriba y afuera el labio superior. La contraccin de los sigomticos origina el gesto de sonrisa. El msculo risorio de Santorini se inserta en la aponeurosis maseterina y la piel de la comisura de los labios. Cubre la partida, el masetero y el buccinador y su cara superficial es subcutnea. Tira hacia fuera y atrs la comisura de los labios. La accin bilateral de este msculo origina el gesto de accin. El msculo triangular de los labios se inserta en la lnea oblicua externa del maxilar inferior y la piel de la comisura labial. Se relaciona con la arteria facial. Dirige la comisura hacia
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abajo y adentro dando una expresin de tristeza. El msculo cutneo del cuello se inserta en el mentn, la lnea oblicua externa del maxilar inferior, la piel de la mejilla y la piel que cubre la cintura escapular. Cubre la aponeurosis del cuello, el esternocleidomastoideo, el deltoides, el omohioideo, el masetero, la vena yugular externa y el plexo cervical. Desciende la piel del mentn y la comisura labial expresando dolor y sufrimiento. El msculo compresor de los labios est formado por diversos haces musculares que rodean el orificio bucal y que estn muy desarrollados en los lactantes para la succin. El msculo orbicular de los labios se inserta en la cara profunda de la piel y de la mucosa labial, fosa mirtiforme, eminencia del canino inferior y piel de la comisura. A este msculo se le aaden unas fibras extrnsecas de las prolongaciones de los msculos triangular de los labios, buccinador y canino. El msculo orbicular determina la oclusin de la boca. Su contraccin origina el gesto de decisin.
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Vascularizacin del sistema musculoesqueltico de la cabeza

Coautores: Andrs Blanco Garca-Granero y Carlos Escudero Morandeira.
CAPTULO 5.
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Fig 69. Sistema carotdeo: 1) cartida comn, 2) cartida interna, 3) cartida externa, 4) tiroidea superior, 5) lingual, 6) facial, 7) farngea ascendente, 8) occipital, 9) auricular posterior, 10) maxilar interna, 11) temporal superficial.
Fig 72. Ramas de la arteria facial: 1) palatina ascendente, 2) tonsilar, 3) submentoniana, 4) labiales inferiores, 5) labiales superiores, 6) angular.
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Fig 70. Ramas de la arteria tiroidea superior: 1) larngea inferior, 2) tiroidea externa, 3) tiroidea interna, 4) tiroidea posterior, 5) esternocleidomastoidea, 6) larngea superior, 7) subhioidea.
4 3 1
Fig 71. Ramas de la arteria lingual: 1) suprahioidea, 2) dorsal de la lengua, 3) sublingual, 4) ranina.
Fig 73. Ramas de la arteria farngea ascendente: 1) farngeas, 2) timpnica inferior, 3) menngea posterior.
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5.1. Vascularizacin arterial
La vascularizacin arterial de la cabeza procede de las cartidas primitivas. La cartida primitiva derecha es la segunda terminal del tronco braquioceflico, en el cual se origina. La cartida primitiva izquierda nace del cayado de la aorta, presentando ms relaciones torcicas que su homloga. Las arterias cartidas primitivas no tienen colaterales y presentan dos terminales que son la arteria cartida externa y la cartida interna. La arteria cartida interna en su origen, se encuentra situada en la celda carotdea, es ms externa que la cartida externa y pasa por el rea del tringulo de Farabeuf. Asciende por la celda retroestiloidea, hacindose interna, forma la horquilla de las cartidas, penetra en el conducto carotdeo, excavado en el peascoo, y se coloca en la base endocraneal, penetra en el seno cavernoso y junto con ella entra el nervio motor ocular externo; en el espesor de la pared de este seno estn incluidos los nervios motor ocular comn, pattico y oftlmico; al salir del seno a nivel de la apfisis clinoides anterior, atraviesa la duramadre y la aracnoides, cruza el nervio ptico, y en la cara inferior del cerebro da las cuatro terminales que son: cerebral anterior, cerebral media, coroidea y comunicante posterior. La cartida interna da como colaterales la carotidotimpnica y la oftlmica.
La arteria cartida externa contina a la cartida primitiva en el momento de sobrepasar el cartlago tiroides, relacionndose con los elementos de la celda carotdea; a este nivel, la vena yugular interna recibe el tronco venoso tiro-linguo-faringo-facial, estando cruzados, vena y colateral, por el nervio hipogloso mayor, quedando dibujado el llamado tringulo de Farabeuf (la yugular es externa; el hipogloso, superior; la colateral, interna e inferior) ; en el rea de este tringulo se encuentra la cartida interna y la externa, esta ltima dando aqu sus colaterales. A medida que ascienden ambas cartidas, se separan, formando la horquilla de las cartidas. Los msculos estleos, a medida que se separan, forman la horquilla de los estleos. Ambas horquillas tienen una rama abarcada en el ngulo de la otra. La cartida externa se encuentra entre el msculo estilohioideo por fuera y el estilofarngeo por dentro; ste, a su vez, se encuentra entre las dos cartidas. Finalmente, penetra en la celda de la glndula partida, llegando hasta el cndilo del maxilar inferior, donde termina. La cartida externa presenta colaterales y terminales (fig 69). Las colaterales son la tiroidea superior, lingual, facial, farngea inferior, occipital y auricular posterior. Las ramas terminales de la cartida externa son la temporal superficial y la maxilar interna.
5 VASCUL ARIZ ACIN DEL SISTEMA MUSCULOESQUELTICO DE L A CABEZ A
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La arteria tiroidea superior (fig 70) se dirige, adelante y adentro, por encima del hioides y termina en la glndula tiroidea por tres ramas (interna, externa y posterior). Suministra una esternocleidomastoideamastoidea para ese msculo; dos larngeas, a esta vscera, y un ramo subhioideo a los msculos vecinos. La arteria lingual (fig 71) se dirige hacia dentro y forma una porcin retrohioidea, otra hioidea y otra lingual, atravesando el rea de los tringulos de Pirogoff (nervio hipogloso mayor, arriba; borde posterior del milohioideo, delante; borde superior del tendn intermedio del digstrico, abajo) y de Beclard (borde inferior del tendn intermedio del digstrico, delante; asta mayor del hioides, debajo; msculo hiogloso, detrs). Suministra un ramo suprahioideo y un ramo dorsal de la lengua, como colaterales, y como terminales, la arteria sublingual para el mentn, frenillo e incisivos, y la arteria ranina para los msculos linguales. La arteria facial (fig 72) en su origen, pasa por debajo del vientre posterior del digstrico, se sita en la regin submaxilar, contornea el borde inferior del maxilar inferior, pasa a la cara, asciende por el surco nasogeniano y termina en el ngulo interno del ojo, formando la angular. Como colaterales desprende la palatina ascendente, la tonsilar, submentoniana, labiales inferiores y labiales superiores. La arteria farngea ascendente (fig 73) asciende por la celda retroestioloidea y penetra en el crneo, terminando por la menngea posterior. Suministra ramas a la pared de la faringe,
a la cavidad del tmpano y a las mennges. La arteria occipital (fig 74) se dirige hacia la mastoides, cruza a los msculos complexos, perfora el trapecio y se hace superficial, terminando por una rama interna y otra externa, para el msculo occipital y los tegumentos de la regin. Suministra colaterales al msculo esternocleidomastoideo y a los msculos vecinos, una arteria estilomastoidea y una menngea. La arteria auricular posterior (fig 74) se dirige a la regin parotdea y se coloca por detrs del pabelln de la oreja, dando una terminal anterior y otra posterior para la regin. Da colaterales a la partida. La arteria temporal superficial (fig 75) desde el cuello del cndilo del maxilar inferior se dirige afuera, contorneando el conducto auditivo externo, hasta el arco cigomtico, donde termina por una rama anterior y otra posterior, que se distribuyen por la regin. Da como colaterales: la transversa de la cara, que sigue el arco cigomtico y termina en el buccinador; la cigomtico-orbitaria para el orbicular y los prpados; frontal y parietal. La arteria maxilar interna (fig 76) se origina en la celda parotdea, atraviesa el ojal retrocondleo de Juvara, penetra en la celda pterigomaxilar, cruza por encima o entre los haces del pterigoideo externo, llega a la fosa pterigomaxilar y, apoyndose en el maxilar superior, penetra por el agujero esfenopalatino, donde termina con este nombre, y da una rama nasopalatina interna para las fosas nasales y una rama externa para la pared externa de dichas fosas. En su
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1 2 2
Fig 74. Arteria auricular posterior 1) y occipital 2).
Fig 75. Ramas de la arteria temporal superficial: 1) transversa de la cara, 2) cigomtico-orbitaria, 3) frontal, 4) parietal.
12 6 10 9 11 4 5
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Fig 76. Ramas de la arteria maxilar interna: 1) alveolar inferior, 2) menngea media, 3) auricular profunda, 4) timpnica anterior, 5) maseterina, 6) temporales profundas, 7) pterigoideas, 8) bucal, 9) alveolar posterosuperior, 10) infraorbitaria, 11) palatina descendente, 12) esfenopalatina.
recorrido la arteria maxilar interna tiene tres porciones que son mandibular, pterigoidea y pterigopalatina. En la porcin mandibular suministra las ramas alveolar inferior, menngea media, auricular profunda y timpnica anterior. En la porcin pterigoidea da las ramas maseterina, temporales profundas, pterigoideas y bucal. En la porcin pterigopalatina suministra las arterias alveolar posterosuperior, infraorbitaria, palatina descendente y esfenopalatina. La arteria palatina descendente se divide en palatina mayor y menor. La esfenopalatina se divide en nasales posteriores laterales y mediales.
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5.2. Vascularizacin venosa
La vascularizacin venosa de la cabeza (fig 77) se recoge por las venas yugular interna, externa y anterior. La vena yugular interna es el conducto que recoge la sangre venosa de la cavidad craneal, de la rbita y gran parte de la cara, continuando a los senos craneales, que son su origen. Atraviesa el agujero rasgado posterior, junto con los nervios glosofarngeo, neumogstrico y espinal; ocupa la fosa yugular del peasco, desciende por las celdas retroestiloidea y carotdea, formando parte del paquete vasculonervioso del cuello (cartida, yugular, neumogstrico) , terminando en la vena subclavia, junto con la que forma el tronco venoso braquioceflico. Las colaterales de la yugular interna son: a) Vena facial: se origina en el ngulo interno del ojo y atraviesa superficialmente la cara, circulando por fuera de la arteria; desemboca en la yugular, a veces por un tronco comn con la farngea o la lingual (tronco tirolinguofaringofacial de Farabeuf). Recoge a su vez las venas frontales del ala de la nariz, el tronco venoso del plexo alveolar, las coronarias, las bucales, las maseterinas, las submentales, las submaxilares y las palatinas inferiores; b) Venas linguales: se forman tres grupos (profundas, dorsales y raninas) que a nivel del msculo hiogloso se renen en un tronco comn que termina en la yugular; c) Vena tiroidea superior:
se origina en el lbulo lateral del tiroides, cruza la arteria cartida primitiva y desemboca en la yugular; d) Vena farngea: sigue a la arteria del mismo nombre, y e) Vena tiroidea media: sigue a la arteria del mismo nombre. La vena yugular externa recoge la sangre de las paredes craneales de la cara y de la regin posterior y lateral del cuello. Se origina en el maxilar inferior por la fusin de las venas maxilar interna y temporal superficial, desciende atravesando la regin parotdea, pasa por encima del esternocleidomastoideo, envuelta por la aponeurosis cervical superficial, y en la regin supraclavicular se hace profunda, hasta terminar en la subclavia. Las colaterales de la vena yugular externa son: occipitales, auriculares posteriores, cervicales y escapulares. La vena yugular anterior es superficial. Recoge la sangre de las regiones anteriores del cuello. Se origina en la regin suprahioidea por la reunin de numerosas venas submentales superficiales, desciende algo por fuera de la lnea media y en el espacio supraesternal se acoda penetrando a travs de la aponeurosis hasta desembocar en la subclavia, donde termina. Tiene colaterales de los msculos vecinos y de los tegumentos.
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5.3. Linfticos
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Fig 77. Venas de la cabeza: 1) facial, 2) lingual, 3) tiroidea superior, 4) farngea, 5) tiroidea media, 6) maxilar interna, 7) temporal superficial, 8) occipital, 9) auricular posterior, 10) cervicales, 11) escapular, 12) yugular interna, 13) yugular externa, 14) yugular anterior.
Los ganglios linfticos de la cabeza (fig 78) se distribuyen en tres grupos: crculo ganglionar pericervical, formado por los grupos suprahioideo, submaxilar, parotdeo, mastoideo y suboccipital; grupo cervical lateral o carotdeo; y grupo cervical yuxtavisceral: formado por los grupos retrofarngeos, prelarngeos, pretraqueales y ganglios del nervio recurrente. Todos los vasos linfticos de la cabeza y del cuello son aferentes de los gru pos ganglionares laterales profundos (grupo carotdeo). De stos parten eferentes que forman el tronco yugular que desemboca a la izquierda en el conducto torcico y a la derecha en la confluencia de las venas yugular interna y subclavia derecha.
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Fig 78. Grupos de ganglios linfticos de la cabeza: 1) suprahioideo, 2) submaxilar, 3) parotdeo, 4) mastoideo, 5) suboccipital.
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Nervios craneales
CAPTULO 6.
Coautores: Carlos Escudero Morandeira, Andrea Garrido Castro y Andrs Blanco Garca-Granero.
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6. Nervios craneales
El sistema nervioso se divide en sistema nervioso central y sistema nervioso perifrico. El sistema nervioso central est formado por el encfalo y el tronco enceflico, mientras que el sistema nervioso perifrico est constituido por los nervios craneales, espinales y sus ganglios asociados. Los nervios craneales son los que salen del sistema nervioso central atravesando los orificios de la base del crneo y su conocimiento es imprescindible para el ejercicio de la profesin odontolgica. Los nervios craneales son doce pares que se denominan olfatorio, ptico, motor ocular comn, pattico, trigmino, motor ocular externo, facial, estato-acstico, glosofarngeo, neumogstrico o vago, espinal e hipogloso mayor. Estos pares craneales pueden ser sensitivos, motores o mixtos. Los sensitivos son son los nervios olfatorio, ptico y estato-acstico y conducen estmulos desde los receptores perifricos hacia el sistema nervioso central (aferentes) ; los motores son los nervios motor ocular comn, pattico, motor ocular externo, espinal e hipogloso mayor y conducen impulsos desde el sistema nervioso central hacia terminaciones motoras de msculos (eferentes) ; y los mixtos son los nervios trigmino, facial, glosofarngeo y neumogstrico o vago y conducen impulsos aferentes y eferentes. El primer par craneal es el nervio olfatorio (sensitivo) (fig 79). Las clu-
las olfatorias forman la zona olfatoria de la mucosa nasal y actan como cuerpos receptores que inician sus impulsos asociados con el sentido del olfato. Prolongaciones centrales de estas clulas se extienden a travs del techo de la cavidad nasal formando una serie de filetes olfatorios que atraviesan la lmina cribosa, descansando el bulbo olfatorio sobre la lmina cribosa. Los filetes olfatorios hacen sinapsis con la segunda neurona en el bulbo olfatorio, que es el extremo perifrico dilatado de la cintilla olfatoria del encfalo. Las fibras de la cintilla olfatoria llevan los impulsos sensitivos especiales hacia atrs por una estra lateral y otra medial, a la punta del lbulo temporal donde se localizan reas corticales y a la va olfatoria del lado contralateral, en las cuales se perciben las sensaciones del olfato. El segundo par craneal es el nervio ptico (sensitivo) (fig 80). El nervio ptico es otra cintilla del encfalo que cursa perifricamente como nervio. La retina del ojo contiene cuerpos celulares de la primera neurona cuyas prolongaciones perifricas actan como receptores de la luz. Las prolongaciones centrales forman el nervio ptico que pasa a travs del agujero ptico. Los dos nervios pticos se cruzan parcialmente en el quiasma ptico. Las fibras sensitivas especiales de un nervio ptico representan las mitades nasal y temporal del campo
6 NERVIOS CR ANEALES
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Fig 79. Nervio olfatorio: 1) epitelio olfatorio, 2) bulbo olfatorio, 3) cintilla olfatoria, 4) estra medial, 5) estra lateral.
Fig 81. Nervios oculomotores: 1) nervio motor ocular comn, 2) nervio pattico, 3) nervio motor ocular externo.
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Fig 80. Nervio ptico: 1) retina, 2) nervio ptico, 3) quiasma ptico, 4) cintilla ptica, 5) cuerpo geniculado, 6) tubrculos cuadrigminos, 7) corteza occipital.
Fig 82. Nervio trigmino: 1) ncleo sensitivo, 2) ncleo motor, 3) ganglio de Gasser, 4) nervio oftlmico, 5) nervio maxilar superior, 6) nervio maxilar inferior, 7) nervio menngeo, 8) nervio nasal, 9) nervio frontal, 10) nervio lagrimal, 11) ganglio ciliar, 12) nervio en conducto infraorbitario, 13) nervio en fosa pterigomaxilar, 14) ramos dentarios superiores posteriores, 15) ramas del agujero infraorbitario, 16) ramas colaterales del nervio mandibular, 17) nervio lingual, 18) nervio auriculotemporal, 19) nervio dentario inferior.
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visual de un individuo. En el quiasma ptico las fibras del lado nasal de cada retina se cruzan al lado opuesto mientras que las fibras del lado externo se continan en el mismo lado. Las fibras externas del mismo lado y las fibras nasales del lado opuesto forman posteriormente la cintilla ptica. La cintilla ptica lleva tres tipos de fibras que son las visuales, las de los reflejos pupilares y las relacionadas con los movimientos oculares. Las fibras visuales van al cuerpo geniculado externo y posteriormente a la corteza del lbulo occipital. Las fibras relacionadas con los reflejos pupilares pasan hacia el mesencfalo y conectan con los ncleos del tercer par craneal, por medio del cual se conducen impulsos reflejos al msculo liso que controla el tamao de la pupila. Las fibras relacionadas con los movimientos oculares reflejos entran en los tubrculos cuadrigminos anteriores del mesencfalo y de ah van a la mdula espinal cervical para hacer sinapsis en el asta anterior alrededor de las clulas de los nervios para los msculos suboccipitales y cervicales, mientras que otras fibras ascienden hacia los ncleos del tercer, cuarto y sexto par craneal para proporcionar movimientos reflejos de los ojos de manera que puedan seguir un objeto en movimiento. El tercer par craneal es el nervio motor ocular comn (motor) (fig 81). Es el nervio principal para los movimientos del ojo. Sus fibras pasan hacia delante y dejan el crneo a travs de la hendidura esfenoidal. Presenta fibras motoras especiales para los msculos extrnsecos del ojo, fibras
parasimpticas para los msculos que controlan la pupila y el cristalino y hacen sinapsis con el ganglio parasimptico del ojo o ganglio oftlmico o ciliar y fibras simpticas del plexo nervioso carotdeo. El cuarto par craneal es el nervio pattico (motor) (fig 81) que entra en la rbita a travs de la hendidura esfenoidal y lleva fibras motoras para el msculo oblcuo mayor del ojo. El sexto par craneal es el nervio motor ocular externo (motor) (fig 81) que inerva la musculatura extrnseca del ojo y entra en la rbita por la hendidura esfenoidal para distribuirse en el msculo recto externo del ojo. Este nervio lleva fibras motoras para esos msculos y fibras simpticas posganglionares. El quinto par craneal es el nervio trigmino (mixto) (fig 82). Es un nervio que lleva fibras sensitivas generales para la piel, los dientes y las mucosas de la cabeza y fibras motoras para los msculos de la masticacin. Sale de la protuberancia y se dirige hacia la fosa craneal media. La raz sensitiva se dilata y excava la pared del seno cavernoso formando el ganglio de Gasser que contiene los cuerpos celulares de las fibras de la raz sensitiva. La raz motora no pasa a travs del ganglio pero se adosa a l despus de lo cual forma tres ramas que son el nervio oftlmico, el nervio maxilar superior y el nervio maxilar inferior. El nervio oftlmico entra en la rbita a travs de la hendidura esfenoidal llevando impulsos sensitivos del globo ocular, el saco conjuntival que reviste los prpados, la piel de la mitad anterior del cuero cabelludo, la
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piel de la frente, la piel del prpado superior, la mucosa nasal y los senos frontales inervando la glndula lagrimal. El nervio oftlmico presenta ramas colaterales y ramas terminales, las ramas colaterales son ramos menngeos, nervio recurrente de Arnold y ramas que se anastomosan con los nervios oculomotores; las ramas terminales son nasal, frontal y lagrimal. El ganglio relacionado con la rama oftlmica es el ganglio oftlmico o ciliar que presenta fibras aferentes y eferentes. Las fibras aferentes del ganglio oftlmico son la raz motora del msculo oblcuo menor del ojo, la raz sensitiva del nervio nasal y la raz simptica del plexo cavernoso pericarotdeo. Las fibras eferentes son los nervios ciliares cortos. El nervio maxilar superior pasa a travs del agujero redondo mayor hacia la fosa pterigopalatina desde donde pasa hacia la rbita a travs del canal suborbitario, terminando en el agujero suborbitario. Por esta rama llegan impulsos sensitivos de los dientes, encas, senos maxilares, mucosa del paladar, piel de la cara y piel del labio superior. El nervio maxilar superior da ramas colaterales y terminales, las ramas colaterales son las ramas orbitaria, esfenopalatina y dentales superiores, mientras que las ramas terminales son palpebrales, nasales y labiales superiores. El ganglio relacionado con la rama maxilar superior es el ganglio esfenopalatino o de Meckel que presenta como aferente el nervio vidiano y como eferente ramas del nervio esfenopalatino. El nervio maxilar inferior pasa a travs del agujero oval hacia la fosa
cigomtica o infratemporal. Las ramas sensitivas llevan impulsos de la parte retroauricular del cuero cabelludo, dientes, encas, piel de la barbilla, parte inferior de la cara, labio inferior, mucosa de la cavidad bucal, y dos tercios anteriores de la lengua. La raz motora del nervio maxilar inferior inerva los msculos de la masticacin, el vientre anterior del msculo digstrico y el msculo milohioideo. Las fibras sensitivas para los botones gustativos de los dos tercios anteriores de la lengua provienen de la rama lingual. Las fibras gustativas salen en la cuerda del tmpano que es una rama del sptimo par craneal. El ganglio tico est asociado al nervio maxilar inferior en la fosa cigomtica y contiene los cuerpos celulares de la segunda neurona para la inervacin parasimptica de la glndula partida. Las ramas del nervio maxilar inferior se dividen en colaterales, tronco anterior y tronco posterior. Las rama colateral es el nervio menngeo recurrente; las ramas del tronco anterior son el temporal profundo medio, temporomaseterino y temporobucal; y las ramas del tronco posterior son el aurculotemporal, dentario inferior y lingual. El ganglio tico presenta aferentes y eferentes. Las aferentes del ganglio tico son una raz motora del nervio petroso superficial menor, una raz sensitiva del nervio petroso profundo menor y una rama simptica de la arteria menngea media. Las eferentes del ganglio tico son nervios del msculo pterigoideo interno, del msculo periestafilino externo, del msculo del martillo, de la partida y de la caja timpnica.
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El sptimo par craneal es el nervio facial (mixto) (fig 83) que es el nervio de la expresin facial. Sale del tronco del encfalo junto con el octavo par craneal. Ambos nervios entran en el peasco del temporal a travs del conducto auditivo interno. El nervio facial se curva por encima del odo interno a travs del acueducto de Falopio. El ganglio geniculado o del facial se localiza en el nervio al tomar ste bruscamente direccin inferior y posterior por detrs del odo medio. El nervio sale hacia la cara a travs del agujero estilomastoideo, dando varias ramas perifricas entre los lbulos de la glndula partida. Las ramas terminales motoras salen entre la glndula partida formando dos troncos que son el temporofacial y el cervicofacial, que a su vez terminan en ramas temporal, cigomtica, bucal, mandibular, cervical, occipital y ramas para el msculo estilohioideo y el digstrico. Este nervio lleva tres tipos de fibras, motoras que inervan los msculos de la expresin facial y el cuero cabelludo; sensitivas de los botones gustativos de los dos tercios anteriores de la lengua y fibras gustativas; y fibras parasimpticas para la glndula lagrimal y la mucosa nasal que tienen cuerpos celulares secundarios en el ganglio geniculado. Las fibras postganglionares cursan en el nervio petroso superficial mayor hacia el agujero rasgado medio en un surco del hueso temporal donde se le une el nervio petroso profundo mayor para formar el nervio vidiano. La cuerda del tmpano sale del ganglio geniculado y se une a la rama lingual del nervio maxilar inferior, rama del
trigmino para llegar a la lengua y es en esta va donde se encuentran las fibras gustativas. El octavo par craneal es el nervio estatoacstico o vestibulococlear (sensitivo) (fig 84) y consta de dos nervios que son el coclear y el vestibular. El nervio coclear presenta su origen real en el caracol y el ganglio de Corti y termina en los ncleos del auditivo situados en el ngulo lateral del cuarto ventrculo. El nervio vestibular recoge las impresiones transmitidas por los conductos semicirculares y termina en unos ncleos que proceden de la base de las astas posteriores y estn situados por dentro del nervio coclear. El origen aparente de los dos nervios es el surco bulboprotuberancial. El nervio coclear termina en el ganglio de Corti del que nace un plexo nervioso que termina en el rgano de Corti. El nervio vestibular termina en el ganglio de Scarpa del que salen ramos para el utrculo, el sculo y los conductos semicirculares. El noveno par es el nervio glosofarngeo (mixto) (fig 85) y est ntimamente relacionado con los pares dcimo y undcimo. El glosofarngeo es un nervio predominantemente sensitivo que lleva fibras aferentes de la lengua y la faringe, derivando su nombre de estas zonas. El nervio desciende hacia el agujero rasgado posterior con los pares craneales dcimo y undcimo. En su curso forma dos ganglios, el superior o yugular y el inferior o petroso que contienen los cuerpos celulares de las fibras sensitivas. El nervio desciende hacia el cuello llevando cinco tipos de fibras: fibras sensitivas especiales de los bo-
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Fig 83. Nervio facial: 1) ncleos del facial, 2) nervio facial con nervio intermediario, 3) ganglio geniculado, 4) nervio petroso mayor, 5) nervio del msculo estapedio, 6) cuerda del tmpano, 7) rama para los msculos auriculares, 8) rama occipital, 9) rama para los msculos digstrico y estilohioideo, 10) rama temporal, 11) rama cigomtica, 12) rama bucal, 13) rama mandibular, 14) rama cervical.
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Fig 84. Nervio vestbulococlear: 1) seccin del bulbo raqudeo, 2) nervio coclear, 3) nervio vestibular, 4) ganglio de Corti, 5) ganglio de Scarpa, 6) sculo, 7) utrculo, 8) conductos semicirculares.
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tones gustativos del tercio posterior de la lengua; fibras sensitivas generales de la mucosa de la amgdala y faringe; fibras motoras especiales para el msculo estilofarngeo; fibras parasimpticas que van al odo medio por medio de la rama timpnica y el nervio petroso superficial menor y que llevan impulsos secretores para las glndulas mucosas del odo medio, las clulas mastoideas y la glndula partida; y un grupo de fibras que se denomina rama para el seno carotdeo, que est situado en la bifurcacin de la arteria cartida primitiva y que pasan desde ah hacia los centros circulatorios del bulbo raqudeo. El dcimo par craneal es el nervio neumogstrico o vago (mixto) (fig 86). Se denomina tambin neumogstrico porque inerva los rganos torcicos y del tubo gastrointestinal. Este nervio desciende a travs del agujero rasgado posterior presentando dos ganglios, uno superior o yugular y otro inferior o nudoso que contienen los cuerpos celulares de las fibras sensitivas del nervio vago. El nervio vago entra en la vaina carotdea con la vena yugular interna y la arteria cartida interna. Despus de dar ramas en el cuello desciende hacia el trax. El nervio vago derecho origina el nervio larngeo inferior o recurrente derecho que asciende de nuevo hacia el cuello alrededor de la arteria subclavia derecha. El nervio vago izquierdo origina el nervio larngeo inferior o recurrente izquierdo que rodea por debajo el cayado de la aorta para ascender de nuevo hacia el cuello. En el mediastino cada nervio vago forma un plexo pulmonar del
cual pasan ramas hacia los pulmones. El nervio vago se compone de cinco tipos de fibras: fibras motoras especiales para los msculos de la laringe; fibras motoras especiales para los msculos del paladar blando y la faringe; fibras sensitivas de la mucosa de la faringe, laringe, esfago, bronquios, pulmones y vsceras abdominales; fibras sensitivas especiales para unos pocos botones gustativos de la faringe y la laringe; y fibras parasimpticas que pasan al msculo liso y a las glndulas de las vsceras torcicas y los rganos abdominales. El decimoprimero par craneal es el nervio espinal (motor) (fig 87) que se compone de una porcin medular y otra porcin bulbar. La porcin medular asciende de la mdula espinal cervical para unirse a la porcin bulbar, cuyas fibras emergen del bulbo raqudeo por debajo del nervio vago. Ambas partes van hacia el agujero rasgado posterior. La porcin bulbar se une al nervio vago agregndole fibras motoras especiales para los msculos del paladar blando y la faringe. La porcin medular desciende hacia el cuello llevando fibras motoras generales para los msculos trapecio y esternocleidomastoideo. El decimosegundo par craneal es el nervio hipogloso mayor (motor) (fig 88). Es un nervio motor para los msculos de la lengua que sale del bulbo raqudeo y desciende a travs del conducto condleo anterior. El nervio hipogloso se desva lateralmente hacia abajo, unindosele fibras de nervios cervicales destinadas al asa del nervio hipogloso antes de pasar hacia la lengua.
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Fig 85. Nervio glosofarngeo: 1) ganglio superior, 2) ganglio inferior, 3) nervio timpnico de Jacobson, 4) rama para el tercio posterior de la lengua, 5) rama para la amgdala y la faringe, 6) rama para el msculo estilofarngeo.
Fig 87. Nervio espinal: 1) porcin bulbar, 2) porcin medular, 3) rama para el msculo esternocleidomastoideo, 4) rama para el msculo trapecio.
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Fig 86. Nervio neumogstrico o vago: 1) ganglio superior, 2) ganglio inferior, 3) ramas farngeas, 4) ramas larngeas, 5) ramas torcicas, 6) ramas abdominales.
Fig 88. Nervio hipogloso mayor: 1) conducto del hipogloso, 2) ramas para los msculos de la lengua.
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Cavidad bucal
Coautores: Pablo Baltar Martnez de la Riva y Andrs Blanco Garca-Granero.
CAPTULO 7.
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7.1. Constitucin anatmica
La boca es una cavidad irregular, situada en el macizo facial inferior, entre las fosas nasales y la regin suprahioidea. Es la primera porcin del aparato digestivo, inmersa en el aparato masticador, con funciones como cortar, triturar los alimentos y formar ayudada por las glndulas salivares el bolo alimenticio; adems, es parte integrante del aparato fonador, del que es el rgano resonador, interviniendo de un modo fundamental en la modulacin de la voz y la articulacin de la palabra. Est delimitada anteriormente por la hendidura labial y posteriormente por el istmo de las fauces. Tiene forma de herradura abierta hacia atrs. La cavidad bucal est dividida, por los arcos alveolodentarios, en una zona externa, que denominamos vestbulo bucal o pasillo de Tomes y una zona interna, denominada cavidad bucal propiamente dicha. El vestbulo bucal est limitado externamente por labios y mejillas e internamente por las arcadas dentarias. La cavidad bucal propiamente dicha comienza a nivel de las arcadas dentarias y termina a nivel del istmo de las fauces. El vestbulo bucal o pasillo de Tomes forma la porcin externa de la boca. Tiene forma de herradura y est limitado por una pared interna, constituida por la superficie externa de los arcos dentarios, y una pared externa, formada por los labios y las mejillas. Los labios
son dos repliegues msculo-membranosos separados por la hendidura bucal, que constituyen la parte anterior de la boca. Lateralmente a los labios, la pared externa est formada por las mejillas, que tambin son formaciones msculo-membranosas. Los labios (fig 89) van a constituir la pared anterior de la boca mediante unas formaciones msculo-membranosa, mviles y de consistencia blanda que rodean el orificio bucal. Podemos dividir morfolgicamente, a los labios, en una cara anterior, una cara posterior, un borde adherente, un borde libre, dos comisuras y un orificio anterior. La cara anterior es cutnea y en ella distinguimos la porcin del labio superior, la porcin de la comisura labial o ngulo de la boca y la porcin del labio inferior. En la porcin del labio superior, en la lnea media, presenta un surco subnasal o philtrum que comienza en la zona del subtabique nasal y termina en el tubrculo labial superior del borde libre del labio superior. Lateralmente est limitado por los surcos naso-labiales derecho e izquierdo, que descienden oblicuamente de las alas de la nariz hasta las comisuras labiales. La porcin de la comisura labial o ngulo de la boca es la unin de los dos labios superior e inferior por sus extremos derecho e izquierdo que se dispone a la altura del canino o el primer premolar superior. La porcin del labio
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inferior presenta una fosita media con abundantes folculos pilosos, por debajo de esta fosa se encuentra el mentn. El labio inferior est separado del mentn por el surco mento-labial. La cara posterior de los labios es mucosa, presenta un aspecto liso y es de coloracin roscea. Esta cara posterior esta en relacin con la cara anterior de la arcada dentaria y de la enca. Esta cara forma la pared externa del vestbulo bucal. El borde adherente de los labios es el lmite perifrico de los labios. En el labio superior este borde adherente lo conforman todo lo que se encuentra entre el subtabique nasal, los surcos naso-labiales y el borde libre del labio superior. En el labio inferior el borde adherente est limitado por el surco mento-labial, el mentn y el borde libre del labio inferior. En la cara posterior del labio, el borde adherente est marcado por el surco gngivo-labial, que se interrumpe en la lnea medial por el frenillo labial (pliegue mucoso sagital). El borde libre o rojo de los labios es diferente en su cara anterior y posterior. En la cara anterior el borde libre lo conforma una lnea que lo separa de la piel. En la cara posterior el borde libre se confunde con la mucosa. Est cubierto por mucosa carente de glndulas sudorparas y sebceas pero ricamente vascularizada y con numerosas terminaciones nerviosas. Las comisuras labiales es el punto donde se unen lateralmente el labio superior y el inferior. Existen dos comisuras una derecha y otra izquierda, dispuestas simtricamente con relacin a la lnea media. Al unirse entre s en las comisuras, los dos labios cir-
cunscriben un orificio, denominado orifcio bucal. Este orificio, va de introduccin de alimentos, se abre y se cierra. El orificio abierto es irregularmente circular, ms alto que ancho, y permite la visin y palpacin de la cavidad bucal. El orificio cerrado no es ms que una hendidura transversal que la denominamos hendidura bucal, que va de una comisura a otra y corresponde exactamente a la lnea de contacto de ambos labios. Las mejillas constituyen las paredes laterales de la cavidad bucal y presentan un epitelio plano poliestratificado con glndulas salivares unicelulares, denominadas labiales y bucales. La piel que conforma las mejillas excede los lmites de la boca, pues se extiende desde los lmites inferiores de la rbita al borde inferior de la mandbula. Las mejillas externamente estn separadas de la nariz y los labios por dos surcos oblicuos hacia abajo y afuera, denominados respectivamente nasogeniano y labiogeniano. La cavidad bucal propiamente dicha es la porcin interna de la boca delimitada por fuera y adelante por los arcos dentarios, comunicando por su porcin posterior (istmo de las fauces) con la faringe. Por la forma que presenta, aparte de los lmites reseados, distinguimos en ella la bveda, el suelo bucal, la lengua, los dientes y las glndulas salivales. La bveda palatina (fig 90) forma la pared superior de la cavidad bucal. En ella podemos distinguir dos partes diferentes, el paladar duro o bveda palatina, que ocupa los dos tercios anteriores, y el paladar blando o velo del paladar, que ocupa el 1/3
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Fig 90. Bveda palatina: 1) papila interincisiva, 2) mucosa con pliegues transversos, 3) estructura sea, 4) glndulas palatinas, 5) arteria y nervio palatino mayor, 6) agujero palatino menor.
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Fig 89. Cavidad bucal: 1) labio superior, 2) philtrum, 3) surco labiogeniano, 4) bveda palatina, 5) dorsa de la lengua, 6) vula, 7) arcada dentaria superior, 8) arcada dentaria inferior, 9) frenillo labial superior, 10) frenillo labial inferior, 11) surco labiomentoniano.
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Fig 91. Msculos extrnsecos de la lengua: 1) lengua, 2) msculo glosoestafilino, 3) msculo estilogloso, 4) msculo hiogloso, 5) msculo geniogloso, 6) paladar, 7) hioides, 8) apfisis estiloides, 9) mandbula.
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posterior, formando el lmite superior del istmo de las fauces. El paladar duro, adems de la mucosa que lo cubre, est constituido por unas lminas seas que son la apfisis palatina del maxilar superior y la porcin horizontal del palatino, que se disponen separando a esta cavidad de las fosas nasales. La constitucin por capas del paladar duro sera de superficial a profunda: la mucosa que forma los pliegues palatinos transversos; la glandular donde se sitan las glndulas palatinas; la vascular donde se sitan los vasos y nervios palatinos menores (que salen por el orificio palatino menor) , los vasos y nervios palatinos mayores (que salen por el orificio palatino mayor) y los vasos nasopalatinos (que salen por el orificio palatino anterior donde se forma la papila incisiva) ; y una capa profunda formada por las apfisis palatinas del maxilar superior y las lminas horizontales del palatino. El paladar blando est dispuesto a continuacin del paladar duro, entre ste y el istmo de las fauces, es la porcin mvil de la bveda. Su estructura es bsicamente muscular, y acta de una forma fundamental en la fonacin y la deglucin, as como en su accin esfinteriana de cierre del istmo de las fauces. En la estructura morfolgica del itsmo de las fauces distinguimos una prolongacin central, la vula, de la que parten lateralmente dos prolongaciones prominentes hacia cada lado: los pilares del velo. En cada lado, se distingue un pilar anterior y otro posterior. Entre los pilares del velo del paladar, se dispone una depresin en la que se
encuentran las amgdalas palatinas derecha e izquierda, acmulos linfoideos pertenecientes al anillo linftico de Waldeyer. El velo del paladar est cubierto por la mucosa bucal. Entre sta y la estructura muscular, se disponen glndulas salivales palatinas. Los msculos que conforman el velo se denominan estafilinos y son: periestafilino externo, periestafilino interno, glosoestafilino, faringoestafilino y palatoestafilino. El suelo de la boca separa la cavidad bucal de la regin suprahioidea. Es un autntico diafragma muscular, constituido fundamentalmente por el msculo milohioideo. Sus fibras musculares se abren en abanico desde su origen en el cuerpo del hueso hioides para terminar en la lnea oblicua interna de la mandbula, contactando las fibras de los milohioideos de cada lado en la lnea media. Sobre los milohiodeos, se disponen dos bandas musculares, los msculos genihioideos, que desde el cuerpo del hueso hioides alcanzan las apfisis geni inferiores en la cara interna del cuerpo de la mandbula. La lengua (fig 91) es un rgano eminentemente muscular cubierto por mucosa entre la que se disponen las papilas linguales, receptores del sentido del gusto. Ocupa la mayor parte del espacio de la cavidad bucal y reposa en el suelo de la misma, adaptando su forma al contorno de los arcos dentarios. Es un rgano que aparte de su funcin gustativa, interviene, por su estructura muscular, en otros procesos como la deglucin, masticacin y fonador siendo un elemento importante en el sistema resonador para la
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correcta articulacin de los sonidos. La lengua se origina, por su parte posterior, en el hueso hioides para dirigirse en un primer tramo hacia arriba y posteriormente horizontalmente hacia adelante. As alcanza la porcin ms anterior de la cavidad bucal, estrechndose en este punto formando el vrtice lingual o pex lingual. En su origen posterior la mucosa que la recubre se refleja sobre la epiglotis, formando los repliegues glosoepiglticos, uno medio y dos laterales, que forman entre ellos unas depresiones denominadas vallculas glosoepiglticas. Por su disposicin en la cavidad bucal desde su origen hioideo podemos dividirla en dos porciones para su estudio morfolgico: base o raz lingual y dorso lingual. Em La lengua distinguimos dos grupos musculares, msculos intrnsecos y extrnsecos; los primeros se disponen formando parte de la estructura lingual y son los responsables de modificar su forma; los segundos se originan en zonas fuera de la lengua, terminando por formar parte de la misma, siendo los responsables de los movimientos linguales. Los msculos intrnsecos se clasifican atendiendo a la direccin que llevan sus fibras en el interior de la lengua y los dividimos en longitudinales, verticales y transversales. Los msculos extrnsecos son pares, simtricos y son geniogloso, hiogloso, estilogloso y glosoestafilino. El msculo geniogloso se inserta en las apfisis geni superiores, hueso hioides, mucosa lingual y vrtice de la lengua; sus fibras superiores dirigen la lengua hacia arriba y adelante, mientras que sus fibras inferiores
dirigen la lengua hacia abajo y atrs. El msculo hiogloso se inserta en el septum lingual, en el cuerpo del hioides y en el asta mayor, dejando entre ambas inserciones del hioides un hiato por el que pasa la arteria lingual; se encarga de descender y retraer la lengua y est inervado por el nervio hipogloso mayor. El msculo estilogloso se inserta en la apfisis estiloides, el septum lingual y en el borde de la lengua; se encarga de aplicar la lengua contra el velo del paladar y est inervado por el nervio hipogloso mayor, por los ramos linguales del nervio facial y por el nervio glosofarngeo. El msculo glosoestafilino se inserta en la cara inferior de la aponeurosis palatina, borde de la lengua y septum lingual formando el pilar anterior del velo del paladar; al contraerse cierra el istmo de las fauces, desciende el velo del paladar, eleva la lengua y acerca los pilares a la lnea media; est inervado por la rama lingual del nervio facial y la rama motora del nervio palatino posterior que es rama del nervio maxilar superior.
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7.2. Mucosa oral
La mucosa bucal (figs 92, 93 y 94) est formada histolgicamente por varias capas que de superficie a profundidad que son: un epitelio escamoso estratificado formado por clulas unidas por desmosomas; una membrana basal que se une al epitelio por hemidesmosomas y al tejido conjuntivo subyacente por fibras de anclaje; una lmina propia que est constituida por una zona reticular y otra papilar; y una submucosa. El epitelio que cubre la mucosa oral est formado por cuatro tipos de capas celulares que de superficie a profundidad son: crneo, por el aspecto aplanado de sus clulas y picntico de sus ncleos; granuloso porque sus clulas presentan abundancia de grnulos de queratohialina; intermedio o espinoso, con clulas ovales y un poco aplanadas que en su morfologa presentan unas proyecciones externas similares a espinas; y estrato basal con clulas cbicas que se unen a la membrana basal por medio de hemidesmosomas. Topogrficamente la mucosa puede ser de revestimiento, masticatoria y especializada. La mucosa de revestimiento es blanda, flexible, no queratinizada y es la que constituye el suelo de la boca, cara ventral de la lengua, las mejillas, los labios y el paladar blando. La mucosa masticatoria es queratinizada y es la que cubre el paladar duro, las crestas alveolares y las encas. La mucosa especializada es la que recubre el dorso de la lengua.
En la mucosa masticatoria debemos comentar la estructura especial de la enca (fig 93). La enca est formada por dos zonas diferentes que son la enca libre y la adherida o insertada. La enca libre es la que est situada hacia la corona de los dientes por encima del hueso alveolar y presenta dos zonas; una es la enca vestibular y palatina o lingual que est formada por crestas papilares queratinizadas que se adaptan a la morfologa dentaria; y otra es la enca interdental o col, formada por mucosa no queratinizada. El epitelio de la enca libre que une la mucosa con el diente se denomina epitelio de unin y est situado en el fondo de saco gingivodentario. La enca insertada se extiende desde la enca libre hasta la lnea mucogingival. Sin embargo no podemos confundir enca con periodonto, ya que el periodonto es el complejo que incluye la enca libre, insertada, la lnea mucogingival, la mucosa oral, el hueso alveolar, cemento dentario y ligamento periodontal, pero desde el vrtice de la enca hasta donde termina el pice dentario. La mucosa del dorso de la lengua presenta unas estructuras epiteliales especializadas denominadas papilas linguales (fig 94). Topogrficamente las papilas del vrtice de la lengua presentan receptores del sabor dulce, las de los bordes laterales del tercio anterior tienen receptores del sabor salado, los receptores del sabor ci-
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Fig 93. Estructura de la enca: 1) epitelio de unin interproximal, 2) enca libre, 3) enca insertada supracrestal, 4) enca insertada crestal, 5) enca libre vestibular, 6) enca insertada vestibular, 7) mucosa alveolar.
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Fig 92. Estructura de la mucosa oral: 1) desmosoma de unin de las clulas, 2) estrato superficial o crneo, 3) estrato granuloso, 4) estrato espinoso, 5) estrato basal, 6) membrana basal, 7) tejido conectivo, 8) fibras colgenas, 9) fibras elsticas.
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do estn situados en las papilas de los bordes laterales de los dos tercios posteriores de la lengua y el sabor amargo es recibido por los receptores del centro del tercio posterior y paladar blando. No debemos confundir papila gustativa con botn o receptor gustativo. Los botones gustativos son receptores situados en el epitelio de las papilas gustativas. Las papilas gustativas pueden ser de cuatro tipos: filiformes (extensiones queratinizadas de clulas epiteliales de la superficie) , fungiformes (tienen forma de seta y presentan un epitelio delgado no queratinizado) , caliciformes o circunvalladas (situadas en la parte posterior del dorso de la lengua formando una V visible macroscpicamente) y foliadas (son surcos o ranuras con botones gustativos en la parte lateral y posterior de la lengua).
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Fig 94. Estructura de la mucosa del dorso de la lengua: 1) papilas foliadas, 2) V lingual de papilas caliciformes, 3) papila caliciforme, 4) papila fungiforme, 5) papila filiforme, 6) botn gustativo.
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7.3. Glndulas salivales
Las glndulas salivales (figs 95 y 96) vierten su contenido (saliva) en el interior de la cavidad bucal. Por el tipo de secrecin que producen se dividen en glndulas serosas, mucosas y mixtas. Por su tamao, las agrupamos en glndulas unicelulares o menores y glndula pluricelulares o mayores. Las glndulas unicelulares se disponen inmersas en toda la mucosa que recubre a la boca. Por su situacin, podemos distinguir glndulas labiales, bucales, palatinas y linguales, drenando todas ellas por pequeos conductos independientes, que atraviesan la mucosa tanto del vestbulo como de la cavidad bucal. Las glndulas mayores se forman por la reunin de varios racimos glandulares que confluyen en un conducto excretor comn, responsable de llevar la saliva al interior de la cavidad bucal. La situacin morfolgica de estos racimos glandulares ya no est en su totalidad en el interior de la boca, como ocurra con las glndulas unicelulares. En la mayor parte de los casos, como estudiaremos, se disponen en zonas prximas pero ajenas a la boca. Diferenciamos tres pares de grandes glndulas salivares mayores: sublingual, submaxilar y partida. Las glndulas mayores estn formadas por una estructura histolgica bsica denominada cino glandular. Los cinos glandulares pueden ser mucosos y seromucosos. Las clulas mucosas estn constituidas por un
ncleo basal aplanado y vesculas secretoras que vierten su contenido rico en agua, glucoprotenas, sialomucinas y sulfomucinas, en una zona celular denominada znula oclusiva. Las clulas seromucosas son ricas en aguas, sales minerales, alfa-amilasa, lipasa y peroxidasa y presentan un ncleo esfrico y grnulos secretorios que se eliminan por las microvellosidades apicales de la clula. Sobre la estructura externa del cino se sitan clulas mioepiteliales que se encargan de contraer el conjunto celular para facilitar la expulsin del contenido glandular. Los cinos estn conectados por los conductos intercalados que se unen para formar los conductos intralobulares dnde se reabsorbe soido y se incorpora inmunoglobulinas, lisozima, calicrena y potasio. Los conductos intralobulares se unen para formar los conductos interlobulares de la glndula. La glndula sublingual se dispone en el suelo bucal o regin sublingual, cubierta por arriba por la mucosa del suelo de la boca y descansando por encima el msculo milohioideo. Lateralmente, se relaciona con la parte anterior de la superficie interna del cuerpo de la mandbula, por encima de la lnea oblicua interna. Medialmente, est separada de la otra glndula sublingual por los msculos geniogloso y geniohioideo. Sus secrecines confluyen en un conducto comn conocido como de Rivinus o
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Bartolini, que atraviesa la mucosa de la cavidad bucal por debajo de la implantacin del incisivo inferior. La glndula submaxilar est situada en su mayor parte en la regin suprahioidea. Una pequea porcin de la misma bordea el lmite posterior del msculo milohioideo, disponindose en la parte posterior de la cavidad bucal por detrs de la glndula sublingual. La porcin suprahioidea de la glndula se dispone en el interior de un compartimento fibroso que por fuera la separa del ngulo interno de la mandbula, del msculo milohioideo por arriba y del msculo hiogloso por dentro y atrs. Su conducto de drenaje se conoce como el conducto de Wharton. ste se forma por la confluencia de pequeos conductillos dispuestos en el interior de la glndula; se dirige hacia arriba y adelante apoyado sobre el msculo milohioideo, hasta que se encuentra con la glndula sublingual con la que se relaciona; termina atravesando la mucosa bucal, a ambos lados del frenillo lingual. La glndula partida es la de mayor desarrollo de las glndulas salivares. Se sita por debajo del conducto auditivo externo, entre la porcin vertical de la mandbula por delante y las apfisis mastoides y estiloides por detrs. Se dispone en el espacio pre-estleo ocupando el compartimento parotdeo, rodeada por un tejido fibroso que forma la celda parotdea. Se relaciona con la aleta farngea, prolongacin de la aponeurosis farngea, que envuelve a los msculos estleos y delimita los espacios pre-estleo, donde se dispone la glndula acompaada del ner-
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Fig 95. Estructura histolgica de las glndulas salivares mayores: 1) cino seromucoso, 2) cino seroso, 3) mioepiteliocito, 4) conducto intercalado, 5) conducto intralobular.
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Fig 96. Estructuras relacionadas con las glndulas salivares: 1) glndula partida, 2) glndula submaxilar, 3) glndula sublingual, 4) msculo masetero, 5) conducto parotdeo, 6) msculo buccinador, 7) msculo milohioideo, 8) msculo digstrico, 9) vasos sublinguales, 10) conducto submandibular, 11) nervio lingual y ganglio submandibular, 12) ramas del nervio facial.
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vio maxilar inferior y la arteria maxilar interna, y el espacio retro-estleo, dispuesto por detrs de la glndula y por el que transita el paquete vasculonervioso del cuello (formado por la arteria cartida interna, la vena yugular interna y el nervio neumogstrico) ; por este espacio pasan adems los nervios glosofarngeo, espinal e hipogloso. El lmite inferior del compartimento parotdeo est delimitado por la cintilla maxilar, que se dirige desde el msculo esternocleidomastoideo hasta el ngulo mandibular. La glndula partida engloba en su interior el nervio facial, que separa el lbulo profundo del superficial de la glndula. Este nervio se ramifica en su interior. Adems, es atravesada por la arteria cartida externa, que en el interior de la glndula da sus dos ramas terminales, la arteria temporal superficial y la arteria maxilar interna. La vena yugular externa tambin atraviesa la glndula, presentando un comportamiento similar a la arteria. El conducto de drenaje es el conducto de Stenon, que, por la confluencia de pequeos conductillos dispuestos en los lbulos de la glndula, emerge de su interior por la porcin ms anterior de sta. Se dispone por encima del msculo masetero, hasta encontrar al msculo bucinador al que perfora, para as alcanzar el interior de la cavidad bucal, atravesando su mucosa a nivel de la implantacin del 2 molar superior.
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7.4. Morfologa externa de los dientes
Los dientes (figs 97 y 98) estn formados por dos zonas topogrficas y cuatro tejidos. Las zonas topogrficas se denominan corona y raz. La corona es la estructura del diente que est fuera del alveolo hacia el espacio de oclusin y presenta como tejidos esmalte externamente, dentina como capa intermedia y pulpa como tejido interno. La raz es la zona del diente que est en el interior del alveolo y presenta como tejidos cemento en la capa ms externa, dentina en la capa media y pulpa en la capa interna. La primera denticin humana est formada por 20 dientes, 5 en cada cuadrante. Los tipos de dientes de cada cuadrante son un incisivo central, uno lateral, un canino y dos molares. Segn el cuadrante que ocupen se denominan de 51 a 55 los del primer cuadrante, de 61 a 65 los del segundo cuadrante, de 71 a 75 los del tercer cuadrante y de 81 a 85 los del cuarto cuadrante. La segunda denticin humana o denticin definitiva est formada por 32 dientes, 8 en cada cuadrante. Los tipos de dientes de cada cuadrante son un incisivo central, uno lateral, un canino, dos premolares y dos molares. Segn el cuadrante que ocupen denominan de 11 a 18 los del primer cuadrante, de 21 a 28 los del segundo, 31 a 38 los del tercero y de 41 a 48 los del cuarto. Morfologa de los incisivos defi-
nitivos: Las coronas de los incisivos son de forma triangular, ms largas en sentido incisogingival que mesiodistal, sus races son nicas y se estrechan de la lnea cervical al pice, siendo ms anchas en sentido vestibulolingual que mesiodistal. Los contornos linguales tienen una fosa lingual cncava y un cngulo convexo. El incisivo central maxilar superior es ms cuadrado que el lateral. Los incisivos centrales mandibulares son ms simtricos que los laterales. Las fosas linguales de los incisivos maxilares son ms pronunciadas que la de los mandibulares. Morfologa de los caninos definitivos: Los caninos definitivos tienen coronas pentagonales y son ms anchas en sentido vestibulolingual que mesiodistal. Los caninos mandibulares son ms estrechos mesiodistalmenteque los maxilares superiores y la cspide es ms aguda en los maxilares superiores. Morfologa de los premolares definitivos: Los premolares definitivos presentan dos cspides, sus coronas son rectangulares desde oclusal y son ms anchos en sentido vestibulolingual y mesiodistal que los dientes anteriores. El contorno de los premolares mandibulares en visin proximal es romboide y el de los maxilares superiores es trapezoide. Los premolares mandibulares son ms cuadrados vistos desde oclusal que los maxila-
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res, que son ms rectangulares. Las cspides vestibulares de los primeros premolares maxilares son ms puntiagudas que las de los segundos premolares maxilares. Los primeros premolares maxilares presentan, con mayor frecuencia, una raz dividida (vestibular y lingual) , mientras que los segundos premolares maxilares presentan una raz nica. Las cspides vestibulares de los primeros premolares mandibulares son ms puntiagudas que las de los segundos premolares mandibulares. Morfologa de los molares definitivos: Los molares maxilares tienen tres races (mesiovestibular, distovestibular y palatina) de tamao considerable, cuya longitud es casi el doble que la de la corona. Los molares mandibulares tienen dos races denominadas mesial y distal. Las coronas de los molares son ms anchas en sentido mesiodistal que cervicooclusal. Los segundos molares mandibulares presentan cuatro cspides, mientras que los primeros presentan cinco cspides. Las races de los primeros molares mandibulares son ms divergentes que las de los segundos molares. Los primeros molares maxilares superiores presentan a menudo una quinta cspide muy llamativa denominada tubrculo de Carabelli. Las races de los primeros molares mandibulares estn ms separadas que la de los segundos molares mandibulares. Morfologa de los dientes temporales: las coronas de los dientes temporales anteriores tienen un abultamiento vestibulolingual en su tercio cervical, sus races son ms largas en relacin con la longitud de su corona
que la de los dientes permanentes anteriores. Las coronas de los molares temporales son ms anchas mesiodistalmente y ms cortas cervicooclusalmente. Los primeros molares temporales son ms pequeos que los segundos molares. La cronologa de la denticin humana es muy variable dependiendo de la raza, sexo y caractersticas individuales de madurez corporal. Por eso, lo ms adecuado es describir una cronologa de mximos, es decir, los tiempos de erupcin dentaria en un paciente un poco tardo. Es imprescindible que el clnico conozca la cronologa de la erupcin dentaria, pero es ms importante que vigile la simetra de la erupcin y el nmero de dientes para valorar agenesias (ausencias congnitas). Por ejemplo, es ms patolgico que un paciente tenga totalmente erupcionado un diente y no erupcione su simtrico a que se retrase un ao la erupcin dentaria de los dos dientes de forma simtrica. En el momento del nacimiento est totalmente formada la corona del incisivo central de la primera denticin y en formacin se encuentran las coronas de todos los dems dientes de la primera denticin y comienza a formarse la corona del primer molar definitivo. A los seis meses las coronas dentarias de todos los incisivos de la primera denticin estn totalmente formadas. A los 9 meses han erupcionado los incisivos de la primera denticin y se encuentran totalmente formadas las coronas de los caninos y los primeros molares de la primera denticin. Al ao comienza a formarse la corona del incisivo
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central de la denticin definitiva y se completa la formacin de la corona del segundo molar de la denticin definitiva. A los dos aos se comienza a formar la corona de los incisivos laterales de la denticin definitiva y erpcionan todos los dientes de la primera denticin. A los 3 aos se comienza a formar la corona de los caninos de la denticin definitiva, a los 4 aos se comienza a formar las coronas de los premolares de la denticin definitiva. A los 5 aos se comienza a formar la corona de los segundos molares definitivos. A los 6 aos erupciona el primer molar definitivo, a los 8 aos erupciona el incisivo central y comienza a formarse la corona de los terceros molares definitivos. A los 9 aos erupcionan los incisivos laterales, a los 11 aos erupciona el primer premolar definitivo, a los 12 aos erupciona el segundo premolar definitivo, a los 13 aos erupciona el canino definitivo y el segundo molar definitivo. Por ltimo a partir de los 16 aos, erupcionan las muelas del juicio o terceros molares.
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Fig 97. Hemiarcadas dentarias superior derecha de dientes definitivos (de 11 a 18) , inferior derecha de dientes definitivos (de 41 a 48) , superior derecha de dientes de leche (51 a 55) e inferior derecha de dientes de leche (81 a 85).
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Fig 98. Erupcin dentaria tarda de Sicher y Tandler: 1) nacimiento, 2) nueve meses, 3) dos aos, 4) cuatro aos, 5) nueve aos, 6) doce aos.
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7.5. Tejidos dentarios
El esmalte (figs 99 y 100) es el tejido biolgico ms duro del organismo y est compuesto por prismas entrelazados que a su vez estn compuestos de cristales de hidroxiapatita. El esmalte est compuesto por un 96% de mineral de hidroxiapatita y un 4% de agua y sustancia orgnica entre la que es de destacar la protena denominada enamelina. La formacin de los prismas se produce cuando grupos de ameloblastos migran desde la unin amelodentinaria hacia la periferia del diente en formacin. Esta migracin no es lineal, sino que se produce de manera ondulante. En los pices de las cspides, estas ondulaciones se exageran formando el esmalte nudoso. El esmalte observado bajo luz incidente aparece como un conjunto de bandas claras y oscuras formadas por la diferente disposicin de los grupos de prismas. Estas bandas se denominan de Hunter-Schereger. Los depsitos de los prismas del esmalte se producen por capas de aposicin, formndose una lneas incrementales denominadas estras de Retzius. En la superficie las estras se observan como pequeas ondulaciones denominadas periquimatas. En la unin amelodentinaria podemos observar dos estructuras caractersticas que son: los husos y los penachos. Los husos son terminaciones de los tbulos dentinarios en el esmalte y los penachos son zonas hipocalcificadas causadas por la incurvacin de grupos adyacentes de prismas.
La dentina (figs 99 y 100) est compuesta por un 70% de cristales inorgnicos de hidroxiapatita, un 20% de fibras orgnicas de colgeno con pequeas cantidades de otras protenas y un 10% de agua. La dentina est formada por tbulos que han sido depositados incrementalmente por unas clulas odontoblsticas situadas en el lmite dentino-pulpar. Desde la capa de odontoblastos hacia el esmalte nos encontramos la predentina, la dentina intertubular, dentina peritubular, dentina interglobular y dentina del manto. Desde el punto de vista funcional podemos dividir la dentina en tres tipos: primaria, secundaria y terciaria. La dentina primaria es la que se forma inicialmente hasta que los dientes entran en funcin de oclusin, la dentina secundaria es la que se forma a partir de que el diente realiza la actividad oclusal y la terciaria o reparativa es la que se forma para reparar algn defecto o trauma dentinario. La pulpa dentaria es el tejido conectivo blando localizado en la porcin central de cada diente. Est constituda por una zona central y otra perifrica. La zona central de la pulpa est compuesta de grandes arterias, venas y troncos nerviosos rodeados por fibroblastos y fibras colgenas includas en una matriz intercelular. La zona perifrica est compuesta por una zona odontognica donde se encuentran los odontoblastos, una zona
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libre de clulas denominada zona de Weil o capa basal de Weil, y una zona rica en clulas donde se encuentra un plexo nervioso denominado de Raschkow. El cemento que cubre las races dentarias est constituido en dos tipos: el cemento intermedio y el cemento celular-acelular. El cemento intermedio est compuesto fundamentalmente por la protena enamelina y por colgeno. El cemento celular-acelular debe su nombre a que se forma de manera incremental, formndose progresivamente una capa celular y otra acelular. Las clulas del cemento o cementoblastos se diferencian a partir de los fibroblastos del ligamento periodontal. El ligamento periodontal es un tejido conectivo fibroso compuesto por clulas (fibroblastos, osteoblastos, cementoblastos, macrfagos y osteoclastos) y sustancia intercelular (formada por fibras colgenas y sustancia fundamental con protenas y polisacridos).
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Fig 99. Estructura del diente humano: 1) husos del esmalte, 2) penachos del esmalte, 3) estras de Retzius, 4) bandas de Hunter-Schereger, 5) lneas incrementales de la dentina, 6) capa de odontoblastos, 7) tbulos dentinarios, 8) plexo de Raschkow, 9) zona central de la pulpa, 10) cemento.
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Fig 100. Estructura microscpica del esmalte y la dentina: 1) prismas del esmalte con los cristales de hidroxiapatita, 2) dentina del manto en la unin amelodentinaria, 3) dentina interglobular, 4) dentina intertubular, 5) dentina peritubular, 6) tbulo secundario, 7) predentina, 8) odontoblasto, 9) terminacin nerviosa, 10) plexo de Raschkow.
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Crecimiento del sistema estomatogntico.

Coautores: Andrea Garrido Castro y Pablo Baltar Martnez de la Riva.
CAPTULO 8.
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8. Crecimiento del sistema estomatogntico
Para entender el crecimiento prenatal de las estructuras craneomaxilofaciales es imprescindible hacer una referencia somera sobre el inicio de la formacin del embrin. Con cada ciclo ovrico, en el ovario crecen varios folculos primarios, pero solamente uno alcanza la madurez total y es expulsado del ovario hacia la trompa uterina. Al mismo tiempo que el ovocito avanza por la trompa, los espermatozoides van a su encuentro y cuando se encuentran, los espermatozoides rodean el ovocito para que se produzca la fecundacin. Tan pronto como el espermatozoide penetra en el ovocito, este completa la segunda divisin meitica y forma el proncleo femenino, por otro lado la zona pelcida que rodea al ovocito se vuelve impenetrable para otros espermatozoides y la cabeza del espermatozoide se separa de la cola, aumenta de tamao y forma el proncleo masculino. A partir de este momento, se produce la segmentacin que es una serie de divisiones mitticas que provoca un aumento del nmero de clulas, denominadas blastmeras, que se hacen ms pequeas a medida que aumentan el nmero de divisiones. Cuando se han realizado tres divisiones comienza el proceso de compactacin en el que se forma un conjunto de clulas que se distribuye en una capa interna y otra externa. En
el momento que se dividen en dieciseis clulas se denomina mrula que llega a la cavidad uterina y comienza a formarse una cavidad (fig 101). En este momento la masa celular con la cavidad se denomina blastocisto que presenta una masa celular interna o embrioblasto y una capa celular externa o trofoblasto. Al comenzar la segunda semana de desarrollo, el trofoblasto se diferencia en una capa denominada citotrofoblasto y una capa celular externa que provoca la erosin de los tejidos maternos denominada sincitiotrofoblasto. La masa celular interna o embrioblasto se diferencia a su vez en dos capas celulares denominadas epiblasto e hipoblasto que forman el denominado disco germinativo bilaminar. En la tercera semana del desarrollo se produce la gastrulacin que comienza con la formacin de una lnea primitiva que, en su extremo ceflico, presenta el ndulo primitivo. A partir de la lnea y el ndulo primitivo, las clulas epiblsticas se invaginan hacia el interior para formar tres capas celulares denominadas ectodermo, mesodermo y endodermo, formando lo que se conoce como disco germinativo trilaminar. Del endodermo se originan las siguientes estructuras corporales: epitelio de revestimiento del tubo digestivo (excepto la cavidad bucal y el canal anal) y el epitelio de sus gln-
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dulas; el epitelio de revestimiento de la vejiga urinaria, la vescula biliar y el hgado; el epitelio de revestimiento de la faringe, trompa auditiva, amgdalas, laringe, trquea, bronquios y pulmones; el epitelio de las glndulas tiroides, paratiroides, pncreas y timo; y el epitelio de revestimiento de la prstata, glndulas bulbouretrales, vagina, uretra y sus glndulas asociadas. Del mesodermo se originan: todo el tejido muscular cardaco, esqueltico y la mayor parte del tejido muscular liso; el cartlago, hueso y otros tejidos conjuntivos; sangre, mdula sea roja y tejido linfoide; dermis; tnica fibrosa y tnica vascular del ojo; odo medio; mesotelio torcico, abdominal y pelviano; epitelio de los riones y urteres; epitelio de la corteza suprarrenal; y el epitelio de la gnadas y conductos genitales. Del ectodermo se origina todo el tejido nervioso; epidermis; folculos pilosos, msculo erector del pelo, epitelio de las glndulas cutneas y glndulas mamarias; cristalino, crnea y msculos intrnsecos del ojo; odo externo e interno; neuroepitelio de los rganos sensitivos; epitelio de las cavidades bucal y nasal, senos paranasales, glndulas salivales y canal anal; y epitelio de la glndula pineal, hipfisis y mdula suprarrenal. El sistema esqueltico se desarrolla a partir del mesnquima, que deriva de la hoja germinativa mesodrmica y de la cresta neural. Algunos huesos, como los huesos planos del crneo, experimentan un proceso de osificacin membranosa porque las clulas mesenquimticas se transforman directamente en clulas formadoras de
hueso u osteoblastos. En otros huesos el mesnquima se condensa y forma un molde de cartlago hialino donde aparecen centros de osificacin, formndose la osificacin endocondral. El neurocrneo tiene una porcin membranosa que forma la bveda craneal y una porcin cartilaginosa que forma la base del crneo. Durante la cuarta semana del desarrollo, la cabeza y el cuello del embrin presenta un aspecto tpico por la formacin de los arcos farngeos o branquiales. Los arcos branquiales son seis barras de tejido mesenquimtico separadas entre s por bolsas y hendiduras farngeas (fig 102). El primer arco branquial est compuesto por el proceso maxilar, el proceso mandibular (que contiene el cartlago de Meckel, cuya degeneracin formar el yunque y el martillo) , los msculos de la masticacin y la rama mandibular del trigmino. El segundo arco branquial contiene el cartlago de Reichert y da origen al estribo, la apfisis estiloides, ligamento estilohioideo, parte del hueso hioides, los msculos de la expresin facial y el nervio facial. El tercer arco branquial forma parte del hueso hioides, los msculos estilofarngeos y el nervio glosofarngeo. Los arcos cuarto, quinto y sexto se fusionan para formar los cartlagos de la laringe y su nervio principal es el nervio vago. El endodermo de las bolsas farngeas origina algunas glndulas endocrinas y parte del odo medio. Las bolsas farngeas se numeran desde la primera hasta la quinta desde craneal a caudal. La cavidad del odo medio y la trompa de Eustaquio deriva de la primera bolsa, el
8 CRECIMIENTO DEL SISTEMA ESTOMATOGNTICO
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estroma de la amgdala palatina deriva de la segunda, las glndulas paratiroides inferiores y el timo derivan de la tercera bolsa y las glndulas paratiroides superiores y el cuerpo ltimobranquial derivan de la cuarta y quinta bolsa. En la cuarta semana tambin se desarrolla la lengua a partir de dos protuberancias laterales y un tubrculo impar situado en el primer arco farngeo. Las prominencias maxilares, mandibulares y frontonasal son las primeras que aparecen en la regin facial. El labio superior se forma por la fusin de los dos procesos maxilares y los dos procesos nasales mediales, el segmento intermaxilar proviene de la fusin en la lnea media de los dos procesos nasales mediales, la nariz deriva de la prominencia frontonasal y los procesos nasales mediales. La fusin de las crestas palatinas, formadas a partir de los procesos maxilares, originan el paladar duro y blando. A la sexta semana del desarrollo embriolgico la capa basal del revestimiento epitelial de la cavidad bucal forma la lmina dental que origina varios esbozos dentarios o brotes dentarios (fig 103). La superficie profunda de los brotes dentarios se invagina y forman los capuchones o caperuzas dentarias. La caperuza dentaria est formada por un epitelio dental interno, un epitelio dental externo y un tejido intermedio laxo denominado retculo estrellado. En la invaginacin de la caperuza se forma la papila dental. La caperuza dental crece, se independiza de la lmina dental y adquiere forma de campana. Entonces las clulas del epitelio den-
tal interno forman progresivamente dentina (odontoblastos) , las clulas del epitelio dental externo forman esmalte (ameloblastos) y las clulas de la papila forman la pulpa dentaria. A medida que las capas dentarias penetran en el mesnquima forman una vaina que constituir la futura raz del diente con cemento y ligamento periodontal. En el recin nacido, los huesos que forman el macizo craneofacial estn separados y posteriormente con el crecimiento se fusionan. En la base del crneo, el esfenoides est dividido en una parte central que va a formar el cuerpo y las alas menores y dos partes laterales que forman las alas mayores y la apfisis pterigoides. El occipital est dividido en una parte condilar y otra escamosa. El hueso temporal se divide en una zona de origen cartilaginoso que es la porcin petromastoidea y una segunda porcin de origen membranoso que forma la escama. El hueso frontal y la mandbula estn divididos en dos partes, una derecha y otra izquierda. El neurocrneo experimenta un rpido crecimiento originado por la expansin cerebral, mientras que el esplacnocrneo presenta un crecimiento mucho ms tardo. Este hecho origina que en el nio pequeo las dimensiones del neurocrneo son mucho mayores que las del esplacnocrneo. En el crecimiento craneofacial existe un crecimiento cartilaginoso, uno sutural y uno peri y endostal. El crecimiento cartilaginoso se localiza en la base del crneo, el tabique nasal y el cndilo mandibular; el crecimiento
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sutural se produce en las suturas que unen los huesos del neurocrneo; y el crecimiento periostal y endostal aumenta el tamao tridimensional de la cabeza por la aposicin sea superficial y el remodelamiento interno de cada uno de los huesos. El crecimiento por aposicin sea de la tuberosidad del maxilar superior, desplaza este hueso hacia delante. Se produce una reabsorcin del borde anterior de la rama ascendente de la mandbula originando un aumento de la longitud del cuerpo de la mandbula imprescindible para la erupcin de los molares. Al mismo tiempo, se produce una aposicin sea en el borde posterior de la rama ascendente mandibular, mantenindose la anchura anteroposterior de la rama. Todo esto se produce al mismo tiempo que el cndilo mandibular crece y hace que la mandbula avance hacia delante y abajo. La fosa craneal media crece y desplaza hacia delante las estructuras seas fronto-nasomaxilares. La fosa craneal anterior tambin crece por aposicin sea de la cara exocraneal y reabsorcin de la endocraneal igualndose la longitud anteroposterior de la fosa craneal media con la del complejo maxilar superior. Se produce un descenso del complejo naso-maxilar por remodelamiento interno del maxilar superior y por la actividad proliferativa de las suturas maxilares. Por ltimo el remodelamiento de la mandbula, la erupcin de los dientes y el crecimiento progresivo del cndilo, originan el crecimiento vertical de la mandbula acompaado de forma ms tarda con una aposicin sea de la
prominencia mentoniana. La erupcin de los dientes en la cavidad bucal es un proceso que origina el crecimiento de las apfisis alveolares de los maxilares. La erupcin de los dientes est formada por siete etapas que siguen el mecanismo siguiente: en primer lugar, la corona del diente formado se aproxima al epitelio bucal; en segundo lugar, la cutcula del epitelio reducido del esmalte se une con el epitelio bucal; en tercer lugar, se fusiona el epitelio reducido del esmalte con el epitelio bucal; en cuarto lugar, se adelgazan los epitelios fusionados; en quinto lugar, se rompe el epitelio bucal; en sexto lugar el diente est erupcionado en la cavidad bucal pero sin contacto con el diente antagonista; en sptimo y ltimo lugar, el diente contacta con el antagonista.
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Fig 101. Primeras fases del desarrollo embrionario: 1) folculo ovrico, 2) fecundacin, 3) fase de divisin bicelular, 4) fase de mrula, 5) fase de blastocisto, 6) disco germinativo bilaminar, 7) ndulo primitivo, 8) lnea primitiva, 9) ectodermo, 10) mesodermo, 11) endodermo.
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Fig 103. Desarrollo del diente: 1) esbozo dentario, 2) estado de caperuza dentaria, 3) odontoblastos en el estado de campana, 4) retculo estrellado, 5) ameloblastos, 6) formacin de la vaina radicular.
Fig 102. Desarrollo prenatal del sistema estomatogntico: 1) estomodeo, 2) arcos branquiales, 3) bolsas farngeas, 4) tubrculo impar, 5) prominencia lingual lateral, 6) cuerpo de la lengua, 7) proceso maxilar, 8) proceso nasal, 9) ojo, 10) cresta palatina, 11) hueso frontal, 12) hueso parietal, 13) mandbula con cartlago de Meckel, 14) hueso temporal.
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Bibliografia
CAPTULO 9.
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Morfologia de La Cabeza Humana

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MORFOLOGA DE LA CABEZA HUMANA PARA EL GRADO DE ODONTOLOGA

MORFOLOGA DE LA CABEZA HUMANA PARA EL GRADO DE ODONTOLOGA

Departamento de Ciencias Morfolgicas Universidad de Santiago de Compostela

Patrocinado por Laboratorios Lacer

I - El origen. 1.1. Introduccin. 11 II - Estructura esqueltica de la cabeza humana. 2.1. Introduccin. 19

III - Articulaciones de la cabeza y msculos de la masticacin. 3.1. Introduccin. 69

3.2. Morfologa de la articulacin temporomandibular. 71 3.3. Biomecnica de la articulacin temporomandibular. 74

5.2. Vascularizacin venosa. 5.3. Linfticos. 91 6.1. Nervios craneales. 95

VI - Nervios craneales. VII - Cavidad bucal. 7.1. Constitucin anatmica.

VIII - Crecimiento del sistema estomatogntico.

8.1. Crecimiento del sistema estomatogntico.

Estructura esqueltica de la cabeza humana

2 ESTRUCTUR A ESQUELTICA DE L A CABEZ A HUMANA

2.2. El crneo en conjunto

2 ESTRUCTUR A ESQUELTICA DE L A CABEZ A HUMANA

Fig 4. Norma occipital del crneo: 1) occipital, 2) temporal, 3) parietal.

2 ESTRUCTUR A ESQUELTICA DE L A CABEZ A HUMANA

Fig 5. Huesos de la norma superior del crneo: 1) frontal, 2) parietal, 3) occipital.

2 ESTRUCTUR A ESQUELTICA DE L A CABEZ A HUMANA

2 ESTRUCTUR A ESQUELTICA DE L A CABEZ A HUMANA

Fig 16. Lmina perpendicular del etmoides 1) en una ortopantomografa.

2 ESTRUCTUR A ESQUELTICA DE L A CABEZ A HUMANA

2 ESTRUCTUR A ESQUELTICA DE L A CABEZ A HUMANA

Fig 21. Apfisis pterigoides 1) en la silueta de una ortopantomografa.

2 ESTRUCTUR A ESQUELTICA DE L A CABEZ A HUMANA

2 ESTRUCTUR A ESQUELTICA DE L A CABEZ A HUMANA

2 ESTRUCTUR A ESQUELTICA DE L A CABEZ A HUMANA

2 ESTRUCTUR A ESQUELTICA DE L A CABEZ A HUMANA

2.10. Maxilar superior

2 ESTRUCTUR A ESQUELTICA DE L A CABEZ A HUMANA

2 ESTRUCTUR A ESQUELTICA DE L A CABEZ A HUMANA

2 ESTRUCTUR A ESQUELTICA DE L A CABEZ A HUMANA

2.12. Cornete inferior

Fig 46. Cornete inferior 1) en la pared lateral de las fosas nasales.

2.13. Huesos nasales

Fig 47. Huesos nasales 1) en la norma frontal del crneo.

Fig 48. Huesos nasales 1) en el perfil de la radiografa lateral.

2 ESTRUCTUR A ESQUELTICA DE L A CABEZ A HUMANA

Fig 49. Hueso lagrimal 1) en la norma lateral del crneo.

Fig 50. Hueso malar 1) en la norma lateral del crneo.

2 ESTRUCTUR A ESQUELTICA DE L A CABEZ A HUMANA

2.16. Maxilar inferior

2 ESTRUCTUR A ESQUELTICA DE L A CABEZ A HUMANA

2 ESTRUCTUR A ESQUELTICA DE L A CABEZ A HUMANA

2.17. Fosas nasales

2.18. Cavidad orbitaria

2 ESTRUCTUR A ESQUELTICA DE L A CABEZ A HUMANA

2.19. Fosa subtemporal o cigomtica

2.20. Fosa pterigomaxilar

2 ESTRUCTUR A ESQUELTICA DE L A CABEZ A HUMANA

2.21. Cara endocraneal de la base del crneo

2 ESTRUCTUR A ESQUELTICA DE L A CABEZ A HUMANA

2.22. Cara exocraneal de la base del crneo

2 ESTRUCTUR A ESQUELTICA DE L A CABEZ A HUMANA

2.23. Puntos, lneas y planos cefalomtricos

2 ESTRUCTUR A ESQUELTICA DE L A CABEZ A HUMANA

Articulaciones de la cabeza y msculos de la masticacin

3 ARTICUL ACIONES DE L A CABEZ A Y MSCULOS DE L A MASTICACIN

3.2. Morfologa de la articulacin temporomandibular

3 ARTICUL ACIONES DE L A CABEZ A Y MSCULOS DE L A MASTICACIN

3 ARTICUL ACIONES DE L A CABEZ A Y MSCULOS DE L A MASTICACIN

3.3. Biomecnica de la articulacin temporomandibular

3 ARTICUL ACIONES DE L A CABEZ A Y MSCULOS DE L A MASTICACIN

3 ARTICUL ACIONES DE L A CABEZ A Y MSCULOS DE L A MASTICACIN