ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN XX DENGAN BERAT BAYI LAHIR RENDAH (BBLR) DI RUANG CEMPAKA BARAT RSUP SANGLAH

DENPASAR (TANGGAL 16 - 18APRIL 2013)

OLEH

OLEH

NAMA NIM KELAS

: LUH PUTU WIJAYANTI : P07120011059 : 2.2 REGULER

POLTEKKES KEMENKES DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN 2013

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN XX DENGAN BERAT BAYI LAHIR RENDAH (BBLR) DI RUANG CEMPAKA BARAT RSUP SANGLAH DENPASAR (TANGGAL 16 - 18APRIL 2013)

I.

PENGKAJIAN Pengkajian dilakukan pada Selasa, 16April 2013 pukul 20.00 WITA di Ruang Cempaka Barat RSUP Sanglah. Pengkajian dilakukan dengan teknik anamnesa, observasi, pemeriksaan fisik dan Catatan Medis (CM) pasien. Tanggal Masuk Ruang/ Kelas No. Kamar No. CM 1. IDENTITAS A. Anak 1. Nama 2. Anak yang ke 3. Tanggal lahir/umur 4. Jenis kelamin 5. Agama B. Orang tua 1. Ayah a. Nama b. Umur c. Pekerjaan d. Pendidikan e. Agama f. Alamat 2. Ibu a. Nama b. Umur c. Pekerjaan d. Pendidikan e. Agama : MG : 23 Tahun : Ibu Rumah Tangga : SD : Kristen Katholik : IL (kandung) : 26 Tahun : Pegawai Swasta : SMA : Kristen Katholik : Jl. Akasia V No.4 Denpasar : XX : II : 13 Maret 2013/ 1 bulan 3 hari : Perempuan : Kristen Katholik : 15Maret 2013 : Cempaka Barat/ III A :4 : 01.62.49.51

f. Alamat

: Jl. Akasia V No.4 Denpasar

2. ALASAN DIRAWAT a) Keluhan Utama Bayi lahir spontan, tidak menangis, faktor risiko minor asfiksia, berat bayi lahir sangat rendah, UK < 37 Minggu. Faktor risiko mayor fetus distress. b) Riwayat Penyakit Bayi lahir kembar pada usia kehamilan 7 bulan di RSUP Sanglah Denpasar dengan BBLSR yakni 1,1 kg, asfiksia berat, fetus distress, dan suspect Hyalin membran disease. Sebelumnya ibu mengatakan saat hamil ia tetap sehat, tidak memiliki penyakit apapun ataupun stres. 3. RIWAYAT ANAK (0 6 TAHUN) A. Perawatan dalam masa kandungan Ibu melakukan pemeriksaan kandungan sebulan sekali di Puskesmas dan dokter obgyn terdekatdi rumahnya.Saat mengandung sang Ibu hanya meminum vitamin vitamin yang diberikan saat kontrol ke puskesmas. Saat hamil ibu mengatakan tidak menderita penyakit apapun maupun stres, keluarga juga tidak memiliki penyakit keturunan apapun.

B. Perawatan pada waktu kelahiran Ibu melahirkan pada usia kehamilan 7 bulan atau kurang lebih pada umur kehamilan 28 minggu, bayi dilahirkan di RSUP Sanglah Denpasar ditolong oleh dokter. Kelahiran berlangsung susah dan cukup lama. BB lahir PBL LK/LD : 1,1 kg : 36 cm : 27/23

4. KEBUTUHAN BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL DALAM KEHIDUPAN SEHARI-HARI A. Bernafas Ibu pasien mengatakan anaknya mengalami kesulitan bernafas Frekuensi pernapasan 66 x/mnt, terdapat penggunaan otot aksesori. Batuk-batuk tidak dirasakan.

B. Makan dan minum Dari lahir sampai sakit bayi hanya minum ASI dan susu SGM BBLR 35ml setiap 3 jam sekali, tanpa PASI. Bayi banyak minum dan biasanya tertidur setelah minum ASI namun hingga kini bayinya belum mengalami kenaikan berat badan yang signifikan. C. Eliminasi (BAB/BAK) Ibu mengatakan anaknya tidak ada masalah pada eliminasi bayinya. Pada saat BAB dan BAK, bayi biasanya menangis, bayi menggunakan pampers dan diganti setiap penuh oleh perawat dan sesekali diganti oleh sang ibu sendiri. BAB Warna kekuningan, bau feses, konsitensi padat, kelainan (-), darah (-) BAK Warna kekuningan, bau urine, dan kelainan (-), darah (-) D. Aktifitas Bayi belum bisa beraktifitas di luar, karena masih berada dalam inkubator, namun sesekali menangis. E. Rekreasi Sejak dilahirkan sampai saat pengkajian bayi belum pernah diajak rekreasi karena harus menerima perawatan di ruang perinatologi RSUP Sanglah. F. Istirahat dan tidur Ibu mengatakan tidak ada masalah dalam pola istirahat dan tidur sang bayi. Bayi sering tertidur setelah diberi asi maupun susu SGM BBLR. G. Kebersihan diri Bayi dimandikan setiap hari oleh perawat. H. Pengaturan suhu tubuh Pada saat pengkajian bayi tidak mengalami kenaikan suhu tubuh, suhu tubuh masih dalam batas normal I. Rasa nyaman Ibu mengatakan bayi kadang menangis jika di dalam inkubator, dan akan berhenti menangis jika sudah digendong dan dibawa keluar inkubator. di gendong keluar inkubator oleh sang ibu, jika bayi

J. Rasa aman Ibu bayi mengatakan cemas dengan penyakit anaknya, namun setelah mendapat penjelasan dari dokter dan perawat mengenai proses penyakitnya pasien mengaku lebih tenang dan mempercayakan semua perawatan kesehatan yang diberikan. K. Belajar (anak dan orangtua) Orang tua mengatakan kurang paham mengenai apa penyebab penyakit yang diderita anaknya sekarang. Sehingga sesekali bertanya pada perawat. L. Prestasi Anak belum memiliki prestasi apapun karena masih dibawah umur. M. Hubungan sosial anak Bayi masih sering menangis jika digendong orang lain selain orang tuanya sendiri. N. Melaksanakan ibadah (kebiasaan, bantuan yang diperlukan terutama saat anak sakit) Ibu bayi selalu berdoa, memanjatkan doa doa suci untuk kesembuhan putrinya.

5. KESEHATAN LINGKUNGAN Ibu mengatakan lingkungan tempatnya tinggal cukup baik walaupun hanya di tempat kost.

6. PEMERIKSAAN FISIK A. Kesan umum KU bersih, bayi aktif bergerak, postur tubuh kecil, status gizi kurang B. Warna kulit (pucat, normal, cyanosis, ikterus, kelainan Warna kulit sawo matang, normal, cyanosis (-), ikterus (-), kelainan (-) C. Suara waktu menangis Suara bayi saat menangis lemah. D. Tonus otot Tonus otot baik E. Turgor kulit Turgor kulit elastis

F. Udema Tidak ada udema di bagian kulit baik ekstremitas atas maupun bawah. G. Kepala Bentuk kepala bulat, persebaran rambut merata, kulit kepala bersih, UUB dan UUK terbuka datar, kelainan (-) H. Mata Simetris, anemis -/- , icterus -/- , kornea normal, reflek pupil +/+, sklera putih, pupil isokor, penglihatan baik, oedema Palpebra (-) I. Hidung Tidak ada sekret, cuping hidung (+) J. Telinga Telinga bersih, pendengaran baik, kelainan (-) K. Mulut Kebersihan mulut cukup, tidak ada kelainan, belum tumbuh gigi. L. Leher Tidak ada pembesaran kelenjar. M. Thoraks Bentuk dada simetris, menggunakan otot bantu nafas, suara nafas bronkovesikular. N. Jantung Tidak ada pembesaran jantung, Si dan S2 normal, murmur (-) O. Persarafan Reflek +/+ P. Abdomen Tali pusat segar, tidak ada nyeri, tidak ada pembesaran organ, distensi abdomen (-) bising usus (+), Vena kecil tampak Q. Ekstremitas Tidak ada kelainan, udema (-) , kuku mencapai ujung jari R. Alat kelamin Labia mayora + minora prominent. S. Anus Ada.

T. Antropometri (ukuran pertumbuhan) 1. BB 2. TB 3. Lingkar kepala 4. Lingkar dada 5. Lingkar lengan U. Gejala kardinal : 1. Suhu 2. Nadi 3. Pernafasan = 36,3C =134x/menit = 66x/menit = 1,1 kg = 36 cm = 27 cm = 23 cm = - cm

4. Tekanan darah = -

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Kimia Klinik Hari/Tanggal Pukul Jenis sample No 1 Parameter CRP : 16 April 2013 : 08.53 WITA : Serum Hasil 7,20 Satuan mg/L NilaiRujukan 0,00 3,00 Remaks Tinggi

Pemeriksaan Hematologi Hari/Tanggal Pukul Jenis sample No 1 Parameter WBC NE% LY% MO% EO% BA% NE# LY# MO# EO# BA# LUC# 2 3 4 5 6 7 8 9 10 RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW PLT MPV : 16April 2013 : 08.53 WITA : EDTA Hasil 12,17 48,60 27,20 6,90 3,50 0,30 5,91 3,31 0,84 0,43 0,04 1,64 3,87 9,62 30,50 78,90 24,90 31,60 21,30 257,09 10,60 Satuan x10^3/uL % % % % % x10^3/uL x10^3/uL x10^3/uL x10^3/uL x10^3/uL x10^3/uL x10^6/uL g/dL % fL fL g/dL % x10^6/uL fL NilaiRujukan 9,80-34,00 10,30-47,10 30,00-64,30 0,00-7,10 0,00-5,00 0,00-7,00 1,10-6,00 1,80-9,00 1,00-4,00 0,10-1,20 0,00-1,10 0,00-0,40 4,00-6,60 14,50-22,50 45,00-67,00 92,00-121,00 31,00-37,00 29,00-36,00 14,90 19,70 150,00 - 440,00 6,90 10,00 Remarks

II.

DIAGNOSA KEPERAWATAN a) Analisa Data No 1 DS : Orang tua Orang tua mengatakan Ketidak efektifan pola nafas Data Standar Normal Masalah Keperawatan

mengatakan bayinya bayinya tidak sesak. sesak.

DO : Pasien nampak Tidak sesak. Terdapat penggunan otot aksesori. RR 66x/menit. 2 DS : Orang mengatakan tua BB bayi naik sesuai Risiko Nutrisi Kurang dari BB dengan usia. Kebutuhan Tubuh . sesak. Tidak terdapat otot nampak

penggunaan aksesori

RR = RR 30-60 = x/mnt

badan anaknya tidak mengalami kenaikan yang signifikan

sejak lahir hingga saat pengkajian. DO : Postur Tubuh Postur tubuh

Pasiensangat kecil BB : 1,1 kg

bertambah sesuai usia Berat badan

pasien bertambah.

DS: Orang tua mengatakan cemas dengan kondisi anaknya. DO : Orang tua tampak cemas Bertanya mengenai penyakit anaknya Orang tua tenang Tidak bertanya Orang tua cemas lagi. tidak

Ansietas Orang Tua

mengenai penyakit bayinya.

b) Analisa Masalah 1. P E S : Ketidak efektifan pola nafas : Imaturitas fungsi paru dan neuromuscular : Pasien tampak sesak, terdapat penggunaan otot aksesori, RR= 66x/menit. Proses terjadinya : Pasien yang lahir prematur mengakibatkan BBLSR sehinga fungsi organ organ belum baik, salah satunya adalah paru paru. Pertumbuhan dinding dada belum sempurna, vaskuler paru imatur menyebabkan insuf pernafasan dan terjadi penyakit membran hialin sehingga pola nafas menjadi tidak efektif.

Akibat jika tidak ditanggulangi : Terjadi henti nafas.

2. P E S

: Risiko Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh. : Ketidakmampuan mencerna nutrisi (Imaturitas saluran cerna) : Postur Tubuh Pasiensangat kecil , BB : 1,1 kg

Proses terjadinya : Terjadinya imaturitas sentrum sentrum vital otak menyebabkan reflek menelan belum sempurna sehingga terjadi risiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Akibat jika tidak ditanggulangi: Nutrisipasientidakakanterpenuhi ,memperlambat proses penyembuhan dan berat badan pasien tidak bertambah. 3. P E S : Ansietas Orang Tua : Kurang Pengetahuan : Orang tua tampak tidak tenang dan bertanya mengenai penyakit anaknya. Proses terjadinya : Kurangnya pengetahuan mengenai penyebab penyakit anaknya

menyebabkan orang tua cemas, ditambah lagi kondisi bayinya yang belum mengalami kenaikan BB sejak lahir. Akibat jika tidak ditanggulangi: Kecemasan terus menerus.

c) Diagnosa Keperawatan 1. Ketidak efektifan pola nafas b.d imaturitas fungsi paru dan neuro

muscular berhubungan dengan imaturitas fungsi paru dan neuromuscular ditandai dengan Pasien tampak sesak, terdapat penggunaan otot aksesori, RR= 66x/menit. 2. Risiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna nutrisi (Imaturitas saluran cerna) ditandai dengan Postur Tubuh Pasiensangat kecil , BB : 1,1 kg 3. Ansietas orang tua berhubungan dengan kurang pengetahuan ditandai dengan oraang tua tampak tidak tenang dan bertanya tentang penyebab penyakit yang diderita anaknya.

III. RENCANA KEPERAWATAN 1. Prioritas Diagnosa. 1. Ketidak efektifan pola nafas b.d imaturitas fungsi paru dan neuro muscular berhubungan dengan imaturitas fungsi paru dan neuromuscular ditandai dengan Pasien tampak sesak, terdapat penggunaan otot aksesori, RR= 66x/menit. 2. Risiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna nutrisi (Imaturitas saluran cerna) ditandai dengan Postur Tubuh Pasiensangat kecil , BB : 1,1 kg 3. Ansietas orang tua berhubungan dengan kurang pengetahuan ditandai dengan oraang tua tampak tidak tenang dan bertanya tentang penyebab penyakit yang diderita anaknya.

2. Rencana keperawatan No. 1. Hari/tgl/jam Selasa, 16/04/2013 20.30 WITA Diagnosa Ketidak efektifan pola nafas Setelah Tujuan diberikan Intervensi asuhan a) Observasi frekuensi/kedalaman pernapasan gerakan dada dan Rasional - Takipnea, pernapasan dangkal dan gerakan dada tak sering karena ketidaknyamanan gerakan dada dan atau cairan paru. b) Pantau tanda tanda - Mengetahui vital c) Auskultasi bunyi nafas tanda vital - Menunjukan terjadinya komplikasi d) Atur ventilasi ruangan - Memudahkan tempat perawatan klien bernafas tanda dinding simetris terjadi

b.d imaturitas fungsi paru dan keperawatan 2 x 24 jam pola neuro muscular berhubungan nafas efektif dengan kriteria dengan imaturitas fungsi paru hasil : dan neuromuscular ditandai Sesak berkurang. Tidak terdapat penggunaan otot aksesori RR : RR 30-60 x/mnt

dengan Pasien tampak sesak, terdapat penggunaan otot

aksesori, RR= 66x/menit.

2.

Selasa, 16/04/2013 20.30 WITA

Risiko gangguan nutrisi kurang Setelah diberikan askep selama 1. Observasi intake dan dari kebutuhan berhubungan 2 x 24 jam terjadi peningkatan dengan ketidakmampuan toleransi terhadap output.

- Mengetahui jumlah intake dan output - Mengetahui reflek

aktivitas 2. Observasi reflek hisap : dan menelan.

mencerna nutrisi (Imaturitas dengan Kriteria hasil saluran cerna) ditandai dengan Postur Tubuh Pasiensangat

hisap dan menelan. - Menambah badan - Agar bayi tetap bisa memperoleh asupan nutrisi. - Nutrisi adalah ASI - Mengetahui pertambahan badan berat terbaik berat

Postur tubuh bertambah 3. Beri minum sesuai sesuai usia Berat badan program pasien 4. Pasang NGT bila reflek menghisap dan menelan tidak ada. 5. Kaji kesiapan ibu untuk menyusu. 6. Timbang BB

kecil , BB : 1,1 kg

bertambah.

3.

Selasa, 16/04/2013 20.30 WITA

Ansietas

orang

tua Setelah diberikan askep selama 1. Kaji tingkat pengetahuan orang tua

Mengetahui tingkat pengetahuan orang tua.

berhubungan dengan kurang 2 x 24 jam ansietas dengan pengetahuan ditandai dengan Kriteria hasil oraang tua tampak tidak tenang dan bertanya tentang penyebab penyakit anaknya. yang diderita : Orang tua tampak tenang Orang tua tidak bertanya-tanya lagi. Orang tua brpartisipasi dalam proses perawatan.

2. Beri penjelasan tentang Mengurangi keadaan bayinya. 3. Libatkan keluarga dalam perawatan bayinya. kecemasan. Agar keluarga tau cara cara

perawatan bayinya. Agar

4. Berikan support dan reinforcement atas apa yang dapat dicapai oleh orang tua.

orang

tua

tetap bersemangat untuk bayinya. merawat

IV. NO. 1.

IMPLEMENTASI Hari/Tgl/Jam Selasa , 16 April 2013 Pk.21.00 WITA Memantau tanda tanda vital 2 Memanggil ibu bayi untuk menyusui Bayi mau menyusu, ibu menyusui lancar. No. Dx Implementasi Evaluasi Formatif Paraf

Pk. 21.30 WITA

RR : 65x/menit , S : 36, N : 130x/menit.

Pk. 22.00 WITA

Mengatur ventilasi ruangan tempat perawatan pasien

Ventilasi ruangan perawatan baik.

2.

Rabu, 17 April 2013 Pk.06.00 WITA

Memanggil ibu bayi untuk menyusui.

Bayi mau menyusu, ibu menyusui lancar.

Pk. 07.00 WITA

Memandikan bayi

Bayi dilap air hangat, pampers sudah diganti.

Pk. 08.00 WITA

Mengkaji tingkat pengetahuan orang tua

Pasientampaktidak mengertiakanpenyebabpenyakit yang dideritabayinya.

Pk. 08.05 WITA

Memberikan penjelasan tentang keadaan bayinya. Memberikan susu SGM BBLR 35ml Mengobservasi intake dan output. Memanggil ibu bayi untuk menyusui

Ibu mengangguk mengerti

Pk.09.00 WITA

Bayi mau minum susu.

Pk.09.30 WITA

Susu habis diminum 35ml.

Pk.12.00 WITA

Bayi mau menyusu, ibu menyusui lancar.

Pk.13.00 WITA

Mengukur TTV

RR : 60x/menit , S : 36, N : 130x/menit

Pk.13.30 WITA

Mengkaji tingkat kecemasan Orang Tua

Ibu sudah tidak cemas lagi dan akan tetap mengkuti prosedur perawatan.

3.

Kamis, 18 April 2013 Pk.08.00 WITA

Mengukur TTV

RR : 60x/menit , S : 36, N : 130x/menit

Pk.08.20 WITA

Menimbang BB Memandikan bayi Memanggil Ibu untuk menyusui Mengatur ventilasi ruangan tempat perawatan pasien

BB pasien 1100 gram

Pk.08.30 WITA

Bayi di lap air hangat

Pk.09.00 WITA

Bayi mau menyusu, menyusui lancar.

Pk.11.00 WITA

Ventilasi ruangan perawatan baik.

Pk.12.00 WITA

Mengukur TTV

RR : 60x/menit , S : 36,1, N : 130x/menit

Pk.15.00 WITA

Memberikan susu SGM BBLR 35 ml

Susu habis diminum

V. EVALUASI No. Hari/Tgl/Jam 1. Kamis , 18 April 2013 Pukul12.00 WITA O: RR : 60x/menit No. Dx 1 S: Ibu pasien mengatakan anaknya sudah tidak sesak Evaluasi Sumatif Paraf

A : Tujuan tercapai. P : Pertahankan kondisi

2.

Kamis , 18 April 2013 Pukul15.00 WITA

S: Orang tua pasien mengatakan BB anaknya masih tetap1,1 kg O: Postur tubuh kecil

A : Tujuan belum tercapai P : Lanjutkan Intervensi

3.

Rabu, April 2013 Pukul13.30 WITA

17

S: Orang tua pasien mengatakan sudah tidak cemas lagi dan akan tetap mengikuti prosedur perawatan O: Orang tua Pasien tidak bertanya-tanya lagi mengenai penyebab penyakit yang diderita bayinya. Orang tua Pasien tampak tenang

A :Tujuan tercapai. P :Pertahankan Kondisi.

Mengetahui, Pembimbing Praktek

Denpasar, 19April 2013 Mahasiswa

(_____________________________) NIP.

(Luh Putu Wijayanti) NIM. P07120011059

Mengetahui, Pembimbing Akademik

(______________________________) NIP.