I. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny.

Titin Fatimah Usia : 45 tahun Agama : Islam Status pernikahan : Menikah Nama kerabat terdekat : Dodih, adik Alamat : Jl. Gg Bahaswan No.66 RT02 RW07 Kebon Kacang, Tanah Abang, Jakarta Pusat Pekerjaan : Tidak bekerja Tanggal Masuk Rumah Sakit : 3 April 2013 Pembiayaan : KJS

II. RIWAYAT MEDIS KELUHAN UTAMA Pasien mengalami penurunan kesadaran sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS). RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Sejak 3 hari SMRS, pasien mengalami penurunan kesadaran saat di rumah. Pasien dikatakan tampak sering mengantuk dan lemah. Pasien juga hanya mengeluarkan bunyi yang tidak bermakna bila diajak berbicara oleh anggota keluarganya. Sejak 9 hari SMRS, pasien merasakan sesak yang makin memberat. Pasien juga sering sesak setiap kali mau berbicara. Pasien mual bila ingin makan. Ada pusing. Nafsu makan menurun. Pasien hanya bisa makan 6-7 sendok nasi. Pasien tidak ada demam, batuk, muntah dan nyeri abdomen. Keluhan seperti sering kencing, banyak minum disangkal. BAB tidak ada keluhan. Pasien baru diketahui menderita diabetes melitus setelah diperiksa di rumah sakit.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Hipertensi (-), asma (-), tuberkulosis (-), penyakit jantung (-) sakit ginjal (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak ada.

RIWAYAT KEBIASAAN DAN SOSIAL EKONOMI Pasien sudah menikah dengan 4 orang anak. Kebiasaan merokok dan alkohol (-)

III. ANAMNESIS SISTEM Penglihatan: Tidak ada gangguan penglihatan. Pendengaran: Tidak ada gangguan pendengaran. Kardiovaskular: Tidak ada keluhan. Paru-paru: Pasien sesak. Tidak ada batuk. Pencernaan: Pasien mual bila ingin makan dan nafsu makan menurun. BAB tidak ada keluhan. Saluran kemih: Tidak ada keluhan. Hematologi: Tidak terdapat keluhan perdarahan akibat luka yang lambat berhenti. Neurologi: Pasien mengalami penurunan kesadaran dan sering pusing. Kulit: Tidak ada keluhan.

V. PEMERIKSAAN JASMANI Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 120x/menit Pernafasan : 36x/menit Suhu : 36,00C Keadaan umum : tampak sakit berat Kesadaran : somnolen Kepala: normosefali Kulit: turgor kulit menurun, tidak ada luka. Mata: pupil isokor, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Telinga : dalam batas normal Hidung : dalam batas normal Mulut : mulut tampak sedikit kering Tenggorok dan leher : dalam batas normal Jantung: bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-) Paru : vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-) Abdomen: bising usus normal, hepar dan lien tidak teraba membesar Ekstremitas: akral dingin

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Lengkap 3/4 15:21 Hemoglobin 17,1 9/4 11:40 13,6 17/4 10:26 14,9 22/4 09:11 11,3

(11-16,5g/dL) Hematokrit (35-45%) Eritrosit (4-5 juta/L) Lekosit (4.000-10.000/mm3) Trombosit (150.000-450.000/mm3)

54,3 5,80 23.100 292.000

37,8 4,74 7.870 110.000

45,3 5,14 9.600 231.000

34,6 3,87 9.100 195.000

Hitung Jenis 9/4 11:40 Basofil (0-1%) Eosinofil (1-2%) Batang (2-6%) Neutrofil (54-62%) Limfosit (25-33%) Monosit (3-7%) 0 1 0 71 18 10 17/4 10:26 0 2 0 77 16 5 22/4 09:11 0 2 0 78 14 6

Laju Endap Darah (0-20) 9/4 jam 11:40 : 42 mm/jam 17/4 jam 10:26 : 111mm/jam 22/4 jam 09:11 : 109mm/jam Analisa Gas Darah

3/4 15:21 pH (7,35 7,45) PCO2 (35 45mmHg) PO2 (83 103mmHg) SO2 (85 99%) BE-ecf (-2 3mmol/L) BE-b (mmol/L) SBC (mmol/L) HCO3 (21-28 mmol/L) TCO2 (23-27 mmol/L) A (128-229 mmHg) A-aDO2 (ml/dl) a/A (mmHg) O2 Ct (ml/dl) PO2/FI Temperatur (oC) 7,070 11,3 227,3 99,0 -27,0 -23,6 9,2 3,3 3,6 134,4 1,7 26,7 37,0

4/4 23:33 7,378 21,3 113,3 98,2 -12,7 -9,1 17,3 12,6 13,3 123,0 0,9 24,1 37,0

5/4 15:26 7,109 12,0 100,8 95,6 -26,1 -22,7 9,3 3,9 4,3 134,0 33,20 0,8 23,4 31,9 36,0

6/4 09:23 7,343 17,5 91,6 96,9 -16,5 -13,0 14,6 9,7 10,3 128,1 36,50 0,7 20,4 36,0

6/4 15:20 7,408 20,7 84,0 96,8 -11,8 -8,7 17,5 13,3 14,0 123,6 39,60 0,7 19,5 36,0

19/4 14:40 6,973 16,8 101,9 92,9 -28,0 -25,7 7,6 3,9 4,4 128,3 26,40 0,8 20,4 31,4 37,0

22/4 17:14 7,415 19,3 197,5 99,1 -12,3 -9,4 16,9 12,5 13,1 125,1 1,6 16,0 37,0

Gula Darah 3/4 15:21 437 4/4 14:34 4/4 01:09 293 4/4 16:33 4/4 02:05 434 4/4 18:49 4/4 05:56 383 4/4 23:33 4/4 10:07 401 5/4 05:15 4/4 11:41 344 5/4 10:30 4/4 13:12 378 5/4 17:56

338 5/4 19:20 Glukosa Darah Sewaktu (< 140mg/dL) 512 6/4 19:16 137

182 5/4 21:37 404 6/4 21:56 237

163 5/4 23:24 345 9/4 11:40 203

113 6/4 02:43 233 17/4 10:26 340

248 6/4 09:23 369 19/4 14:40 411

403 6/4 14:56 240 19/4 16:46 313

436 6/4 15:20 163 20/4 06:52 323

Glukosa Darah 2 jam PP (< 140) 13/4 jam 10:04 : 310 mg/dL Glukosa Darah Puasa (70-105) 13/4 jam 00:44 : 228 mg/dL

Aceton Darah 3/4 (< 0,6mmol/L) 15:21 3,8 5/4 15:26 5,3 6/4 09:23 4,9 6/4 14:56 2,7 11/4 10:48 1,5 19/4 16:46 3,6 20/4 06:17 5,2 20/4 06:52 3,6

Fungsi Liver 3/4 15:21 AST/SGOT (< 32 U/L) ALT/SGPT (< 33 U/L) 23 30 9/4 11:40 33 26 17/4 10:26 10 4

Fungsi Ginjal 3/4 15:21 Ureum (15-50 mg/dL) Kreatinin (0,6-1,3 mg/dL) 62 1,0 9/4 11:40 73 0,91 17/4 10:26 29 0,75

Elektrolit Darah 3/4 15:21 Natrium (135-150mEq/L) Kalium (3,6-5,5mEq/L) 132 4,8 17/4 17:28 Natrium (135-150mEq/L) Kalium (3,6-5,5mEq/L) 135 3,9 4/4 16:00 139 3,2 19/4 14:40 140 5,5 6/4 09:23 142 3,6 21/4 17:14 145 3,2 8/4 16:48 146 2,7 9/4 16:03 137 3,4 17/4 10:26 135 4,1

Foto Toraks (3/4/2013 jam 17:50) - Tampak infiltrat di kedua lapangan paru

VII. RESUME

Sejak 3 hari SMRS, pasien mengalami penurunan kesadaran saat di rumah. Pasien tampak sering mengantuk dan lemah. Pasien hanya mengeluarkan bunyi yang tidak bermakna bila diajak berbicara oleh anggota keluarganya. Sejak 9 hari SMRS, pasien merasakan sesak yang makin memberat terutama setiap kali mau berbicara. Pasien mual bila ingin makan. Ada pusing. Nafsu makan menurun, hanya bisa makan 6-7 sendok nasi. Pasien menderita diabetes melitus. Pada pemeriksaan fisik ditemukan normotensi, nadi 120x/menit, suhu afebris, pernafasan 36x/menit, tampak sakit berat dengan kesadaran somnolen, kulit sedikit kering, akral dingin dan pada auskultasi paru didapatkan suara nafas vesikuler, tidak ada ronki dan wheezing. Pada pemeriksaan penunjang tanggal 3/4/2013 didapatkan leukositosis dan pada hitung jenis didapatkan neutrofil meningkat, pH <7,35, HCO3 rendah, glukosa darah sewaktu > 250mg/dL, aseton darah tinggi, ureum sedikit meningkat, dan natrium sedikit menurun. Pada foto toraks didapatkan infiltrat pada kedua lapangan paru.

VIII. DAFTAR MASALAH 1. Ketoasidosis diabetik 2. Pneumonia

IX. PENGKAJIAN MASALAH 1. Ketoasidosis Diabetik Atas dasar:

Anamnesis: Sejak 3 hari SMRS, pasien mengalami penurunan kesadaran saat di rumah. Pasien dikatakan tampak sering mengantuk dan lemah. Pasien juga hanya mengeluarkan bunyi yang tidak bermakna bila diajak berbicara oleh anggota keluarganya. Sejak 9 hari SMRS, pasien merasakan sesak yang makin memberat. Pasien juga sering sesak setiap kali mau berbicara. Pasien mual bila ingin makan. Ada pusing. Nafsu makan menurun. Pasien hanya bisa makan 6-7 sendok nasi. Pasien baru diketahui menderita diabetes melitus setelah diperiksa di rumah sakit.

Pemeriksaan fisik: Nadi: 120x/menit, Pernafasan : 36x/menit Kesadaran : somnolen Paru : vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-) Kulit: turgor menurun Mulut: sedikit kering Ekstremitas: akral dingin

Laboratorium (3/4): Leukosit: 23.100 GDS: 437mg/dL pH: 7,070 PCO2: 11,3mmHg HCO3: 3,3 mmol/L Aceton darah: 3,8 mmol/L Natrium: 132mEq/L

 Kalium: 4,8mEq/L Rencana diagnostik: Hitung osmolaritas serum dan anion gap.

Rencana terapi: IVFD NaCl 0,9% 1L/jam Bolus insulin IV: 0,15 u/kg BB/jam Drip insulin: 0,1u/kg/BB Kalium 20-30mEq/L (2/3 KCl) Koreksi bikarbonat tidak perlu (pH>7)

2. Pneumonia Atas dasar: Anamnesis: Sejak 9 hari SMRS, pasien merasakan sesak yang makin memberat. Pasien juga sering sesak setiap kali mau berbicara. Pasien tidak ada batuk. Pasien menderita diabetes melitus. Tidak ada riwayat asma dan tuberkulosis. Pemeriksaan fisik: Pernafasan : 36x/menit Paru : vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-) Laboratorium: Leukosit: 23.100/mm3 Foto toraks (3/4): terdapat infiltrat di kedua lapangan paru

Rencana diagnostik:

Jika ada batuk berdahak, kultur sputum dan lakukan pemeriksaan BTA. Foto toraks ulang.

Rencana terapi: Cefoperazone sulbactam 3 x1g

X. FOLLOW UP Tanggal 24/4/2013 1. Ketoasidosis diabetik S : Pasien sadar penuh. Sesak masih ada tapi dirasakan sudah berkurang. Pasien masih lemah, mual dan tidak nafsu makan. O: Pemeriksaan fisik o Kesadaran: compos mentis o TD: 122/84 mmHg, Nadi: 82x/menit, Nafas: 24x/menit, Suhu: 360C o Paru: vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-) Laboratorium: o GDS: 311 mg/dL o pH: 7,53, HCO3: 16,8mmol/L

o Aceton darah: 1,2 mmol/L o Natrium 156mEq/L, Kalium: 2,6mEq/L A : Ketoasidosis diabetik dengan perbaikan klinis P : - Pemberian Insulin diberhentikan sementara dilakukan koreksi kalium. - Kalium 40mEq per jam - Cek ulang AGD, GDS, elektroklit dan aceton.

2. Pneumonia S : Sesak masih ada tapi dirasakan sudah berkurang. O: Pemeriksaan fisik o TD: 122/84 mmHg, Nadi: 82x/menit, Nafas: 24x/menit, Suhu: 360C o Paru: vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-) A : Pneumonia dengan perbaikan klinis. P : Cefoperazone sulbactam 3 x 1g

XI. KESIMPULAN Perempuan, 45 tahun dengan ketoasidosis diabetik dan pneumonia.

XII. PROGNOSIS a. Ad vitam: dubia b. Ad fungsionam: dubia c. Ad sanationam: dubia

LAPORAN KASUS

KETOASIDOSIS DIABETIKUM

Nama Mutalib NIM

: Nurul Faizatul Amira Bt Ab

: 112012228 : Dr.Yossy, Sp.PD

Dr. Pembimbing

KEPANITERAAN KLINIK PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA/ RSUD TARAKAN JAKARTA, APRIL 2013