LEVONORGESTREL-INTRA UTERINE SYSTEM (LNG-IUS) SEBAGAI SATU PILIHAN PENANGANAN ADENOMYOSIS.

AAN ANANTASIKA.

I.

PENDAHULUAN.

Adenomyosis dalam sejarahnya memang dikenal sebagai elusive disease , penyakit yang kurang dipahami, sehingga diagnosisnyapun sering sangat terlambat, serta menjadi suatu dilemma. Hal ini karena gejalanya yang tidak khas, dan pada banyak kasus terdiagnosis setelah dilakukan hysterectomy. Namun dalam perkembangannya, Transvaginal sonography dan MRI telah menjadi modalitas yang efektif dalam penegakkan diagnosis Adenomyosis. Akuratnya diagnosis menyebabkan sekarang dimungkinkan untuk menawarkan penanganan non bedah pada penderita Adenomyosis, disamping total hysterectomy sebagai terapi definitive. Speroff mengemukakan bahwa bukti bukti yang berkembang menunjukkan bahwa insersi LNG-IUS dapat sangat efektif dalam menghilangkan menorhagia dan dismenore pada wanita dengan adenomyosis. II. ADENOMYOSIS. Adenomyosis pertama tama dikemukakan oleh Rokitansky pada tahun 1860 sebagai cystosarcoma adenoids uterinum. Kemudian disebut lagi oleh von Recklinghausen pada tahun 1896. Terutama mengenai wanita pada masa reproduksi lanjut. Prevalensinya 30% dari populasi wanita secara keseluruhan dan sampai 70% dari specimen hysterectomy mengandung adenomyosis. Adenomyosis didefinisikan sebagai adanya stroma dan kelenjar endometrium yang ektopik di dalam myometrium. Keadaan ini menginduksi reaksi pertumbuhan hipertrofi dan hiperplastik pada jaringan myometrial disekitarnya. Adanya pembesaran uterus yang homogen (globular) pada pemeriksaan pelvis merupakan kecurigaan terhadap adanya penyakit tersebut.

Secara Patologi Anatomi, diagnosis adenomyosis ditegakkan bila terdapat visualisasi kelenjar dan stroma endometrium pada jarak lebih dari 1 lapangan pandang kecil (2.5mm) dari membrana basalis endometrium. Diagnosis juga bisa ditegakkan dengan sonografi dan MRI. Suatu studi metaanalisis menunjukkan bahwa akurasi USG dalam menegakkan diagnosis adenomyosis memiliki sensitivitas 82,5%, spesifikasi 84,6%, positive likelihood ratio 4,7 dan negative likelihood ratio 0,26. Sensitivitas dan spesifisitas MRI dalam penegakan diagnosis adenomyosis sama dengan USG, masing masing 77,5% dan 92,5%. Adanya leiomyomata sering disertai dengan adenomyosis pada 36-50% kasus.

Diagnosis dengan USG Yang terbaik adalah menggunakan transvaginal sonografi, dimana ditemukan : 1. Pembesaan uterus Uterus membesar globular mencapai panjang 12 cm tanpa adanya leiomyomata 2. Ruang atau danau danau kistik anechoic di myometrium 3. Penebalan dinding uterus yang asimetris 4. Subendometrial echogenic linear striation 5. Heterogenous echo texture. Hilangnya homogenitas myometrium akibat terganggunya arsitektur 6. Hilangnya batas endometrium myometrium 7. Penebalan transition zone Penebalan > 12mm berkaitan dengan adenomyosis

Gejala klinis Adenomyosis Kebanyakan penderita adenomyosis tidak bergejala (asymptomatik). Gejala yang muncul berupa : Menorhagia (40-50%) Dysmenorhea (15-30%) Metrorrhagia (10-12%)

III.

Levonorgestrel IUS Perkembangan LNG-IUS dimulai di Eropa sejak 1990 dan di USA sejak tahun 2000 menjadi kontrasepsi untuk jangka waktu 5 tahun. Terdiri dari silinder yang berisi 52mg LNG. Memiliki Pearl index 0,1. Mula-mula dikeluarkan LNG 20g/24jam yang berkurang menjadi 11g/24jam pada akhir 5 tahun pemakaian (rata-rata release 14g/24jam) Levonorgestrel merupakan generasi kedua progesteron yang highly potent, menebalkan lendir serviks dan menekan proliferasi endometrium Pada pemakaian LNG IUS terjadi konsentrasi tinggi LNG di uterus 1000g/g dengan kadar plasma yang sangat rendah <0,2g/ml sehingga lebih memberikan efek hormonal lokal. Efek histologi yang ditimbulkan adalah atrofi endometrium (down regulation reseptor Estrogen), berkurangnya jumlah dan ukuran kelenjar endometrium, desidualisasi stroma dan meningkatnya apoptosis seluler. LNG-IUS menimbulkan perubahan gambaran pada ultrasound seperti berkurangnya aliran darah superfisial endometrium, berkurangnya jumlah arteri spiralis dan akan kembali ke keadaan semula 3 bulan setelah dihentikan pemakaiannya. Keadaan ini menyebabkan terjadi berkurangnya kehilangan darah menstruasi, berkurangnya lama perdarahan dan spotting per bulan, dan meningkatnya hemoglobin selama 5 tahun pemakaian.

IV.

LNG-IUS dan Adenomyosis Pemakaian LNG-IUS untuk adenomyosis pertama kali dilaporkan oleh Fedele dkk tahun 1997, yang menguji efektifitas LNG-IUS pada 25 pasien yang menderita menorrhagi karena adenomyosis dan didapatkan 92% berkurangnya perdarahan pada The Pictorial Blood Assessment Chart (PBAC), berkurangnya gejala dismenorhea dan peningkatan signifikan hemoglobin, hematokrit dan serum ferritin. Braghetto melaporkan pemakaian LNG-IUS pada penanganan 29 wanita dengan adenomyosis yang di diagnosis dan dimonitor dengan MRI, setelah 6 bulan, tebal junctional zone berkurang secara signifikan, serta berkurangnya VAS secara bermakna, sekalipun tidak terdapat perubahan bermakna pada volume uterus. Cho dkk, serta Sheng dkk melaporkan data follow up selama 3 tahun pemakaian LNGIUS untuk penanganan adenomyosis. Hasilnya adalah: menorrhagia berkurang secara bermakna, demikian juga skor VAS bagi nyeri dan kepuasan pasien yang tinggi.

Usaha untuk membandingkan dengan histerektomi telah dilakukan oleh Ozdegirmenci dkk, yang membandingkan LNG-IUS dengan histerektomi dalam suatu RCT yang prospektif. Hasilnya menunjukkan bahwa kelompok LNG-IUS menunjukkan perbaikan hemoglobin yang sebanding dengan kelompok histerektomi, serta unggul dalam kualitas hidup selama pemakaian 1 tahun. Kesimpulannya adalah LNG-IUS merupakan pilihan penanganan yang efektif bagi dismenorrhea dan menorrhagia pada pasien yang didiagnosis dengan adenomyosis sehingga memberi alternatif penanganan, disamping histerektomi.

V.

Efek LNG-IUS terhadap Adenomyosis Dihipotesiskan pengaruh LNG-IUS terhadap adenomyosis lewat 2 cara : 1. Desidualisasi dan atropi endometrium sehingga jumlah darah menstruasi berkurang. 2. Down regulasi reseptor estrogen di jaringan kelenjar dan stroma endometrium. Deposit adenomyosis menjadi mengecil, kontraktilitas uterus membaik dan ukuran uterus mengecil. Pengaruh LNG-IUS pada berkurangnya dysmenorrhea mungkin lewat berkurangnya produksi prostaglandin di endometrium, serta berkurangnya ukuran dan aktivitas jaringan adenomiotik

VI.

Take Home Point Bukti-bukti yang berkembang menunjukkan bahwa insersi LNG-IUS sangat efektif dalam menghilangkan gejala menorrhagia dan dysmenorrhea pada penderita adenomyosis. Penanganan adenomyosis dengan LNG-IUS memberikan alternatif terhadap histerektomi.

Daftar Pustaka : 1. Bahamondes L., Petta C., Fernandes A., et al. 2007. Use of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in women with endometriosis, chronic pelvic pain and dysmenorrheal. Contraception (75).S134S139. 2. Bragheto A., Caserta N., Bahamondes L., et al. 2007. Effectiveness of the levonorgestrel releasing intrauterine system in the treatment of adenomyosis diagnosed and monitored by magnetic resonance imaging. Contraception 76;1959. 3. Cho S, Nam A, Kim H, et al. 2008. Clinical effects of the levonorgestrel-releasing intrauterine device in patients with adenomyosis. Am J Obstet Gynecol;198:373.e1373.e7. 4. Cho S, Nam A, Kim H, et al.2008. Clinical effects of the levonorgestrel-releasing intrauterine device in patients with adenomyosis. Am J Obstet Gynecol;198:373.e1373.e7. 5. Farquhar C., Brosens I. 2006. Medical and surgical management of adenomyosis. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology, Vol. 20, No. 4, pp. 603-16. 6. Fauser BCJM., Tarlatzis BC., Rebar RW., et al. 2012. Consensus on womens health aspects of polycystic ovary syndrome (PCOS): the Amsterdam ESHRE/ASRM-Sponsored 3rd PCOS Consensus Workshop Group. Fertility and Sterility; Vol. 97(1). pp 28-38. 7. Fedele L., Bianchi S., Frontino G. 2008. Hormonal treatments for adenomyosis. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecolog; Vol. 22, No. 2, pp. 3339. 8. Fraser I. 2007. The promise and reality of the intrauterine route for hormone delivery for prevention and therapy of gynecological disease. Contraception (75). S112S117. 9. Kelekci S., Kelekci K., Yilmaz B. 2012. Effects of levonorgestrel-releasing intrauterine system and T380A intrauterine copper device on dysmenorrhea and days of bleeding in women with and without adenomyosis. Contraception (86), pp.45863. 10. Kim D., Park D., Kim M., et al. 2012. Clinical experiences of the levonorgestrelreleasing intrauterine system in Korean women with adenomyosis. , Vol. 24.No.2.pp. 108-14. 11. Kim M., Seong S. 2013. Clinical applications of levonorgestrel-releasing intrauterine system to gynecologic diseases. Obstet Gynecol Sci ;56(2):67-75. 12. Magon N., Chauhan M., Goel P. 2013. Levonorgestrel Intrauterine System: Current Role in Management of Heavy Menstrual Bleeding. Journal of Mid-Life Health, vol. 4, issue 1.pp.8-15.

13. Peng F., Wu M., Yang J., et al. 2010.Insertion of the Mirena Intrauterine System for Treatment of Adenomyosis-Associated Menorrhagia: A Novel Method.Taiwan J Obstet Gynecol ;Vol 49 (2).pp. 160-4. 14. Pramathes D., Partha B., Pritha D. 2010. The effects of levonorgestrel intra-uterine system on adenomyosis and endometriosis: A three year follow up study. Sri Lanka Journal of Obstetrics and Gynaecology; 32: 27-33. 15. Rajashekar L., Krishna D., Patil M.2008. Polycystic Ovaries and fertility: Our experience. J Hum Reprod Sci. Vol. 1, Issue 2.pp.65-72. 16. Rodriguez MI., Warden M., Darney PD. 2010. Intrauterine progestins, progesterone antagonists, and receptor modulators: a review of gynecologic applications. American Journal of Obstetrics & Gynecology; pp. 420-8. 17. Rose S., Chaudhari A., Peterson M. 2009. Mirena (Levonorgestrel intrauterine system): A successful novel drug delivery option in contraception. Advanced Drug Delivery Reviews (61).pp. 80812. 18. Sakhel K., Abuhamad A.2012. Sonography of Adenomyosis. J Ultrasound Med; 31:805 808. 19. Sheng J., Zhang W., Zhang J., et al. 2009. The LNG-IUS study on adenomyosis: a 3-year follow-up study on the efficacy and side effects of the use of levonorgestrel intrauterine system for the treatment of dysmenorrhea associated with adenomyosis. Contraception (79),pp. 18993. 20. Siddiqui M., Hossain F., Bau LA. 2008. Review Article: Levonorgestrel Intrauterine System Mirena : An Update. Bangladesh J Obstet Gynaecol; Vol. 23(1) : 25-31. 21. Sushil K., Antony ZK., Mohindra V., et al. 2005. Therapeutic use of LNG intrauterine system (Mirena) for menorrhagia due to benign lesions An alternative to hysterectomy ? J Obstet Gynecol India Vol. 55(6).Pg 541-3. 22. Varma R., Sinha D., Gupta J. 2006. Non-contraceptive uses of levonorgestrel-releasing hormone system (LNG-IUS)A systematic enquiry and overview. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (125).pp. 928. 23. Ware R., Inki P. 2005. The Levonorgestrel Intrauterine System: Long-ter Contraception and Therapeutic Effects.Womens Health;1(2).171-82.