ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. N DENGAN PENYAKIT TETANUS DI RUANG MELATI I RSUD. DR.

MOEWARDI SURAKARTA

Disusun Oleh: NURUL ISTIQOMAH (J210102006) HUSNA DOLOHSAE (J210100074)

S1 KEPERAWATAN INTERNATIONAL FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2013 1

I.

Pengkajian Nama Jenis Kelamin Pekerjaan Umur Suku Agama No. Rm Diagnose medis Tanggal masuk Tgl Pengkajian Riwayat Kesehatan 1. Keluhan utama 2. Riwayat penyakit sekarang : Keluarga pasien mengatakan pasien sesak nafas, badan kaku semua. : Riwayat 2 minggu yang lalu pasien kejatuhan almari terdapat luka robek pada kaki kanan (dijahit di RS. Yaksi), setelah kejadian 1 minggu berikutnya badan terasa kaku semua, oleh keluarga pasien dibawah ke IGD RSUD pada tanggal 4 Mei 2013. Tanggal 4/5/2013 Diagnosis Tindakan Terapi Tetanus Pemeriksaan 1) Infus D5% + 2 dan stage I HT lab amp 20 tpm 2) Penisilin prokain 3 jt u/ 12 jam 3) ATS 20 rb/ 24 jam 4) Metronitazol 500 mg per 8 jam 5) Dexametazon 5 mg per 8 jam 6) Vitamin K 2 amp per 8 jam 50 mg per 24 jam 2 diazepam : : : : : : : : Ny. N (78 tahun) Perempuan Ibu rumah tangga 78 tahun Jawa Islam 01 19 3785 Tetanus Penanggung jawab : Nama : Tn. S (anak) Jenis kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Swasta Umur : 50 tahun

: 4 Mei 2013 : 6 Mei 2013

7) Ranitidine mg per 24 jam 8) Antasyd syr 9) Captopril mg 10) 5/5/2013 Tetanus dan stage I HT Curcuma

50

12.5

1) Infus D5% + 2 amp 20 tpm 2) Penisilin prokain1.5 jt u/ 12 jam 3) ATS 10 rb/ 24 jam 4) Metronitazol 500 mg per 8 jam 5) Dexametazon 5 mg per 8 jam 6) Vitamin K 2 amp per 8 jam 50 mg per 24 jam 7) Ranitidine mg per 24 jam 8) Antasyd syr 9) Captopril mg 10) Curcuma 12.5 50 diazepam

3. Riwayat penyakit

: Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki penyakit hipertensi dari 2 tahun yang lalu 3

dahulu 4. Riwayat penyakit keluarga 5. Genogra m

: Keluarga pasien mengatakan keluarga tidak ada yang memiliki penyakit tetanus tidak punya penyakit menular dan tidak ada keturunan sama pasien :

Ny. N 78 tahun

Pola kesehatan 1. Persepsi kesehatan dan management kesehatan Keluarga pasien mengatakan bahwa kesehatan itu penting, dan mengatakan jika sakit pasien memeriksakan ke rumah sakit 2. Pola nutrisi dan metabolism Keluarga mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien tidak makan 9 hari, setelah masuk rumah sakit pasien makan 1 sendok bubur, minumnya 1 gelas (800ml) alasan karena, mulut kaku. 3. Pola eliminasi BAK : sebelum masuk RS pasien BAK + 5 kali dalam 1 hari, setelah masuk RS pasien terpasang DC output urin selama 24 jam sebanyak 800cc. BAB : sebelum masuk rumah sakit 1 kali dalam 2 hari setelah dirawat di rumah sakit pasien belum BAB. 4. Pola aktivitas

Aktivitas Makan dan minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilisasi di tempat tidur Ambulasi

4 + + + + + +

0 : mandi 1 : bantuan alat 2 : bantuan orang lain

3 : dibantu orang lain + total 4 : dibantu total

Oksigenasi : pasien terpasang oksigen terapi 3 ml, keluarga mengatakan nafas pasien sesak dan cepat, karena ada kekauan pada otot-otot pernafasan. 5. Pola istirahat dan tidur : Keluarga mengatakan sebelum masuk RS pasien tidur satu hari 7 jam Keluarga mengatakan selama di RS pasien dapat tidur selama 1 jam per hari dengan frekuensi tidur 10 menit bangunterus menerus, keluarga mengatakan pasien sulit tidur karena masih sering kejang, terpasang restrain dan kamar yang gelap. 6. Pola persepsi kognisi Keluarga pasien mengatakan fungsi pendengaran baik, penglihatan kurang 7. Pola persepsi dan konsep diri Keluarga pasien mengatakan yakin dengan pengobatan di RS, dan akan bisa lakukan aktivitas seperti dulu, dan sudah menerima semua 8. Pola hubungan dan peran Keluarga pasien mengatakan ibunya harmonis sama orang lain, baik sama keluarga, dan keluarga damping RS 9. Koping stress Keluarga mengatakan bila ada masalah selalu mencerita pada anaknya 10. Pola reproduksi dan seksual Pasien sudah menikah, suami sudah meninggal, punyai 4 orang anak 5

11. Pola nilai dan keyakinan Keluarga mengatakan selalu menjalankan sholat dan doa kepada Allah Pemeriksaan Fisik Kesadaran umum Tanda vital Pemeriksaan head to toe a. Kepala 1) Rambut 2) Mata 3) Hidung b. Mulut c. Leher d. Dada 1) Paru-paru I P P A 2) Cardio I P P A 3) Abdomen I A P P e. Genetalia 6 : : : : Tidak terdapat lesi, simetris Peristaltik > 10 x/menit Perut kaku ,Distensi abdomen Hypertympani : : : : Ic tidak tampak Ic tidak kuat Konfigurasi tidak terkesan lebar N : regular bising (-) galop (-) : : : : Ekspansi kanan-kiri simetris Tidak ada nyeri tekan, vocal femitus simetris Sonor no dulless Reguler, tidak ada suara tambahan : kotor, warna rambut mulai keputihahan : kungjungtiva tidak anemia : bersih tidak ada cairan : mukosa bibir kering ,trismus : tidak ada pembesaran tyroid, ada kekakuan otot leher : : lemah, lemas : TD : 150/100 mmHg N : 92 x/mnt S : 36.5 0C RR : 36 x / mnt

4) Telingga : tidak ada lesi, tidak ada tanda infeksi

Terpasang DC no 16 pada tanggal 4 may 2013, urine keluar warna kuning, jernih output + 800 ml/ hari f. Ekstremitas 1) Pasien terpasang infus glukosa 5 pada tangan kanan sejak tanggal 4 Mei 2013 , infus dalam keadaan baik 2) ROM tidak terkaji, pasien terpasang restren g. Terapi 1) Infus D5% + 2 amp diazepam 20 tpm 2) Penisilin prokain 1.5 jt u/ 12 jam 3) ATS 10 rb/ 24 jam 4) Metronitazol 500 mg per 8 jam 5) Dexametazon 5 mg per 8 jam 6) Vitamin K 2 amp 10 mg per 8 jam 7) Ranitidine 50 mg per 24 jam 8) Antasyd syr per 8 jam 9) Captopril 12.5 mg per 8jam 10) Curcuma per 8 jam Data Penujung Tanggal 4/5/13 Pemeriksa Hemoglobin Hematocrit Leukosit Trombosit Eritosit Kimia SGOT SGPT Kolesterol total LDL kolesterol HDL kolesterol Trigliserid Natrium Kalsium Ion Kalium Hasil 9.4 29 9.9 70 3.08 93 50 116 67 25 107 141 0.95 1.8 Satuan 9/dl % Rb/ul Rb/ul Rb/ul u/l u/l Mg/dl Mg/dl Mg/ dl Mg/ dl Mmol/ L Mmol/L Mmol/ L Rujukan 11.6-16.1 33-45 4.5 11.0 150 450 4.10 5.10 0 35 0 45 50 200 96 206 33 92 < 150 136 145 1.17 - 1.29 3.3 5.1

Analisa Data Data Probler Ds : Keluarga mengatakan pasien Ketidakseimbangan tidak dapat minum dan makan nutrisi minum 100 cc dan makan 1 sendok makan bubur Do : mulut terlihat kering, kulit kering A : BB : 42 kg TB : 156 IMT :
42 = 17 (1,56) 2

Etiologi Ketidakmampuan mencerna reflex makanan, terganggunya menelan

kurang

dari untuk

karena mulut kaku 1 hari hanya kebutuhan tubuh

B : Hb : 11,2 9 dl Ht : 34% C : lemas, lemah, mulut kering trismus D : diet bubur, Ds : keluarga mengatakan pasien Intoleransi aktivitas lemas, aktivitas dibantu keluarga Do : ku : lemah ADL total dibantu keluarga Pasien terpasang restrain pada semua ektremitas Frekuensi kejang 3x Selfhyginene,makan,minum,mandi Toileting, berpakaian dibantu total Mobilisasi ditempat tidur 8 Kelemahan umun

imobilitas kejang dan kekakuan berulang

Ds : keluarga mengatakan pasien Resiko cedera masih sering kejang saat terkena cahaya Do : 1. Ku : lemah vital S vital mgn 2. pasien kejang ID : 140/ 100 mmHg 3. pasien terpasang N : 92 x /mm S; 36.5o C RR : 36 x/ mm, reguler,dangkal Ds: keluarga pasien mengatakan nafas pasien cepat, seperti sesak Do: RR: 36 x/min, reguler Pernafasan mulut Takypnea Kekakuan pada leher Perubahan kedalaman pernafasan Ds: keluarga pasien mengatakan pasien hanya tidur 10 menit lalu terbangun, Keluarga mengatakan pasien tidur satu hari hanya 1 jam ( 10menit x 6 kali dalam sehari) Do: pasien gelisah Kejang berulang Gangguan pola nafas

Kekakuan dan kejang

Spasme pernafasan

otot-otot

Gangguan pola tidur

Restrain fisik Perubahan terhadap gelap pajanan cahaya

Pasien terpasang restrain

Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan pola nafas berhubungan dengan spasme otot-otot pernafasan 2. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mencerna makanan, terganggunya reflex menelan 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umur, imobilitas 4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan restrain fisik , perubahan pajanan terhadap cahaya gelap 5. Resiko cedera berhubungan dengan kekakuan dan kejang INTERVENSI DAN OUTCOME Dx Outcome Intervensi Rasional Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan 1. Batasi aktivitas 1. Aktivitas yang berhubungan kelemahan imobilitas dengan tindakan umur, selama 3 diharapkan peningkatan KH : Mobility level aktivitas fisik tanpa respirasi 2. Keseimbangan aktivitas dan istirahat 3. Mampu aktivitas (ADLS) melakukan secara keperawatan x 24 jam dalam dengan kemampuan klien klien dalam keadaan pasien aktivitas dilakukan bertahap sesuai dengan kemampuan dan mobilisasi post operasi 3. Istirahat yang cukup akan meningkatkan energy 4. Pembatasan dalam kebutuhan ADLSnya 5. Adanya mobilisasi bertahap peningkat klien secara menunjukkan mobilisasi memenuhi kebutuhan akan meminimalkan klien tidak

sesuai akan memperburuk kepada 2. Peningkatan

adanya 2. Jelaskan

perawatan diri dengan

peningkatkan aktivitas mobilitas secara bertahap istirahat memenuhi ADLS 5. Monitor kemampuan klien untuk rebilisasi kemampuan klien

1. Berpartisipasi dalam 3. Tingkatkan disertai TD, nadi dan 4. Bantu klien untuk

sehari-hari 6. Pantau

10

mandiri atau bantuan mitra 4. ADL naik menjadi 3

untuk

perawatan

adanya pemulihan

peningkatan/ perawatan dengan

diri sesuai dengan mandiri 7. Bantu klien dalam memenuhi mandiri tapi

kemampuan secara 6. Peningkatan diri sesuai

kemampuan akan melatih klien untuk mandiri kemmapuan klien terbatas pembatasan membutuhkan ADLS klien mobilisasi bantuan

kebutuhan secara 7. Bantuan diperlukan jika bantuan klien bila 8. Pemenuhan ADLS pada klien tidak mampu untuk melakukan 8. Anjuran keluarga untuk klien Dx Ketidakseimbangan kebutuhan ketidakmampuan untuk makanan, menelan Outcome Intervensi Mencapai status nutrisi Manajement nutrisi optimal setelah 1. Monitor asuhan nutrisi monitor menelan ahli gizi jumlah dilakukan Rasional 1. Mengetahui tindakan keperawatan yang tepat gizi yang tepat pasien 3. Memberikan nutrisi yang adekuat keluarga sangat diperlukan untuk meningkatkan intake : 1) Sebagai penambah nafsu makan 2) Pemeriksaanlah sebagai salah satu yang untuk 4. Partisipasi sesuai kebutuhan membantu memenuhi ADLS

keluarga untuk memenuhi

nutrisi : kurang dari yang

dan 2. Menentukan reflek

berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 jam dengan kriteria mencerna hasil : makan habis

kandungan kalori,

porsi, BB stabil, mukosa 2. Kolaborasi dengan menentukan jumlah kalori dan nutrisi dibutuhkan pasien 3. Berikan makanan yang terpilih

terganggunya reflex lembab, kulit lembab.

11

(sudah dikonsultasikan sama ahli gizi) 4. Education keluarga diet pasien Kolaborasi : 1. Pemberian curcuma 2. Pemeriksaan laboratorium, hemoglobin hematocrit 3. Pemberian cairan IV G5/20 tpm Dx Resiko berhubungan Outcome Intervensi dan tentang

observasi keseimbangan nutrisi 3) Sebagai penambah energy melalui IV

Rasional 1. Mengurangi resiko jatuh tindakan keperawatan yang tepat cedera pasien kejang 4. Mengurangi resiko jatuh yang 5. Memberikan kenyamanan 12 pada yang

cedera Cedera tidak terjadi setelah Manajemen lingkungan dengan dilakukan jam Dengan kriteria hasil : 1. Tidak ada gangguan penglihatan 2. Tidak ada pusing 3. Tidak kejang 4. GCS normal asuhan 1. Sedia yang pasien 2. Identifikasi kebutuhan keamanan kondisi fisik dan lingkungan aman keperawatan selama 3 x 24

kekakuan dan kejang

untuk 2. Menentukan

pasien, sesuai dengan 3. Mengurangi resiko fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien 3. Menghindarkan lingkungan berbahaya (misalnya dialami pasien saat

memindahkan perabotan) 4. Memasang side rail tempat tidur 5. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih 6. Membatasi pengunjung 7. Menganjurkan keluarga 8. Mengontrol lingkungan kebisingan 9. Memindahkan barang-barang 10. Berikan pada keluarga pengunjung perubahan kesehatan yang dapat membahayakan penjelasan pasien dan atau adanya status dan dari menemani pasien

pasien 6. Mengurangi frekuensi rangsangan terjadi berulang 7. Mengetahui keadaan pasien dan segera melaporkan apabila kejang untuk 8. Mengurangi rangsangan kejang 9. Mengurangi resiko cedera pada pasien 10. Edukasi keluarga klien, mengurangi rangsangan berlebih pada untuk dan untuk kejang

mengetahui kondisi

penyebab penyakit

13

Dx Gangguan dengan otot-otot pernafasan

pola spasme

Outcome Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pola nafas teratur dengan KH: 1. RR: 1224x/min 2. Tidak sesak 3. Tidak ada takypnea

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Intervensi Monitor irama ada respiratory rate Atur posisi luruskan jalan nafas Observasi tanda gejala sianosis Berikan terapi oksigenasi Observasi tanda vital Colaborasi dengan dokter pemberian terapi farmakologi

Rasional 1. Sebagai suatu indikasi adanya penyimpangan 2. Jalan nafas yang longgar dan tidak ada sumbatan proses respirasi dapat berjalan dengan lancar 3. Sianosis merupakan salah satu manifestasi klinik suplay oksigen tidak adequat 4. Mencegah terjadinya hipoksia 5. Sebagai suatu penanda terjadinya komplikasi 6. Sebagai terapi farmakologi 1. Menentukan tindakan keperawatan yang tepat 2. Mengurangi stressor pada pasien 3. Mengurangi rangsangan berlebih pada pasien 4. Keterlibatan keluarga sanagt 14 diperlukan untuk menjaga ketenangan

nafas berhubungan

Gangguan dengan pajanan

pola restrain terhadap

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan tidak terdapat gangguan pola tidur dengan KH: 1. Frekuensi tidur bertambah dari 1 jam menjadi 8jam perhari 2. Kualitas tidur meningkat

1. 2. 3. 4. 5.

Observasi frekuensi, kualitas tidur pasien Berikan lingkungan yang aman dan nyaman Batasi pengunjung Libatkan keluarga untuk menunggu pasien Kolaborasi dengan dokter pemberian diazepam

tidur berhubungan fisik , perubahan cahaya gelap

IMPLEMENTASI

15

Tanggal 6/5/13 08.00 10.00

Dx I, III,IV,V

Implimentasi Respon II, 1. Mengkaji keadaan S : keluarga pasien umum klien 2. Mengkaji harian 3. Melakuakan pemeriksaan tanda vital sign 4. Memonitor nutrisi menelan dan jumlah mengatakan pasien aktivitas makan 1 sendok makan bubur, minum 100 cc O : mulut kering Kulit kering Aktivitas dibantu TITV : RR : 36 x / mnt reflek TD : 150/100 mmHg

TTD

5. Melakukan injeksi ATS, S : 36.5 o C 10 rb/ iu, diazepam, N : 92 x/ mnt captopril Reflek terganggu 11.00 KU : lemah I,II,III,IV,V 1. Membatasi pengunjung S : dan mengotrol posisis keluarga klien memudahkan bernafas dari kebisingan yang O: mengatakan oleh untuk akan mengikuti anjuran diberikan menelan HUSNA

2. Mengontrol lingkungan perawat 3. Memberikan penjelasan Pasien terlihat tenang pada keluarga Mengenai Lingkungan aman perubahan kesehatan pasien 12.00 I 4. Menganjurkan keluarga untuk II membantu streril mengotrol memenuhi ADLS pasien 5. Menambahkan water dan oksigenterapi 6. Menganjurkan keluarga mengenai makan sedikit tapi 7/5/13 sering dan : keluarga pasien 16 Pasien terlihat sedikit nyeri saat HUSNA meningkatkan intake III,II,I,IV,V 1. Melakukan injeksi ATS S mg, ranitidine 50 mg, tenang captopril 2. Curcuma 12,5 mg O1 : obat masuk metronidazole 500 mg HUSNA NURUL status

10 rb iu, PP 1.5, dexa 5 mengatakan

EVALUASI Dx Ketidakseimbangan nutrisi dengan : kurang kebutuhan berhubungan Tanggal 6/5/13 dari 14.00 Evaluasi S: keluarga mengatakan pasien makan 1 sendok makan bubur, minum 100 cc O: mulut kering, kulit kering Reflek menelan terganggu Aktivitas dibantu A: tujuan tercapai sebagian Intake makan 1 sendok P: intervensi dilanjutkan Intoleransi berhubungan kelemahan imobilitas aktivitas 6/5/13 dengan 14.00 umur, 1. memonitor intake dan reflek menelan S: keluarga mengatakan pasien lemah O: KU lemah TTV TD : 150/100 mmHg RR : 36 x / mnt S : 36.5 oC N : 92 x mnt A: tujuan tercapai sebagian Keluarga berpartisipasi P: intervensi lanjut Monitor kemampuan klien untuk mobilisasi Libatkan keluarga Resiko berhubungan cedera 6/5/13 dengan 14.00 Monitor peningkatan mobilisasi S: keluarga pasien mengatakan pasien kejang O : pasien gelisah A; tujuan tercapai sebahagian Lingkungan aman P: intervensi lanjut 1. Anjurkan keluarga untuk temani pasien 2. Observasi lingkungan 17 NURUL NURUL NURUL TTD

ketidakmampuan reflex

untuk mencerna makanan, terganggunya menelan

kekakuan dan kejang

3. Memasang side rail Gangguan berhubungan spasme pernafasan pola 4. Memberikan lingkungan aman nafas 6/5/2013 S: keluarga mengatakan sesak berkurang dengan 14.00 otot-otot O:sesak berkurang, oksigen terapi terpasang A: tujuan tercapai sebagian: sesak hilang, tidak ada tanda sianosis, nafas reguler P: intervensi lanjut 1. Monitor oksigen terapi 2. Monitor RR 3. Memberikan Gangguan berhubungan pola posisi yang lurus dan mempermudah pernafasan tidur 6/5/2013 S:keluarga pasien mengatakan pasien pasien dapat tidur NURUL dengan 14.00 pada saat diberikan obat selama 2 jam pada siang hari dan malam 3 jam O: pasien tidur setelah diberi injeksi, dan ditemani oleh salah seorang keluarga A: tujuan tercapai sebagian 1. 1. 2. 3. Frekuensi tidur bertambah 5 jam per hari Berikan lingkungan yang nyaman Membatasi pengunjung Anjurkan keluarga untuk menemani dan mengurangi kebisingan P: intervensi lanjut NURUL

restrain fisik , perubahan pajanan terhadap cahaya gelap

18

19

Dx Ketidakseimbangan nutrisi dengan : kurang kebutuhan berhubungan ketidakmampuan reflex

Tanggal Evaluasi 7/5/13 S: keluarga pasien mengatakan pasien makan 3 sendok, dari 14.00 minum 250 CC O: bibir pasien lembab A: tujuan tercapai sebahagian Intake makan meningkat P: intervensi lanjut Monitor intake makan, curcuma

TTD

untuk mencerna makanan, terganggunya menelan Intoleransi berhubungan aktivitas 14.00 dengan

HUSNA

S: keluarga pasien mengatakan lemah berkurang O: pasien masih terpasang restren A: tujuan tercapai sebahagian Menyediakan tempat tidur yang aman dan nyaman P: intervensi lanjut 1. Injeksi ATS 10 rb iu, PP 1,5 dexa 5 mg, ranitidine 50 mg, captopril 12.5 mg, metro 500 mg 2. Anjurkan keluarga untuk membantu ADLs pasien S: keluarga mengatakan pasien kejang berkurang O: pasien tenang, aman siderail terpasang A;tujuan tercapai sebahagian Pasien aman P: intervensi lanjut Beri lingkungan aman HUSNA S:pasien dan keluarga pasien mengatakan pasien sudah tidak sesak O: RR: 20x/min, oksigen terapi terpasang A: tujuan tercapai sebagian 1. RR normal 2. Tidak ada tanda sianosis P: intervensi lanjut 1. Monitor oksigen terapi 2. Monitor RR HUSNA

kelemahan umur, imobilitas

Resiko cedera berhubungan 14.00 dengan kejang kekakuan dan

Gangguan berhubungan spasme pernafasan

pola

nafas 14.00 dengan otot-otot

Gangguan berhubungan

pola

tidur 14.00 dengan

S: keluarga pasien mengatakan pasien dapat tidur 6 jam HUSNA perhari, tidak sering terbangun O: pasien terlihat tidur, lingkungan nyaman untuk tidur, A: tujuan tercapai sebagian 1. Frekuensi dan kualitas tidur bertambah 2. Keluarga berpartisipasi P: intervensi lanjut 1. 2. Berikan lingkungan nyaman Anjurkan keluarga untuk menemani 20

restrain fisik , perubahan pajanan terhadap cahaya gelap

21