ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. T DENGAN CVA BLEEDING DIRUANG RAWAT INAP STROKE RUMAH SAKIT UMUM Dr.

SOETOMO SURABAYA

Tempat/ tanggal pengkajian: Ruang rawat inap stroke / selasa, 16 Oktober 2001. I. Biodata

a. Identitas klien: 1. Nama 2. Usia 3. Jenis kelamin 4. Suku/ bangsa 5. Agama 6. Status marital 7. Pendidikan/ pekerjaan 8. Bahasa yang di gunakan 9. Alamat : Ny. T : 72 th : Perempuan : Jawa/ Indonesia : Islam : Menikah : SLTP/ : Indonesia : Surabaya

b. Penanggung jawab klien 1. Nama 2. Hubungan dengan klien 3. Umur 4. Pendidikan/ pekerjaan 5. Alamat : Tn. P : Suami : 75 th : SLTP/ : Surabaya

II. Alasan masuk rumah sakit

a. Alasan di rawat: Kelemahan tubuh sebelah kanan pada tungkai dan tangan kanan setelah itu klien terjatuh di kamar mandi (30/9/01). b. Keluhan utama: 1. Pada saat di kaji klien mengungkapkan tangan dan kaki kanan tidak dapat digerakkan meskipun sedikit. 2. Klien mengatakan bahwa apabila tangan kanan ingin digerakkan atau di pindahkan maka ia mempergunakan tangan kiri untuk membantu tangan kanan. 3. Klien mengatakan bahwa tangan kanannya masih terasa bila di raba atau di cubit. III. Riwayat kesehatan a. Riwayat kesehatan sebelum sakit ini 1. Penyakit yang pernah di alami: Klien mengungkapkan tidak mengetahui jika dirinya menderita penyakit darah tinggi sebelumnya. 2. Penyebab penyakitnya: Klien mengatakan tidak mengetahui penye bab dari sakit yang di alaminya. 3. Pernah di rawat/ tempat: Klien mengtakan tidak pernah di rawat di rumah sakit sebelumnya karena belum pernah sakit yang mengharuskan klien sampai di rawat di rumah sakit. 4. Riwayat alergi obat/ makanan: b. Riwayat kesehatan sekarang Menurut Ny. T ia tiba-tiba merasakan tangan dan kaki kanannya lemah ketika ia berjalan ke kamar mandi dan ia terjatuh pada saat ia berjalan ke kamar mandi. Klien mengungkapkan hanya pusing kepalanya + 1 jam seblum ia terjatuh di kamar mandi. Menurut Tn. P klien tidak kejang, tidak panas dan tidak muntah. Tekanan darah pada saat di IRD 200/120 mmHg, nadi 108 x/mnt. c. Riwayat kesehatan keluarga

Di dalam keluarga klien menurut Tn. P tidak ada yang menderita penyakit keturunan atau penyakit menular seperti TBC, liver, jantung, kencing manis dan ginjal serta darah tinggi. Genogram:

Keterangan: : Laki-laki. : Perempuan : Klien : Meninggal : Tinggal dalam satu rumah. IV. Pola aktivitas hidup sehari-hari Aktivitas sehari-hari A. Makan & minum 1. Nutrisi a. Pola makan 3 x sehari bebas. 3 x sehari menu sesuai diet. Sayur dan buah Rendah garam. Sebelum MRS Air putih, teh kadang kopi. + 8 gelas/ hari teh & kopi. Di Rumah Sakit Air putih 3 gelas/ 24 jam air putih & kacang hijau Sebelum MRS Di Rumah Sakit

b. Makanan yang disukai Sayur dan buah. c. Makanan pantangan Aktivitas sehari-hari 2. Minum a. Jenis minuman b. Banyaknya/ 24 jam c. Minuman kesukaan B. Eliminasi BAB & BAK -

1. BAB a. Frekwensi b. Banyaknya c. Warnanya d. Kelainan dan bau 2. BAK a. Frekwensi b. Banyaknya c. Warnanya d. Kelainan dan bau 3. Keringat a. Banyaknya b. Kelainan & bau C. Istirahat tidur 1. Istirahat a. Siang 2. Tidur a. Siang b. Malam c. Kesulitan tidur Aktivitas sehari-hari D. Aktivitas Tidak pernah tidur siang Pukul 24.00-05.30 Sebelum MRS 13.00-14.00 22.00-05.00 Di Rumah Sakit Klien bed rest Cukupan Cukupan 2x sehari Sedikit Kuning jernih Khas urine 4 kali perhari Cukupan Kuning Khas urine 1x/ 2 hari. Sedikit Kuning kecoklatan Bau khas faeces 1x/ 2 hari Sedikit Coklat Bau khas faeces

1. Pekerjaan yang dilakukan Pekerjaan rutin sebagai ibu Klien bed rest dengan tiap hari 2. Pernah bekerja 3. Sedang bekerja 4. Sebagai 5. Jumlah jam kerja dalam rumah tangga aktivitas yang terbatas karena kelemahan tubuh sebelah kanan.

24 jam E. Kebersihan diri 1. Mandi 2. Gosok gigi 3. Cuci rambut 4. Potong kuku 5. Hambatan untuk melakukan HP F. Rekreasi 1. Mendengarkan radio 2. Menonton TV 3. Olah raga 4. Ke tempat hiburan Jarang Setiap sore bila senggang Tidak pernah 2x/ hari 2x/ hari 3x/ seminggu Kalau panjang Seluruh kebutuhan HP terpenuhi dengan bantuan dari keluarga dan petugas. Kelemahan tubuh bagian kanan. Tidak pernah Tidak Tidak pernah -

V. Psikososial a. Psikososial Klien mengatakan bahwa ia tidak mengetahui penyebab dari penyakit yang di alaminya saat ini. Klien tampak sangat memperhatikan teman sekamarnya terbukti dengan ia selalu ngebel jika melihat teman sekamarnya kesulitan. Klien komunikatif saat di kaji oleh perawat namun bahasa yang di gunakan kurang jelas karena klien masih pelo, klien berbicara berulang-ulang untuk memperjelas maksudnya. b. Spiritual

Klien mengatakan di rumah melaksanakan sholat 5 waktu tetapi di rumah sakit karena ia mengalami kelemahan pada bagaian tubuh yang kanan.. VI. Pemeriksaan fisik a. Keadaan Umum Klien tidak menggunakan alat bantu medik. Kesadaran composmentis, GCS 4-5-6, bicara agak pelo, nadi 100 x/mnt, respirasi 24 x/mnt, tensi 150/90 mmHg. Tangan dan kaki kanan terlihat terkulai lemah. b. Head to toe 1. Kepala dan rambut: Kepala simetris, rambut lurus dan banyak yang rontok. 2. Penglihatan : Sklera putih, konjungtiva merah muda, pupil isokor, reflek cahaya +/+, strabismus (-), klien menggunakan kaca mata. 3. Hidung: Bentuk normal, tidak ada sekret, tidak ada epistaksis, polip (-). 4. Telinga: Klien masih mampu mendengarkan dengan baik, klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran, tidak ada perdarahan atau peradangan. 5. Mulut dan gigi: Tidak ada perdarahan maupun peradangan pada cavum oris, tidak ada stomatitis, ada caries gigi. Tidak ada bengkak atau kemerahan pada faring. 6. Leher: Tidak terdapat peningkatan tekanan vena jugular atau pembendungan vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada nyeri telan. 7. Thorax/ fungsi pernafasan: Pada inspeksi pengembangan dada simetris, pergerakan dada mengembang secara simetris, pada perkusi terdengar suara sonor, fremitus vokal (+), pada auskultasi suara nafas vesikuler.

Suara jantung S1 dan S2 tunggal, ictus cordis bergeser ke ICS VI MCL sinistra. 8. Abdomen: Tidak terdapat pembesaran hepar, acites (-), bising usus (+) lemah. 9. Ektrimitas: Tidak terdapat oedema, klien mampu menggerakkan ekstrimitas sisi kiri dengan baik tetapi mengalami kelemahan pada ekstrimitas sisi kanan. Pada pemeriksaan 3 5 kekuatan otot di dapatkan: tonus otot tangan dan kaki kanan melemah. 3 10. Integumen : Wajah tidak tampak pucat, tidak ada lecet pada seluruh tubuh, terdapat luka tusukan iv cath pada tangan kiri. VII. Pemeriksaan penunjang - Thorax foto: Kesimpulan: Kesan cardiomegali. - CT Scan: Kesimpulan: ICH Pada daerah capsula externa kiri ukuran 1,9x1,2x2 cm tanpa di sertai deviasi midline struktur. - Hasil pemeriksaan lab tgl 1/10/01: LED 10mm/jam, Gula darah puasa 76mg/dl, 2 jam pp 111 mg/dl, kolesterol total 204 mg/dl, kreatinin serum 0,173, BUN 14 mg/dl, Bil. Total 1,72, SGOT 16, SGPT 14, albumin 4,0, asam urat 5,6, Trigliserida 97, Hb 14,3, Leko 8,7, Thrombo 221, PCV 0,42, Serum Creatinin 0,84, SGOT 23. Masalah yang mungkin timbul antara lain 1. Kurangnya perawatan diri. 2. Komunikasi verbal. 5

ANALISA DATA NO DATA MASALAH ETIOLOGI Perdarahan pada otak sisi kiri

1. S: Klien mengungkapkan tangan dan Defisit self care kaki kanannya lemah dan tidak bisa di gerakkan.

O: - CT Scan Kesimpulan ICH pada daerah capsula externa kiri. - Klien bed rest. - Tangan dan kaki kanan tampak terkulai lemah, tonus otot ekstrimitas sisi kanan melemah. - Hasil pemeriksaan kekuatan otot kanan 3/3 dan kiri 5/5. - Segala kebutuhan klien masih di bantu oleh keluarga dan petugas. 2. S: - Tn P mengatakan bahwa sejak di bawa ke RS istrinya bicaranya kurang jelas/ pelo. O: - Klien mampu berkomunikasi dengan petugas tetapi kurang jelas karena agak pelo. - Klien tampak berbicara berulangulang untuk memperjelas maksudnya. Kerusakan komunikasi verbal

Kurangnya suplai darah pada otak sisi kiri Kelemahan tubuh pada sisi kanan Defisit self care

ICH pada capsula externa kiri Suplai darah pada area brocca Kemampuan berbicara menurun Pelo

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Defisit self care berhubungan dengan kelemahan tubuh pada ekstrimitas bagian kanan yang di tandai dengan klien mengungkapkan tangan dan kaki kanannya lemah dan tidak bisa di gerakkan, klien bed rest, segala kebutuhan klien masih di bantu oleh keluarga dan petugas. 2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan sirkulasi pada area brocca yang di tandai dengan Tn P mengatakan bahwa sejak di bawa ke RS istrinya bicaranya kurang jelas/ pelo, klien mampu berkomunikasi dengan petugas tetapi kurang jelas karena agak pelo, klien tampak berbicara berulang-ulang untuk memperjelas maksudnya.

RENCANA DAN PELAKSANAAN DIAGNOSA KEPERAWATAN 16/10/ Defisit self care 01 berhubungan dengan kelemahan tubuh pada yang di tandai dengan klien mengungkapkan lemah dan tidak bisa di segala kebutuhan klien masih di bantu oleh keluarga dan petugas. TGL TUJUAN Setelah di lakukan perawatan 3 x 24 jam klien menunjukkan dalam melakukan perawat 2. Bantu klien dalam melakukan an diri dan beraktivitas dengan kriteria: mampu melakukan aktivitas dengan bantuan. - Klien tampak beraktivitas dengan bantuan yang minimal. 5. Observasi KU pasien, TTV, keluhan klien serta kemampuan TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN klien dalam beraktivitas.. INTERVENSI melakukan aktivitas secara bertahap. 4. Kolaborasi dalam pelaksanaan fisioterapi (ROM). perawatan diri. INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI

1. Jelaskan pada klien tentang pen- 1. Menjelaskan pada klien bahwa Tanggal 18/10/01 tingnya melakukan aktivitas. aktivitas perlu untuk mejaga agar kekuatan otot tidak melemah dan otot tidak mengecil Klien pulang: S: klien mengatakan sudah bisa duduk di tepi

ekstrimitas bagian kanan peningkatan kemampuan

2. Membantu klien dalam merawat tempat tidur tetapi diri (merapikan tempat tidur dan dengan bantuan. mengatur posisi yang nyaman bagi klien). latihan duduk di atas tempat tidur terlebih dahulu 4. Bersama dengan fisioterapist Ny. T 5. Mengamati aktivitas klien, mengukur TTV dan menanyakan keluhan klien. IMPLEMENTASI EVALUASI O: klien tampak duduk di tempat tidur sambil sajikan. A: Masalah keperawatan tidak terjadi. hentikan.

tangan dan kaki kanannya dengan bantuan minimal gerakkan, klien bed rest, - Klien mengungkapkan 3. Menganjurkan klien untuk

3. Mengajurkan pada Ny. T untuk makan makanan yang di

melakukan gerkan ROM untuk P: Rencana perawatan di

16/10/ Kerusakan komunikasi 01 verbal berhubungan dengan gangguan

Setelah di lakukan perawatan 3x24 jam di harapkan klien menunjuk

1. Jelaskan pada klien tentang pen- 1. Menjelaskan pada klien dan tingnya untuk selalu melatih bicara/ vokalisasi. 2. Ajak klien untuk berbicara dengan singkat dan jelas. keluarga agar selalu berbicara

Tanggal 18/10/01 Klien pulang,

agar klien selalu mealtih vokal S: pasien mengungkap agar bisa berbicara dengan jelas. kan pemibicaraannya 2. Mengajak klien berbicara sudah mulai cepat di dengan topik yang menarik dan mengerti oleh suaminya. bahasa yang singkat dan mudah Tn. P mengatakan untuk di ucapkan. bahwa Ny. T sudah jelas

sirkulasi pada area brocca kan peningkatan kemam- . yang di tandai dengan Tn puan komunikasi verbal P mengatakan bahwa sejak di bawa ke RS istrinya bicaranya kurang jelas/ pelo, klien mampu berkomunikasi dengan petugas tetapi kurang jelas karena agak pelo, klien tampak berbicara berulang-ulang untuk memperjelas maksudnya. dengan kriteria: - Keluarga mengungkap kan pelo yang di alami Ny. T berkurang. - Klien berkomunikasi dengan jelas. - Klien tidak berbicara berulang-ulang untuk mengulang maksud yang sama. 5. Observasi kemampuan klien dalam berkomunikasi. 3. Ajarkan pada klien untuk mempergunakan tangan untuk lebih memperjelas maksud pembicaraan. perhatian.

3. Mengajarkan pada klien bahwa dalam berkata. tangan sangat membantu untuk O: klien tidak memperjelas maksud pembicaraan. mengerti pembicaraan klien dengan sabar. mengulang dalam melakukan komunikasi. Vokalisasi sudah jelas. A: Masalah keperawatan teratasi.

4. Dengarkan klien dengan penuh 4. Mendengrakan dan mencoba

5. Memperhatikan vokalisasi dan P: Rencana perawatan di kemampuan klien berkomunika hentikan. si.

CATATAN PERKEMBANGAN NO SOAPIE DP 17/10/ I S: Klien mengungkapkan sudah duduk dengan bantuan penuh dari 01 petugas. O: - Klien duduk di tepi tempat tidur dengan bantuan dari petugas. - Klien nampak makan dengan duduk di atas tempat tidur( dengan bantuan dai suami). - KU baik. A: Masalah teratasi sebagian. P: Rencana perawatan no. 2, 4 & 5 dilanjutkan. I: - Mengobservasi KU, TTV dan kemampuan klien dalam melakukan aktivitas. - Membantu klien untuk memperoleh posisi yang nyaman. - Mengganti alas tidur klien. - Membantu klien untuk duduk dan mengggerakkan tangan yang II E: lemah. Jam 13.30 - Klien mengungkapkan sudah dapat duduk dengan baik, dan tidak oleng lagi. - Tensi 140/80 mmHg, nadi 92 x/mnt. S: O: - Tn. P mengatakan Ny. T bila berbicara sudah lebih jelas. - Vokaliasi sudah lebih jelas. - Klien hanya perlu mengulang kalimat yang sama 2x A: untukmengungkapkan maksudnya. P: Masalah teratasi sebagian I: Rencana perawatan 2, 4 & 5 dilanjutkan. - Mengajak klien berbicara selama melakukan perawatan terhadap III klien. - Mendengarkan semua keluhan dan pendapat klien. E: - Melihat kemampuan klien dalam berkomunikasi (vokalisasi). Jam 13.30 - Klien berbicara dengan lebih jelas. TGL

Penyuluhan di berikan pada saat klien akan pulang yaitu pada tgl 18/10/ 01 jam 10.00. Penyuluhan yang di berikan pada saat klien pulang adalah: 1. Lakukan aktivitas secukupnya secara bertahap dan selalu melatih tangan yang lebih lemah dengan menggunakan tangan yang lebih kuat. 2. Minum obat secara teratur. 3. Kurangi konsumsi garam. 4. Kontrol dokter secara teratur. 5. Bila terjadi pusing yang hebat segera bawa ke rumah sakit.

DAFTAR KOMPETENSI

Nama NIM Ruangan

: SUBHAN : 010030170-B : Stroke Kompetensi Kompetensi - Mengukur GCS - Persiapan EEG. - Memasang NG Tube.

No. Tgl No. Tgl 1. 16-10-01 2. 17-10-01

3. 18-10-01

- Gliserin. - Fisioterapi nafas.

Surabaya, 24 Oktober 2001 Pembimbing Ruangan Stroke

Siti Rochani, SST NIP.