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RG 04.00.20
Emi. 1 Fecha: 27/04/10
mayor
Alto (A) Planta / Campo / Pozo: Equipo / Facilidad: Tarea a realizar: Inicio Fin SOLICITANTE Nombre Empresa Fecha Hora AUTORIZADO POR: (Supervisor/ Jefe de Equipo/Co Man/ Encargado de Area) Nombre Firma Fecha Medio (M) Bajo (B)
serio
menor
raro
ocasional
frecuente
Probabilidad
Pasos de la Tarea
Riesgos Potenciales
(Que pasa si?, Que podra fallar?)
Firma
Manejo del Cambio: Si durante el transcurso o desarrollo de la tarea hay un cambio de: personal, equipos, herramientas, clima o condiciones de trabajo debe considerar los siguientes puntos: - Realizar un nuevo anlisis de riesgo considerando este cambio. - Asegurarse de que el personal involucrado est al tanto del cambio a ser efectuado. - Capacitar al personal para realizar el trabajo de acuerdo al cambio. .
Casco Gafas Guantes Botas de seguridad Ropa especial Protectores auditivos Otros .............................
PERMISOS Trabajos en Caliente Trabajos Especiales CERTIFICADOS Espacio Confinado Excavaciones Confirmacin Aislamiento Plan de Izaje Trabajo en altura Otros.........................................