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Ciruga del quiste hidatdico heptico y ciruga biliar concomitante Una asociacin frecuente?1

Dr. Salustio Montalva N2; Dr. Humberto Flisfisch F; Dr. Luis Leiva P; Dr. Ricardo Cerda S; Dr. Federico Hernndez F; Dr. Carlos Matus F; Dr. Marcos Rioseco V; Dr. Rodrigo Abularach C; Als. Canales P.A., Capona P.R., Tabilo C.P., Tolentino M.I.3

Resumen Se presenta nuestra experiencia en una serie 90 de pacientes operados de Quiste Hidatdico Heptico, entre Enero de 1985 y Diciembre de 2004, en nuestro Departamento y Servicio de Ciruga; observando la asociacin con Ciruga Biliar simultnea, e identificando y evaluando su frecuencia relativa (64,4%); el tipo de Ciruga Biliar practicada; su indicacin y propsito, sus complicaciones (41,1%) y mortalidad (5,5%). Summary We report our experience in 90 patients operated for hidatidic hepatic quist, between January 1985 and December 2004 at the Barros Luco Surgical Department and Service. We analized the association with simultaneons biliary tract surgery; the frecuency (64,4); the kind of biliary surgery done; the indication and purposes; the complications (41,1%) and mortality (5,5%). Key Words: Biliary Surgery, Hepatic Hidatidic Quist Surgery.

Hidatidic hepatic cyst surgery with simultaneons biliary procedures: Is it a frecuent association? Cirujano. Equipo Digestivo Alto. Director Acadmico Campus Clnico Sur, Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. Profesor Asociado. Gran Avenida 3.100. San Miguel. Fono: 5514267 E-mail: smontalva@med.uchile.cl 3 Departamento de Ciruga Sur, Facultad de Medicina Universidad de Chile y Equipo Digestivo Alto, Servicio de Ciruga, Hospital Barros Luco Trudeau.
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1.- Introduccin La Hidatidosis es una zoonosis endmica en Chile. (1,2) El hombre, husped intermediario, aloja los quistes hidatdicos en el hgado ms frecuentemente que en cualquier otro rgano (60%). Esta hidatidosis heptica se asocia a morbimortalidad y su nico tratamiento efectivo en la actualidad, es el quirrgico, (3,4,5,6) a pesar del cual puede existir recurrencias del orden del 9% (7) La localizacin heptica de estos quistes, especialmente en ciertas reas, compromete las vas biliares comprimindolas u obstruyndolas, con lo cual a la morbilidad propia del quiste, se agrega la correspondiente biliar (8,9,10). Si a esto sumamos el bien conocido hecho de la gran frecuencia de patologa biliar litisica en nuestra poblacin, aparece como consecuencia la ciruga biliar asociada a la ciruga del quiste hidatdico heptico, como un gesto necesario e indispensable para el tratamiento completo de esta enfermedad. (11,12). Resulta til, revisar esta prctica tan difundida entre los cirujanos a quienes nos ha tocado operar estos pacientes para poder precisar las indicaciones y casustica de la Ciruga Biliar asociada a la Ciruga del QHH a fin de sistematizar su uso a la luz de resultados concretos. El objetivo general de este trabajo es identificar el tipo de Ciruga Biliar asociada a la ciruga del Quiste Hidatdico Heptico, sus caractersticas y resultados. Los objetivos especficos son: a) Describir las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de la serie. b) Conocer la frecuencia con la cual la ciruga biliar se asocia a la Ciruga del QHH. c) Identificar las tcnicas de Ciruga Biliar usadas durante el tratamiento quirrgico del QHH. d) Precisar las Indicaciones de la Ciruga Biliar asociada a la Ciruga del QHH. e) Identificar y cuantificar las complicaciones y la mortalidad de los pacientes sometidos a Ciruga Biliar asociada a la Ciruga del QHH. 2.- Material y Mtodo: Este estudio corresponde a una casustica de 90 pacientes de ambos sexos: 50% mujeres y 50% hombres, con un promedio de edad de 44,35 aos (rango de 15 a 87), operados de Ciruga Biliar asociada al tratamiento quirrgico de Quistes Hidatdico de localizacin heptica, todos con ciruga Laparotmica, durante el perodo comprendido entre Enero de 1985 y Diciembre de 2004, en nuestro Departamento y Servicio de Ciruga. El diagnstico se efectu sobre la base del cuadro clnico; antecedentes epidemiolgicos; estudios de imgenes tales como ECO, TAC Abdominal y exmenes de laboratorio complementarios. 3.- Resultados: 1. El motivo de consulta correspondi a Dolor abdominal en el 84,4%; a Ictericia en el 6,7%; a Hepatomegalia en el 6,7%; a Fiebre en el 4,4%. El 4,4% de los pacientes fueron asintomticos.

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TABLA 1 Ciruga Biliar asociada a Ciruga del Quiste Hidatdico Heptico Motivo de Consulta de los pacientes Motivo de Consulta Dolor Abdominal Ictericia Hepatomegalia Fiebre Asintomtico Otros % 84,4 6,7 6,7 4,4 4,4 1,1 N 76 6 6 4 4 1

2. Respecto a la procedencia de los pacientes; el 52,2% correspondi a zonas rurales; el 41,1% eran de Santiago y hubo un 6,7% no precisado. TABLA 2 Ciruga Biliar asociada a Ciruga del QHH Procedencia de los pacientes Procedencia Rural Santiago No precisada TOTAL N 47 37 6 90 % 52,2 41,1 6,7 100

3. La Ciruga previa se present en el 11,1% de los casos y en todos ellos se trat de Ciruga de Quistes Hidatdicos, pero en ningn caso existi el antecedente de Ciruga Biliar.

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TABLA 3 Ciruga Biliar asociada a Ciruga del QHH Ciruga previa al episodio actual Ciruga Previa SI: - Biliar - Por Quiste Hidatdico NO: TOTAL N 10 0 10 80 90 % 11,1 0 11,1 88,9 100

4. Se realiz estudio pre-operatorio mediante Ecotomografa abdominal en el 93,3% y mediante TAC abdominal complementario en el 72,22%. TABLA 4 Ciruga Biliar asociada a Ciruga del QHH Estudio Imagenolgico pre-operatorio. Tipo Estudio preoperatorio Ecotomografa Abdominal TAC Abdominal N 84 65 % 93,3 72,22

5. En el estudio ecotomogrfico pre-operatorio se detect Quistes Hidatdicos Hepticos nicos en el 79,8% y mltiples en el 20,2%. El tamao promedio fue de 7,4 cms. de dimetro para los QHH mltiples (con rango de 0,5 17 cms.) y de 10,6 cms. para los nicos (con un rango de 0,5 30cms.). Su ubicacin preferente fue el Lbulo heptico derecho: 69,4%. Se detect Colecistolitiasis concomitante en el 8,3%.

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TABLA 5 Estudio Ecotomogrfico pre-operatorio de QHH en Ciruga Biliar asociada a Ciruga del QHH. Nmero y tamao de los Quistes; Colelitiasis concomitante. QHH x ECO Unicos % 79,8 Tamao Promedio: 10,6 cms. dimetro (0,5 30 cms.) Promedio: 7,4 cms. dimetro (0,5 17 cms.) TOTAL Colelitiasis concomitante 100,0 8,3

Mltiples

20,2

Los hallazgos pre-operatorios mediante estudio con TAC abdominal fueron concordantes con los descritos para el estudio ecotomogrfico. 6. La Ciruga sobre el QHH correspondi a indicacin electiva en el 81,1% y a Urgencia en el 11,1%; con un 7,8% de casos donde este dato no pudo ser precisado. TABLA 6 Ciruga Biliar asociada a Ciruga del QHH. Electiva o de Urgencia. Ciruga QHH Urgencia o Electiva Electiva Urgencia No precisado TOTAL N 73 10 7 90 % 81,1 11,1 7,8 100,0

La laparotoma ms frecuentemente usada fue la LMSU LMS e IU (36,7%) Otras laparotomas practicadas fueron: Subcostal bilateral, Lap. De Kocher, Lap. De Roger y LPMDSU.

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7. En cuanto a los QHH efectivamente encontrados durante la ciruga; estos fueron nicos en el 83,3% y mltiples en el 16,7%. Respecto al tamao de los quistes, coincidi con el dimetro apreciado en la Ecotomografa abdominal pre-operatoria (ya descrito). TABLA 7 Ciruga Biliar asociada a la Ciruga del QHH. Proporcin de QHH nicos y mltiples efectivamente encontrados a la Ciruga. QHH encontrados durante la Ciruga nicos Mltiples TOTAL % 83,3 16,7 100,0

La localizacin de los quistes en el hgado fue coincidente entre los hallazgos intraoperatorios y lo descrito en el estudio pre-operatorio c/ECO abdominal, con excepcin de la ubicacin bilobar que se comprob en el 10% de los operados. 8. La Ciruga de los QHH se defini como conservadora en el 83,3% y Resectiva en el 16,7%. TABLA 8 Ciruga Biliar asociada a Ciruga del QHH. Tipo de Ciruga realizada sobre los quistes. Tipo Ciruga del QHH Conservadora Resectiva TOTAL N 75 15 90 % 83,3 16,7 100,0

9. El tipo de Ciruga Biliar asociada a la Ciruga del QHH correspondi a Colecistectoma en 53 pacientes (58,9%), de los cuales se trat slo de Colecistectoma en 15 (16,7%); Colecistectoma ms Coledocostoma en 22 (24,4%) y Colecistectoma ms Cisticostoma en 16 pacientes (17,8%). Adems se practic solo Coledocostoma en 3 casos (5,7%); Cisticostoma aislada en 1 caso (1,9%) y slo Colecistostoma en 1 paciente (1,9%).

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Por lo tanto, se asocia Ciruga Biliar en el 64,4% (58 pacientes) de los pacientes sometidos a Ciruga del QHH. No se practic ningn tipo de Ciruga Biliar en el 35,6% (32 pacientes) de los casos. TABLA 9 Tipo de Ciruga Biliar asociada a la Ciruga del QHH en 90 pacientes. Tipo de Ciruga Biliar asociada Colecistectoma - Slo Colecistectoma - Colecistectoma + Cisticostoma - Colecistectoma + Coledocostoma Solamente Coledocostoma Solamente Cisticostoma Solamente Colecistostoma SUBTOTAL No se asoci Ciruga Biliar TOTAL N 53 15 16 22 3 1 1 58 32 90 3,3 1,1 1,1 64,4 35,6 100,0 % 58,9 16,7 17,8 24,4

La colangiografa intraoperatoria se us de modo selectivo en el 21,1% de los pacientes. 10. La morbilidad quirrgica intraoperatoria fue de 5,6%. TABLA 10 Ciruga Biliar asociada a Ciruga del QHH. Complicaciones intraoperatorias Complicaciones Lesin de Diafragma Lesin de Vena Heptica TOTAL N 3 2 5 % 3,3 2,2 5,5

11. Las complicaciones quirrgicas post-operatorias se presentaron en 32 pacientes: 35,5%; de los cuales 23 pacientes tenan Ciruga Biliar asociada (71,8% de los pacientes complicados) y 9 no tenan Ciruga Biliar asociada (28,2% de los pacientes complicados).

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El nmero de complicaciones fue de 38. (en 32 pacientes complicados) El tipo de complicaciones correspondi a: - Fstula Biliar Externa: 42,1% de las complicaciones; - Absceso Subfrnico: 13,1% de las complicaciones; Hemoperitoneo: 10,5%; - Infeccin de herida operatoria: 7,9%; - Biliperitoneo: 5,2%; - Coleccin residual en cavidad qustica: 5,2%; - Peritonitis post-operatoria: 5,2%; - Ictericia Post-operatoria: 5,2%; - Obstruccin Intestinal: 2,6%; - Fstula Intestinal: 2,6% de las complicaciones. TABLA 11 Ciruga Biliar asociada a la Ciruga del QHH Complicaciones quirrgicas post-operatorias y su frecuencia relativa. Complicacin Fstula Biliar Externa Absceso Subfrnico Hemoperitoneo Infeccin Herida Operatoria Biliperitoneo Coleccin residual en Cavidad qustica Peritonitis post-operatoria Sndrome Ictrico post-operatorio Obstruccin Intestinal Fstula Intestinal TOTAL N 16 5 4 3 2 2 2 2 1 1 38 % 42,1 13,1 10,5 7,9 5,2 5,2 5,2 5,2 2,6 2,6 100

Se reoperaron 15 enfermos: 16,7%. 12. Las indicaciones de la Ciruga Biliar durante el tratamiento quirrgico de los QHH fueron (una o ms de una): - Comunicacin a la Va Biliar principal en 39 casos: 43,3%; Gran tamao de los quistes en 26: 28,9%; Relacin anatmica en 21: 23,3%; Colelitiasis concomitante en 7: 7,8%; Ictericia en 4: 4,4%; Colangitis aguda concomitante en 2: 2,2%; Colecistitis Aguda concomitante en 1: 1,1%; No especificado en 4: 4,4%.

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TABLA 12 Ciruga Biliar asociada a Ciruga del QHH Indicaciones de la Ciruga Biliar durante el tratamiento quirrgico del QHH. Indicacin de Ciruga Biliar Comunicacin del QHH a la Va Biliar principal Gran tamao de los QHH Relacin anatmica Colelitiasis concomitante Ictericia concomitante Colangitis aguda concomitante Colecistitis aguda concomitante No especificada N de veces indicada 39 26 21 7 4 2 1 4 % 43,3 28,9 23,3 7,8 4,4 2,2 1,1 4,4

13. La mortalidad de la serie corresponde a un 5,6%. Se trata de 5 pacientes; 4 de los cuales tenan Ciruga Biliar asociada a la Ciruga del QHH y 1 no. Las causas de la muerte correspondieron a: - 2 casos por tromboembolismo pulmonar; 1 caso de Insuficiencia Renal aguda; - 1 caso de Sepsis; 1 caso de IAM.

TABLA 13 Ciruga Biliar asociada a Ciruga del QHH Mortalidad. Causa Mortalidad Tromboembolismo Pulmonar Insuficiencia Renal aguda Sepsis Infarto agudo miocardio TOTAL N 2 1 1 1 5 % 2,2 1,1 1,1 1,1 5,5

14. El seguimiento de los pacientes ha sido satisfactorio en el 31,1% de los casos, e incompleto en el 68,9%.

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TABLA 14 Ciruga Biliar asociada a Ciruga del QHH. Seguimiento de pacientes Seguimiento Si No TOTAL N 28 62 90 % 31,1 68,9 100

4.- Discusin - La Ciruga biliar contempornea con la Ciruga del QHH es frecuente (64,4%) y corresponde principalmente a Colecistectoma asociada a Coledocostoma, cuya indicacin prevalente procede de la comunicacin del quiste hidatdico a la va biliar principal, as como a la relacin de vecindad anatmica con el rbol biliar especialmente en quistes hidatdicos de gran tamao. (13) - La Colecistolitiasis concomitante se present en el 8,3% de los casos. - Las complicaciones intraoperatorias fueron del 5,5%. Las complicaciones postoperatorias en la presente serie se produjeron en el 35,5% de los pacientes; destacando la Fstula Biliar Externa como la complicacin ms frecuente. (14) Otras complicaciones importantes asociadas a esta Ciruga compleja fueron: Abscesos Subfrnicos (13,1%); Hemoperitoneo (10,5%); Infeccin de herida operatoria (7,9%); Biliperitoneo (5,2%); Coleccin residual en cavidad qustica (5,2%); Peritonitis post-operatoria (5,2%); Ictericia post-operatoria (5,2%); Obstruccin Intestinal y Fstula Intestinal (2,6%). A su vez, el 71,8% de los pacientes complicados, correspondan a pacientes con ciruga biliar asociada a la ciruga del QHH propiamente tal (28,2% de los pacientes complicados fueron sometidos slo a ciruga sobre los QHH). No obstante, debemos considerar que muchas de estas complicaciones, son inherentes a la Ciruga del QHH propiamente tal y de las tcnicas empleadas para ello. (15,16,17). As, resulta difcil, pero a la vez poco prctico intentar diferenciar qu complicaciones corresponden a esta intervencin y cules seran producto de la intervencin quirrgica biliar especficamente; toda vez que hemos comprobado que la asociacin de ambas entidades (QHH y patologa biliar) es habitual y lgica si consideramos la arquitectura intraheptica y las caractersticas antomo-quirrgicas de este importante rgano. Sin embargo, es evidente que cuando el QHH presenta complicaciones que comprometen el rbol biliar, nos enfrentamos a una situacin quirrgica de mayor complejidad que cuando el QHH no se presenta complicado y por ende es previsible esperar mayor nmero de complicaciones postoperatorias. - La mortalidad de esta casustica es de 5,5% y se debe a causas mdicas en el 80% de los casos (4 pacientes: 2 TEP; 1 IRA; 1 IAM): y a Sepsis post-quirrgica en 1

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paciente (20%). Cuatro de los 5 pacientes fallecidos, haban sido sometidos a Ciruga Biliar concomitante a la Ciruga del QHH. (18,19) Lo anterior se relaciona con una observacin relevante cual es que la Ciruga Biliar aparece asociada a la Ciruga de Quistes Hidatdicos Hepticos ms complejos desde el punto de vista de su tamao (mayor tamao); complicaciones del quiste (comunicacin a la Va Biliar principal); ubicacin (compromiso extenso del lbulo derecho, relacin anatmica ntima con Vescula Biliar, Vas Biliares, Vena Porta, V. Suprahepticas y Cava, etc.); nmero de quistes (mltiples), etc.; lo cual se refleja en cifras de morbilidad post-operatoria mayores a las correspondientes a QHH operados sin Ciruga Biliar contempornea. Lo mismo vale para la mortalidad post-operatoria, que si bien no puede atribuirse a la Ciruga propiamente tal (80% de causas mdicas de mortalidad), se presenta en todos los casos en pacientes con Ciruga Biliar asociada a la Ciruga del QHH. Pensamos que la Ciruga Biliar asociada y contempornea con la Ciruga del QHH es necesaria y tiene como objetivo complementar el tratamiento quirrgico del QHH, cuando as lo exigen razones anatmicas y especialmente cuando se requiere explorar y/o drenar la Va Biliar principal en casos de comunicacin del quiste con o sin obstruccin de la misma, producto de hallazgos intraoperatorios y/o del estudio Colangiogrfico correspondiente; y tambin cuando se asocia con Colelitiasis.

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