ABREVIERI

ACTH ADH BPOC C. CaG CaP CPC DZ E. EKG F.O. HTA IMA RAA T. TBC TPSV UD UG VCI VCS VP

hormon adenocorticotrop hormon antidiuretic bronhopneumopatia obstructiv cronic cianoza cancer gastric cancer pulmonar cord pulmonar cronic diabet zaharat edemul electrocardiogram foaia de observaie clinic hipertensiune arterial infarct miocardic acut reumatism articular acut temperatura corpului tuberculoza tahicardia paroxistic supraventricular ulcer duodenal ulcer gastric vena cava inferioar vena cava superioar vena port

Bibliografia selectiv
1. Arseni C., Constantinescu Al.I., Maretsis I., Semiologie neurochirurgical, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1977 Barity M. et al.; Smiologie mdicale (initiation la mdicine), Ed.Masson, Paris, 1974 Bates Barbara, A guide to clinical examination, 2nd edition, J.B. Lippincot Co., 1979 Buchier I.A.D., Morris J.S., - Ckinical skills. A system of clinical examination, W.B. Saunders c. Ltd., London, 1976 Bucur Gh., Curs de semiologie medical, Litografia I.M.F. Bucuresti, 1983 Castaigne A., Godeau B., Lejonc J-L, Schaeffer A., Smiologie mdicale. Initiation la physiopathologie, 2e edition, Sandoz edition, Paris, 1989 Dubois A., Smiologie et non sens, Suramps Medical, 1988 Dugdale D.C., Eisenberg M.S., Medical Diagnosis, W.B. Saunders Co., 1992 Duu Al., Boeriu I.N., Motocu M., Curs de semiologie i propedeutic medical, vol. II, Litografia I.M.F. Cluj-Napoca, 1981

2. 3. 4. 5. 6.

7. 8. 9.

10. Duu Al., Boloiu H.D., Fekete T., Curs de semiologie i propedeutic medical, vol. I, Litografia I.M.F. Cluj-Napoca, 1981 11. Duu Al., Boloiu H.D., Motocu M., Sindroamele, Litografia I.M.F. Cluj-Napoca, 1985 12. Epstein P., deBono C., Clinical Examination, Mosby, 1992 13. Forbes C.D., Jackson W.F., A Colour Atlas and text of clinical medicine, Mosby-Year Book Europe Ltd., 1993 14. Georgescu D., Semiologie medical, Ed. National, Bucureti, 1999

15. Gligore V., Semiologie medical Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1977 16. Letulle M., Inspection, Palpation, Percussion, Ascultation, Masson Cie, Paris, Troisime Edition, 1992 17. Lungu I., Mardare G., Semiologie i propedeutic medical, vol. I, Litografia I.M.F. Iai, 1985 18. Lungu I., Stanciu C., Semiologie i propedeutic medical, vol. II, Litografia I.M.F. Iai, 1985 19. Macleod J., Munro J., Clinical examination, 7th edition, Churchill Livingstone, 1986 20. Math G., Richet G.; Smiologie mdicale, 4e edition Flammarion Mdicine-Science, Paris, 1981 21. Mihail A., Costic I.I., Popescu P., Alexandru I., Georgescu D.E., Semiologie medical, vol.I, Litografia I.M.F. Bucureti, 1986 22. Mihilescu V.V., Breviar de semiologie medical, Ed. Scrisul romnesc, Craiova, 1980 23. Obraska P., Perlemuter L., Quevanvilliers J., Mdicine, tome I-VII, Ed.Masson et Cie, Paris, 1973 24. Paunescu-Podeanu A., Bazele clinice pentru practica medicala. Chei pentru diagnostic i tratament pornind de la simptome, semne i sindroame, vol. I, Ed. Medical, Bucureti, 1981 25. Pendefunda Gh., Nemtanu E., Stefanache Felicia, Semiologie neurologic, Ed. Medical, Bucureti, 1978 26. Popescu E.A., Semiologie anatomoclinic, biochimic, fiziopatologic, vol.I, Ed. Medical, Bucureti, 1982 27. Stanciu C., Semiologie medical de baz, Ed. Junimea, Iai, 1989 28. Stanciu L., Moang M., Policlinic medical, Ed. Didactic si pedagogic, Bucureti, 1983 29. Swartz M.H., Textbook of Physical diagnosis : history and examination, W.B. Saunders Co., 1989 30. Ulmeanu Victoria, Semiologie medical, Ed. ExPonto, Constanta, 1996 31. Walker H.K., Hall W.D., Hurst J.W. Clinical Methods. The history physical and laboratory examinations, 2nd Edition, Butterwort, Boston, 1980

CUPRINS
Pag. 7 9 13 15 23 23 26 28 29 30 32 41 43 49 51 56 59 73 73 81 89 94 97 101 101 105 110

Abrevieri Cuvnt nainte Semiologia medical general. Introducere. Obiectul i importana semiologiei Foaia de observaie clinic. Prezentare general Simptome majore Durerea Tulburrile de contien Ameelile i vertijele Astenia Secreia sudoral Modificrile temperaturii corporale Pruritul Examenul obiectiv. Metode de investigaie clinic Statura - tipul constituional Starea de nutriie Atitudinea (Poziia) Fizionomia (Faciesul) Examenul tegumentelor Modificrile de structur Modificrile de culoare Erupiile cutanate Hemoragiile cutanate Circulaia venoas colateral superficial Semiologia fanerelor Semiologia prului Semiologia unghiilor Cianoza

Edemul Examenul obiectiv al ganglionilor limfatici Examenul obiectiv al ochilor, gtului i snilor Examenul ochilor Examenul gtului Examenul snului Examenul obiectiv psiho-neurologic Semiologia psihiatric Semiologia neurologic Semiologie dermatologic. Repere. Sistemul osteoarticular. Repere semiologice Semiologia endocrinologic. Repere. Semiologia bolilor infecioase. Sindromul septicemic Bibliografie

115 128 135 135 139 139 145 145 148 171 187 195 199 203

Carol Stanciu

Gheorghe Blan

CURS de SEMIOLOGIE MEDICAL MEDICAL

Semiologie general

e-

82

EDITURA JUNIMEA IASI 2002

CURS DE SEMIOLOGIE MEDICAL SEMIOLOGIE GENERAL

Coperta de serie: MIHAI BUJDEI

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale CAROL STANCIU, GHEORGHE BLAN Curs de semiologie medical. Semiologie general Editura JUNIMEA, Iai, 2002 201 p, 16x23 cm Bibliografie ISBN 973-37-0713-9 SERIA ESCULAP - 82

973-370713-9 ISBN 973 37-0713

Este mai bine s aprinzi o lumini dect s lupi mpotriva ntunericului.

Confucius

Cuvnt nainte

Substanialele schimbri survenite n ultimele decenii n profilul patologiei generale, n posibilitile de explorare i tratament ale bolilor, n percepia populaiilor asupra strii de sntate i , mai ales, n nivelul de informare al acestora n legatur cu multe dintre afeciunile cu semnificativ cretere a incidenei se resimt acut, necesar urmate de reconsiderarea profund (chiar radical), deopotriv a normelor i standardelor de asisten medical. Din aceast perspectiv, atitudinile reclamate descind dintr-un demers conjugat care vizeaz att o permanenta ntreinere a nivelului informaional al corpului medical n exerciiu ct i o continu adaptare a programelor analitice i structurii disciplinelor din programele de nvaamnt, independente de nivelul de organizare, pentru cei care mbrtieaz cariera medical. Preparativele formative ale studentului n medicin se individualizeaz n context ca un domeniu de o importan covritoare, derivat esenialmente din gradul de responsabilitate pe care l presupun, cu valoare imperativ, particularitaile profesiei adresate meninerii sntii semenilor, ori susinerii i recuperrii , cnd aceasta este prejudiciat. n chip particular ns, munca instructiv-formativ a viitorului medic revendic i comport nuanri raportate unui complex de factori de inegal semnificaie. n primul rnd, este perceput condiia adiacent a fondului cunotiinelor biologice, necorelat ratei comune de cretere informaional din perioada colaritaii gimnaziale i liceale i contrastant, n ordinea de idei anterior semnalat, cu progresul abrupt al tiinelor medicale la
9

dimensiunea nivelului de devenire al celor fundamentale. Apoi, pentru o mplinire autentic, nvmntul universitar de medicin, n substana lui practic, se cere constant raportat disponibilitilor de dotare care susin opera instruirii teoretice i subordonat obiectivelor unei perspective prudent definite pe coordonatele adevrurilor de predictibil perenitate; aceasta pentru faptul c, n medicin, mai mult ca oriunde, nici una dintre achiziiile fr consecine practice nu-i poate proba utilitatea. n sfrit, un factor poate prea rar reflectat poate fi identificat n conservatorismul de factur obiectiv manifestat, independent de epoc, n rndul formatorilor de coal. Am evocat acest ultim aspect cu mrturisit condescenden pentru dasclii notri pe care, cu siguran, povara rspunderii pentru soliditatea formrii profesionale a numeroaselor generaii de discipoli i-a obligat la irosirea attor netiute dar ndrznee gnduri de schimbare, reprimate de fiecare dat din dorina de a mprti i consolida n siguran normele unor practici garante, cu cicluri de nnoire, paradoxal, mai lungi dect n orice alt domeniu de activitate. i mai trebuie subliniat n legtur cu aceast ultim exprimat idee, c, n termeni practici, exerciiul medical las n mod cert cel mai modest cmp de operare imaginaiei i c, n mod concret, consacrarea benefic a noutii adoptabile ncepe de fiecare dat cu faptul fericit al succesului ntr-o spe n care neconvenionalul nfrunt disperarea, glorificnd, cu generoasa aplecare a providenei, spiritele ndrznee. Au fost consemnate aici aceste cteva gnduri din dou motive pe care le considerm n egal msur importante: unul care se refer la bilanul resentimentelor pe marginea prea modestelor schimbri ntr-o disciplin creia ne-am dedicat, cellalt, la sperana c, semiologiei medicale la care ne referim, studenii n medicin i vor descoperi, fie i contrariai dintru nceput de conservatorismul ei, importana i-i vor rezerva timpul cuvenit. Semiologia medical este, ntradevr, cea mai conservatoare dintre disciplinele clinice, dar i cea mai vast i fascinant dintre ele pentru puterea de cuprindere i fondul de emoii ale studentului care triete primii fiori ai apropierii de patul bolnavului. Bogia i noutatea informaiilor este resimit
10

adesea copleitor, iar ritmul susinut de studiu necesar acumulrilor ntr-o scurt perioad de timp, deconcertant. Spiritul necesar concis al scrierilor n domeniu, impus tocmai de bugetul restrns de timp rezervat, confer acestora un caracter cvasienuniativ, adesea greu de gestionat n procesul primelor acumulri. Este motivul pentru care fiecare dintre ncercrile de acest gen i propune o form ameliorat sub aspectul comentariului i suportului ilustrativ, necesare, eficiente i suficiente nelegerii noiunilor prezentate. Cu aceast intenie se prezint i actuala prestaie, care vizeaz expunerea noiunilor elementare de semiologie general medical ntr-o form explicat aa cum am descoperit-o util n practica didactic. Materialul se adreseaz studenilor anului III ai facultii de medicin, crora le suntem datori cu volumul de informaii care s le permit o abordare facil a disciplinelor de nvmnt particularizat domeniilor de patologie special a aparatelor i sistemelor, respectiv cu munca de veghe la deprinderea riguroas a tehnicilor de investigaie clinic i a cror deschidere n a ne semnala nevoi resimite n activitatea de informare ne oblig. Sperm, ca de fiecare dat, c i acest material poate fi un sprijin real i ne-am bucura dac i-ar atinge scopul. Ar fi un prilej de satisfacie pentru o datorie de etap mplinit, prezentat ca un prinos de recunotiin mentorilor.

Autorii Iai, aprilie, 2002

11

12

SEMIOLOGIA MEDICAL GENERAL

Introducere Obiectul i importana semiologiei n formarea profesional medical, nvmntul clinic ocup cea mai importanta parte a ciclului de instrucie. Noutatea informaiilor i particularitatea formelor de susinere a demersului nsuirii lor (ne referim aici la stagiile practice la patul bolnavului) justific un program pregtitor concretizat n discipline specifice. n acest cadru, propedeutica (gr. propaideuo-a nva nainte), ca ramura a medicinii, legitimeaz semiologia medical ca disciplin de baz pentru iniierea studentului medicinist n abordarea clinic a bolnavului, deprinderea tehnicilor i metodelor de examinare i structurarea unui comportament practic, minuios analitic, care s-i faciliteze un bilan cuprinztor al faptelor de patologie, de ordin subiectiv sau obiectiv, pe care, ntr-un raionament elaborat fiziopatologic, s le integreze sindroamelor evocatoare entitilor morbide. Aa cum a definit-o marele clinician I. Haieganu, semiologia este disciplina care se ocup cu studiul, descrierea i interpretarea simptomelor i a semnelor pe care le prezint omul bolnav. Normele de definiie fac trimitere, aadar, la obiective care presupun o comunicare larg asupra simptomatologiei resimite, un examen fizic detaliat i o analiz profund o tuturor relaiilor obinute n etapa explorrii clinice. Pornind de la percepia actual asupra strii de sntate rezumat ca stare de bine bio-psiho-social, boala trebuie reprezentat ntr-o dimensiune larg, care face ca munca de evaluare i edificare diagnostic s fie complex. De aici importana disciplinei care-i propune, pentru studentul care se apropie pentru prima dat de bolnav cu o curiozitate
13

profesional, prezentarea bagajului informaional necesar, att sub raport semantic, ct i n legtur cu modalitile de investigare i probare clinic a reperelor cu valoare semiologic, pe baza crora urmeaz s-i fundamenteze supoziii i opiuni diagnostice. mbogirea gestual n practica investigaiei clinice i exersarea raionamentelor pentru rezolvarea ecuaiilor care conduc la elaborarea diagnosticului necesit o aplecare meticuloas asupra fiecruia dintre aspectele practice, parcurgerea persuasiv nuanat a celor mai nesemnificative elemente inventariate i, fapt important, o nedisimulat condescenden pentru condiia celui aflat n suferin. Independent de caracterul fundamental practic al nvmntului semiologic ns, trebuie ntrit sublinierea c, toat aceast complex oper clinic pornete de la o bun cunoatere teoretic i nendoit credin c, ntr-un univers nou, vezi ceea ce tii. Cu aceast convingere semnalm studentului n medicin, la nceputul parcurgerii acestei discipline pregtitoare pentru nvmntul clinic, nevoia imperativ a raportrii la un solid bagaj de cunotiine de anatomie, fiziologie i, mai ales, de fiziopatologie, care s susin judeci solide i s asigure cel mai scurt drum de la constatrile clinice la diagnostic. Un asemenea amplu volum de relaii obiective i subiective cu identitate personalizat, obinute cu ocazia examenului unui bolnav, face obiectul regruprii ntr-un document de importan esenial, foaia de observaie clinic.

14

1
FOAIA DE OBSERVAIE CLINIC Prezentare general Foaia de observaie clinic (F.O.) reprezint documentul care consemneaz toate datele furnizate de diferi tele metode de investigaie a bolnavului. Obiectivul final al oricrui act medical este tratamentul i deci vindecarea bolii (nsi raiunea de a fi a medicinii). Imaginarea unui tratament raional i sperat benefic este un act corolar ntreprinderii unui diagnostic corect, pornind de la interpretarea logic a manifestrilor bolii. Exprimarea clinic a strii de boal se realizaz ndeobte prin: a) elemente de ordin subiectiv, resimite i comunicate de bolnav, numite simptome (durere, grea, ameeli etc.), inventariate n dialogul ntreinut cu bolnavul, i, b) de ordin obiectiv, numite semne, observate cu ocazia examenului clinic , folosind metodele de investigaie clasice (inspecia, palparea, percuia, ascultaia) . La acestea se adaug relaii ale diferitelor metode de investigaie paraclinic (de laborator), de natur s probeze sau s infirme impactul morfologic i/sau funcional al unei condiii patologice suspectate pe baza faptelor observate, subiective sau obiective. Simptomele i semnele regrupate dup principiul dependenei sub aspect etiologic (de acelai factor cauzal) i patogenetic (de mecanisme identice) definesc sindromul.

15

F.O. reprezint documentul de baz n evidena cazuisticii medicale, cu importan fundamental n tripl perspectiv: a) clinic ( suport al tuturor datelor consemnate cu ocazia nregistrrii i bilanului clinico-paraclinic iniial i evolutiv al bolnavului, pe marginea crora este susinut diagnosticul pozitiv ); b) tiinific ( surs de informaie n prelucrarea analitic a datelor individuale prin raportare la normele de relevare comun a unei entiti i/sau sinteticostatistic a datelor acumulate pe un lot selectat problematic) i, uneori, c) juridic ( bolnavul este obiectul unei situaii penale, ori, el sau familia se adreseaz justiiei) Dup tipul informaiilor sau specificul activitii medicale din care provin datele consemnate , structura intern a foii de observaie clinic recunoate urmtoarea sistematic: 1. datele generale (informative, de identitate ale bolnavului, unele dintre ele i cu semnificaie pentru diagnostic ) ; 2. anamneza (relaii obinute in cadrul interogatoriului, adic al dialogului cu bolnavul, referitoare la fenomenul de boal ); 3. starea prezent (relaii obinute prin examenul obiectiv ); 4. evoluia bolii (fapte clinice subiective i obiective semnificative, aprute pe durata supravegherii cazului, n relaie cu evoluia bolii n sine, sau raportate explorrilor ori actelor medicale cu intenie terapeutic); 5. epicriza (expunerea rezumat a cazului , raionamentului medical n susinerea diagnosticului , opiniilor terapeutice i protocolului de monitorizare dup externare).

16

1. Datele generale (informative) Cuprind datele cu caracter personal, de identitate (numele, vrsta, sexul, profesia, locul i data naterii, domiciliul, starea civil, nivelul de ocupare socio-profesional, locul de munc, statutul de asigurare medical, casa asiguratoare i codul numeric personal) i de eviden, n legtur cu asistena n regim de spitalizare (data internrii i externrii, numrul de zile de spitalizare, numrul de zile de concediu medical asigurat, diagnosticul de admitere n spital, cel formulat la internare, la 72 de ore de la internare i la externare, starea clinic la externare). Aa cum am menionat, unele dintre aceste date pot avea semnificaie pentru diagnostic, motiv pentru care, ntr -o abordare succint, le prezentm n continuare. Vrsta reprezint pentru fenomenul patologic un factor de sugestie clinic din mai multe puncte de vedere. M ai nti, pot fi evocate afeciuni specifice unor categorii de vrst (bolile infectocontagioase: rujeola, rubeola, tusea convulsiv, scarlatina - specifice copilriei, respectiv, ateroscleroscleroza i emfizemul pulmonar - specifice vrstelor naintate), apoi, afeciuni cu frecven particular la anumite vrste (anginele i reumatismul articular acut RAA, n adolescen, respectiv, hipertensiunea arterial HTA i ulcerul gastric - UG i duodenal UD, la adult) i, n sfrit, afeciuni cu particulariti evolutive i prognostice difereniate n raport cu vrsta (bronhopneumonia cu evoluie sever, fatal chiar, la copii i vrstnici, infarctul miocardic acut - IMA, cu prognostic mai sever la vrste tinere etc.). Sexul are deopotriv semnificaie pentru contextul patologic suspectabil. Pot fi citate n acest cadru afeciuni specifice sexului feminin (metrite, neoplasm uterin, afeciuni ovariene) sau masculin (orhite, epididimite, hemofilie), afeciuni cu frecven crescut, difereniat pe sexe (litiaza biliar, stenoza mitral, ciroza biliar primitiv, cancerul mamar - mai frecvente la femei, respectiv, UD, spondilita ankilopoetic, hemocromatoza, boala Addison, arterita, cancerul bronhopulmonar - la brbai) i afeciuni cu evoluie particular corelat cu sexul i contextul fiziologic (tuberculoza pulmonar
17

 TBC, cu evoluie sever pe durata maternitii). Domiciliul actual, anterior, ca i locul naterii pot constitui un element edificator contextului de suspiciune clinic, cunoscute fiind datele de inciden a unor afeciuni n anumite zone geografice, uneori semnificativ diferite altora (zone endemice de distrofie tireopat gu, n judeele Neam i Suceava). Profesia poate sugera un diagnostic, identificndu-se, n unele situaii, ca argument de susinere a unei supoziii clinice (cazul bolilor profesionale berilioza, saturnismul, silicoza, antracoza etc.) sau poate explica o frecven particular a unor afeciuni la anumite categorii profesionale (RAA, la persoanele cu activitate n mediu rece i umed, respectiv, HTA, IMA i UD, la persoanele cu munci de rspundere). 2. Anamneza Anamneza (gr. anamnesis amintire) rezum totalitatea datelor referitoare la boal, obinute n dialogul medicului cu bolnavul. Este de o importan fundamental (qui bene interrogat, bene diagnosticat) n suspectarea i identificarea organului sau aparatului afectat. Sunt practic afeciuni, cum este cazul UD, n diagnosticul crora anamneza este efectiv capital (anamneza este totul, restul nimic). Deopotriv, detaliile anamnestice sunt de mare valoare contributiv n diagnosticul anginei pectorale, dar, independent de aceste particulare spee patologice, accepiunea general refer spiritul persuasiv i sistematic al anamnezei drept numitor comun al anselor maxime de edificare diagnostic nc de la etapa investigaiei clinice a bolnavului. Nu exist o metod standard, universal valabil, pentru derularea dialogului anamnestic, obiectivul primordial, acela de a consolida ncrederea bolnavului, reclamnd, de prim intenie, povestirea liber a bolii. Baza metodologic a anamnezei este conversaia dintre medic i bolnav privind boala cu toate aspectele ei; interveniile medicului se impun a fi prudent i oportun realizate, asigurnd

18

prin caracterul lor firesc stabilirea unei relaii umane cu pacientul. Anamneza, fr s se resimt formal i artificial fragmentat, trebuie s vizeze i s cuprind: motivele internrii, istoricul bolii actuale, antecedentele personale i eredocolaterale, date asupra condiiilor de via i munc. Motivele internrii cuprind, ntr-o niruire ierarhizat dup principiul impactului invalidant, dominanei i semnificaiei, principalele elemente simptomatice sau fapte descinznd din auto-observarea bolnavului pn n momentul adresrii pentru examinare medical. Istoricul bolii actuale trebuie s marcheze, n fapt, elementele reprezentative referitoare la circumstanele, plasarea n timp, secvena instalrii i modalitile evolutive (spontan sau dup eventual tratament) ale simptomelor pentru care bolnavul solicit consultul medical. Raportat acestor norme structurale, istoricul bolii se impune consemnat dup convingerea prelurii exacte a datelor, consolidat prin marcarea n momente succesive a completrilor i precizrilor bolnavului la ntrebrile suplimentar adresate. Este un capitol esenial n economia volumului datelor de ordin anamnestic, unele dintre ele, aa cum am menionat anterior, putnd avea valoare capital pentru stabilirea prompt a diagnosticului (UD, angina pectoral, boala de reflux gastro-esofagian etc.). Concret, n istoricul bolii trebuie precizate: a) data (uor de stabilit n afeciunile acute, greu de stabilit n cele cronice) i modul de debut al bolii (acut n infarctul miocardic, pancreatita acut, tahicardia paroxistic supraventricular TPSV, respectiv, insidios, n bolile cronice cordul pulmonar cronic - CPC, ciroza hepatic etc.); b) circumstanele de apariie (abuz alimentar n pancreatita acut, efort fizic n infarctul de miocard) ; c) cronologia, localizarea, intensitatea i evoluia simptomelor; d) consultaiile, tratamentul i internrile anterioare . Antecedentele personale sunt de importan inegal. Se impun consemnate cele care pot avea sau sunt susinute de probe ale potenialului evolutiv. Pot fi fiziologice, de interes n particular pentru sexul feminin (ciclul menstrual, avorturi,
19

nateri, menopauza) i patologice. Dintre acestea, semnificative sunt: bolile infeioase acute (scarlatina i anginele pot determina RAA sau glomerulonefrit, hepatita acuta viral poate fi urmat de hepatite cronice i ciroze hepatice) i cronice (TBC, sifilisul), interveniile chirurgicale (detalii referitoare la indicaii i protocoalele tehnicilor adoptate), alergiile medicamentoase, etc. Antecedentele eredocolaterale. Intereseaz i vor fi menionate boli ale prinilor, celorlali membri ai familiei i rudelor apropiate. n acest cadru se au n vedere afeciuni cu transmitere strict genetic (hemofilia), cu predispoziie genetic (cancerul gastric CaG, UD, obezitatea, diabetul zaharat DZ, HTA, cardiopatia ischemic cronic) i boli care apar n agregri familiale raportate riscului de contagiune (TBC i hepatita viral), valenelor patogenetice ale obiceiurilor alimentare comune (afeciuni gastrice) sau potenialului patogenetic al condiiilor de microclimat (locuine igrasioase, cu ncrctur alergenic sau microbiologic particular ). Condiiile de via i munc au semnificaie difereniat din perspectiva riscurilor poteniale asupra strii de sntate. Dintre condiiile de via se vor meniona cele referitoare la comportamentul alimentar individual (alimentaia carenial fortuit, circumstanial sau de durat, poate determina sindroame careniale vitaminice sau nutriionale complexe, iar supraalimentaia, obezitate), particularitile microclimatului locuinei (menionate anterior i cu semnificaie pentru afeciuni de tipul RAA, TBC etc.) i statutul emoional n familie (strile de insatisfacie sau conflictuale pot determina tulburri psihice diverse sau pot condiiona evoluii atipice ale unor stri patologice comune). Fumatul (tabagismul implicat n bronita cronic, cancerul pulmonar CaP, cardiopatia ischemic) i obiceiul consumului prelungit i/sau excesiv de alcool (alcoolismul, cu risc pentru hepatitele cronice, cirozele hepatice, pancreatita acut etc.) vor fi investigate i menionate distinct. Condiiile de munc vor fi consemnate considernd aceleai raionamente referitoare la elementele de risc potenial: microclimat (umiditate, grade de expunere i variaii termice , importante pentru riscul bolilor reumatismale, praf i pulberi organice sau anorganice, cu impact respirator pneumoconioze), poziii defectuoase, materii prime i materiale
20

toxice (plumbul, care determin saturnism, beriliul berilioz, azbestul azbestoz, cancer pulmonar, pulberile de siliciu silicoz etc.). Se poate deduce c, astfel prezentate, relaiile anamnestice presupun un dialog condus cu subtilitate, de multe ori greu de ntreinut. Menionm ca dificulti n consemnarea anamnezei: a) bolnavul comatos, cu tulburri neuropsihice avansate i alterarea discernmntului critic asupra propriei persoane sau, bolnav incooperant (situaii n care anamneza se consemneaz din, sau se completeaz cu relaiile rudelor sau nsoitorilor); b) bolnavul timorat (oculteaz involuntar date, uneori importante); c) bolnavul cu nivel sczut de cultur, n general, i medical, n special ; d) bolnavul cu prejudicii senzoriale care fac dificil comunicarea (btrni cu tulburri auditive severe hipoacuzii, surdo-mutitatea). 3. Starea prezent Cuprinde datele examenului obiectiv general i pe aparate i se consemneaz dup un examen clinic sistematic i complet (din cretet pn n tlpi), folosind toate metodele de investigaie clinic; inspecia, palparea, percuia i ascultaia. Examenul clinic general trebuie s considere relaii referitoare la statusul psiho-fizic n ansamblu, disponibilitile de participare la examenul clinic i de mobilizare (se menioneaz condiiile particulare de ordin limitativ comunicrii, inclusiv atitudini), la bilanul faptelor de constatare referitoare la fizionomii sugestive unor stri patologice, tegumente i mucoase, sistem celulo-adipos, muscular, osteoarticular, ganglionar-limfatic. Examenul clinic pe aparate rezum elemente, prezentate organizat, obinute folosind aceleai metode de investigare clinic. Acestea vor fi expuse detaliat n capitolele special destinate.
21

4. Evolutia nsumeaz (consemnate zilnic sau ori de cte ori este nevoie, pn la limita detaliilor orare riguros menionate) datele de ordin subiectiv i obiectiv referitoare la evoluiile afeciunii att din perspectiva ameliorrii ct i a posibilelor tendine de agravare (complicaii, incidente i accidente ale tehnicilor de explorare paraclinic, ineficien terapeutic sau efecte adverse ale medicamentelor utilizate). 5. Epicriza Reprezint expunerea ntr-o prezentare grupat a raionamentelor cu valoare sintetic concluziv asupra cazului asistat, cu date rezumate asupra diagnosticului i tratamentului, meniuni prognostice, indicaii de tratament recuperator i norme de monitorizare. Pstrnd logica demersului investigrii clinice anterior expus, prezentm n continuare principalele elemente semiologice subiective i rezultate din examenul obiectiv general.

22

2
FOAIA DE OBSERVAIE CLINIC Simptome majore Elementele de ordin subiectiv (simptomele) prezentate de ctre bolnavi cu ocazia unui consult medical sunt numeroase. Considernd aspectele nuanate pe marginea acestora, lista lor este practic infinit. Percepia individual le confer semnificaie adesea necorelat relevanei reale, iar o expunere ierarhizat este oricnd discutabil. De aceea, cele cteva simptome prezentate vor fi selectate dup principiul importanei, valorii sugestive i, nu n ultimul rnd, al frecvenei cu care se regsesc ntre motivele de adresare medicului. 1. DUREREA Durerea reprezint, incontestabil, cel mai frecvent simptom ntlnit n practica medical. Pentru o entitate patologic determinat, valoarea sugestiv a durerii este deductibil unei analize amnunite. Analiza atributelor durerii este de importan fundamental deducerii semnificaiilor acesteia pentru o susinere diagnostic solid i corect. Trebuie realizat sistematic, ncercnd identificarea suportului patogenetic, esenial util etapei terapeutice. Ea trebuie fcut considernd urmtoarele 10 caracteristici: a)sediul (localizarea) , raportat n principiu unei zone topografice i nu unui organ (durere la nivelul hipocondrului drept i nu durere de ficat) ; aceasta pentru faptul c, la nivelul
23

aceleiai zone sunt exprimate manifestri dureroase n afeciuni diverse ale mai multor organe cu proiecie anatomic corespondent, sau chiar ale organelor cu topografie n zone limitrofe ; b)iradierea n arii anatomice nvecinate, fenomen cvasiconstant ntlnit, poate avea n unele afeciuni valoare nalt sugestiv identificrii organului n suferin (exemplu: iradierea posterioar, subscapular drept i la nivelul umrului omolog a durerii cu debut n hipocondrul drept, n afeciunile colecistului, iradierea durerii precordiale la nivelul membrului superior stng, pe traiect cubital, pn la nivelul ultimelor dou degete, n angina pectoral sau, iradierea antero-descendent, pn la nivelul organelor genitale, a unei dureri cu debut la nivel lombar, care confer identitate colicii reno-ureterale, simptomatic litiazei urinare i infeciilor cilor urinare ) ; unora dintre acestea li se recunoate caracterul patognomonic; c)caracterul sau calitatea (refer nuanri descriptive ale durerii, adesea cu formulri de autentic plastic factur arsur, cramp, ghear, definite prin compararea durerii cu alte senzaii); d)intensitatea (lovitura de pumnal, n infarctul miocardic acut etc.); e)durata (minute, ore , zile); f)frecvena i periodicitatea (pentru durerile cu evoluie episodic, comunicate de ctre bolnav dup o perioad de autoobservare); g)circumstane i timpi speciali de apariie (durerea precordial de efort n angorul stabil, crampa muscular n molet claudicaia intermitent manifestat n efortul de mers- n arterit, cefaleea matinal n HTA, durerea epigastric postprandial tardiv foamea dureroas i cu orar nocturn n UD etc.); h)factori agravani (consumul de alcool, alimente condimentate - pentru durerea ulceroas); i)factori ameliorani (medicaia neutralizant n UD i UG, repausul i nitroglicerina n angina pectoral etc.); j)simptome asociate, de acompaniament (tusea, expectoraia n pneumonie, greurile, vrsturile acide n UG i UD etc.).
24

niruirea acestora poate fi pentru nceput costisitoare memorizrii. n spiritul exerciiilor mnemotehnice adoptate adesea de studentul n medicin ncercat i, mai mult, mpovrat de volumul imens de noiuni, expunem i n acest caz o astfel de propunere, chiar dac modelul imaginat nu urmrete toate caracteristicile durerii, n ordinea prezentat. Astfel, literele de simbol al undelor unei electrocardiograme (EKG) sunt sugerate asociativ: P factori productori (agravani) i paliativi (ameliorani); Q calitatea (caracterul); R regiunea (sediul); S severitatea (intensitatea); T timpul (durata). O form particular de manifestare clinic a durerii este cefaleea. O prezentm n acest cadru pentru faptul de a nu mai face distinct obiectul unei prezentri n capitolele de semiologie special. 1.1. Cefaleea Ca n orice tip de durere, n cefalee anamneza trebuie s precizeze sediul (difuz, hemicranie, occipital, frontal etc.), intensitatea, caracterul (pulsatil, menghin, de arsur etc.), durata, orarul (matinal, nocturn etc.), factori agravani (zgomot, lumin) i ameliorani (repaus, ntuneric, linite, somn), simptomele de acompaniament (greuri, vrsturi etc.). Cauzele cefaleei sunt numeroase. O sistematizare a acestora nu poate fi realizat dup criterii unice. De interes practic este cea pe care o prezentm n continuare i care cuprinde: 1) cauze vasculare: a) cefalee vasomotorie, ntlnit n surmenaj, alcoolism, tabagism; b) tulburri vasculare determinate de spasme de acomodare (presbiopie, astigmatism), staz cerebral i hipercapnie (cord pulmonar cronic), edem cerebral (glomerulonefrita difuz acut); c) modificri ale tensiunii arteriale HTA, hipotensiunea arterial;
25

2) cauze intracraniene : tumori cerebrale, encefalite, meningite, abces cerebral; 3) cauze extracraniene: nevralgie de trigemen, spondiloz cervical, otite, sinuzite. 2. TULBURRILE DE CONSTIENT Sunt inegale ca durat de manifestare, grad de profunzime, severitate evolutiv i semnificaie, strns corelat cu fundamentarea lor patogenetic. 2.1. Pierderea constientei Reprezint cea mai important form a tulburrilor de contien. Cele mai semnificative forme clinico-patogenetice sunt expuse n continuare. Sincopa reprezint pierderea, de scurt durat, potenial reversibil, a contienei, instalat sub raport patogenetic subsecvent reducerii semnificative a circulaiei sanguine cerebrale. Precedat sau nu de o stare indefinit de ru, tulburri vizuale, ameeli sau transpiraii, sincopa se instaleaz brusc; bolnavul cade (de obicei fr s se loveasc). Intracritic bolnavul se prezint incontient, palid (n sincopa alb, prin prbuirea debitelor cerebrale) sau cianotic (n sincopa albastr, prin suspendarea brusc a respiraiei). n cazurile reversibile, dup o scurt perioad (2-3 minute) bolnavul i revine spontan. Termenul de lipotimie sau lein este rezervat cazurilor de suspendare superficial i de scurt durat a contienei, survenit invariabil ca urmare a insuficienei circulatorii cerebrale. Cauzele sunt numeroase i rezum stri patologice n evoluia crora pot surveni momente de prbuire semnificativ a tensiunii arteriale (hemoragii severe, tulburri de ritm sau conducere cardiace : tahicardii paroxistice, fibrilaii ventriculare, blocul atrio-ventricular de gradul III) etc. Formele clinice ale sincopelor sunt ilustrative circumstanelor de instalare a acestora. Obinuit se descriu :

26

a) sincopa de efort; apare la bolnavi cu debit cardiac sczut (stenoz aortic); b) sincopa postural; survine secundar scderii ortostatice a tensiunii arteriale (diabet zaharat, ateroscleroza sistemic a vrstnicilor); c) sincopa n accesul de tuse; se instaleaz la sfritul unui acces de tuse prelungit (bronit cronic la fumtori i alcoolici); d) sincopa micional; apare n timpul sau dup efortul de miciune (este considerat a se datora unei hipotensiuni critice condiionat prin reflexe vagale); o variant particular a acesteia este sincopa ex vacuo, instalat n legtur cu detensionarea vezical brusc odat cu evacuarea prin sondaj vezical n reteniile acute de urin; e) sincopa asociat cu micri ale capului; sugereaz o insuficien arterial vertebro-bazilar. Sincopa psihogen (criza histeric) reprezint o fals sincop; se ntlnete la persoane cu structur psiho-emoional i reactivitate vegetativ-vascular particulare, caracterizndu-se prin: caracterul mimat al tririlor precritice, cu trsturi teatrale (niciodat fr public, niciodat fr scop); relaii normale intracritice ale examenului obiectiv (puls, tensiune arterial, ascultaia cordului, comportament tonic muscular etc.). Epilepsia este o form distinct clinico-patogenetic de suspendare acut a strii de contien, secundar unor tulburri critice recurente ale activitii electrofiziologice corticale survenind n context encefalodistrofic i avnd ca numitor comun descrcri hipersincrone la nivelul ariei motorii. Se prezint sub dou forme: a) epilepsia generalizat, cracterizat prin crize convulsive (de contractur tonico-clonic) i suspendarea strii de contien; accesul se instaleaz brusc, uneori precedat de aur (simptome sau semne premonitorii); bolnavul scoate un strigt, pierde cunotina i cade; urmeaz faza de contractur tonic generalizat (bolnavul devine cianotic, imobil respirator) succedat de faza clonic (contracii
27

musculare brute, cu deplasri de segmente, respiraie stertoroas); bolnavul i muc limba (ca urmare a convulsiilor clonice mandibulare), spumeaz oro-comisural i pierde urina; apoi cade ntr-un somn profund, iar la deteptare resimte cefalee i nu-i amintete nimic n legtur cu cele ntmplate n timpul crizei; b) epilepsia localizat (Gagarin-Jackson) , caracterizat prin convulsii interesnd segmente ale unui membru sau doar grupuri musculare, i nensoite de suspendare a contienei; apare dup traumatisme cranio-cerebrale sau n tumorile cerebrale. 3. AMETELILE SI VERTIJELE Sunt simptome mai uor de neles dect de descris. Prin sentimentul de nesiguran generat, de nelinite legat de iminenta cdere i prin aproape constant asociatele fenomene vegetative (greuri, vrsturi, palpitaii, transpiraii etc.), ameelile sunt simptome de temut pentru majoritatea bolnavi lor care leau trit ocazional. Definiia ameelii este diferit formulat, considernduse criterii diverse, de la cele strict clinico-descriptive (senzaie de fals deplasare a persoanei n raport cu reperele de mediu, sau a acestuia fa de ea, senzaie eronat de dezechilibru, de balansare, de pulsiune lateral, vertical sau giratorie, de dezorientare static), la cele pretenios teoretizate (halucinaie a simului spaial, a micrii i echilibrului). Cauzele ameelilor sunt multiple i fac trimitere la stri fiziologice i patologice de real heterogenitate: fiziologice ocazionale (schimbri brute de poziie, atitudine, direcie, deplasri cu viteze variabile n regim alternant de accelerare i decelerare, privirea de la nlime, ascensiuni brute, expunerea la stimuli auditivi inteni etc.) i patologice, care perturb sistemul vestibular, reflex sau prin intermediul modificrilor ischemice i metabolice (traumatisme otice, compresiune cervical, insolaie, sindroame ischemice vertebro-bazilare, HTA, hipotensiunea arterial, ateroscleroz cerebral, afeciuni
28

care asociaz staz cerebral, surmenaj, intoxicaie tabagic, intoxicaie alcoolic, intoxicaie cu gaze toxice, afeciuni oculare vicii de refracie, glaucom, afeciuni neurologice diverse etc.) Vertijul este o form clinic a ameelii, particular ca mod de instalare i recuren, intensitate i amploare a fenomenelor asociate. Este o ameeal de intensitate sever, violent, brutal, cu instalare paroxistic i evoluie recurent (accese) i care asociaz deseori greuri, vrsturi, transpiraii i o marcat stare de anxietate. Survine, practic, n aceleai circumstane patologice. Vertijul Mnire se caracterizeaz prin asocierea strii de ameeal critic sever cu acufene (zgomote n urechi), hipoacuzie de recepie remisibil postcritic, nistagmus spontan lateral i fenomene vegetative i psihice importante. Tendina de cdere lateral, exagerat la micrile capului i nchiderea ochilor este o alt particularitate evolutiv a vertijului Meniere. 4. ASTENIA Astenia (gr. a stenos, fr vlag, fr putere) este un simptom perceput la dimensiunea unei stri patologice, caracterizat prin scderea forelor organismului de natur s afecteze capacitatea de munc i randamentul implicrii profesionale. Aparent neacoperitoare normelor de selecie sugerate de titlul acestui capitol, ca simptom, astenia (cu un neles precis, cvasiidentic sensului etimologic) este unul dintre cele mai frecvent ntlnite n practica medical. Independent de nelesul precis, astenia are un cuprins larg, derivat din multitudinea cauzelor care o pot genera. Se poate vorbi de astenie fizic, psihic, intelectual, sexual etc., forme distincte nu doar prin condiionalitate dar i prin aspectul lor particular, care le confer uneori identitate nosologic special. Sistematizarea asteniei comport nuane diverse. Pentru oricare dintre domeniile de exprimare, astenia poate fi de iniiere (psiho-nevrotice), de susinere (muscular, de efort), de ntreinere (fatigabilitatea astenie precoce ca secven de instalare ntr-o form dat de efort angajat). Prin raportare la un volum de activitate intenionat, astenia poate comporta
29

cuantificare, din aceast perspectiv adinamia semnificnd starea de astenie extrem, limit cu epuizarea. Psihastenia, form aparte ca semnificaie invalidant, este aferent unei stri psihopatologice obsesionale, caracterizat prin idei i reprezentri imaginative fixe, ireale, cu subiect fobic divers (social, moral, religios, filosofic) sau ipohondriac. Cauzele asteniei (n principiu psiho-neurologice i somatice) sunt de o diversitate practic inepuizabil : afeciuni respiratorii (TBC, supuraii pulmonare, boala pulmonar obstructiv cronic BPOC etc.); afeciuni cardio-vasculare (hipotensiunea arterial, HTA, cardiopatia ischemic cronic, insuficiena cardiac etc.); afeciuni hematologice (sindroamele anemice, independent de context); afeciuni digestive cu repercusiuni metabolico-nutriionale (hepatita cronic i ciroza hepatic, pancreatita cronic, sindroamele de malabsorbie etc.); afeciunile infecioase acute (intrainfecios i, mai ales, n convalescen) i cronice (bacteriene sau parazitare); afeciuni endocrine (toate sindroamele de insuficien glandular : hipofizar, tiroidian, suprarenal, gonadic, dar i hiperparatiroidia, hiperinsulinismul etc.); afeciuni dismetabolice (diabetul zaharat , guta, hipovitaminozele etc.) ; stri toxice exo- i endogene (fumat, alcool, droguri, toxice industriale- CO, Pb, medicamente, azotemia); afeciuni neurologice i psihice (boala Parkinson, encefalopatii cronice, scleroza n plci, polinevrite, tabes, miotonia, distrofii musculare etc.). 5. SECRETIA SUDORAL Secreia sudoral (transpiraia, sudoarea) este produsul activitii glandelor sudoripare i are rol deosebit de important n termoreglare. Secreia sudoral variaz n funcie de temperatura mediului extern, activitatea fizic i gradul de aclimatizare individual. n condiii normale de repaus i activitate, cantitatea secreiei sudorale este de aproximativ 800 ml/24 de ore. n compoziia secreiei sudorale intr o serie de elemente (uree, electrolii etc.), cel mai important n privina implicaiei n patologie fiind clorura de sodiu. Din acest punct de vedere,
30

variaiile cantitative i calitative ale secreiei sudorale trebuie considerate i percepute prin semnificaia posibilelor consecine cu impact sistemic, important atunci cnd marcheaz posibilitile compensatorii ale sistemelor de reglare ale echilibrelor hidro-electrolitice. Modificri patologice ale secreiei sudorale Modificrile secreiei sudorale sunt de ordin cantitativ i calitativ, unele dintre ele, alturat consecinelor sistemice, putnd prezenta i manifestri cutanate specifice.

Modificri cantitative ale secreiei sudorale

Creterea cantitii de secreie sudoral (hipersudoraie, hiperhidroz) apare n: tulburri neurovegetative i emoii, boli infecto-contagioase acute i cronice, sistemice (bruceloza, febra recurent, gripa etc.) sau cu atingere organic determinat (pulmonar-TBC, pneumonie etc., renal pielonefrita etc.), endocrine (hipertiroidia), neurologice (boala Parkinson), dermatologice (infecii cutanate, pitiriazis versicolor etc.), insuficiena circulatorie periferic acut (ocul hemoragic , septic etc.), accidente vasculare cerebrale, coma hipoglicemic i hipercapnic, tahicardie paroxistic supraventricular, crize paroxistice de HTA (feocromocitom etc.), RAA, dup diverse tratamente (aspirin, salicilat de sodiu). Scderea cantitii de secreie sudoral (hipohidroz, hiposudoraie) apare n afeciuni dermatologice (sclerodermie, psoriazis etc.) i neurologice (polinevrita), sindromul ClaudeBernard-Horner (hipohidroz pe jumtatea homolateral a feei), hipotensiune arterial ortostatic, administrare de medicamente (atropin, beladon etc.). Am evocat consecinele sistemice ale tulburrilor secreiei sudorale care vor face obiectul reflectrilor detaliate n capitolele de semiologie. Consecine locale cu semnificaie semiologic n cadrul examenului obiectiv general prezentm : a) sudamina, erupie tegumentar caracteristic, sub form de proeminene multiple, de mrimea gmliei de ac (care acoper pielea ca o rou), cu
31

b)

coninut clar, apos; este consecina obstruciei canalului glandelor sudoripare, i hidrosadenita, inflamaie supurativ (abces) a glandelor sudoripare localizate n regiunea axilar (expresie a suprainfeciei stafilococice). Modificri calitative ale secreiei sudorale

Sub raport compoziional, dintre elementele importante ale secreiei sudorale menionm concentraia de NaCl (normal sub 55 mEq). n mucoviscidoz (afeciune cu afectare mai larg a activitii glandelor exocrine, n special a pancreasului) exist eliminri crescute sudorale de NaCl, obinuit peste 70 mEq. 6.MODIFICRILE TEMPERATURII CORPORALE Temperatura corpului (T.) reprezint rezultanta procesului de termogenez (producere de cldur) i termoliz (pierdere de cldur), reglat de centrii termoreglrii (situai n hipotalamus). Reprezint un parametru fizic important n supravegherea clinic a bolnavilor Msurarea T. - termometria - nsoete obligatoriu orice examen medical. Obinuit, T. se msoar n regiunea axilar (iar la copii i sublingual sau rectal), cu precauii metodice de excludere a factorilor de eroare (dup ndeprtarea excesului de transpiraie prin tergerea pielii). O termometrizare corect se realizeaz pe durata a 10 minute, cu rezervorul de mercur al termometrului plasat n unghiul superior al fosei axilare i braul respectiv juxtapus toracelui. Valorile normale ale T. axilare sunt de 36,5-37C (T.rectal=37-37,5C; T. sublingual =37,5C). n practica clinic, termometrizarea se face de dou ori pe zi: dimineaa (n jurul orei 7) i seara (n jurul orei 18). T. cutanat variaz de la o zon la alta (la extremiti este de numai 33C) i n raport cu diferitele momente ale zilei (mai redus dimineaa dect seara, fig.1). Monitorizarea i consemnarea valorilor termice pe durata evoluiei sindromului febril n cadrul unei boli permite obinerea curbelor termice.
32

Fig.1 - Curba termic normal

Febra (hipertermia) reprezint creterea T. corpului peste valorile normale (creterea T. axilare peste 37C). Cauze: boli infecto-contagioase (bacteriene, virale etc.), infecii locale (plag infectat, abces, flegmon etc.), afeciuni maligne (leucemii, boala Hodgkin, cancer renal, pulmonar, pancreatic, hepatic, colonic etc.), colagenoze (lupus eritematos diseminat, dermatomiozit), RAA, de natur medicamentoas (intoxicaia barbituric) etc. Gradul de febr. Din punct de vedere al valorilor termice determinate, operaional sunt folosii termenii de : 1) stare subfebril (37 - 38C); 2) febr moderat (38-39C); 3) febr ridicat (39-41C); 4) hiperpirexie (peste 4lC). Evoluia febrei se face n trei perioade: iniial (de debut), de stare i de declin (defervescen). 1. Perioada iniial (de debut, ascensiune, invazie sau de cretere a T.) stadium incremente - poate dura minute, ore sau zile. Creterea T. poate fi brusc, obinuit precedat de frison (senzaie de frig nsoit de tremurturi inegale, neregulate, de scurt durat, ale ntregului corp, datorate contraciilor musculare care determin intensificarea arderilor n
33

organism i deci creterea termogenezei), cum se ntmpl n malarie, pneumonie bacterian etc. sau, dimpotriv, lent, progresiv (febra tifoid). 2. Perioada de stare - stadium fastigium - reprezint apogeul curbei termice i poate mbrca diferite aspecte (n platou, febr remitent, recurent etc.); dureaz ore, zile sau sptmni. 3. Perioada de declin (de defervescen, de scdere a T.) stadium decremente - n care predomin termoliza. Scderea T. la valori normale poate fi: a) brusc (n criz), ca n pneumonia bacterian i malarie; b) lent (n liz), treptat, n timp de cteva zile, ca n pleurezia serofibrinoas, febra tifoid etc. Obinuit, concomitent cu criza termic (revenirea T. la normal) are loc o criz sudoral (transpiraii abundente), o criz poliuric (de cretere a diurezei), o criz hematologic (numrul globulelor albe, obinuit crescut pe durata evoluiei sindroamelor febrile, revine la normal) i se normalizeaz numrul respiraiilor i frecvena pulsului. 6.1. Tipuri de febr n funcie de aspectul grafic al curbelor termice nregistrate pe parcursul termometrizrii se descriu mai multe tipuri de febr. Identitatea descriptiv clasic consacrat a tipurilor de febr sugestive anumitor afeciuni trebuie subliniat c se raporteaz supravegherii termice pentru condiiile evoluiei naturale a unei boli febrile i c, la condiiile de abordare diagnostic i terapeutic actuale ale patologiei febrile, realitatea lor este, n mod fericit, incert perceptibil. Pentru interesul istoric i nefericita eventualitate n care pot servi ca suport ghidrii diagnostice le prezentm succint n continuare. 1. Febra continu (n platou) se caracterizeaz prin meninerea T. la un nivel ridicat (n jurul a 38 39C), cu oscilaii mai mici de 1C ntre T. de diminea i T. de sear, pe o durat de 5-14 zile (pneumonie bacterian, febr tifoid, erizipel). n pneumonie, rezoluia termic poate avea loc n criz (fig. 2), sau n liz (fig. 3).
34

Fig.2 - Febr n platou cu remisie n criz

Fig.3 - Febr n platou cu remisie n liz

35

2. Febra intermitent se caracterizeaz printr-o cretere brusc a T. pn la 39-40C (acces febril), care dup 2-3 ore scade brusc la normal (fig. 4). Este frecvent ntlnit (infecii urinare i biliare, malarie etc.). n malarie, febra intermitent este periodic, accesele febrile putndu-se repeta zilnic (febr cotidian), la 2 zile (febr ter) sau la 3 zile (febr quart, fig. 5). 3. Febra remitent. T. prezint variaii cu diferene mai mari dect 1C n cele dou etape ale zilei, fr ca limita inferioar s scad sub 37C (fig. 6). Se ntlnete n supuraii pulmonare, tuberculoz pulmonar grav, septicemie, flegmoane etc. 4. Febra ondulant (fig. 7) se caracterizeaz printr-o curb ascendent care atinge un apogeu, apoi descrete treptat, zi de zi, atingnd valori subfebrile, dup care ciclul se repet (boala Hodgkin, bruceloz).

Fig. 4 - Febr intermitent ntr-o infecie urinar

36

Fig. 5 - Febr intermitent n malarie (quart)

Fig. 6 Febr remitent

37

Fig. 7 Febr ondulant

5. Febra recurent presupune perioade (cteva zile) de febr ridicat alternnd cu perioade (cteva zile) de afebrilitate (se ntlnete n febra recurent); se deosebete de febra ondulant prin ascensiunile i scderile brute (sau treptate) ale T. (fig. 8). 6. Febra hectic are caracteristice oscilaii zilnice mari, de 2-5C (fig. 9); ilustreaz evoluia septicemiilor i formelor grave de tuberculoz. 7. Febra de tip invers se caracterizeaz printr-o T. mai ridicat diminea dect seara (fig. 10) i poate fi ntlnit n formele grave de TBC. 8. Febra n cocoa de cmil (fig. 11), n dou faze, prima de febr urmat de revenirea T. la normal, a doua de cretere continu a T., pn la valoarea maxim (viroze). 9. Febra neregulat (fig. 12) se relev cu oscilaii febrile nesistematizate, neputnd fi incluse n nici unul din tipurile de febr descrise (abces pulmonar, broniectazie, angiocolecistite etc.).

38

Fig. 8 - Febr recurent

Fig. 9 Febr hectic

39

Fig. 10 Febr de tip invers

Fig. 11 Febr n cocoa de cmil

40

Fig. 12 Febr neregulat

Hipotermia definete scderea T. sub valorile normale (sub 36C a T. axilare). Cauze: expunere la frig, inaniie i caexie, insuficien hepatic grav, mixedem, come (cu excepia celor neurologice i septice), colaps cardiovascular, intoxicaii (morfin, digital etc.), perioada imediat urmtoare strilor febrile (septicemie, pneumonii bacteriene etc.). 7. PRURITUL Este un simptom ntlnit n numeroase afeciuni (tabel I) i, n acelai timp, un factor de agravare al acestora (mai ales prin insomnie), care, subiectiv, se traduce printr-o senzaie de furnictur, gdilitur sau arsur local, iar obiectiv, prin nevoia imperioas de scrpinare. Pruritul fiziologic apare la orice persoan normal n variate condiii de mediu extern, i se caracterizeaz prin durat scurt, intensitate mic i dispariie spontan. Pruritul patologic poate fi localizat sau generalizat,
41

are intensitate mare, greu de suportat, apare de obicei n crize de 10-30 minute, cu exacerbare nocturn, care determin nevoia de scrpinare (uneori violent, pn la snge), cu leziuni de grataj care se pot infecta.

Tabel I Cauzele pruritului 2. Boli hematologice alergii alimentare i medicamentoase oc anafilactic boala Hodgkin leucemie limfatic cronic poliglobulie esenial. scabie pediculoz parazitoze intestinale diabet zaharat gut psoriasis acnee icter obstructiv ciroz biliar primitiv insuficien renal cronic. prurit senil nevroz astenic sarcin

1.

Boli alergice

3.

Boli parazitare

4.

Boli metabolice

5.

Boli dermatologice

6.

Boli digestive

7.

Boli renale

8.

Diverse

Acestea reprezint o parte dintre cele mai frecvent ntlnite simptome majore de ordin general, cele de factur specific patologiei pe aparate i sisteme urmnd s fie prezentate n capitolele destinate acestora.

42

3
FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA Examenul obiectiv

Metode de investigatie clinic

1. INSPECTIA Inspecia reprezint cea mai veche i, probabil, cea mai important metod obiectiv, care ncepe de la primul contact al medicului cu bolnavul. Inspecia are valoare diagnostic decisiv n unele boli, relaiile obinute permind medicului cu experien s formuleze diagnosticul chiar n aceast etap a examenului clinic (boala Basedow, mixedemul, bolile eruptive etc.), prin aprecierea dintr-o privire a unor particulariti fenotipice i psihice ale bolnavului. Tehnic: medicul, aezat n faa bolnavului, inspecteaz, de preferat la lumina natural, pe rnd, diferitele regiuni ale corpului. Inspectarea se realizeaz succesiv, pe segmente. Se ncepe cu extremitatea cefalic i se continu cu gtul, toracele, abdomenul, membrele superioare i inferioare, dup care bolnavul este ridicat pentru examinarea prii posterioare a corpului. Din considerente de pudoare este recomandat descoperirea n etape a segmentelor inspectate. Inspecia se termin prin observarea unor micri active ale bolnavului (ridicarea din pat, mersul etc.).

43

2. PALPAREA Palparea ofer informaii asupra calitilor trofice i temperaturii tegumentelor, volumului, suprafeei, sensibilitii, consistenei i mobilitii organelor. Cuantumul informaiilor obinute este variabil cu nivelul exercitat al investigaiei clinice. Unele dintre informaiile palpatorii dificil descriptibile (crepitaiile, n emfizemul subcutanat) au valoare patognomonic. Tehnic: Poziia bolnavului este diferit (decubit dorsal, lateral sau ortostatism), n funcie de organul palpat. Bolnavul se examineaz dezbrcat (nu se palpeaz peste haine). Medicul, cu privirea spre bolnav (pentru a-i observa mimica care poate reflecta sensibilitatea dureroas la palpare) i avnd minile calde, st, obinuit, la dreapta bolnavului, dar poziia sa este n funcie de organul pe care l palpeaz. Recomandrile tehnice n palpare trebuie considerate orientative, esenial fiind adoptarea tehnicii care satisface n cel mai nalt grad obiectivul obinerii unui maximum de informaii pentru un domeniu de interes dat. Metode de palpare 1) palparea superficial, cu pulpa degetelor (sau faa palmar a minii), uor, fr apsare; 2) palparea profund, prin apsare, cu mai multe variate: monomanual, bimanual, prin balotare (lovire) sau acroare. Palparea tegumentelor: normal, pielea este neted, elastic i uor umed. Elasticitatea pielii diminu pn la dispariie la vrstnici, n deshidratrile masive dar i n unele afeciuni n care structurile cutanate sunt afectate secundar atingerilor conjunctivului dermic (sclerodermie, dermatomiozit) sau edemului cronic. Palparea esutului celulo-adipos subcutanat d informaii asupra strii de nutriie; normal, esutul adipos subcutanat este uniform i armonios repartizat. n condiii
44

patologice pot fi ntlnite: esut adipos subcutanat semnificativ dezvoltat (obezitate) sau redus (caexie), infiltrare edematoas , lipoame i noduli , abcese i flegmoane ( relevate prin senzaia de fluctuen), emfizem subcutanat (prezena aerului d la palparea pielii toracelui sau gtului senzaia unor crepitaii asemntoare celor produse la apsarea uoar a unui strat de zpad). Palparea muchilor ofer date asupra tonusului i dezvoltrii sistemului muscular: bine dezvoltat la sportivi, atrofic (local sau generalizat) n unele afeciuni neurologice i caectizante. Palparea sistemului osteo-articular este important n recunoaterea leziunilor osoase postraumatice (discontinuiti ale reliefului osos sau crepitaii osoase, n fracturi) sau a modificrilor articulare din bolile inflamatorii (artrite) sau degenerative (artroze) ale acestora. Palparea ganglionilor aduce informaii de considerabil semnificaie. Detaliile practice ale investigrii clinice i caracteristicile semiologice ale adenopatiilor vor fi expuse ntr-o alt seciune. 3. PERCUTIA Folosirea percuiei ca metod de investigaie clinic general reclam deprinderi raportate unei percepii corecte a valorii ei contributive n obinerea de relaii specifice. Metodele adoptate sunt diferite, funcie de tipul de relaii intenionate. Metodele de percuie sunt: 1) metoda percuiei directe sau nemediate; percuia unui anumit teritoriu se realizeaz cu pulpa degetelor de la mna dreapt, lipite ntre ele i recurbate n form de ciocan; nu se practic n mod curent, sunetul obinut fiind n general slab i confuz ca impresie distinctiv; obinuit, metoda este adoptat mai curnd cu intenia testrii sensibilitii dureroase a regiunii lombare (manevra Giordano) i corpilor vertebrali (n afeciunile discitice);

45

2) metoda percuiei indirecte sau mediate; percuia nu se execut direct pe suprafaa corpului n zona investigat; ntre aceasta i degetul percutor se interpune un corp solid cruia i s-a dat denumirea de plesimetru; practic, drept plesimetru se utilizeaz degetul mijlociu de la mna stng, metoda fiind denumit percuie digito-digital. n tehnica percuiei digito-digitale (fig. 13) degetul mijlociu de la mna stng se aplic intim cu suprafaa sa palmar pe teritoriul de percuie, iar cu vrful mediusului drept flectat n unghi drept, se lovete perpendicular falanga medie a degetului care servete ca plesimetru. Percuia se realizeaz cu for egal, repetat (de 2-3 ori), la intervale de timp care s permit analiza secvenial a relaiilor stetacustice i cu micri ale minii numai din articulaia radiocarpian (braul i antebraul nu trebuie s participe la percuie). Erorile n percuie in de poziia incorect a degetului plesimetru i a celui percutor, un contact insuficient al degetului plesimetru cu suprafaa tegumentului n zona percutat (fig. 14) adugnd adesea elemente stetacustice care pot deconsacra valoarea metodei.

Fig. 13 Percuia digito-digital corect

Fig. 14 Percuia digito-digital: poziie incorect a degetului plesimetru.

Sunetele de percuie. Clasificarea sunetelor de pecuie se face n raport cu intensitatea, tonalitatea i timbrul lor. Intensitatea sunetelor depinde de amplitudinea vibraiilor
46

sonore: vibraiile ample dau un sunet intens, cele mici produc un sunet slab. Tonalitatea (sau nlimea sunetului) variaz n funcie de frecvena vibraiilor sonore; din acest punct de vedere distingem sunete de tonalitate ridicat i sunete de tonalitate joas. Timbrul depinde de vibraiile secundare (accesorii) care nsoesc sunetul fundamental; se pot distinge sunete cu timbru timpanic i sunete cu timbru netimpanic. 1. Sunetul sonor se caracterizeaz prin intensitate mare i tonalitate joas; se obine la percuia plmnilor i a abdomenului, cu urmtoarele deosebiri: a) la percuia abdomenului, sunetul are o amplitudine mare, tonalitate joas i un timbru muzical; este aa-numitul sunet timpanic (asemntor cu cel obinut prin lovirea timpanului unei tobe); b) la percuia pulmonar (toracic), sunetele obtinue sunt sunete sonore, netimpanice, denumite generic sonoritate pulmonar; spre deosebire de sunetele timpanice, intensitatea acestora este mai redus iar timbrul lor este nemuzical. 2. Sunetul mat se caracterizeaz prin intensitate mic i tonalitate ridicat; se obine la percuia esuturilor i organelor fr coninut aeric (muchi, ficat, splin). Sunetul submat (submatitatea) este sui generis, un amestec de sunete, mat i sonor (se regsete n unele procese de condensare pulmonar). 4. ASCULTATIA Este o metod de investigaie clinic de larg utilitate n patologia cardio-pulmonar dar, neconvenional, poate fi folosit i n alte situaii (exemplu: ascultaia ariei prehepatice poate permite recepionarea de frecturi, n abcesele hepatice superficiale i interesare capsular cu depozite fibrinoase, ori sufluri, n hemangioamele cavernoase hepatice cu shunturi vasculare). Metodele ascultatorii folosite, asemntor percuiei, sunt: 1) metoda ascultaiei directe (nemediate), prin aplicarea pavilionului urechii pe suprafaa regiunii respective; dezavantajele (incomod, neigienic) sunt mai mari dect avantajele (simpl, nu necesit aparat);
47

2) metoda ascultaiei indirecte (mediate), practicat cu ajutorul stetoscopului. Tehnica ascultaiei presupune ndeplinirea unor condiii: a) linite deplin n salon (cabinet); b) aplicarea corect a receptorului pe suprafaa pielii; c) adaptarea perfect a olivelor stetoscopului n conductul auditiv extern; d) evitarea zgomotelor parazitare date de atingerea tubulaturii stetoscopului (cu mna sau hainele). O precauie particular este reclamat n ascultaia pe ariile cu o reprezentare pilar bogat, de natur s genereze zgomote supraadugate n contact cu membrana capsulei stetoscopului. Pentru redactarea foii de observaie clinic, utilizarea etapizat a metodelor de investigaie clinic trebuie s aiba n vedere obiective precise cu valoare n economia structural a documentului sub aspect medical i tiinific. Standardele convenionale refer folosirea relaiilor examenului obiectiv general ntr-o succesiune sugestiv pe care o expunem n continuare.

48

4
FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA Examenul obiectiv STATURA - TIPUL CONSTITUTIONAL

Statura (nlimea) variaz n anumite limite n funcie de vrst i sex. Cea mai rapid cretere statural are loc n primul an de via (aproximativ 20 cm) i n perioada pubertar. nlimea definitiv se consider a fi atins n jurul vrstei de 22 ani, cnd practic procesul creterii nceteaz. De notat c nlimea medie a crescut n ultima jumtate de secol, pentru ambele sexe i pentru fiecare grup de vrst. Statura poate fi nalt, mijlocie i scund. Tulburrile de cretere sunt complex condiionate i pot avea exprimare fenotipic divers. Extremele sunt: Gigantismul: creterea exagerat n nlime (peste 200 cm la brbai i 190 cm la femei, valori considerate ca limite maxime ale staturii normale), produs prin hipersecreie hipofizar de hormon somatotrop, survenit n perioada de cretere. Nanismul: statur mic, pitic (120-150 cm, pentru ara noastr), de origine ctigat sau ereditar, cu dou variante: a) nanismul hipofizar proporionat, armonic, cu dezvoltare somatic deficitar pe toate liniile (nlime, greutate etc.), dar cu funcii psihice normale (om n miniatur), datorat insuficienei secretorii multiple de tropi hipofizari;
49

b) nanismul tiroidian disproporionat, disarmonic, pitic (cu membrele scurte fa de trunchi i capul mare n raport cu dimensiunile corpului). Independent de semnificaia ipostazelor anterioare, relaiile antropometrice se justific nuanate i din perspectiva caracterului asociativ integrat al altora cu fundamentare complex i impact predictibil psihocomportamental ori de predispoziie morbid. n acest cadru prezentm (fig.15) tipurile constituionale.

a)

b)

c)

Fig.15 Tipurile constituionale: a) normostenic; b) astenic; c) hiperstenic

50

Tipul constituional este definit ca un model descriptiv rezultant sumrii tuturor caracterelor morfofuncionale ale unui subiect dat. Difer de la o persoan la alta, n funcie de ereditate i factorii de mediu social. Exist numeroase clasificri ale tipurilor constituionale, ncepnd cu cea a lui Hipocrate (sanguin, flegmatic, coleric, melancolic). n ansamblu, cu valoare practic sunt deosebite trei tipuri constituionale (fig.15). a) normostenic, caracterizat prin proporii armonioase ale corpului, echilibru psihocomportamental i reactivitate fizic robust; b) astenic (longilin), cu predominena dimensiunilor verticale n raport cu cele transversale; persoanele astenice par slabe, deirate, cu gtul lung, toracele alungit i subire, esutul adipos i muscular reduse; la astenici ar exista o frecven crescut a ulcerului gastro-duodenal, hipertiroidiei, visceroptozei i schizofreniei etc.; c) hiperstenic (picnic), caracterizat prin predominena dimensiunilor transversale n raport cu cele verticale; persoanele cu acest tip constituional par voinice, robuste, ndesate, cu capul rotund, gtul scurt i gros, toracele bombat; la hiperstenici ar exista o frecven crescut a obezitii, diabeului zaharat, cardiopatiei ischemice, gutei, litiazei biliare i psihozei maniacodepresive. STAREA DE NUTRITIE

Starea de nutriie se apreciaz prin cercetarea esutului celuloadipos subcutanat i a musculaturii i se evalueaz prin cntrire. Pentru aprecierea greutii msurate este util compararea cu greutatea ideal. Pentru greutatea ideal s-au propus mai multe formule, dar n practica clinic, fie i orientativ, este suficient corelarea acesteia (n kg) cu numrul de centimetri care depesc 100 cm n nlime, recunoscut ca formula Broca (de exemplu, o persoan cu nlimea de 175 cm trebuie s aib greutatea de, aproximativ, 75 kg). Un criteriu
51

clinic important pentru aprecierea strii de nutriie l constituie grosimea pliului cutanat (normal, mai mic de 1,5 cm n regiunea toracic, abdomen i coapse). Exist sisteme de sntate naionale care, particularizat caracteristicilor antropometrice zonale, folosesc norme de raportare precise pentru aprecierea greutii corporale. Actual este folosit indicele de mas corporal, parametru care exprim raportul dintre mas (kg) i suprafaa corporal (mp) i este termen de comparaie al greutii individual msurate. Valorile de referin acceptate ale indicelui de mas corporal sunt 27,3 - pentru sexul feminin, respectiv 27,8 - pentru sexul masculin. Modificri patologice 1.Obezitatea (fig.16) reprezint creterea greutii corporale pe seama esutului gras cu peste 10% din greutatea ideal; n obezitate nu se ncadreaz plusul ponderal realizat pe seama musculaturii (sportivi de tipul lupttorilor i halterofililor etc.) sau a reteniei hidrice (edeme de diferite etiologii).

Fig.16 Obezitate 52

Concret, obezitatea este asimilat situaiilor n care esutul adipos, procentual exprimat n raport cu greutatea corporal, depete valoarea de 25% - pentru brbai, respectiv 35% - pentru femei. n funcie de excedentul ponderal exprimat procentual fa de greutatea ideal, obezitatea poate fi ncadrat n: 1) uoar (gradul I) sub 30%; 2) medie (gradul II) ntre 30-50%; 3) sever (gradul III) peste 50%. n funcie de distribuia depunerii de grsime, obezitatea poate fi: a) generalizat, n care acumularea de grsime este relativ uniform pe torace, abdomen i membre; b) segmentar, n care acumularea de grsime se face n anumite zone ale corpului. Din acest punct de vedere, sunt descrise tipologic dou modele de obezitate importante: android (acumularea grsimii predominent pe ceaf, trunchi i partea superioar a abdomenului) i ginoid (depunerea de grsime predominent pe fese, olduri i coapse). Din perspectiva condiiilor n care este generat, obezitatea poate fi consecina: 1. aportului exagerat alimentar (n special lipide i glucide), mai ales asociat unei activiti fizice reduse (sedentarism); 2. tulburrilor endocrine - sindrom Cushing, sindrom adiposogenital (obezitatea de tip ginoid), climacterium; 3. terenului genetic - existena mai multor persoane obeze n aceeai familie (teren genetic dar i obiceiuri alimentare comune, n sensul unei hiperalimentaii); 4. unor factori neuropsihici (bulimia de stres). O form particular i prin elementele de comorbiditate este obezitatea din sindromul Pickwick, care apare la brbaii tineri, nsoit de somnolen i insuficien respiratorie. Evocarea distinct se justific prin dimensiunea patogenetic complex a sindromului, n cadrul cruia este discutat, dintr-un
53

prim punct de vedere, condiia de determinare a insuficienei ventilatorii (i, ulterior, respiratorii) prin impactul rezistenelor neelastice abdomino-toracice intrinseci obezitii, iar din al doilea punct de vedere, consecinele de ordin apozitar ale incapacitii fizice generate de imperformanele pulmonare. n raionamentele interpretative raportate evalurii unei obeziti trebuie considerate alte cteva forme clinice de obezitate pe care le expunem succint. Maladia Dercum este o form special de obezitate, n fapt o celulit adipogen hiperestezic care are caracter familial. Obezitatea de tip Baraques-Simmonds este caracterizat prin anomalii de distribuie a esutului adipos, cu repartiie dezechilibrat-distal a apoziiei lipodistrofice, contrastant cu gracilitatea structurilor proximale ; are transmitere genetic i survine n particular la persoane de sex feminin. Sindromul Lawrence-Moon-Bardet-Biedl reprezint o entitate patologic cu transmitere autosomal recesiv , caracterizat prin asocierea obezitii cu retinit pigmentar (tulburri vizuale), aplazie genital, arieraie psihic i malformaii ale extremitilor (frecvent polidactilie). Sindromul Morgagni-Morel, mai frecvent la femei, se caracterizeaz prin obezitate localizat la nivelul centurii pelvine n asociere cu hirsutism, diabet, hiperostoz frontal intern i tulburri neuropsihice variate (cefalee, crize comiiale etc.) 2.Deficitul ponderal reprezint scderea greutii corporale cu peste 10% din greutatea ideal; are trei variante: a) emacierea, n care esutul celulo-adipos este mult diminuat (bolnavul prezint proeminenele osoase ale feei evidente prin dispariia inclusiv a bulei Bichat, globii oculari nfundai n orbite, trunchiul i membrele mult subiate (fig.17); b) caexia, care corespunde unui deficit ponderal mai avansat, n care, pe lng dispariia paniculului adipos, se constat o diminuare a musculaturii somatice; c) marasmul, form extrem ca severitate a deficitului ponderal n care, pe lng dispariia esutului adipos i topirea maselor musculare, apar tulburri metabolice i hidroelectrolitice grave, de obicei ireversibile.
54

Fig.17 Deficit ponderal: emacierea

Cauzele comune ale deficitului ponderal sunt: aportul alimentar insuficient, voit (cur de slbire) sau nevoit (prizonierat etc.); boli care afecteaz sever apetitul i n consecin aportul (neoplasme cu localizri diverse, anorexie nervoas); boli care compromit aptitudinea deglutiiei (stenoze esofagiene); boli care compromit mplinirea aportului alimentar (stenoze pilorice); boli care nu permit absorbia principiilor nutritive (sindroamele de maldigestie i malabsorbie).
55

ATITUDINEA (POZITIA)

Termenul se refer la poziia spontan adoptat de ctre bolnav, n relaie cu nevoia ameliorrii confortului de moment, prejudiciat simptomatic ntr-o stare patologic. Atitudinea poate fi: 1.Normal, activ, liber, de decubit indiferent cu posibilitate de micare, similar unei persoane sntoase. 2.Pasiv, adinamic, flasc, bolnavul fiind intuit la pat, fr posibilitatea de a-i schimba poziia din cauza pierderii tonicitii musculare (n boli grave). 3.Forat, caracteristic unor boli, n care bolnavul adopt instinctiv o anumit poziie pentru a calma un simptom (dispneea, durerea, etc.). Aceast ipostaz are definite mai multe tipuri : a) ortopneea: bolnavul st aezat la marginea patului, sau ntins n pat (fig.18) cu cptiul ridicat, sprijinit pe mini (n criza de astm bronic, astm cardiac i edem pulmonar acut, insuficiena cardiac global); n aceast poziie, hematoza se face n condiii mai bune, ntruct o parte din sngele care stagneaz n mica circulaie este deplasat gravitaional n prile declive, iar muchii respiratori accesorii intr n funcie, optimiznd performanele dinamicii respiratorii; b) decubit lateral, adoptat n pleurezie, la nceput pe partea sntoas pentru evitarea durerii, iar mai trziu, odat cu acumularea lichidului, pe partea bolnav, pentru facilitarea unei expansiuni a plmnului sntos, compensatorie funcional celei controlaterale, limitate. c) decubit ventral, ntlnit n crizele de ulcer gastric i duodenal: bolnavul st ghemuit, apsnd cu pumnul regiunea epigastric;

56

Fig.18 Ortopneea ( bolnav cu insuficien cardiac global)

d) coco de puc, (fig.19), caracterizat prin: decubit lateral, capul n hiperextensie, gambele flectate pe coapse i acestea pe abdomen (n meningita tbc);

Fig.19 Atitudine forat: coco de puc 57

e) genupectoral (fig.20): bolnavul se sprijin pe coate i genunchi (rugciunea mahomedan); este ntlnit n pericardita exudativ; n aceast boal, pacientul mai poate adopta o poziie eznd, aplecat nainte peste perna aezat pe genunchi (semnul pernei);

Fig.20 Poziia genupectoral

f) torticolis (fig.21), relevat prin nclinarea lateral a capului i limitarea micrilor , datorit contracturii muchiului sterno-cleido-mastoidian i a celor laterocervicali (miozite, boli ale coloanei vertebrale cervicale, reacii adverse la unele medicamente);

Fig.21 Torticolis 58

g) opistotonus: decubit dorsal, extensie forat a corpului - care descrie un arc - avnd ca puncte de sprijin capul i clciele (ntlnit n tetanos, afeciune n care s-au mai descris i alte poziii: emprostotonus poziia ftului n uter prin interesarea musculaturii flexorii anterioare; pleurostotonus, prin contractura muchilor laterali de o singur parte, trunchiul fiind ncovoiat pe partea respectiv; ortotonus, prin interesarea simetric a ntregii musculaturi , corpul avnd o poziie rigid, n rectitudine); h) alte poziii forate: decubit dorsal cu coapsele n semiflexie, la bolnavii cu dureri abdominale datorate iritaiei peritoneale (colecistit acut, ulcer perforat); cutarea permanent de poziii antalgice i agitaie psihomotorie (colica renal i cea biliar). FIZIONOMIA (FACIESUL)

Fizionomia reprezint ansamblul trsturilor fizice ale feei i de expresie psiho-emoional (bucurie, mnie etc.), iar termenul de facies este rezervat modificrilor fizionomice induse i specifice anumitor boli. n cele ce urmeaz, aceste dou noiuni (fizionomia i faciesul) sunt folosite cu acelai neles (de facies). n unele boli faciesul poate prezenta modificri att de caracteristice, nct semantic este echivalent acestora (facies mitral, acromegalic, mixedematos etc.), diagnosticul fiind pus la prima vedere, dintr-o privire (Blick-diagnose). Clasic descrise sunt urmtoarele tipuri de facies: 1. mitral (din stenoza mitral) caracterizat prin: cianoza pomeilor, buzelor i nasului, care contrasteaz cu paliditatea din jur; 2. acromegalic (fig. 22): nas mare, faa alungit, exagerarea proeminenelor osoase (pomeii, arcadele zigomatice i cele sprncenare, bosele frontale), brbia mare i proiectat nainte (prognatism);
59

Fig.22 Facies acromegalie

3. mixedematos (hipotiroidie): rotunjit (n lun plin), mpstat, cu tergerea anurilor fiziologice, pleoapele tumefiate (aspect buhit, de oameni somnoroi fig. 23), absena 1/3 externe a sprncenelor (fig.24);

Fig.23 Facies mixedematos 60

Fig.24 Facies mixedematos

4. basedowian (hipertiroidie): exoftalmie bilateral (fig.25), fanta palpebral lrgit (fig.26), privire vie, hipersecreie lacrimal, ochi strlucitori (aspect de spaim ngheat fig.27);

Fig.25 Facies basedowian 61

Fig.26 Facies basedowian (exoftalmie profil)

Fig.27 Facies basedowian spaima ngheat

5. tetanic sau risus sardonicus: gura, nrile i ochii modeleaz expresia rsului, n timp ce fruntea ncreit exprim tristee;
62

6. peritoneal sau hipocratic (n peritonite acute): faa palid-pmntie, acoperit cu sudori reci, ochii nfundai n orbite, ncercnai, nas ascuit, privire anxioas; 7. parkinsonian sau de masc (boala Parkinson): inexpresiv, privire fix, clipitul foarte rar; 8. cushingoid (sindrom Cushing, dup tratament ndelungat cu corticosteroizi, fig.28): facies rotunjit, n lun plin, dolofan, cu pomeii roii (impresie fals de sntate !);

Fig.28 Facies cushingoid

9. lupic (n lupus eritematos diseminat): placard eritematos al nasului i pomeilor cu aspect n fluture (fig.29); atrofii parcelare pot marca zonele eritematoase (fig.30).
63

10. ftizic (n TBC pulmonar): facies emaciat, palid (cu nuan teroas), ochi strlucitori; 11. mumie, masc de cear sau icoan bizantin (n sclerodermie): facies inexpresiv, cu pielea ntins, buzele i nasul subiri, expresie de blndee ; 12. de paia (n rujeol): plngre i ptat; 13. vultuos ( n pneumonie): facies congestiv, cu roeaa pometului de partea bolnav;

Fig.29 Facies lupic

14. nas n a (sifilis congenital); nasul se prezint cu nfundare a bazei (dei poate fi regsit i constituional sau posttraumatic, aspectul are un coeficient nalt de relevan pentru etiologia specific, menionat);

64

Fig.30 Facies lupic (atrofii cutanate)

15. aortic (insuficiena aortic): palid-glbui; 15. rinofima: nas mare, deformat, lobulat, secundar hipertrofiei glandelor sebacee i esutului conjunctiv periglandular, culoarea pielii nasului fiind normal (forma glandular) sau roie (forma angiomatoas fig.31, 32, 33); 16. alte tipuri de facies: a) rubeoza diabetic - facies n lun plin, de culoare rou-deschis, fr telangiectazii; b) din paralizia facial (fig.32)- caracterizat prin hipotonie muscular hemifacial de partea afectat, tergerea pliurilor nasogeniene, cu scurgerea lacrimilor pe obraz, lagoftalmie, incapacitatea de a nchide ochiul homolateral (cnd ncearc acest lucru, globul ocular deviaz n sus i n afar fig.33), ncrei fruntea (fig.34), umfla obrazul i fluiera (fig.35); trsturile feei sunt deviate de partea sntoas;

65

Fig.31 Rinofima (forma angiomatoas)

c) faciesul pletoric (la hipertensivi i obezi) - rou, cu telangiectazii ale pomeilor (fig.36); un facies asemntor, dar cu o nuan viinie a tegumentelor (i mucoaselor), se ntlnete n poliglobulia esenial;
66

Fig.32 Paralizie facial periferic

Fig.33 Paralizie facial periferic (semnul Charles Belle)

67

Fig.34 Paralizie facial periferic

Fig.35 Paralizie facial periferic 68

Fig.36 Telangiectazii faciale 69

d) din bronhopneumopatia cronic obstructiv - cu dou tipuri: n tipul A (predominena emfizemului fig.37) aspectul este de gfitor roz (pink-puffer), iar n tipul B (predominena bronitei cronice fig.38), faciesul este cianotic i buhit (blue-bloater);

Fig.37 BPOC Tipul emfizematos

Fig.38 BPOC - Tipul bronitic 70

e) din insuficiena renal cronic (stadiul uremic) facies buhit, palid, cu tent teroas; f) faciesul hipopituitar (din nanismul hipofizar) numit i facies infanto-senescent, ntruct pielea feei are aspect mixt (infantil i mbtrnit); g) faciesul addisonian (fig.39) - culoare nchis (cafea cu lapte, ciocolat);

Fig.39 Facies addisonian

h) faa roie, descris iniial la mcelari, dar prezent i la cei care consum carne n cantitate exagerat (culoarea se datoreaz telangiectaziilor produse prin alterri ale peretelui vascular, determinate de alimentaia hiperproteic); i) faciesul consumptiv , cu bula lui Bichat disprut (fig.40); j) hemangiomatoza facial (fig.41), etc.
71

Fig.40Facies consumptiv

Fig.41Hemangiomatoza facial 72

EXAMENUL TEGUMENTELOR

Trebuie efectuat sistematic, cu minuiozitate, elemente aparent nesemnificative putndu-se dovedi, n multe situaii, de o valoare diagnostic deosebit. Se adreseaz pielii i anexelor (pr, unghii). Se inventariaz toate aspectele prezentate n continuare: 1. Modificrile cuprind: de structur tegumentar :

vergeturile tulburrile trofice cutanate nodulii subcutanai.

Vergeturile

Vergeturile reprezint modificri ale pielii, caracterizate prin apariia de striaii paralele, de diferite forme (drepte, sinuoase), de culoare iniial roie, apoi alb-sidefie, cu localizare predilect pe abdomen (fig.42) i flancuri (fig.43) i nensoite de alte manifestri cutanate (erupii, prurit etc.).

Fig.42 Vergeturi abdominale 73

Fig.43 - Vergeturi ale flancului

Fig.44 - Vergeturi abdominale (eventraie postoperatorie gigant, bisacular)

74

Vergeturile sunt expresia fenotipic a distrugerii grupate a fibrelor elastice din structura dermului, mecanismul de producere incriminat rezumnd dou posibile condiii (prin hiperdistensia lor i/sau intervenia unui factor hormonal). Cauze: obezitatea, sarcina (n particular, la multipare), eventraii voluminoase (fig.44), sindromul Cushing, tratamentul cu glucocorticoizi i ACTH, scderea excesiv n greutate (i n scurt timp).

Tulburrile trofice cutanate

Reprezint modificri structurale ale pielii (i ale altor esuturi adiacente), consecutive devitalizrii n urma unor tulburri de irigaie. Dintre ele enumerm : a) Degerturile: sunt localizate la extremiti (degete, urechi etc.), avnd severitate lezional diferit (de la simpla hiperemie, n gradul I, la necroz i gangren umed, n gradul IV). b) Gangrena (fig. 45, 46) reprezint mortificarea tegumentelor i esuturilor moi; la nceput se manifest printr-o coloraie albastr-neagr a pielii, apoi se produce necroza (mortificarea) esutului cu eliminarea lui; poate fi uscat sau umed (secundar suprainfeciei bacteriene cu anaerobi). Cauze: arterit Brger, ateroscleroz, diabet zaharat, embolii arteriale. c) Escara este o tulburare trofic de tip gangrenos, variabil ca profunzime (pe lng tegumente, poate interesa muchii i chiar osul); apare n regiunile expuse presiunii corporale fig. 47- (fese, clcie, coate etc.), la bolnavii gravi, care nu se pot mobiliza (paraplegie, febr tifoid etc.) i nu beneficiaz de o atent ngrijire. d) Ulcerul perforant plantar (mal perforant) este o ulceraie profund, rotund, situat la nivelul poriunii distale plantare a primului sau a celui de al 5-lea metatarsian (fig. 48). Cauzele comune sunt reprezentate de tabes i diabetul zaharat.
75

Fig. 45 Gangren extins a halucelui

Fig. 46 - Gangren picior bilateral

76

Fig. 47 - Escar fesier

Fig. 48 Mal perforant plantar

77

e) Degetele hipocratice (fig. 49) constau n ngrori simetrice ale falangelor, predominent pe faa palmar (din cauza ngrorii prilor moi), i deformarea unghiilor (bombarea lor n form de sticl de ceasornic sau ncurbarea longitudinal n form de cioc de papagal). f) Osteoartropatia hipertrofic pneumic (Pierre Marie) este caracterizat prin ngroarea degetelor i oaselor lungi (radius, cubitus, tibia etc.) i se ntlnete n cancerul pulmonar.

Fig. 49 Degete hipocratice

Nodulii subcutanati cuprind:

a) nodulii juxtaarticulari - apar n diferite forme de reumatism (noduli Meynet - n RAA, noduli Heberden - n artroz, tofii gutoi n diateza uric , fig. 50); b) lipoame - noduli formai din grsime, cu dimensiuni i topografie variabil, consisten moale (fig.51,52); c) xantoamele - noduli ce apar n legtur cu o tulburare primar sau secundar a metabolismului lipidelor (diabet zaharat, hipercolesterolemie), de
78

culoare galben; localizarea n regiunea palpebral (n apropierea unghiului intern al pleoapei superioare) este denumit xantelasm; d) tumori primitive (fig. 53) i metastatice.

Fig. 50 Tofi gutoi

Fig. 51 - Lipom al regiunii cervicale

79

Fig. 52 Lipom al peretelui abdominal

Fig. 53 - Liposarcom coaps dreapt

80

2. Modificrile de culoare Culoarea normal a pielii variaz de la un subiect la altul, n funcie de particularitile individuale (ras, sex, vrst), de coninutul ei n pigmeni, vascularizaia sanguin a dermului, transparena stratului epidermic i expunerea la radiaiile solare. Modificrile includ: paliditatea tegumentelor roeaa tegumentelor cianoza icterul discromiile

Paliditatea tegumentelor

Este rareori constituional. Frecvent evoc sindroame anemice, independent de condiia patogenetic (feriprive, careniale, posthemoragice sau secundare unor boli - mixedem, leucemii, neoplasme cu diverse localizri etc.). n anemii, paliditatea are nuane diferite: galben ca paiul (anemia Biermer), ca varul sau ca hrtia (anemia posthemoragic acut), verzuie cloroza tinerelor fete (anemie feripriv).

Roseata tegumentelor

Este corelat cu nivelul de irigare sanguin. Se datoreaz dilataiei vaselor cutanate, creterii numrului de hematii i cantitii de hemoglobin (Hb). Poate fi trectoare sau persistent. Roeaa trectoare, care dureaz secunde, minute pn la cteva zile, localizat n special la fa, apare n strile emotive (eritem psihic sau de pudoare), bolile febrile (pneumonii), intoxicaia cu oxid de carbon (culoarea roie-carminat, ca cireaa, a feei), sindromul carcinoid (roea cu instalare brusc, n valuri, dureaz cteva minute, predomin la fa i se nsoete de o senzaie de cldur, dispnee astmatiform i diaree, consecine sistemice ale efectelor musculotrope ale
81

peptidelor secretate de tumori din categoria VIPoamelor). Roeaa persistent poate fi generalizat, ca n poliglobulia esenial i limfoleucoza cronic (oamenii roii), sau localizat la fa, ca n diabetul zaharat (rubeoza diabetic) i etilismul cronic (roea intens ndeosebi a nasului).

Cianoza

Relev condiii patologice independente i va fi prezentat ntr-o seciune distinct.

Icterul

Este expresia ncrcrii tisulare cu pigmeni i sruri biliare, se caracterizeaz prin coloraia galben a tegumentelor (fig. 54), mucoaselor i sclerelor (fig. 55).

Fig. 54 Icter tegumentar 82

Fig. 55 Icter scleral

Indicele de culoare tegumentar este corelat nivelului seric al pigmenilor, fiind sensibil crescut n icterele obstructive (mecanice), cnd poate mbrca nuane verzui i asocia leziuni de grataj, aferente caracterului intens pruriginos al acestora (srurile biliare care impregneaz structura tegumentelor determin prurit). Corelarea are caracter individual, n principiu icterul fiind recunoscut la valori ale bilirubinei mai mari de 3mg%. Este dificil evaluabil la populaiile cu hipercromie tegumentar constituional.

Discromiile

Discromiile reprezint modificri de culoare ale pielii, care apar secundar tulburrilor de ncrcare cu pigment fiziologic (melanin), fie prin exces (hipercromie), fie prin lipsa acestuia (acromie). Tulburrile de tip hipercromic Denumite i melanodermii, se caracterizeaz prin exces de pigmentaie cutanat; pot fi: Constituionale care cuprind: pigmentaia rasial (negri, mulatri), efelidele sau pistruii (pete ct o gmlie de ac, de culoare brun-nchis, localizate mai ales pe fa i gt, n special la blonzi i rocai, fr semnificaie patologic).
83

Fiziologice, ntlnite n : sarcin (hiperpigmentarea feei masca gravidic, cloasma fig. 56 - este, obinuit, asociat cu cea a areolei mamare i a liniei albe, supra- i subombilical), expunere la soare.

Fig. 56 Masca gravidic

Patologice, cu reprezentare i semnificaie diferite: a) nevii pigmentari (pete plane, brun-negricioase, asimetrice, uneori acoperite cu pr - fig. 57); b) n boala Addison (melanodermia tegumentelor i mucoaselor fig. 58, asemntoare ardeziei sau cafelei); c) achantosis nigricans (culoarea negricioas a pielei n regiunea axilar fig. 59- la unii bolnavi cu cancer gastric);

84

d) sindromul Peutz-Jeghers - polipoza intestinal (pete mici, brun-violacee, localizate peribucalfig.60); e) hemocromatoza sau diabetul bronzat (pielea are aspectul ardeziei);

Fig. 57 Nev pigmentar

Fig. 58 - Hiperpigmentaie mucoas n boala Addison 85

Fig. 59 Achantosis nigricans

Fig. 60 Pete peribucale n sindromul Peutz-Jeghers

f) melanoza vagabonzilor - hiperpigmentare localizat predominant la nivelul tegumentelor regiunii cervicale i umerilor (pelerina vagabondului), secundar, probabil, carenelor nutriionale i leziunilor de grataj (infestare cu pduchi); g) alte hiperpigmentri circumscrise - pete de culoare galben-brun sau a cafelei cu lapte, cu dispunere n special pe trunchi, asociate cu tumorete cutanate, ntlnite n neurofibromatoza malign (sau boala von Recklinghausen fig.61,62)

86

Fig. 61 Tumorete cutanate n boala von Recklinghausen (i nev pimentar)

Fig. 62 - Pete hipercrome n boala Recklinghausen (i nevi pimentari) 87

Tulburrile de tip hipocromic i acromic Se caracterizeaz prin reducerea sau absena, general sau sectorial, a pigmentului melanic. Sunt descrise dou forme clinice importante: 1. Albinismul, caracterizat prin piele de culoare alb , ca urmare a absenei totale a pigmentului melanic (se asociaz cu lipsa pigmentaiei prului, foto-fobie, nistagmus, iris translucid); este de origine ereditar. 2. Vitiligo (fig. 63), n care, zone de tegument de culoare normal alterneaz cu zone depigmentate (culoare alb) i hiperpigmentate, ca urmare a deplasrii pigmentului melanic (deci nu a lipsei lui!) dintr-o zon n alta.

Fig. 63 Vitiligo

88

3. Leziunile elementare ale pielii Vor fi expuse n seciunea de semiologie dermatologic. 4. Eruptiile cutanate Sunt frecvent ntlnite n: bolile infecto-contagioase, cu elemente caracteristice pentru diagnostic n rujeol, rubeol, scarlatin, varicel i tifos exantematic. alte boli eruptive, cu determinare etio-patogenic distinct, expresia cutanat relevndu-se dominant lezional. Acestea sunt: Erizipelul, o dermit streptococic manifestat tegumentar printr-o plac roie, uor proeminent, cu marginile neregulate dar bine delimitate, de dimensiuni variate; se localizeaz cu predilecie la fa i extremiti (fig.64);

Fig. 64 Placard erizipelatos n remisie

89

Herpesul are aspect caracteristic reprezentat de o erupie grupat de vezicule cu lichid clar (fig. 65), nconjurate de o areol hiperemic; dup 1-2 zile de evoluie, coninutul lor devine tulbure, apoi se sparg i se usuc formnd o crust glbuie. Sediul predilect este limita dintre tegumente i mucoase: buze (herpes labial fig. 66), fa (fig. 67) nas (herpes nazal), organe genitale (herpes genital). Este produs de virusul herpetic (virus latent) i poate apare n grip, pneumonia bacterian, ciclul menstrual (herpes catamenial) etc. Zona zoster este o erupie herpetic situat pe traiectul unui trunchi nervos (afeciunea se prezint ca o neurodermit ), unilateral (fig.68, 69), nsoit de durere vie. Se datoreaz virusului varicelozosterian. n marea majoritate a cazurilor, localizarea este la nervii intercostali, erupia fiind dispus n band, de-a lungul spaiului intercostal.

Fig.65 Herpes submentonier

90

Fig.66 Herpes labial

Fig.67 Herpes circinat al fetei 91

Fig.68 Zona zoster

92

Fig.69 Zona zoster

5. Dungile Trousseau (dermografism) Sunt reprezentate printr-un eritem intens i trector, produs printr-o hiperexcitabilitate a nervilor vasomotori (n nevroze, isterie); apar prin stimulare mecanic uoar (de exemplu, dung tras cu unghia); aceeai semnificaie au i mrcile tegumentare vasospastice (fig. 70).

Fig.70 Dermografism marc vasospastic

93

6. Eritemul nodos Se prezint ca nodoziti cu diametrul variabil (de la 2-3 mm pn la 2-3 cm), de culoare roz-glbuie (apoi livide fig.71), localizate, cu predilecie, pe faa anterioar a gambelor, obinuit simetric; fiecare nodul este nconjurat de piele sntoas, are o evoluie de aproximativ 10 zile i se vindec fr a lsa cicatrice. Cauze: reumatism infecios, TBC, alergie.

Fig.71 Eritem nodos faz de remisiune

7. Hemoragiile cutanate Apar sub form de pete roii, care nu dispar la vitropresiune (ceea ce le deosebete de eritem). Dup dimensiunile lor se deosebesc: a) peteii (purpur) - hemoragii mici, punctiforme, rotunde sau ovalare (fig.72,73); b) echimoze - plci hemoragice mari (fig.74), de forme diferite (fig.75). n evoluie, culoarea purpurei i echimozelor se schimb (prin transformarea intratisular a Hb): la nceput roie, apoi violaceuverzuie i, n cele din urm, galben, dup care dispar. Cauze: traumatismele, trombocitopenia i vasopatiile, hemofilia, bolile infectocontagioase (febra tifoid,
94

scarlatina etc.), factorii toxici (medicamentoi etc.), leucemiile, unele cancere i avitaminoze etc. Hemoragiile se pot produce i la nivelul mucoaselor (bucal - stomatoragie; gingival - gingivoragie; uterin - menometroragie), n esuturi (hematoame fig.76), articulaii (hemartroze) etc.

Fig.72 Purpur la nivelul gambei drepte

Fig.73 Purpur la nivelul gambelor, cu tendint la confluare 95

Fig.74 Echimoz cervico-facial (si emfizem subcutanat)

Fig.75 Echimoze

96

Fig.76 Hematom post-traumatic al coapsei

8. Circulatia venoas colateral superficial Normal, venele subcutanate de la nivelul abdomenului nu sunt vizibile; evidenierea lor indic un fenomen patologic cu semnificaia unui obstacol pe unul din cele trei trunchiuri venoase profunde: vena port (VP), vena cav inferioar (VCI) sau vena cav superioar (VCS). Se descriu trei tipuri de circulaie venoas colateral superficial: a) porto-cav cu reeaua venoas subcutanat dispus periombilical, n form de cap de meduz; indic un obstacol pe VP (ciroz hepatic fig.77, tromboza venei porte); b) cavo-cav inferior - circulaie venoas colateral mai dezvoltat pe abdomen dect pe torace (fig. 78); indic un obstacol pe VCI (tumori abdominale, ascit); c) cavo-cav superior - reeaua venoas colateral este predominent pe faa anterioar a toracelui, nsoit uneori de cianoz i edem n pelerin; indic un obstacol pe VCS (tumori mediastinale - fig.79).

97

Fig.77 Circulaia venoas colateral superficial (tip porto-cav)

98

Fig.78 Circulaia venoas colateral superficial (tip cavo-cav inferior) ntr-un caz de chist gigant ovarian

99

Fig.79 Circulaia venoas colateral superficial (tip cavo-cav superior)

9. Ganglionii limfatici superficiali Atunci cnd sunt de dimensiuni considerabile, pot fi identificai n etapa inspeciei tegumentelor, la nivelul crora pot determina modificri de culoare sau trofice (adenopatiile inflamatorii i fistulizate). Investigarea sistemului ganglionar limfatic reprezint, ns, un obiectiv distinct n cadrul examenului clinic general, motiv pentru care va fi abordat separat . 10. Edemul Justific deasemenea o abordare distinct.

100

5
FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA Examenul obiectiv Semiologia fanerelor Semiologia prului

Examinarea trebuie efectuat sistematic, cu minuiozitate, elemente aparent nesemnificative putndu-se dovedi, n multe situaii, de o valoare diagnostic deosebit. Se adreseaz pielii i anexelor (pr, unghii). Se inventariaz toate aspectele prezentate n continuare: Modificri patologice Modificri de ordin cantitativ 1. Cderea prului Este de natur ereditar sau ctigat (neoplasm, arsuri, administrare de citostatice i heparin, infecii severe, iradiere, etc.). Variante: a) alopecia este cderea parial sau general (reversibil sau ireversibil) a prului; b) calviia reprezint cderea prului numai din regiunea proas a capului, mai ales n vertex (fig. 80) i regiunile frontal, parietale i occipital (calviia hipocratic sau chelia adevrat); c) pelada este o alopecie insular - mici insule lipsite de pr, de form rotund, care pot conflua (fig.81).
101

Fig.80 Calviia

Fig.81 Pelad (alopecie insular confluent)

102

2. Hipopilozitatea (hipotrichoza) Apare n hipotiroidie, boala Addison etc. 3. Hiperpilozitatea Reprezint dezvoltarea excesiv a pilozitii. Are trei variante: a) hipertrichoza - hiperpilozitate cu topografie normal pentru sexul respectiv, de cauz ereditar sau ctigat (porfirie, tratament cu difenilhidantoin etc.); b) hirsutismul - hiperpilozitate ntnit la sexul feminin n afara zonelor piloase commune, avnd topografie masculin (fig. 82); este de cauz ereditar sau ctigat (neoplasm ovarian, sindrom Cushing etc.); c) virilismul pilar este o asociere a hipertrichozei (defeminizare) prin exagerarea pilozitii feei (fig.83), a regiunilor mamare (fig.84), a liniei albe etc., cu fenomene de intersexualitate (androgenizare ngroarea vocii, atrofia mamelelor etc.); apare n hiperproducia de hormoni androgeni (boala Cushing, tumori ovariene virilizante).

Fig.82 Hirsutism 103

Fig.83 Virilism pilar al fetei

Fig.84 Virilism pilar al regiunii mamare

104

Modificri dc culoare 1. Leucotrichia - lipsa congenital a pigmentului; poate fi localizat sau generalizat (albinism). 2. Caniia (ncrunirea) este albirea prului pe msura naintrii n vrst; ncepe obinuit la tmple i, treptat, se extinde la tot prul capului. Pe lng caniia fiziologic, exist unele boli care produc ncrunirea prului (diabetul zaharat, valvulopatiile, hipertiroidia etc.); n cazul unor traume psihice serioase, albirea prului se poate produce brusc (n minute sau ore).

SEMIOLOGIA UNGHIILOR

Culoarea normal a unghiilor este roz-sidefie, forma lor aprnd larg diferit de la o persoan la alta, dar nscris unui model mediu n care unghia se prezint n ambele axe cu o uoar convexitate i marginea liber n arc de cerc. Modificri de culoare a)Leuconichia este colorarea n alb a unghiei; ea poate fi parial (pete albe, mici, pe suprafaa unghiei) sau total (cuprinde ntreaga unghie). Cauze: ereditar, manichiur, degerturi, septicemie, albinism, ciroz hepatic. b)Melanonichia reprezint colorarea n negru sau brun (fig. 85) a unghiilor. Cauze: contactul minilor cu substane colorante, tratament ndelungat cu tetraciclin, fenolftalein etc. c)Alte modificri: unghii de culoare cianotic (cardiopatii cianogene), cenuie (accese de malarie).

105

Fig.85 Melanonichie

Modificri de form a) Platonichia: unghii plate (fig. 86), turtite (cu convexitatea tears), prin dispariia curburilor normale (n anemia feripriv).

Fig.86 Platonichie

106

b) Koilonichia (fig. 87): unghii concave (aspect de lingur), subiri i fragile (n anemiile feriprive).

Fig.87 Koilonichie

c) Unghiile hipocratice (descrise la degetele hipocratice fig.88): convexe, cu aspect de sticl de ceasornic. d) Onicogrifoza: unghia are aspect de ghear sau cioc de papagal (n degerturi i arsuri ale degetelor).

Fig.88 Unghii hipocratice (panariiu index)

107

Modificri diverse a) Onicoliza: leziuni distructive ale unghiilor, predominant marginale (fig. 89) dar i extensive, cu desprinderea unghiei de pe patul unghial i melanonichie asociat fig. 90 - (micoze, panariii, psoriazis). b) anurile transversale i anurile longitudinale apar obinuit la mai multe unghii complicnd afeciuni inflamatorii (eczeme, piodermite etc.). c) Onicofagia: obiceiul duntor de a roade cu dinii marginile externe ale unghiilor, care poate fi urmat de infecii (panariii).

Fig.89 Onicoliz (onicomicoz)

Fig.90 Onicoliz extensiv i melanonichie (onicomicoz)

108

Matricile unghiale multiple, care au ca exprimare fenotipic unghiile supranumerare (fig. 91) i absena matricilor unghiale, relevate prin lipsa structurilor unghiale (parial sau total - fig. 92) reprezint modificri numerice ale unghiilor care pot fi factori de sugestie diagnostic.

Fig. 91 Matrici unghiale multiple (unghie dubl)

Fig. 92 - Absena matricilor unghiale (polimiozita Ombredane) 109

6
FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA Examenul obiectiv Cianoza CIANOZA (C.)

Definiie. Mecanism de producere. Prin C. se nelege coloraia albstruie a pielii i mucoaselor. C. apare cnd: 1) concentraia absolut a Hb reduse n capilarele sanguine depete 5 g/100 ml snge (normal: 2,4 g% n capilare, 4,5 g% n sngele venos i 0,75 g% n sngele arterial); 2) Hb redus (indiferent de valoarea sa absolut) reprezint cel puin 1/3 din cantitatea total de Hb din snge (acest ultim parametru definitor al C. este important n cazuri de anemie). Clasificare. Din punct de vedere patogenetic, prognostic i chiar terapeutic se deosebesc dou forme de C.: 1) periferic; 2) central. Topografic, C. poate fi: 1) localizal; 2) generalizat. l. Cianoza periferic este urmarea stazei i utilizrii crescute a oxigenului la nivelul esuturilor (deci creterii desaturrii periferice a oxihemoglobinei) i apare datorit:

110

a) tulburrilor de circulaie venoas - ncetinirea sau blocarea ntoarcerii venoase prin modificri ale peretelui venelor (tromboflebit, trombox, varice) sau prin compresiuni extrinseci ale venelor (de origine neoplazic etc.); n aceste situaii, apare C. cu urmtoarele particulariti: limitat numai la teritoriul aferent obstruciei; nsoit de edem cu aceeai topografie; asociat cu peteii (care pot conflua), la nceput de culoare roie, apoi brun-verzuie (fig. 93);

Fig. 93 Cianoz periferic (tulburri de circulaie venoas, gamb dreapt)

111

b) tulburrilor de circulaie arterial - scderea debitului sanguin arterial (arterit Brger, arterit aterosclerotic, embolii i tromboze arteriale); n acest caz, C. are urmtoarele particulariti: este localizat n zona aferent tulburrii de irigare arterial; pe prim plan este ischemia segmentar, cu o prim faz de paloare i rcire a tegumentelor, urmat de o a doua faz, de apariie a unei C. marmorate (pete mai albastre, alternnd cu altele mai palidefig.94) i, n cele din urm, de instalare a gangrenei.

Fig. 94 Cianoz periferic (tulburri de circulaie arterial)

Aspecte particulare: a) C. din sindromul Raynaud datorat unor spasme ale arteriolelor distale de la degete, cu evoluie n crize: faz de paloare nsoit de durere, urmat de o faz de C. a degetelor;
112

b) acrocianoza (ntlnit la femeile tinere) - C. indus prin tulburri neurovegetative, care produc vasodilataie periferic cu staz sanguin i, n consecin, pierderea unei cantiti mai mari de oxigen la nivel tisular; C. se manifest numai la extremiti (degetele de la mini i jumtatea inferioar a gambei); are aspect marmorat, se accentueaz la frig i se nsoete de transpiraii excesive n zona cianotic. Particularitile clinice ale C. periferice: este rece, temperatura cutanat (apreciat cu faa palmar a minii) fiind mai sczut dect n mod normal; predomin la extremiti; nu intereseaz limba i mucoasa bucal; dispare la masajul lobulului urechii (cnd acesta este interesat). 2. C. central este consecina deficitului de oxigenare a sngelui (Hb) (deci, noiunea de C. central are semnificaie de pulmonar, nu de nervos-central) i apare datorit: a)afeciunilor cardiace: care produc o staz pulmonar prelungit (stenoza i insuficiena mitral); asociate cu un aport insuficient de snge la plmni (stenoza arterei pulmonare); congenitale, cu unt dreapta-stnga, n care sngele venos, bogat n Hb redus, din inima dreapt trece n inima stng i n teritoriul arterial sistemic (defect de sept interatrial i interventricular, persistena canalului arterial); scleroza arterei pulmonare (secundar luesului dar i altor infecii cronice nespecifice), care determin o C. intens (cardiacii negri denumii de Ayerza); b)afeciunilor pulmonare acute (pneumonie, pneumotorax) i cronice (emfizemul pulmonar, sclerozele pulmonare, TBC etc.); c)cordului pulmonar cronic: C. mixt, de origine cardiopulmonar.
113

Particularitile clinice ale C. centrale: este cald, temperatura cutanat fiind normal sau mai crescut dect cea normal; intereseaz limba i mucoasa bucal; nu dispare la masajul lobulului urechii. Pseudocianoza rezum modificri de culoare ale tegumentelor i mucoaselor asemntoare C. (nuan albstruie), dar are un suport biochimic diferit fiind produs prin compui anormali ai Hb (methemoglobin, sulfhemoglobin etc.) : este o cianoz hemoglobinopatic. Methemoglobinemia: factorii importani n producerea ei sunt cei medicamentoi (nitriii, fenacetina i sulfamidele). Sulfhemoglobinemia apare n diverse tulburri funcionale intestinale (enterite, constipaie cronic).

114

7
FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA Examenul obiectiv Edemul EDEMUL (E.)

Definiie. E. reprezint acumularea de lichid n esutul celular subcutanat, cu infiltraia hidric a pielii. Generaliti. Clasificare. Pielea edemaiat este lucioas i transparent, cu tergerea detaliilor de relief (fig. 95) i pierderea elasticitii. Apsarea ei pe un plan osos (obinuit, tibial sau maleolar) realizeaz o depresiune local persistent (godeu - fig. 96).

Fig. 95 Aspectul tegumentelor n edem 115

Fig. 96 - Semnul godeului

Depresiunea se produce prin eliminarea apei din spaiul celular subcutanat n zona comprimat i se estompeaz lent, cu revenirea la aspectul anterior, prin reexpansionarea lichidelor de infiltraie dup ncetarea comprimrii. Cnd volumul hidric retenionat este important ocup spaii largi iar E. se generalizeaz cu trecerea lichidelor n cavitile seroase (pleur, peritoneu, pericard); n acest caz se folosete termenul de anasarc (fig. 97, 98, 99). Pot apare tulburri trofice variate ale tegumentelor (fig.100, 101).

116

Fig. 97 Godeu persistent n anasarc (ascit, edem penoscrotal)

Fig. 98 Anasarc (ascit, edeme parieto-abdominale)

117

Fig. 99 Anasarc (ascit voluminoas, hernie ombilical)

Fig. 100 Tulburri trofice cutanate n edem

118

Fig. 101 Tulburri trofice i inflamatorii cutanate n edem

Mecanisme de producere. nelegerea mecanismelor de producere a expansiunii hidrice n interstiiul celular subcutanat trebuie raportat factorilor care asigur fora eficient de filtrare la nivel capilar. n producerea E. intervin numeroi factori: scderea presiunii coloidosmotice (fora principal care se opune presiunii hidrostatice), prin hipoproteinemie; proteinelor plasmatice (n particular albuminelor) le revine rolul important de a reine lichidele n vasele sanguine (E. apare cnd albuminemia scade sub 2,5 g%); creterea presiunii hidrostatice (staz venoas); hiperaldosteronismul (crete reabsorbia tubular de sodiu i, consecutiv, de ap); hipersecreia de hormon antidiuretic (ADH); creterea permeabilitii capilare; obstrucia drenajului limfatic.
119

Dup aspectul clinic, cauze i mecanisme de producere, E. poate fi: cardiac, renal, hepatic, caectic, endocrin, limfatic, inflamator i angioneurotic. Edemul cardiac

Cauze: insuficiena cardiac dreapt, insuficiena cardiac global, pericardita cronic constrictiv. Mecanism de producere. Factorul important este creterea presiunii venoase (care determin creterea presiunii hidrostatice), la care se mai adaug, cu rol secundar, hiperaldosteronismul, creterea permeabilitii capilare i a hidrofiliei tisulare, hipoalbuminemia, tulburrile circulaiei limfatice i hipersecreia de ADH. Aspect clinic a) culoare - la nceput alb, apoi cianotic fig. 102,103(prin staz venoas generalizat);

Fig. 102 Edemul cardiac 120

Fig. 103 Edemul cardiac

b) sediu - simetric, decliv - adic manifestarea maxim se gsete n prile cele mai joase, ca dosul piciorului i retromaleolar, n virtutea aciunii gravitaionale (hipostatice) - apoi, cu evoluie ascendent, cuprinznd gambele, coapsele, peretele abdominal i toracic, faa i pleoapele, ajungndu-se, n cele din urm, la anasarc (hidrotorax, ascit etc.); c) la nceput (primele sptmni sau luni de evoluie a insuficienei cardiace) este intermitent, cu caracter vesperal (maximum de intensitate seara, dup eforturile fcute de bolnav n cursul zilei), lipsete dimineaa la sculare (decubitul din timpul nopii favorizeaz resorbia lichidului, contracarnd factorul gravitaional), apoi devine permanent;

121

d) consistena variaz ntre moale i dur (totui depresibil la apsare) n funcie de vechime; e) este dureros numai n formele care se instaleaz rapid; altfel evolueaz nedureros; f) E. coexist cu alte semne de insuficien cardiac (cianoz, turgescena jugularelor, hepatomegalie dureroas etc.). Edemul renal

Cauze: glomerulonefrit difuz acut, sindrom nefrotic. Mecanismul de producere al E. din glomerulonefrita acut (edem nefritic) i sindromul nefrotic (edem nefrotic) cuprinde factori patogenetici comuni, dar cu valoare inegal, i factori caracteristici. n E. nefrotic, hipoalbuminemia (secundar pierderilor renale masive) are rolul important prin dezechilibrul pe care-l creeaz ntre presiunea coloidosmotic a plasmei (pe care o scade) i presiunea hidrostatic (n favoarea acesteia din urm); n E. nefritic, rolul determinant l are creterea permeabilitii capilare. Aspectul clinic se releva prin urmtoarele caracteristici: a) culoare - alb-palid; b) consisten - moale, las cu uurin godeu; c) localizare fa i, n particular, pleoape; este mai accentuat dimineaa la sculare i se amelioreaz (pn la dispariie) n cursul zilei (datorit gravitaiei, se produce drenarea lichidului spre prile declive); n stadiile avansate, E. cuprinde i alte regiuni ale corpului (gambe, coapse etc.) i se poate generaliza, interesnd i cavitile seroase (anasarc); d) nedureros.

122

Edemul hepatic

Cauze : ciroza hepatic. Mecanism de producere: hiperaldosteronismul (prin reducerea volumului circulant eficace, la care se adaug insuficiena inactivrii hepatice a hormonului) este factorul principal, la care se adaug hiperestrogenia (prin deficit de inactivare hepatic) i hipersecreia de ADH (secundar hiperaldosteronismului i inactivrii hepatice deficitare); hipoalbuminemia (prin deficien de sintez hepatic). creterea permeabilitii capilare. Aspect clinic: alb, moale (las godeu), localizat n prile declive (maleole, partea inferioar a gambei); n stadiile avansate se generalizeaz (anasarc). Edemul carential

Cauze: inaniie (edeme de foame, edeme de rzboi). Mecanism de producere: rolul important l deine hipoalbuminemia (scderea presiunii coloidosmotice), secundar deficitului alimentar proteic; ceilali factori patogenetici (creterea permeabilitii capilare, hiperaldosteronismul etc.) joac rol secundar. Aspectul clinic este asemntor cu cel al E. renal. O variant a E. carenial este edemul caectic, ntlnit n stadiul avansat al bolilor consumptive (neoplasm, TBC, ciroza hepatic), produs prin hipoalbuminemie (secundar sintezei hepatice insuficiente + consum proteic crescut); se localizeaz numai n jumtatea inferioar a corpului (cea superioar are aspect scheletic).
123

Edemul endocrin

Cauze: hipotiroidie (mixedem), hiperfoliculinism, menopauz, hipertiroidie, sindrom Cushing, tratament cu ACTH, glucocorticoizi i androgeni. Mecanism de producere: n mixedem - trecerea lichidului n interstiiul subcutanat i depuneri interstiiale de mucoproteine; n hiperfoliculinism i hipertiroidie - creterea permeabilitii capilare indus de modificrile hormonale; n sindromul Cushing - hipersecreie de glucocorticoizi i/sau ACTH. Aspect clinic a) n mixedem - E. extins la tot corpul, mucos, albpalid, nu las godeu; b) n hiperfoliculinism, E. este ciclic (periodic) aprnd la jumtatea ciclului menstrual sau cu cteva zile nainte, alb, moale, localizat la fa (n special la pleoape), sni i gambe.

Edemul limfatic

Cauze: compresiune pe vasele limfatice (tumori), procese patologice ganglionare (leucemie, metastaze etc.), procese inflamatorii (limfangit) i parazitare (filarioz). Mecanismul de producere include factori mecanici (compresiuni pe vasele limfatice) i inflamatorii (limfangit). Aspect clinic: a) E. limfatic neinflamator (compresiune tumoral etc.) - alb, dur, nedureros fig. 104; b) E. limfatic inflamator (limfangit) - culoare roietic, dur, dureros. Elefantiazisul reprezint o form particular de E. limfatic cronic; pielea este ngroat i prezint tulburri trofice.

124

Fig. 104 Edemul limfatic

Edemele venoase

Cauze: compresiune (tumoral etc.) pe trunchiurile venoase, tromboflebit, varice (fig. 105). Mecanismul de producere cuprinde factori mecanici (compresiuni venoase, obinuit nsoite de compresiuni pe vasele limfatice) i inflamatori (tromboflebit). Aspect clinic a) n tromboflebita profund, E. poate fi cianotic- prin instalarea stazei n teritoriul superficial corespunztor (phlegmasia cerulea dolens), sau alb i dureros- prin asocierea limfangitei i comprimrii capilarelor pielei (phlegmasia alba dolens); gamba are volum crescut, pielea lucioas i destins;
125

cordonul venos (rou sau cianotic) se palpeaz numai n tromboflebitele superficiale; b) E. secundar varicelor - uni- sau bilateral (n funcie de localizarea varicelor), accentuat n ortostatism (caracter vesperal, dispare dimineaa), culoare iniial alb, apoi cianotic, consisten crescut.

Fig. 105 Pachet varicos gambier

Edemul alergic (angioneurotic)

Cauze: boli alergice (urticarie, edem Quincke, boala serului, alergii medicamentoase etc.). Mecanism de producere: creterea permeabilitii capilare.
126

Aspect clinic: culoare alb, consisten moale, limitat la anumite teritorii, de obicei la fa (i, n mod special, la pleoape i buze), dureaz puin, apare i dispare brusc (edem fugace). Edemul inflamator

Cauze: abces, flegmon, osteomielit fistulizat, empiem toracic etc. Mecanism de producere: creterea permeabilitii capilare (secundar eliberrii locale de histamin, serotonin etc.) i tulburri de circulaie venoas i limfatic. Aspect clinic: rou, cald, dureros, localizat (limitat n vecintatea procesului inflamator fig. 106).

Fig. 105 Edemul inflamator (ntr-un caz de osteomielit fistulizat)

127

8
FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA Examenul obiectiv al ganglionilor limfatici

Examenul clinic se refer, n special, la ganglionii superficiali (cervicali, axilari, inghinali etc.), uor de palpat. Ganglionii profunzi (mediastinali, abdominali) nu pot fi decelai prin metodele de investigaie clinic uzuale. Tumefierea ganglionilor se numete adenopatie. Este obligatorie investigarea tuturor grupelor ganglionare periferice accesibile. Din acest punct de vedere, este necesar o bun cunoatere anatomic a ariilor ganglionare i, mai mult, o mereu vie convingere asupra importanei capitale a faptului identificrii unor grupuri ganglionare n evaluarea diagnostic a unui caz clinic. Examinarea sistematic trebuie s aib n vedere ganglionii retro- i preauriculari, subangulomandibulari, submentonieri, laterocervicali, supraclaviculari, axilari, inghinali, epitrohleoolecranieni.

Ganglionii superficiali Inspecia. Adenopatia poate fi vizibil deformnd tegumentele (fig. 107); se apreciaz aspectul pielii (normal, infiltrat, ulcerat) i se inspecteaz obligatoriu regiunea aferent grupei ganglionare respective, pentru constatarea porii de intrare (fig. 108) a infeciei i a limfangitei (care apare sub forma unui cordon hiperemic).
128

Fig. 107 Adenopatie subangulo-mandibular

Fig. 108 ancru labial (cazul de la fig.107)

Palparea tuturor ariilor ganglionare reprezint metoda cea mai important a examenului clinic al ganglionilor. Tehnica: ntotdeauna i indiferent de regiunea cercetat, palparea se execut glisant n planul tegumentului pentru prinderea ganglionilor ntre mn (care palpeaz) i planurile profunde. Pentru palparea ganglionilor submandibulari i submentonieri, se insinueaz vrful ultimelor patru degete sub mandibul, n timp ce bolnavul ine capul uor flectat de partea respectiv. Palparea ganglionilor laterocervicali se face de-a lungul marginii posterioare a muchiului sternocleido129

mastoidian, capul fiind uor flectat de partea respectiv. Palparea ganglionilor axilari se face cu bolnavul n decubit dorsal (sau n ortostatism), avnd membrele superioare pe lng corp.

Caracterele adenopatiei

1.Localizarea adenopatiei se poate limita la unul sau la mai muli ganglioni dintr-o grup ganglionar (regiune) sau la mai multe grupe ganglionare superficiale i profunde (adenopatie generalizat, poliadenopatie). n adenopatia regional (localizat), cauza este, obinuit, inflamatorie sau neoplazic. Adenopatia supraclavicular stng (identificat n unghiul dintre clavicul i marginea posterioar a muchiului sternocleidomastoidian) semnific metastazarea unui proces neoplazic la distan (cancer gastric - ganglionul Virchow-Troisier) sau de vecintate (cancer faringian sau tiroidian). Adenopatiile multiple (poliadenopatiile) se pot ntlni n cadrul unor proliferri limfoide i reticuloendoteliale (leucemie, boala Hodgkin etc.). 2.Mrimea ganglionilor variaz (de la dimensiunea unei alune, la cea a unei portocale); n general, se poate deosebi o adenopatie mic sau moderat (microadenopatie, ntlnit n mielom multiplu, reticuloze etc.) i una marcat sau extrem (macroadenopatie, prezent n leucemia limfatic cronic i boala Hodgkin). 3.Forma: regulat (rotund, ovalar) sau neregulat. 4.Consistena: moale (inflamaii acute), ferm (inflamaii cronice), dur (proces tumoral sau metastaze). 5.Sensibilitatea: ganglioni nedureroi (metastaze, boala Hodgkin etc.) sau dureroi (inflamaii acute). 6.Mobilitatea pe planurile profunde: mobili (lues primar i secundar) sau nemobili (adenopatii tumorale). 7.Tendina la fistulizare: n adenopatia TBC.

130

8.Tendina la confluare: n adenopatiile inflamatorii acute i cronice i n cele proliferativ-tumorale. 9.Caracterul uni - sau bilateral, simetric (leucemia limfatic cronic) sau asimetric (boala Hodgkin localizare caracteristic la grupul ganglionar supraclavicular i laterocervical stng, TBC localizare caracteristic la grupul ganglionar supraclavicular i laterocervical drept). 10. Semne asociate: febr, splenomegalie etc.

Cauzele adenopatiilor

Sunt numeroase i cu semnificaie clinic diferit.

Tabel II Cauzele adenopatiilor Adenopatii inflamatorii angine erizipel panariii mononucleoz infecioas rubeol etc. tuberculoz sifilis bruceloz histoplasmoz etc.

acute 1. Adenopatii inflamatorii infecioase cronice

2.

Adenopatii inflamatorii neinfecioase Adenopatii maligne

sarcoidoza (Besnier-BoeckSchaumann).

1.

Metastaze ganglionare

axilare cancer mamar supraclaviculare cancer gastric, pulmonar, tiroidian, etc. leucoze boala Hodgkin limfosarcom mielom multiplu etc

2.

Hemopatii maligne

131

Adenopatiile inflamatorii acute i cronice sunt induse de germeni bacterieni sau virali; pot fi localizate sau generalizate. Adenopatiile inflamatorii acute localizate (regionale) se ntlnesc n inflamaiile acute (angine, erizipel etc.) i includ ganglionii ariilor spre care dreneaz vasele limfatice din teritoriul n care este localizat leziunea (ganglionii submandibulari n angine, ganglionii inghinali n erizipelul cu localizare la membrele inferioare); ganglionii sunt dureroi, de consisten medie, adenopatia fiind nsoit (sau nu) de cordon limfangitic i de alte simptome (constant febra). Adenopatia inflamatorie acut generalizat apare caracteristic n mononucleoza infecioas: poliadenopatie (constant cervical) simetric, dureroas, fr modificri ale pielii, consisten ferm, mobil pe planurile profunde; clinic, se asociaz febra, angina i splenomegalia, iar examenul hematologic evideniaz leucocitoz cu mononucleoz atipic. Dintre adenopatiile inflamatorii cronice remarcm: a) adenopatia tuberculoas - localizarea obinuit laterocervical, cu periadenit (care fixeaz ganglionii pe planurile supra- i subiacente) i tendin la fistualizare ; las cicatrice; b) adenopatiile luetice: n perioada primar, adenopatia nsoete ancrul de inoculare - ganglionii inghinali; ganglionii sunt moderat mrii (ct o nuc), cu unul dintre ei este mai mare dect ceilali (cloca cu pui), de consisten ferm, nedureroi, mobili; n perioada secundar, adenopatia este generalizat, bilateral i simetric, de dimensiuni reduse (micropoliadenopatie), consisten ferm, nedureros, mobil pe planurile din jur, fr tendin la fistulizare; c) n bruceloz - poliadenopatie (axilar, cervical etc.) de volum obinuit mic, consisten ferm, nedureroas i mobil.

132

Adenopatiile maligne pot fi: 1) adenopatii metastatice tumorale: intereseaz obinuit un grup ganglionar, ganglionii fiind de dimensiuni variabile (alun, nuc), duri, nedureroi, adereni la planurile profunde i fr tendin la fistulizare; 2) adenopatii din hemopatiile maligne: a) leucemia limfatic cronic - adenopatie generalizat, bilateral i simetric, cu dimensiuni de 2-6 cm (macroadenopatie), consisten ferm, neaderent la planurile din jur, fr tendin la fistulizare sau la conglomerare; b) boala Hodgkin macropoliadenopatie asimetric, nedureroas, de consisten ferm, neaderent la planurile adiacente, fr tendin la abcedare sau fistulizare. Ganglionii profunzi 1. Ganglionii intratoracici nu sunt decelabili la examenul clinic dar, cnd devin masivi, pot da semne de compresiune mediastinal; pentru decelarea lor se efectueaz radiografia toracic. 2. Ganglionii intraabdominali i retroperitoneali sunt decelabili la palpare doar cnd au un volum considerabil; pot da ns fenomene de compresiune (ascit i edem la membrele inferioare). Decelarea lor reclam examene paraclinice, ecografic sau radiologic, cu substan de contrast (limfografie). Diagnosticul diferenial al adenopatiei se face cu alte tumefacii de la nivel: a) cervical - lipoame, afeciuni inflamatorii sau tumorale ale glandelor salivare; b) axilar hidrosadenit (fig. 109); c) inghinal - hernie inghinal (fig. 110).

133

Fig. 109 - Hidrosadenit

Fig.110 Hernie inghino-scrotal

134

9
FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA Examenul obiectiv al ochilor, gtului si snilor

Prezentm grupat n aceeasi seciune, examenul ochilor, gtului i snilor, pentru semnificaia distinct pe care o are fiecare dintre regiunile referite.

Examenul ochilor

Reprezint o etap distinct n examenul obiectiv general. Presupune o examinare detaliat a regiunii n ansamblu (globii oculari, pleoapele, glandele lacrimale,). Examenul globilor oculari Permite observarea urmtoarelor modificri : Modificri ale expresiei n ansamblu

1. Exoftalmia - proeminena globilor oculari n afara orbitelor. Se poate clasifica n: a) exoftalmie endocrin, obinuit bilateral, tipul reprezentativ fiind cel din boala Basedow; b) exoftalmie neendocrin, n general unilateral, ntlnit n afeciuni orbitooculare (traumatisme, malformaii, tumori maligne, flegmon) i encefalo-craniene (tumori hipofizare).
135

2. Enoftalmia - nfundarea globilor oculari n orbite. Poate fi: a) bilateral, n peritonite i caexii; b) unilateral, n sindromul Claude-BernardHorner (enoftalmie unilateral + ptoza pleoapei superioare, care produce ngustarea fantei palpebrale + mioz) din compresiuni tumorale pe segmentul cervical sau toracic al nervului simpatic (suferinele domului pleural n cancerul vrfului pulmonar). Modificri n micarea spontan a globilor oculari

Nistagmusul reprezint instabilitatea motorie involuntar a globilor oculari manifestat la intenia de urmrire a unui obiectiv n micare, concretizat n dou evenimente motorii succesive repetate: unul de deviere lent-progresiv (urmrind obiectivul n micare spre limita extrem a cmpului vizual) i altul rapid, cu revenire spontan n ax ; aceasta din urm definete sensul nistagmusului (orizontal, vertical, rotatoriu); poate fi congenital sau dobndit (leziuni vestibulare, intoxicaii cu alcool etc.). Modificri la nivelul sclerelor

Modificrile de culoare la nivelul sclerelor: Cuprind: a) sclerele albastre - apar, alturi de surditate i fracturi osoase multiple, n sindromul Lobstein (origine ereditar); b) sclerele galbene, n ictere; c) sclerele brune sau negre, n boala Addison ; d) sclerele roii caracterizeaz, n special, procesele inflamatorii (sclerite), dar apar i n poliglobulia esenial.

136

Modificrile la nivelul corneei a) inelul Kayser-Fleischer - inel de culoare brunverzuie la limita sclerocorneean (prin depunere de cupru), semn patognomonic pentru degenerescena hepatolenticular (boala Wilson); b) inelul senil (gerontoxonul fig.111) - inel de culoare alb-sidefie sau alb-albstruie (depunere de lipide) la limita dintre cornee i scler (semn de ateroscleroz).

Fig.111 - Gerontoxonul 137

 Modificrile la nivelul pupilelor Sunt de semnificaie diagnostic n multe circumstane: 1. mioza (micorarea, contracia pupilei) apare n condiii fiziologice (privirea unui obiect de aproape, creterea intensitii luminii) i patologice (paralizia simpaticului cervical, intoxicaii cu opiacee, administrarea de pilocarpin); 2. midriaza (mrirea, dilatarea pupilei) se ntlnete n stri fiziologice (ntuneric, privirea unui obiect de departe) i patologice (administrarea de atropin, anestezice locale, de tipul cocainei, la muribunzi etc.); 3. inegalitatea pupilar (anizocoria) apare n sifilisul nervos; 4. hippusul pupilar se caracterizeaz prin modificri de diametru ale pupilelor (semnul Landolfi), datorit pulsaiilor vaselor iriene n insuficiena aortic; 5. reflexele pupilare - pierderea reflexului fotomotor cu pstrarea celui de acomodare la distan (semnul Argyll-Robertson) se ntlnete n tabes i tumori craniene. Modificri la nivelul pleoapelor

La nivelul pleoapelor pot fi ntlnite modificri diverse. Prezentm cteva dintre cele mai comune : 1.Ptoza pleoapei superioare: n paralizia nervului oculomotor comun. 2.Lagoftalmia reprezint lrgirea fantei palpebrale (fr exoftalmie), cu imposibilitatea nchiderii pleoapelor (n paralizia periferic a nervului facial). 3.Echimozele palpebrale: n traumatisme ale feei. 4.Edemul palpebral de origine renal, cardiac, alergic, traumatic i inflamatorie .
138

5. Xantelasma: pat glbuie, proeminent, situat la nivelul unghiului intern al pleoapei superioare, secundar depunerii de lipide (ateroscleroza, hipercolesterolemia etc.). Modificri la nivelul aparatului lacrimal

Aparatul lacrimal este apreciat indirect, prin observarea nivelului secreiei lacrimale. De interes practic general sunt urmtoarele modificri: 1. Creterea secreiei lacrimale ntlnit n: boala Basedow, nevralgie de trigemen, conjunctivite, corpi strini intraoculari, contact cu substane iritante, expunerea la lumin puternic, aer rece, vnt i fum, i n sindromul lacrimilor de crocodil aprut la cei cu fracturi craniofaciale (hipersecreie lacrimal n timpul micrilor de masticaie). 2. Scderea secreiei lacrimale n diabetul zaharat i sindromul Sjgren. Examenul gtului

Examenul gtului poate evidenia: 1. Anomalii congenitale: gtul scurt, cu limitarea micrilor, este o anomalie congenital relativ frecvent (fuzionarea vertebrelor cervicale). 2. Deformri prin: a) adenopatii ; b) tumor de glomus carotidian, situat la nivelul bifurcaiei carotidei, pulsatil i mobil orizontal (niciodat vertical); c) gu . 3. Modificri diverse: torticolis. Examenul snilor

Examenul snilor este absolut obligatoriu la orice femeie, mamelele fiind uor accesibile examenului clinic (inspecie, palpare). Normal, snii au forma hemisferic, consisten elastic i ferm la tinere, moale i flasc la multipare i persoanele n vrst, dimensiuni variabile (n funcie de vrst i sensibilitatea
139

la hormonii ovarieni), cu tegumente netede, avnd n zona cea mai proeminent areola mamar (zon circular cu diametrul de 2-4 cm, de nuan rozat la tinerele fete i brun n rest) i mamelonul (proeminen cilindrico-conic n centrul areolei, de aceeai culoare cu areola). Inspecia snilor se face cu bolnava dezbrcat pn la mijloc, aezat n decubit dorsal, cu minile deasupra capului, i apoi n poziie ridicat i aplecat nainte; se consemneaz forma i simetria snilor, culoarea tegumentelor, dispunerea i proeminena mamelonului. Palparea snilor se face cu palma ntins la femeie i cu degetele la brbat. Palparea ganglionilor axilari i supraclaviculari (staii ganglionare ale limfei mamare) este obligatorie. Modificri patologice Sunt mult mai frecvente i mai importante la sexul feminin. La brbai, hipertrofia glandelor mamare este denumit ginecomastie. Gradul hipertrofiei este variabil, recunoaterea ginecomastiei cu ocazia examenului clinic presupunnd o investigaie atent mai ales la persoanele supraponderale. Inspectarea regiunii din profil mediu (fig. 112) permite o mai facil identificare a ginecomastiei. Alteori, ginecomastia este evident putndu-se compara prin volum cu un sn feminin (fig. 113,compus). Ginecomastia nu trebuie doar constatat ci i analizat palpator, adenocarcinoamele mamare la brbat nefiind tocmai rare. Ginecomastia poate apare n condiii fiziologice (pubertate, vrst naintat) i patologice: a) boli endocrine (tumori testiculare, hipofizare i suprarenaliene feminizante, hermafroditism etc.); b) boli neendocrine: hepatice (hepatite acute i cronice, ciroz hepatic), neoplazice (cancer pulmonar sau hepatic), hematologice (leucemii), renale (insuficien renal cronic), ale sistemului nervos (siringomielie) ;
140

c) tratament ndelungat cu gonadotropi, estrogeni, digital, spironolacton, rezerpin etc. .

Fig. 112 Ginecomastie (aspect din profil mediu)

Fig. 113 Ginecomastie 141

La femei menionm: 1) tumorile mamare maligne , frecvente ca problem de patologie, determin retracia pielii (care are aspect de coaj de portocal) i mamelonului (fig. 114), tumora palpndu-se ca o formaiune obinuit unic, de consisten crescut, aderent la planul costal subiacent i dureroas; alteori pot fi descoperite cu importante tulburri trofice ale tegumentelor suprajacente (fig. 115, 116);

Fig.114 Tumor de sn cu retracie mamelonar

142

Fig. 115 - Tumor de sn ulcerat

Fig. 116 Tumor de sn cu retracie i ulceraie

2) tumorile benigne (chisturi, fibroame, adenoame, lipoame) se simt ca formaiuni unice (fig. 117) sau multiple, nodulare, de consisten redus, nedureroase i care nu modific mobilitatea snului;
143

Fig. 117 Tumor benign de sn

3) abcesele i flegmoanele mamare; 4) mastoza chistic (la palpare, formaiuni chistice i nodulare multiple i nedureroase); 5) mamelele supranumerare (accesorii) constituie atavisme i se pot constata de-a lungul unei linii care unete (aproximativ) axila cu jumtatea arcadei inghinale, avnd aceeai evoluie ciclic (form, consisten etc.) ca i mamelele normale; 6) mameloanele plate sau invaginate reprezint malformaii uni- sau bilaterale care fac imposibil alptarea; 7) modificarea snilor n timpul sarcinii - hipertrofia snilor, accentuarea desenului venos superficial, hiperpigmentarea areolei mamare i mamelonului.

144

10
FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA Examenul obiectiv psiho-neurologic Evaluarea psiho-neurologic este de importan fundamental n toate cazurile, dar are uneori un caracter imperativ, inclusiv din raiuni care privesc posibilitatea finalizrii unui examen clinic concret i prob. Expunem sumar n continuare, noiuni elementare de semiologie psihiatric i neurologic, esenial utile n activitatea la patul bolnavului pentru studentul n medicin, pn la etapa stagiilor clinice de specialitate. SEMIOLOGIA PSIHIATRIC

Examinarea strii mentale 1. Iluziile sunt percepii deformate ale fiinelor, lucrurilor i obiectelor reale (deci, percepii false cu obiect); apar n boli infecioase, schizofrenie, intoxicaii cu substane halucinogene (LSD). De menionat c i la persoanele sntoase pot apare iluzii fiziologice, frecvent fiind confuzia (o persoan cu alta etc.). 2. Halucinaiile - percepii ireale (fr obiect) - pot fi: a) vizuale - scntei etc. (nevroz astenic, psihopatii); b) gustative i olfactive - gusturi i mirosuri diverse, plcute sau neplcute (epilepsie);
145

c) tactile - nepturi etc. (alcoolism); d) auditive - pocnituri, cntece .a. (schizofrenie etc.). 3. Anxietatea (n nevroza astenic, stri de surmenaj etc.) reprezint o stare de team, de fric continu, fr obiect, nsoit obinuit de un ansamblu de tulburri neuro-vegetative (transpiraii, dispnee, uscciunea gurii etc.). 4. Obsesia - idee dominant, cu caracter absurd, care, contrar voinei individului, pune stpnire pe gndirea acestuia i, n ciuda unei lupte contiente de ndeprtare a ei, nu poate fi nlturat (stri depresive, schizofrenie). 5. Fobia este o idee obsesiv dublat de anxietate cancerofobia (teama de cancer), nozofobia (teama de microbi), agorafobia (teama de spaii deschise), claustrofobia (teama de spaii nchise), zoofobia (teama de animale). 6. Delirul reprezint o idee fals pe care ns bolnavul o triete ca adevrat (psihoze, intoxicaii, boli infecioase). Delirul poate fi violent (cu agitaie psihomotorie) sau, din contra, cu fenomene apatice; uneori este nsoit de carfologie (micri automate ale minilor, ca i cum bolnavul ar vrea s prind obiecte imaginare). Dup tematic, delirul poate fi: 1) sistematizat, cu urmtoarele variante: a) expansiv (de putere, for, grandoare, megalomanie, supraestimare), n manie; b) paranoid (persecuie, urmrire, bnuial), n alcoolism cronic, schizofrenie; c) micromanic (autoacuzare, umilin), n psihoze senile; 2) nesistematizat, cu idei haotice i contradictorii. 7. Atenia poate fi: a) diminuat, afectnd toate sectoarele vieii psihice a individului (oligofrenie, schizofrenie, demen); b) exagerat, dar limitat la anumite sfere de preocupare (starea de sntate, anumite idei depresive etc.).
146

8. Tulburrile de somn: a) insomnie; b) hipersomnie. 9. Tulburrile de contien: a) Torpoarea (somnolena) este asemntoare fazei de inducere a somnului, avnd i un grad de dezorientare (surmenaj, boli febrile etc.). b) Obnubilarea - bolnavul rspunde cu greu la ntrebri, d impresia de om rtcit (stri toxice, boli infecioase). c) Stupoarea reprezint o accentuare a obnubilrii, bolnavul prezentnd tulburri de memorie i dezorientare temporo-spaial (schizofrenie, tumori cerebrale, boli infecioase). d) Pierderea contienei: Sincopa Coma Se caracterizeaz prin pierderea total a strii de contien i a vieii de relaie, cu pstrarea funciilor vitale vegetative. Dup intensitatea alterrii contienei, se deosebesc trei grade de com: 1. uoar (precom, subcom), cu reacie la excitani; 2. vigil, n care este pstrat sensibilitatea dureroas; 3. profund (carus), cu pierderea total a contienei i reflectivitii la excitanii externi, nsoit de alterarea grav a funciilor vegetative (cardiorespiratorii); acest tip de com este obinuit ireversibil. Cauzele comelor: 1. centrale (hemoragie, embolie, encefalit, meningit, tumori, traumatisme); 2. endogene (diabetic - hiper- i hipoglicemic, uremic, hepatic, mixedematoas, addisonian); 3. exogene (intoxicaii cu morfin, CO, somnifere etc.).

147

SEMIOLOGIA NEUROLOGIC

Examenul neurologic obiectiv Patologia neurologic este complex. Analiza elementelor semiologice decurge dintr-un examen care presupune o ndelung observare i un sistematic bilan de fapte constatate. Protocolul de examinare clinic din perspectiv neurologic comport particulariti specifice. Expunem un model bazal de realizare al examenului neurologic. Atitudinea

1. n boala Parkinson - atitudine rigid, corpul anteflectat, capul, antebraele i genunchii uor flectai (aspect de semn de ntrebare), cu o mimic inexpresiv, privire fix i clipitul foarte rar; 2. n meningit - poziia de coco de puc 3. n paralizia radialului - mn balant, n gt de lebd (fig.118).

Fig.118 Mn n gt de lebd 148

Echilibrul static (staiunea vertical)

Este tulburat n leziuni ale sistemului vestibular, sistemului extrapiramidal (boala Parkinson), n tabes i polinevrite. Proba Romberg

Bolnavul, n poziie vertical, cu picioarele apropiate, cu vrfurile i clciele lipite, este rugat s nchid ochii. n caz de leziuni vestibulare i ale sensibilitii profunde (tabes, polinevrite), bolnavul nu poate menine aceast poziie (proba Romberg este pozitiv); la cerebeloi, proba Romberg este negativ. Echilibrul dinamic (mersul)

Poate prezenta urmtoarele tulburri: 1. spasmodic - mers rigid, greoi, trnd picioarele (scleroza n plci); 2. trt - cu cutarea unui punct de sprijin pentru mini i dup ce-l gsete, bolnavul i trage piciorul (histerie, parapareze); 3. cosit - duce lateral membrul inferior bolnav, descriind un semicerc (hemipareza spastic); 4. stepat - piciorul cade balant, bolnavul flecteaz mult gamba pe coaps i coapsa pe bazin pentru a nu atinge solul cu vrful degetelor (paralizia nervului sciatic popliteu extern); 5. rigid - mers cu pai mici, cu corpul aplecat nainte (boala Parkinson); 6. dansant, opit (coree); 7. talonat - bolnavul prezint o dimensionare greit a micrilor, ridic membrul inferior mai sus i-l fixeaz pe sol cu clciul (tabes); 8. ebrios - n zig-zag", nesigur, pe dou crri, parc ar fi beat (sindrom cerebelos);

149

9. legnat - de ra sau mersul salutnd, cu aplecarea pe spate la fiecare pas (luxaie unilateral congenital de old). Motilitatea voluntar (activ)

Se cerceteaz: 1. micrile spontane, prin simpla inspecie a bolnavului; 2. amplitudinea micrilor (cerem bolnavului s execute diferite micri n diverse articulaii), viteza (rapiditatea cu care se face micarea) i fora muscular (se cere bolnavului s execute o micare n timp ce medicul se opune ei). Motilitatea activ poate prezenta un deficit parial (parez) sau total (paralizie). Denumirea paraliziei este n raport cu segmentele afectate: monoplegie (paralizia unui membru), hemiplegie (paralizia unei jumti de corp cu membrele respective), paraplegie (paralizia ambelor membre inferioare) i tetraplegie (paralizia membrelor superioare i inferioare); n cazul parezei se folosesc termenii de monoparez, hemiparez, paraparez i tetraparez. Coordonarea micrilor

Tulburrile de coordonare duc la ataxie, care, n funcie de interesarea cii sensibilitii profunde incontiente sau contiente, poate fi de tip cerebelos sau tabetic. Ataxia cerebeloas (ntlnit n leziuni ale cerebelului i cilor cerebeloase) se caracterizeaz prin: 1. dismetrie cu hipermetrie pus n eviden prin proba index-nas (se cere bolnavului s duc degetul arttor pe vrful nasului fig.119) i clci-genunchi (bolnavul, n decubit dorsal, este solicitat s duc clciul pe genunchiul opus); n ambele probe, bolnavul nu atinge inta (dismetrie), ezit i chiar o depsete (hipermetrie);

150

Fig.119 Proba index-nas

2. asinergie (defect de coordonare a micrilor simultane care particip la executarea unei micri complexe); 3. adiadococinezia (imposibilitatea de a executa micri repezi, succesive i de sens contrar) evideniat prin proba nchiderii i deschiderii rapide a pumnului i prin proba moritii (nvrtirea rapid a unui index n jurul celuilalt); 4. tremurtur cerebeloas static (apare n timpul staiunii i mersului, dispare n decubit) i kinetic (intenional), n timpul micrilor voluntare; 5. tulburri de scris (neregulat, tremurat), de vorbire (sacadat, monoton, lent) i de mers (nesigur, n zig-zag). Ataxia tabetic (n tabes) se caracterizeaz prin: 1) mers talonat, cu baza lrgit; 2) dismetrie cu hipermetrie, cnd bolnavul nchide ochii;
151

3) proba Romberg pozitiv; 4) abolirea ROT. Reflexele

1. Reflexele cutanate se cerceteaz excitnd pielea cu un vrf de ac: a) reflexul palmo-mentonier: excitaia regiunii tenare produce contracia muchilor brbiei homolateral, n leziuni piramidale; b) reflexele cutanate abdominale (superior, mijlociu i inferior fig.120): cu bolnavul n decubit dorsal, se excit pielea abdomenului la nivelul respectiv i se obine, normal, contracia muchilor abdominali n regiunea corespunztoare (reflexul este diminuat sau abolit n leziuni piramidale);

Fig. 120 Investigarea reflexelor cutanate abdominale 152

c) reflexul cutanat plantar: excitaia marginii externe a plantei de la clci spre degete produce, normal, flexia degetelor; n leziuni piramidale, degetul mare face o micare de extensie (semnul lui Babinski), care poate fi nsoit de desfacerea n evantai a celorlalte degete (fig. 121).

Fig. 121 Reflexul cutanat plantar (semnul Babinski)

2. Reflexele osteo-tendinoase (ROT). Cercetarea ROT se face cu un ciocan de reflexe, percutndu-se tendonul i obinndu-se contracia muchiului respectiv:

153

a) reflexul rotulian - percuia tendonului rotulian determin extensia gambei pe coaps; se poate cerceta n mai multe poziii (fig. 122,123);

Fig. 122 Reflexul rotulian investigare clinic

Fig. 123 Reflexul rotulian investigare clinic

154

b) reflexul achilian (fig.124,125) - percuia tendonului lui Achile produce contracia tricepsului sural.

Fig. 124 Reflexul achilian investigare clinic

Fig. 125 Reflexul achilian investigare clinic

155

De manier comparabil se procedeaz la investigarea reflexului tricipital si stilo-radial (fig.126,127).

Fig. 126 Reflexul tricipital investigare clinic

Fig. 127 Reflexul stilo-radial investigare clinic

156

Modificrile patologice ale ROT: diminuate sau abolite n tabes, mielite, nevrite, polinevrite; exagerate n leziuni piramidale. Clonusul const n producerea unor micri ritmice, regulate i involuntare, la nivelul rotulei (examinatorul apas brusc rotula n jos cu primele dou degete de la mn, meninnd aceast poziie) sau piciorului (micare brusc de flexie dorsal a piciorului fig.128); apare n leziuni piramidale.

Fig. 128 Clonusul piciorului investigatie clinic

3. Reflexele pupilare: a) fotomotor (de reacie la lumin) - bolnavul privete n deprtare, se acoper cu palmele ochii bolnavului, se ateapt cteva secunde i apoi se descoper brusc, pe rnd, cte un ochi; normal, pupilele se micoreaz (mioz);
157

b) de acomodare la distan - se cere bolnavului s urmreasc degetul examinatorului (situat la 15 cm naintea nasului), care se apropie i se deprteaz; normal, la apropierea degetului pupila se micoreaz, iar la deprtarea lui se dilat (midriaz). Pierderea reflexului fotomotor cu pstrarea celui de acomodare la distan se constat n sifilisul nervos (semnul lui ArgyllRobertson). Sensibilitatea

Tulburrile de sensibilitate sunt: 1. subiective a) parestezii (senzaii anormale percepute ca furnicturi, nepturi etc.), n nevrite, polinevrite i tabes; b) durere, n tumori, hernie de disc etc.; 2. obiective a) tulburri de sensibilitate superficial, n nevrite, polinevrite, leziuni medulare etc. tactil (se cerceteaz cu ajutorul unei buci de vat cu care se ating diferite regiuni ale pielei), termic (prin aplicarea pe piele a unei eprubete cu ap cald i a uneia cu ap rece fig.129) i dureroas (se cerceteaz cu vrful unui ac); tulburrile includ diminuarea (hipoestezie) sau abolirea (anestezie) sensibilitii superficiale; b) tulburri ale sensibilit profunde (n tabes, polinevrite etc.) - sensibilitatea profund vibratorie se cerceteaz cu ajutorul diapazonului, care se aplic pe eminenele osoase, iar sensibilitatea mioartrokinetic (sensul atitudinii i al deplasrilor segmentelor), prin a cere bolnavului (care st cu ochii nchii) s recunoasc poziia (imprimat de medic) unui segment de membru.

158

Fig. 129 Sensibilitatea termic investigare clinic

Disociaiilc de sensibilitate 1. disociaia siringomielic pierderea sensibilitii termice i dureroase cu conservarea celei profunde i tactile (n siringomielie); 2. disociaia tabetic - pierderea sensibilitii profunde i tactile cu conservarea celei termice i dureroase (n tabes). Micrile involuntare

1. Tremurturile Sunt micri involuntare ritmice, egale i de amplitudine mic. Se disting: a) tremurturi fiziologice, care apar la frig, emoii etc.;
159

b) tremurturi patologice, care pot fi statice (n repaus), kinetice (la micrile voluntare) i statokinetice: parkinsonian - apare n repaus i dispare la micrile voluntare i n somn (boala Parkinson); basedowian - ritm rapid, de 8 - 10/sec (boala Basedow); intenional - apare n cursul micrilor voluntare (scleroza n plci, leziuni cerebeloase); ereditar (esenial) - apare n repaus i micare; alcoolic - tremurturi mici, regulate, localizate la degetele de la mini, mai accentuate dimineaa pe nemncate, diminu dup ingestia de alcool (alcoolism); senil - ritm rar, intereseaz minile i capul. 2. Convulsiile Sunt contracii musculare brute, neregulate i intermitente, care duc la deplasri ale segmentelor. Convulsiile pot fi generalizate i pariale, iar dup caracter tonice i clonice. Convulsiile tonice sunt contracii musculare durabile, care determin o rigiditate i imobilitate a segmentelor interesate (tetanos, epilepsie, tetanie, intoxicaie cu stricnin). Convulsiile clonice reprezint o succesiune de micri brute, regulate, separate prin scurte intervale de rezoluie muscular (epilepsie, eclampsie, uremie etc.). 3. Fasciculaiile musculare Sunt contracii limitate la fibrele musculare, care se traduc prin micri ondulante ale muchilor (siringomielie). 4. Micrile coreice Sunt dezordonate, brute, de amplitudine variabil, ilogice, accentuate de micrile voluntare; diminu n repaus i
160

dispar n somn. Se ntlnesc n coreea Sydenham (determinarea nervoas a reumatismului) i coreea Huntington (boal ereditar). 5. Miocloniile Sunt contracii involuntare brute, de scurt durat, ca cele determinate de curentul electric, localizate la un singur muchi sau la un grup muscular, nu dispar n somn, nu produc micri ale segmentelor (encefalit epidemic, uremie etc.). 6. Crampele funcionale Sunt contracii tonice, trectoare, limitate la un grup muscular care particip la un act profesional, ntotdeauna acelai (crampa scriitorului, nottorului, pianistului etc.). Caracterul funcional al crampei este relevat prin faptul c orice alte micri, cu excepia actului profesional, se fac n condiii perfecte. 7. Ticurile Sunt micri brute, cu caracter semi-contient, accentuate de emoii, diminuate de voin; dispar n somn (exemple: clipitul pleoapelor, ridicarea umrului etc.). 8. Trismusul Reprezint contracia maseterilor cu imposibilitatea deschiderii gurii (tetanie, tetanos, epilepsie etc.).

161

Nervii cranieni 1. Nervul olfactiv Se cerceteaz mirosul, cu diferite substane cunoscute, pentru fiecare nar n parte. Tulburri: hiposmia (diminuarea mirosului), anosmia (pierderea mirosului), hiperosmie (creterea capacitii olfactive), parosmia (confundarea diverselor mirosuri), cacosmia (perceperea oricrui excitant olfactiv ca un miros dezagreabil). Cauze: tumori nazale sinuzite vegetaii adenoide etc. 2. Nervul optic Se cerceteaz: 1. acuitatea vizual cu optotipul; 2. cmpul vizual cu campimetrul; 3. fundul de ochi cu oftalmoscopul. Tulburri: ambliopia (diminuarea vederii) amauroza sau cecitatea (pierderea vederii) Apar n nevrite optice de diverse etiologii (diabetic, uremic etc.); discromatopsia (tulburri de vedere pentru culori) poate fi congenital i intereseaz, n special, culorile roie i verde (daltonism);

162

 hemianopsia (pierderea vederii ntr-o jumtate de cmp vizual) se ntlnete n tumori pe cile optice chiasmatice i retrochiasmatice; scotoamele (pete oarbe n cmpul vizual) apar n nevritele optice. 3. Nervii oculomotor comun, patetic i oculomotor extern Inerveaz musculatura globilor oculari, iar leziunile lor se traduc prin: strabism (devierea globului ocular n direcia opus nervului lezat fig.131) diplopie (vedere dubl); paralizia oculomotorului comun (fig.130) determin ptoz palpebral.

Fig. 130 Paralizie de oculomotor comun 163

Fig. 131 Paralizie de oculomotor extern

4. Nervul facial Paralizia facial (fig. 133 a si b) (cauze: infecioase, tumorale, vasculare) se clasific n periferic i central, n raport cu sediul leziunii neuronului periferic sau central. Paralizia facial periferic: asimetrie facial cu devierea gurii spre partea sntoas, tergerea pliurilor i anurilor feei i frunii, coborrea comisurii bucale, lagoftalmie prin cderea pleoapei inferioare, scurgerea lacrimilor pe obraz, absena clipitului (toate de partea bolnav - fig.132). Micrile automate (rs, plns) i cele active (artarea dinilor) accentueaz aceste semne; bolnavul nu poate fluiera, ncrei fruntea i ncrunta de partea bolnav; cnd ncearc s nchid pleoapele, ochiul de partea bolnav rmne deschis, iar globul ocular merge n sus i n afar (semnul lui Charles Bell).
164

Fig. 132 Paralizie facial periferic

Paralizia facial central - aceleai semne ca n paralizia periferic, cu deosebirea c bolnavul poate ncrei fruntea i nchide ochiul.

Fig. 133 Paralizia facial: a) tipul periferic; b) tipul central

165

5. Nervul acustico-vestibular Leziunea nervului acustic se traduce prin: acufene - sunete i zgomote (pocnituri etc.) percepute de bolnav fr existena unei surse sonore exterioare care s le produc (otite, HTA etc.); hiperacuzie - creterea intensitii de percepie auditiv (migren, nevroze); diplacuzie - acelai sunet auzit simultan n dou variante diferite ca tonalitate; hipoacuzie i surditate de transmisie (conducerea aerian a sunetelor este compromis, ca n otite medii, dop de cerumen etc.) i de percepie (afectat att conducerea aerian ct i cea osoas, n leziuni ale urechii interne i nervului auditiv). Leziunea nervului vestibular determin: a) vertij (ameeal) - falsa senzaie de deplasare a individului n raport cu elementele mediului nconjurtor sau ale acestora fa de individ; b) tulburri de echilibru; c) nistagmus (fig.134).

Fig.134 Investigarea clinic a nistagmusului 166

Examenul lichidului cefalo-rahidian (LCR) Puncia lombar

Tehnic (fig. 135): cu bolnavul n poziie eznd sau n decubit lateral, dup iodarea regiunii lombare i minilor, n condiii de asepsie perfect, se ptrunde cu acul de puncie (cu mandren) n spaiul dintre vertebrele L4-L5 (sau L3-L4); avnd ca reper creasta iliac, se strbate perpendicular pielea pe linia median, imediat deasupra apofizei spinoase a vertebrei inferioare, apoi se ndreapt puin acul oblic n sus i se penetreaz esutul celular subcutanat i ligamentele, ajungnduse la spaiul epidural unde se ntlnete o rezisten (duramater), dup care se ptrunde n spaiul subarahnoidian; se ndeprteaz mandrenul i LCR curge pictur cu pictur, pe ac, n eprubete care se trimit laboratorului pentru determinri chimice, biologice i citobacteriologice. Odat puncia terminat, se retrage acul, se iodeaz locul punciei i se recomand bolnavului s stea n decubit dorsal, cu capul fr pern, timp de 48 de ore, pentru prentmpinarea sindromului postpuncional (meningism).

Fig.135 Tehnica punciei lombare 167

AspectuI LCR

Normal - limpede ca apa de izvor. Patologic: a) limpede (neurolues, neuroviroze, meningit limfocitar); b) hemoragic (hemoragie meningean); c) xantocromic (tumori cerebrale, hemoragii subarahnoidiene); d) tulbure (meningite septice). Examenul cito-bacteriologic

Normal: 1-3 limfocite/mmc. Patologic: a) creterea limfocitelor poate fi moderat (lues neuro-vascular) sau marcat (meningit virotic, tbc sau luetic); b) creterea polimorfonuclearelor n meningitele septice. Examenul bacteriologic include frotiu, culturi i inoculri. Examenul chimic

1. Albuminele sunt, n concentraie normal, de 0,150,30g; hiperalbuminoza apare n meningite, (paralel cu creterea simultan a elementelor citologice). Disociaia albumino-citologic (hiperalbuminoza cu reacie celular nul sau moderat) se ntlnete n compresiuni medulare i poliomielit (stadiul avansat); Disociaia cito-albuminic (pleiocitoza marcat cu albumina n cantitate normal) apare n encefalite i poliomielit (stadiul iniial). 2. Globulinele se cerceteaz prin reacia Pandy i Nonne-Appelt; reaciile sunt pozitive n meningite, lues nervos, tumori cerebrale.

168

3. Glicorahia (normal: 0,50-0,80 g) crete n encefalita epidemic i coma diabetic; scade n meningita tbc. 4. Clorurile (normal 7,30g) scad n meningita tbc. Reacii biologice

RBW TPHA RPR carbon - pentru decelarea sifilisului. Sindromul meningean Cauza: meningit (tbc i netuberculoas) hemoragie meningee. Simptome clinice importante: 1) cefalee difuz, permanent, exagerat de zgomot, lumin i micare; 2) vrsturi fr efort. Semne obiective:

Contracturi cu: 1. redoarea cefei (imposibilitatea flexiei anterioare a extremitii cefalice prin limitarea algocontractural) 2. semnul Brudzinski (tentativa de flexie a cefei antreneaz o tripl flexie a membrului inferior) (fig. 136); 3. semnul Kernig (ridicnd membrele inferioare complet ntinse, se flecteaz gambele pe coapse i coapsele pe abdomen); (fig. 137); Disociaia puls-temperatur (pulsul mai puin accentuat).

169

Fig. 136 - Semnul Brudzinski

Fig. 137 - Semnul Kernig

Sindromul sciatic Cauze: tumori vertebrale, spondiloz, hernie de disc etc. Simptomatologie Durere pe traiectul nervului sciatic (de-a lungul regiunii posterioare a membrului inferior), accentuat de micare, tuse, strnut. Examenul obiectiv evideniaz o serie de puncte dureroase la presiunea pe traiectul sciatic, de la emergen (zona fesier) pn la gtul peroneului. Manevrele de elongaie (Lasgue, Bonnet) sunt pozitive (produc durere).

170

11
FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA Semiologie dermatologic. Repere. La nivelul tegumentelor i mucoaselor sunt relevate leziuni numeroase i de un considerabil polimorfism, expresie deopotriv a unor afeciuni strict locale dar i a unora generale. Cel mai adesea acestea sunt de ordin eruptiv, la nivelul tegumentelor reprezentnd exantemul , iar la nivelul mucoaselor enantemul. Leziuni elementare ale pielii

Din punct de vedere clinic i fiziopatologic, leziunile elementare ale erupiilor cutanate se mpart n: Leziuni elementare prin modificri de culoare. Pata sau macula reprezint o modificare circumscris sau difuz de culoare, temporar sau definitiv, fr alterarea reliefului pielii. Se deosebesc urmtoarele tipuri de pete: Petele discromice, secundare excesului sau lipsei pigmentului melanic, cuprind: a) petele hipercromice (pigmentare), prin exces de pigment, au culoare brun sau neagr i pot fi congenitale (nevii pigmentari plani fig.138) sau dobndite (efelide fig. 138, melanodermie fig. 139, 140, 141); b) petele hipocromice , prin diminuarea pigmentului (pitiriazis fig. 142 , lichenul atrofic fig. 143 );
171

c) petele mixte (fig. 144); d) petele acromice, prin lipsa pigmentului melanic, au culoare alb i sunt de natur congenital (albinism) sau dobndit (vitiligo); e) petele artificiale, prin introducerea, substanelor strine n piele (tatuaj - fig. 145).

Fig. 138 - Pete hipercromice: efelide i nevi pigmentari

Fig. 139 Pete hipercromice ichtioz cu hiperpigmentare

172

Fig. 140 - Pete hipercromice n ariile periferice unui ulcer de gamb

Fig. 141 - Pete hipercromice ntr-un intertrigo mamar

173

Fig. 142 - Pete hipocromice pitiriazis

Fig. 143 Pete hipocromice - lichen atrofic

174

Fig. 144 Pete mixte (hipercromice i hipocromice)

Fig. 145 - Pete artificiale (tatuaj) 175

2. Petele vasculare sunt: a) eritematoase, datorate unei vasodilataii, au culoare roz-roie, si dispar la vitropresiune (eczem, psoriazis etc.); b) purpurice, prin extravazarea sngelui n afara vaselor (hemoragie), sub form de peteii (hemoragii punctiforme), vibice (lineare) i echimoze (hemoragii ntinse fig. 146); au culoare roieviolacee (care vireaz cu timpul spre galben-verzui i maroniu) i nu dispar la vitropresiune (apar n diverse forme de purpur).

Fig. 146 Pete vasculare polimorfe

Leziunile elementare solide cuprind: 1) papula - leziune proeminent de dimensiuni mici (civa milimetri), dur, de culoare diferit (lichen plan, sifilis secundar etc.); 2) placa urticarian - uor proeminent, de culoare roz-roie, net delimitat, dimensiuni variabile,
176

consisten elastic (asemntoare leziunilor provocate de urzic), apare, dispare i reapare rapid (cteva ore), caracteriznd dermatit alergic (urticaria fig. 147), alergiile medicamentoase i alimentare, nepturile de insecte etc.;

Fig. 147 - Dermatita alergic

3) tuberculul - nodul dermic, mai mare dect papula, de culoare variat, las cicatrice (sifilis teriar, lepr); 4) nodulul - sediul n dermul profund, rotund (fig.148) sau ovalar, de dimensiuni mari; 5) goma - nodul care evolueaz spre ramolire, ulcerare i cicatrizare (sifilis teriar, tuberculoz); 6) lichenificarea - leziune consecutiv gratajului din afeciunile pruriginoase, caracterizat printr-o ngroare a pielei i accentuarea pliurilor, din ntretierea crora (aspect dc mozaic) rezult pseudopapule (eczem, prurigo etc.); 7) vegetaia (fig. 149) - formaiune pediculat, roie, sngernd, uneori de aspect conopidiform sau de creast de coco (vegetaii veneriene, tuberculoz vegetant etc.);
177

Fig. 148 Leziune elementar solid nodulul (aripa nasului)

Fig. 149 Vegetaia (regiunea inghino-scrotal)

8) tumora - formaiune circumscris (fig.150,151), care mbrac variate aspecte clinice i hislologice (benign i malign).

Fig. 150 Tumor cutanat

Leziunile elementare cu coninut lichid: 1) vezicula - leziune mic (civa milimetri), proeminent, cu lichid sero-citrin, cu sediul n epiderm (herpes simplu, herpes zoster, varicel, eczem) ;
178

Fig. 151 Tumor cutanat (carcinom epidermoid presacrat ulcerat)

2) bula (flictena) - leziune mai mare dect vezicula, conine lichid sero-citrin (fig. 152) sau hemoragic (impetigo, pemfigus); cnd sunt de mari dimensiuni se pot sparge, lsnd desoperite arii tegumentare largi (fig. 153) ;

Fig. 152 Leziune elementar cu coninut lichid bula

179

Fig. 153 Eritem pelagroid aspectul tegumentelor dup spargerea bulelor

3) pustula - leziune cu coninut purulent, de dimensiuni variate, primitiv sau secundar (prin transformarea veziculelor sau bulelor- fig. 154).

Fig. 154 Leziuni eritemato-pustuloase micotice (tinea barbae)

180

Leziunile elemcntare prin soluie de continuitate: 1) excoriaia - pierdere de substan liniar, superficial sau profund, obinuit consecutiv gratajului (pediculoze, prurigo etc.); 2) eroziunea (exulceraia) - pierdere de substan superficial (nu depete membrana bazal fig.155), care se vindec fr cicatrice (ancru sifilitic fig. 156, eczem);

Fig. 155 Cheilit eroziv

Fig. 156 - ancru penian 181

3) ulceraia - pierdere de substan profund (fig. 157), vindecare cu cicatrice (ulcer tuberculos, ancru moale); 4) fisura (ragada) - soluie de continuitate liniar superficial, situat la comisuri (infecie streptococic), sau profund, care las cicatrici lineare dispuse radiar (sifilis congenital).

Fig. 157- Ulceraie (melanom ulcerat)

Deeurile cutanate sunt leziuni care se elimin de pe suprafaa pielei, fiind rezultatul secreiilor fiziologi ce sau patologice de la nivelul tegumentelor: 1) scuama rezult din exfolierea celulelor cornoase, de culoare alb sau cenuie, care se detaeaz de pe suprafaa pielei n lamele fine (pitiriazis versicolor), lame (psoriazis fig. 158, 159, 160, 161 relev i localizrile predilecte) sau n lambouri (scarlatin); 2) crusta se produce prin uscarea unor secreii (serozitate, snge, puroi) de pe suprafaa ulceraiilor (fig. 162) sau eroziunilor i din interiorul veziculelor, bulelor i pustulelor, avnd o culoare
182

care variaz de la galben (impetigo) la maronieneagr (excoriaii); 3) sfacelul, (escara) rezult dintr-un proces de necroz, sub forma unui esut mortificat de culoare neagrcenuie, care se elimin i las cicatrice (gangren diabetic).

Fig.158 - Leziuni eritemato-scuamoase n psoriazis torace posterior

Fig.159 - Leziuni eritemato-scuamoase n psoriazis coate

183

Fig. 160 Leziuni eritemato-scuamoase n psoriazis -genunchi

Fig. 161 - Leziuni eritemato-scuamoase n psoriazis - gambe

Sechelele cutanate sunt leziuni reziduale constituite din esuturi de neoformaie, care nlocuiesc pe cele distruse: 1) cicatricea (fig. 163, 164) este esutul de neoformaie, care apare la locul unde a existat o pierdere profund de substan; cnd este recent are culoare violacee,
184

iar cnd este veche are culoare alb (uneori este ns pigmentat); cicatricea poate fi normal (neted, supl i neaderent) sau vicioas (retractil i aderent la planurile subjacente); cicatricea cheloid este monstruoas, groas, dur i de culoare roie (fig. 165);

Fig. 162 Cruste hematice (ulceraie larg radic)

Fig. 163 Cicatrici postoperatorii abdominale 185

Fig. 164 Cicatrici multiple postoperatorii toracice si abdominale

Fig. 165 Cicatrici cheloide abdominale (carcinom anus-iliac stng ulcerat; eventratie postoperatorie)

2) atrofia se caracterizeaz prin subierea straturilor pielii (lupus eritematos fig. 30).
186

12
FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA Sistemul osteoarticular. Repere semiologice

Simptome majore

1. Durerea - intensitate variabil (vie n artritele acute, moderat n artroze), obinuit intensificat de micri, deseori cu meteoro-tropism evident (accentuat n anotimp friguros, ameliorat n cel cald, prevestec schimbarea vremii), simetric sau nu, cu sediu fix sau caracter migrator, nsoit sau nu de modificri obiective articulare (roea, tumefiere, cldur local). 2. Redoarea articular se prezint sub forma unei rigiditi dureroase, care jeneaz micarea, fc nd articulaia temporar imobil; apare n poliartrita reumatoid (dimineaa la sculare) i n artropatii degenerative (artroze). 3. Impotena funcional poate fi: a) parial, permind o oarecare mobilizare, care se face ns cu dificultate (artroze); b) total, imobiliznd complet bolnavul (artrite acute).

187

Examenul clinic al articulatiilor

Reguli: 1) 2) 3) 4) 5)

privete (inspecteaz); simte (palpeaz); mobilizeaz; msoar; compar cu partea opus.

Inspecia poate demonstra: 1)mrirea de volum a articulaiilor datorat revrsatului lichidian n cavitatea articular (hidartroz, hemartroz), edemului periarticular i ngrorii capsulo-sinoviale (fig.166) sau mririi extremitilor articulare (osteofite); 2)hiperemia local (fig.166); 3)atitudini vicioase antalgice ale articulaiilor (genunchi var sau valg etc., cifoz, scolioz, lordoz); 4)alte modificri: circulaie venoas i tegumente albe (n tumora alb a osteoartropatiei TBC), echimoze sau plgi (n traumatisme).

Fig. 166 Tumefacia minii i articulaiilor metacarpofalangiene, hiperemie local

188

Palparea se execut att cu ntreaga palm ct i cu vrful degetelor; se palpeaz succesiv tegumentele, esutul celular subcutanat, tendoanele i muchii, epifizele articulare i bursele seroase periarticulare. Mobilitatea articular se urmrete prin executarea de micri active (efectuate de bolnav) i pasive (efectuate de medic, cu blndee, n sensul fiziologic); se observ avndu-se n vedere prezena i intensitatea durerii, gradul de amplitudine al micrilor (redus n artrite i artroze, pierdut n ankiloze, i exagerat n sindromul Marfan), apariia de cracmente i dificultatea n mers. Mobilizarea articular este, contraindicat n artritele acute piogene (intensific mult durerea), hemartroza hemofilic (mrete gradul hemartrozei) i n artropatiile prin fractur (poate disloca capetele fracturate). Examenul minii poate evidenia modificri patologice: 1. creterea volumului minii, n (fig.167); urmtoarele acromegalie

Fig. 167 Aspectul minii n acromegalie

2. tumefieri digito-articulare simetrice i proximale (poliartrita reumatoid) sau asimetrice i distale (artroze, gut, psoriazis);
189

3. deviaia ulnar a degetelor, cu deformarea lor n gt de lebd sau butonier, n poliartrita reumatoid- fig.168;

Fig. 168 Aspectul minii n poliartrita reumatoid

4. atrofia muscular, n boli neurologice fig.169,170;

Fig. 169 Aspectul minii n atrofia musculaturii interosoase

190

Fig. 170 Aspectul minii n atrofia musculaturii regiunii tenare

5. eritemul palmar (fig.171) n hepatita cronic i ciroza hepatic; 6. modificri ale unghiilor ;

Fig. 171 Eritemul palmar

191

7. contractura Dupuytren (retracia aponevrozelor palmare, cu fixarea minii n flexie fig.172), n ciroza hepatic alcoolic;

Fig. 172 Aspectul minii n contractura Dupuytren

8. degelele hipocratice; Mecanismul prin care se produc modificrile structurilor moi i osoase digitate nu este nc precizat (se incrimineaz hipoxia generalizat). Cauze: respiratorii - TBC, broniectazia, abcesul pulmonar, cancerul pulmonar, fibrozele pulmonare; cardiace - endocardita bacterian subacut, angiocardiopatiile congenitale cianogene; digestive - boala Crohn, hepatita cronic activ, ciroza biliar primitiv; hematologice - poliglobulii (primitive i secundare).

192

9. nodulii Heberden (n artroz) nodulii mici (bob de mei), situai pe faa dorsal a articulaiei interfalangiene distale (n special pe index i medius), nedureroi, cu pielea suprajacent de aspect normal; 10. nodulii Meynet (n RAA), situai pe feele de extensie ale articulaiilor mari i sub pielea proas a capului; 11. degete lungi i subiri (arahnodactilia) n sindromul Marfan; 12. polidactilia, brahi i sindactilia (fuziunea unor degete- fig.173); 13. degetele rigide cu pahidermie i hipotrofii unghiale (n sclerodermie- fig. 174).

Fig. 173 Aspectul minii n brahi-sindactilie

193

Fig. 174 Aspectul minii n sclerodermie

14. mna n grif, cu atrofii musculare interosoase i flexie fix a degetelor, n paralizia de nerv cubital (fig. 175).

Fig. 175 Aspectul minii n paralizia de nerv cubital

194

13
FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA Semiologia endocrinologic. Repere. HIPOFIZA

Sindroamele antehipofizare 1. Acromegalia este boala secundar hipersecreiei de hormon somatotrop (adenom hipofizar eozinofil). Aspectul general: de maimu - faa alungit, exagerarea proeminenelor osoase (arcadele zigomatice i cele sprncenare, bosele frontale i pomeii), maxilarul inferior se hipertrofiaz (prognatism), nasul mare, limba groas (fig.176), dinii din arcada inferioar par rar implantai (n evantai), membrele superioare (palme late, police enorme) i membrele inferioare devin groase, hipertricoz, hipertrofia organelor genitale externe. Simptomatologia : cefalee i tulburri de vedere. Radiografia cranian: aua turceasc deformat. 2. Insuficiena hipofizar (boala Simmonds) apare consecutiv reducerii secreiei de hormoni antehipofizari (tumori, meningo-encefalite, traumatisme etc.); afecteaz ndeosebi sexul femrnin i se manifest clinic prin anorexie, scdere ponderal, amenoree, cderea prului axilar i pubian, diminuarea funciei sexuale.
195

Fig. 176 Acromegalie (macroglosia)

Sindroamele posthipofizare Diabetul insipid este datorat absenei hormonului antidiuretic (ADH) n tumori ale regiunii hipofizo-hipotalamice i traumatismelor sau interveniilor neuro-chirurgicale. Simptomatologia este dominat de poliuria abundent (peste 3 l/zi) i polidipsia imperioas (diurn i nocturn).

TIROIDA

Tiroida este singura gland cu secreie intern accesibil examenului clinic (inspecie i palpare, uneori ascultaie); normal, la palpare, tiroida este mic, nedureroas, de consisten moale, mobil cu micrile n timpul deglutiiei. Principalele aspecte patologice sunt: 1. Gua simpl netoxic (sporadic sau endemic) reprezint mrirea de volum a tiroidei, cauza cea mai frecvent fiind carena de iod din regiunile endemice. 2. Hipertiroidia (boala Basedow) este afeciunea caracterizat prin hipersecreie de hormoni tiroidieni (adenom tiroidian sau de origine cortico-diencefalic).
196

Simptomatologie: 1) gu (volum variabil, difuz, omogen, mobil cu deglutiia, vascular); 2) exoftalmie (bilateral, simetric, asociat cu lrgirea fantei palpebrale, ochi strlucitori, aspect de spaim, hipersecreie lacrimal); 3) simptome nervoase - tremurturi ale extremitilor (involuntare, fine, rapide, permanente), iritabilitate, insomnie, vorbire rapid, mimic mobil; 4) alte simptome - tahicardie (110-120/min, permanent), transpiraii, scdere n greutate. 3. Hipotiroidia (mixedemul) apare secundar reducerii secreiei hormonilor tiroidieni. Cauze: idiopatic, postchirurgical, iradiere, tratament cu tiouracil etc. Simptomatologie 1)infiltraie cutaneo-mucoas - edem mucos, fr godeu, care d aspect mpstat tegumentelor, faciesul rotunjit (n lun plin), pleoapele tumefiate, tegumentele palide, reci i uscate, prul uscat (cade uor), absena 1/3 externe a sprncenelor, limba groas; 2) tulburri psiho-motorii - bolnavii sunt apatici, tcui, lipsii de energie; somnoleni, friguroi, cu reducerea memoriei i ateniei, vorbire monoton i rar; 3) alte simptome: bradicardie, constipaie.

SUPRARENALA

1. Insuficiena suprarenal (boala Addison) apare ca urmare a scderii secreiei de hormoni mineralocorticoizi i glucocorticoizi, secundar unui proces lezional (cauza cea mai frecvent: tbc bilateral a suprarenalelor). Simptomatologie: a) astenie global (muscular, psihic, sexual); b) melanodermie n zonele descoperite, n pliurile de flexiune, mameloane i mucoase (buze, gingii etc.);
197

c) scdere n greutate (important i rapid); d) hipotensiune arterial, puls mic, slab, dar regulat; e) tulburri digestive (anorexie, diaree etc.). 2. Sindromul Cushing rezult din hiperproducia de hormoni glucocorticoizi (tumori benigne sau maligne ale glandelor suprarenale). Simptomatologie: 1) modificri morfologice a) obezitate facio-troncular, cu respectarea extremitilor, faa rotunjit (n lun plin fig. 28), pomeii roii i proemineni (nct ochii par mici), esutul adipos se gsete depus (pe lng fa) n regiunea mamar, subombilical i la rdcina membrelor, iar ghemul de grsime interscapular realizeaz aspectul de gt de bivol; b) hiperpilozitate (care, la fa, adugat modificrilor descrise, realizeaz aspectul de cap de bufni); c) vergeturi; 2) hipertensiune arterial; 3) diabet zaharat; 4) osteoporoz; 5) tulburri genitale amenoree, impoten sexual.

198

14
FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA Semiologia bolilor infectioase Sindromul septicemic

Semiologia bolilor infecioase comport o multitudine de aspecte, pe de o parte legate de potenialul de virulen al agentului infecios, iar pe de alt parte n relaie cu tipul de reactivitate al gazdei, organul sau aparatul afectat i amploarea manifestrilor sistemice ale bolii. Patologia infecioas poate avea caracter latent, inaparent si exprimat. Expresia clinic a bolilor infecioase are ca numitor comun i frecvent dominant sindromul febril. Detaliile semiologice ale bolilor infecioase fac obiectul disciplinei specifice. n acest cadru, considerm utile doar cteva noiuni referitoare la sindromul septicemic care poate fi dezvoltat independent de patologia specific infecioas i n afeciuni locale i generale i pentru a crui recunoatere este necesar un bagaj de informaii elementare. Septicemia este starea patologic expresie a unei infecii generale prin descrcri masive i repetate n circulaia sistemic de germeni patogeni de la nivelul unui focar septic asimilat ca poart de intrare. Cile de acces sistemic al bacteriilor ntr-o septicemie sunt: venoas (septicemia cu punct de plecare tromboflebitic);

199

 limfatic (punctual de plecare este un focar piogen ganglionar) i arterial (focarul primar este unul valvular, n endocardita infecioas). Acestea dau identitate tipologic sindromului septicemic. Sindromul septicemic este caracterizat prin trei semne clinice dominante: 1. febra, cu relevare critic recurent, marcnd descrcri sistemice de germeni din focarul septic primar (evolueaz subsecvent acestora); poate lipsi rarisim n septicemiile cu germeni Gram negativi; 2. frisoanele, cu evoluie adesea dramatic (tremurturile pot fi impresionante ca amploare i durat; intereseaz inclusiv musculatura mandibular, iar prin amploare, antreneaz micri ale patului) i 3. splenomegalia (splina particip n procesul infecios la eliminarea bacteriilor i la rspunsul imun n ansamblu). n termeni practici, n faa unui sindrom septicemic, de importan semiologic este investigarea i recu noaterea porii de intrare. Se impun avute n vedere: pielea i esutul subcutanat: abcese, flegmoane, escare, plgi nepate, cu impact teluric, etc. faringele: anginele acute cu determinri piogene; tubul digestiv: peritonite, angiocolite; cile urinare: infeciile de ci urinare, pileonefritele, manevrele de instrumentare; tractusul genital: post-partum, post-abortum; aparatul dentar: abcesele periapicale; sistemul venos: tromboflebite, instrumentare medical (cateterisme), toxicomanie; leziunile cardiace: istoric valvular. Hemoculturile sunt obligatorii n climat de suspiciune clinic.
200

Evoluia clinic trebuie reflectat i din perspectiva posibilitii de asociere a unor manifestri care seminific consecinte sistemice funcionale ale sindromului septi cemic (ocul septic). ocul septic (insuficiena circulatorie periferic acut) reprezint complexul de manifestri clinice descinznd dintr-o insuficient asigurare tisular cu oxigen. Semnele ocului septic sunt: modificrile tegumentare: tegumente reci, palide, cu extremiti (nas, urechi, degete) cianotice; exprim fenomenele de vasoconstricie cutanate, raportate tendinei de prbuire tensional; polipneea; tahicardia prbuirea tensiunii arteriale. Sistolice (prin scderea performanelor de ejecie ventricular), meninerea relativ normal a presiunii diastolice (prin vasoconstricie catecolaminic); aspectul evocat este de tensiune pensat scderea diurezei (prin reducerea filtratului renal n condiiile hipotensiunii) trebuie probat prin sondaj vezical; tulburrile neurologice (sunt inconstante dar prezena lor semnific gravitatea ocului): anxietate (agresivitate chiar), tulburri de contien (obnubilare, com).

201