28/04/2009

Trastornos del lenguaje: afasias, alexias y agrafias.

Concepto de afasia:

Trastornos del lenguaje: afasias, afasias alexias y agrafias

La afasia es un trastorno del lenguaje que ocurre como consecuencia de una lesin cerebral cerebral. El trastorno puede manifestarse en una alteracin (en casos extremos, la prdida) del habla, de la comprensin y/o de la expresin o denominacin.
H. Brinkmann H. Brinkmann

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Evolucin histrica:
La descripcin de las afasias se remonta al S. XIX, en el mbito del localizacionismo estricto, cuando se crea que existan centros concretos en que estaban localizadas las funciones complejas complejas. En 1836 Marc Dax relaciona las lesiones en el hemisferio izquierdo con la prdida del lenguaje, aunque no determin con exactitud la zona.

En 1861 Pierre Paul Broca presenta en la Sociedad de Antropologa de Pars una comunicacin en la que afirm que la lesin que produce el trastorno lingstico (denominado por l afemia) se sita en el crtex frontal lateral izquierdo, de acuerdo con las lesiones q que p presentaba su paciente Tan. Su paciente no hablaba, pero poda comprender. De acuerdo con ello, el rea de la expresin del lenguaje qued localizada en la regin del pie de la tercera circunvolucin frontal, denominada rea de Broca (rea 44 de Brodmann).
H. Brinkmann

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Trastornos del lenguaje: afasias, alexias y agrafias. Broca no relacion otras reas cerebrales con el lenguaje, pero distingui tres procesos relacionados con el lenguaje, cada uno con bases neuroanatmicas diferentes: el intelecto, intelecto, para el que no seala localizacin, facultad general del lenguaje, lenguaje, que sera una capacidad bilateral o correspondiente la hemisferio derecho, y la facultad de articular el lenguaje, lenguaje, localizada en la tercera circonvolucin frontal izquierda, conocida desde entonces como rea de Broca. (la articulacin en s misma estara bajo un control bilateral, desde el cerebro a las cuerdas vocales, pero sta rea frontal sera el centro de unin de los procesos intelectuales con la articulacin). Su lesin producira lo que llam afemia.
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Poco despus, Carl Wernicke (1874) comunic la existencia de un centro auditivo verbal en la primera circunvolucin temporal izquierda. Esta regin o rea de Wernicke consistira en el "centro" de la comprensin y corresponde al rea 22 de Brodmann. Wernicke public una monografa sobre afasias en la que presentaba un modelo de funcionalismo del lenguaje que implicaba centros y fascculos que los conectaban. Esto le permiti distinguir afasias motoras, sensoriales y de conduccin.
H. Brinkmann

La afasa sensorial sera consecuencia de la lesin en el rea de Wernicke y se caracteriza por una alteracin de la comprensin. La afasia de conduccin se producira por una lesin del fascculo arqueado que une las reas de la comprensin (22) y de la expresin (44) (44). Su lesin no compromete la comprensin, pero las imgenes auditivas de las palabras no pueden ejercer su importante influencia en la correcta seleccin de las representaciones motoras.

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La afasia motora, motora, por otra parte, sera un trastorno ms especfico, en que estaran involucrados los procesos motores que intervienen en la articulacin del habla.

H. Brinkmann

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El modelo de Wernicke fue desarrollado posteriormente por Lichtheim (1885), quien introdujo algunas modificaciones, que en gran medida fueron adoptadas por el propio Wernicke, de modo que el modelo frecuentemente es llamado la casa de WernickeWernicke-Lichtheim, , aunque q nunca trabajaron en conjunto en la elaboracin del modelo. Una de las aportaciones de Lichtheim consisti en introducir un centro de los conceptos de objetos, siguiendo una propuesta de Kussmaul (1877).

Lichtheim fue probablemente el primero en describir los efectos de una desconexin entre el rea frontal motora y el centro de los conceptos, lo que hoy conocemos como afasia motora transcortical, y los efectos de la desconexin entre t el l rea posterior t i sensorial i l y di dicho h centro, t l la afasia sensorial transcortical.

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B 6 M 1 5 4 3 7 2 A Modelo de Wernicke-Lichtheim: M = centro representaciones motoras. A = centro representaciones auditivas B = centro de los conceptos m = output motor del habla a = input auditivo del habla. Se sealan siete tipos posibles de afasia. P. Ej. 1 = afasia motora; 2 = afasia sensorial; 3 = afasia de conduccin, etc.

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Reacciones al localizacionismo. No todos los autores estuvieron de acuerdo con los esquemas propuestos. Pierre Marie propuso la existencia de un solo tipo de afasia que consistira en un trastorno de la i t li inteligencia i con una particular ti l manifestacin if t i en el l lenguaje. Tambin Henry Head y Kurt Goldstein fueron crticos a los modelos localizacionistalocalizacionista-conexionista. Head critic a los fabricantes de diagramas (1926) y consider las afasias como una manifestacin de un trastorno en la funcin simblica.
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Goldstein (1948) interpreta la afasia en el contexto de una prdida de la actitud o conducta abstracta, que conduce, entre otras cosas, a la incapacidad de utilizar correctamente smbolos. A pesar de que ambos autores defienden una aproximacin psicolgica al estudio de las alteraciones del lenguaje, proponen una taxonoma de estas alteraciones, que no difiere significativamente de aquellas de los otros autores.

Resurgimiento de los modelos conexionistas: el modelo WernickeWernicke-Geschwind. En la segunda mitad del S. XX, Norman Geschwind retoma la propuesta de Wernicke y la enriquece con hiptesis ms elaboradas y nuevas evidencias sobre la organizacin cerebral. Sus trabajos sobre el sndrome del cuerpo calloso lo llevan a insistir en el papel que juegan las vas de asociacin y en los efectos selectivos de las desconexiones interhemisfricas.

H. Brinkmann

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Trastornos del lenguaje: afasias, alexias y agrafias. agrafias.

Segn Geschwind, el rea de Broca (AB) contiene los programas para la coordinacin de los msculos del habla. El rea de Wernicke (AW) contiene los modelos o formas auditivas de las palabras, necesarios para la comprensin del lenguaje. Ambas zonas estn conectadas p por el fascculo arqueado, que transmite los modelos desde el AW al AB. El giro angular (rea 39 de Brodmann) hace la asociacin entre la regin visual y la auditiva: de algn modo transforma el modelo visual de una palabra, en su modelo auditivo.
H. Brinkmann

De acuerdo con lo anterior, Geschwind propone la siguiente sucesin de eventos cuando se oye una palabra: 1. La estimulacin llega al rea auditiva primaria (reas 21 y 22). 2 L 2. La i informacin f i es enviada i d al l AW AW. Ah se reconoce y se crea el modelo auditivo correspondiente. 3. Si la palabra se va a pronunciar, el modelo auditivo se transmite va fascculo arqueado al AB 4. En AB se crea la forma articulada, que es enviada a la zona motora que controla los movimientos articulatorios de la produccin verbal.
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Si se requiere deletrear la palabra, el modelo auditivo creado en el AW debe transmitirse al giro angular, donde se crea su modelo visual. Cada letra tiene luego que ser asociada al modelo auditivo de su nombre. Ese modelo auditivo es enviado al AB y de ah a las zonas motoras para la articulacin.

En el caso de leer una palabra escrita, la informacin visual procedente de las reas visuales primarias, llega al giro angular que crea la forma auditiva diti correspondiente di t en el l AW AW. Desde ah, va fascculo arqueado, se enva al AB y finalmente a las reas motoras para su articulacin.

H. Brinkmann

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La tipologa de las afasias derivadas de este modelo es muy parecida a la propuesta por Wernicke y Lichtheim: Una lesin en AW producira alteraciones en la comprensin del lenguaje, tanto hablado como escrito, pero el lenguaje sera fluido y bien articulado (al no haber lesin en AB). Sin embargo, tanto el habla espontnea como la repeticin seran incorrectas, ya que AB recibe informacin incorrecta desde AW.
H. Brinkmann H. Brinkmann

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Si la lesin afecta slo AB, la articulacin estar alterada, pero la comprensin permanece intacta. Un tercer tipo se afasia se producira por la desconexin entre AW y AB, la afasia de conduccin. Por otra parte, si existe una lesin cortical que asla las zonas del lenguaje del resto de la corteza, se producira la afasia transcortical: alteracin o prdida del habla espontnea y de la comprensin del lenguaje, pero conservacin de la repeticin de lo que oye.
H. Brinkmann

La influencia de Geschwind fue notable: reactiv el inters por conocer las bases neurales del lenguaje, organiz el Centro de Investigacin de la Afasia en el Boston Veterans Adiministration Hospital y promovi el estudio clnico clnico-anatmico de los trastornos del lenguaje. El desarrollo de las nuevas tcnicas de neuroimagen (estructurales y funcionales) contribuy tambin al progreso de las investigaciones en este campo.

H. Brinkmann

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Trastornos del lenguaje: afasias, alexias y agrafias. Puntos de estimulacin elctrica y sus efectos sobre el habla.

Una cantidad importante de informacin se ha recopilado tambin con tcnicas de estimulacin elctrica. Con ella se produce una despolarizacin transitoria de las neuronas de una zona muy reducida, que simula una lesin, y por lo tanto, los efectos que tendra una lesin en ese punto.

H. Brinkmann

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Trastornos del lenguaje: afasias, alexias y agrafias. Puntos de estimulacin elctrica y sus efectos sobre el habla.

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Trastornos del lenguaje: afasias, alexias y agrafias. Puntos de estimulacin elctrica con efectos definidos.

Los lugares donde se produce detencin del habla se distribuyen ampliamente en el crtex lateral izquierdo. Errores de denominacin (naming) aparecen mayoritariamente en el crtex perisilviano, pero tambin fuera de los lmites tradicionales del crtex lingstico. En pacientes bilinges, se ha observado que la estimulacin en ciertos lugares provoca errores en una lengua, pero no en la otra. Por otra parte, muchas localizaciones estn asociadas a un nico tipo de error.
H. Brinkmann

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Se puede observar que, por ejemplo, errores articulatorios/fonolgicos se producen en el rea perisilviana, pero tanto en las zonas anteriores (tradicionalmente relacionadas con los aspectos productivos), como en las zonas posteriores. Errores especficamente semnticos o gramaticales, se producen en zonas ms alejadas del ncleo perisilviano. Estos resultados ponen en duda la distincin entre zonas anteriores y posteriores en relacin con la funcin de produccin y comprensin, respectivamente.
H. Brinkmann

Al mismo tiempo, llevan a suponer que las reas corticales relacionadas con el lenguaje no forman un sistema unitario, sino un conjunto de sistemas relativamente independientes para el procesamiento de las diferentes funciones lingsticas (articulacin y programacin fonmica, procesos semnticos, aspectos gramaticales, ) Por otra parte, analizando las zonas que se asocian a dos o ms tipos de errores, se encuentra que:

H. Brinkmann

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La mayor parte de los lugares asociados a errores semnticosemntico -gramaticales, se localizan en los giros de la zona perisilviana (a diferencia de los lugares especficos, que son ms alejados). Esto sugiere que en la zona perisilviana se produce algn tipo de integracin engre las funciones semnticas y gramaticales. Las funciones articulatorias se asocian poco frecuentemente con las semnticas o gramaticales. Finalmente, slo un lugar en la zona media del giro temporal superior, se asocia a los tres tipos de errores.
H. Brinkmann

La conclusin general es que habra una substancial especificidad funcional de la corteza relacionada con el lenguaje, es decir, contaramos con sistemas lingsticos altamente independientes, mediados por pequeas p q y distintivas redes corticales. En esto, la regin media del giro temporal superior, tendra un papel crtico como rea de integracin lingstica.

H. Brinkmann