CARTA DE CONFIDENCIALIDAD

San Andrs Tuxtla, Ver., a ___ de ____________ de 2013.

El que suscribe, de nombre __________________________________________________ de

____ aos e identificado
con____________________________________________________________ actuando en
representacin de ________________________________________ manifiesto de modo
categrico que NO AUTORIZO SUMINISTRAR MIS DATOS PERSONALES NI DE MI
HISTORIA CLINICA, DIAGNOS-TICOS, RESULTADOS DE ANALISIS O GABINETE,
TRATAMIENTO O PRONOSTICO A NADIE, CON EXCEPCION DE MI
__________________ que responde al nombre de
____________________________________ previa identificacin.
Esto en virtud de que lesiona mi derecho a la privacidad y que pueden causar perjuicios
morales o econmicos.

Atentamente.

_________________________________
Nombre del paciente
digital

QUEDO ENTERADO Y DE ACUERDO.

____________________
FIRMA

______________
Huella

_________________________________
Nombre del Mdico

_____________________
Firma