3. Adam Air 3.

1 Gambaran Umum Pesawat Adam Air Penerbangan 574 (KI 574, DHI 574) adalah sebuah penerbangan domestik terjadwal jurusan Surabaya-Manado, yang sebelum transit di Surabaya berasal dari Jakarta, yang hilang dalam penerbangan dan jatuh di Perairan Majene, Sulawesi Barat. Pesawat terbang tersebut jenis Boeing 737-4Q8 buatan tahun 1990 bernomor registrasi PK-KKW telah mendapat evaluasi terakhir pada tanggal 25 Desember 2005, memiliki waktu terbang 45,371 jam dan telah digunakan oleh 8 maskapai penerbangan berbeda. Pihak Adam Air menyatakan bahwa pesawat masih bisa dipakai 12 tahun lagi. Dipiloti oleh Kapten Refri Agustian Widodo dan co-pilot Yoga Susanto dan disertai pramugari Verawati Chatarina, Dina Oktarina, Nining Iriyani dan Ratih Sekar Sari.

Pesawat yang dipiloti oleh Kapten Refri Agustian Widodo dan co-pilot Yoga Susanto dan disertai pramugari Verawati Chatarina, Dina Oktarina, Nining Iriyani dan Ratih Sekar Sari sampai saat ini masih berstatus hilang. Kotak hitam ditemukan di kedalaman 2000 meter pada 28 Agustus 2007. Kecelakaan ini menewaskan seluruh penumpangnya yang tercatat terdapat 102 orang yang terdiri dari 2 Pilot, 4 awak kabin dan 96 penumpang yang terdiri dari 85 orang dewasa, 7 anak-anak dan 4 orang balita (infants). Pesawat tersebut juga membawa 3 warga Amerika Serikat. [8]

3.2 Kronologi Kecelakaan Pesawat lepas landas pada tanggl 1 Januari 2007 pukul 12.55 WIB dari Bandara Juanda, Surabaya, Indonesia dengan Instrument Flight Rule (IFR). Seharusnya pesawat tiba di Bandara Sam Ratulangi (MDC), Manado pukul 16.14 WITA. Pesawat kemudian dilaporkan putus kontak dengan Pengatur lalu-lintas udara (ATC) Bandara Hasanuddin Makasar setelah kontak terakhir pada 14:53 WITA. Pada saat putus kontak, posisi pesawat berada pada jarak 85 mil laut barat laut Kota Makassar pada ketinggian 35.000 kaki.

Pada

25

Maret

2008,

Komite

Nasional

Keselamatan

Transportasi

(KNKT)

mengumumkan bahwa pilot terlibat dan menghadapi problem navigasi, yakni sistem panduan navigasi. Ketika di ketinggian 35.000 kaki dan kru memutuskan IRS Mode selector unit No-2

(kanan) ke posisi mode ATT (attitude), auto pilot jadi mati. Akibatnya pesawat secara perlahan berbelok (roll) ke kanan hingga terdengar peringatan sistem arah pesawat (bank angle) karena miring ke kanan hingga melewati 35 derajat. Digital Flight Data Recorder (DFDR) menyebutkan bahwa sesudah pesawat mencapai bank angle hingga 100 derajat dan posisi hidung pesawat menukik, pilot tak juga mengubah arah pesawat. Saat menukik, kecepatan pesawat mencapai 0,926 mach dan daya grativitasi tekanan pesawat berubah dari positif 3,5 g menjadi negatif 2,8 g. Menurut Dirjen Perhubungan Udara, Departemen Perhubungan, Budhi Muliawan Suyitno, situasi pesawat bergetar hebat sehingga struktur kendali pesawat rusak, dan pesawat kemudian menghantam air dengan badan pesawat yang telah hancur dan terbelah akibat kecepatan tinggi dan gaya gravitasi yang melebihi batas kemampuan badan pesawat.

3.3 Significant Issue 1. Kegagalan kinerja pilot dalam menghadapi situasi darurat (perhatian teralihkan). Hasil analisa CVR menunjukan bahwa kedua Pilot terlibat / menghadapi problem navigasi dan kemudian terfokus perhatiannya pada Trouble Shooting permasalahan Inertial Reference System (IRS) setidaknya selama 13 menit terakhir penerbangan, dengan perhatian minimal pada flight requirement lainnya, termasuk identifikasi dan usaha melakukan koreksi.

Sedangkan hasil analisa DFDR menunjukan bahwa pesawat telah terbang pada ketinggian FL 350 dengan Autopilot ON / engaged . Untuk mempertahankan wings-level (sayap pesawat tidak miring), Autopilot menahan posisi stir kemudi aileron 5 derajat kekiri. Sesudah crew memutuskan IRS Mode Selector Unit No-2 (kanan) ke posisi mode ATT (attitude), autopilot jadi Off / disengaged. Stir kemudi aileron kemudian netral ditengah (centered) dan pesawat mulai dengan perlahan mengalami roll (slow roll) miring ke kanan. Suara peringatan /aural alert BANK ANGLE, terdengar saat pesawat miring ke kanan (right bank) melewati 35 derajat.Data DFDR menunjukan pula sesudah pesawat mencapai bank angle 100 derajat, dengan pitch attitude mendekati 60 derajat nose down, pilot tidak melakukan roll agar wings level sebelum melakukan pitch recovery sesuai dengan prosedur baku.

Pesawat mencapai 3,5g pada saat kecepatan pesawat mencapai Mach 0.926 sewaktu berlangsung nose up dengan input elevator control dalam posisi masih right bank Kecepatan (air speed) yang terekam DFDR melewati Vdive (400 Kcas), dan mencapai maksimum mendekati 490 kcas pada saat akhir rekaman DFDR. Data Flight Recorder menunjukan terjadinya kerusakan struktur yang signifikan pada saat pesawat pada kecepatan Mach 0,926 dan flight load dengan cepat dan mendadak berubah dari positive 3,5g menjadi negatif 2,8g. Kecepatan dan g Force seperti ini melewati batas disain pesawat. Pada saat itu pesawat secara kritis tidak dapat dikendalikan.

3.4 Analisis 1. Distraksi pada pilot Menurut Flight Crew Training Material (FCTM) Boeing di bawah

judul "Callout" menyatakan bahwa: Kedua anggota kru harus menyadari ketinggian, posisi pesawat dan situasi. Hindari percakapan yang tidak penting selama fase kritis penerbangan, terutama selama taxi, lepas landas, approach dan pendaratan. Percakapan yang tidak perlu mengurangi efisiensi dan kewaspadaan kru dan tidak direkomendasikan ketika di bawah 10.000 kaki MSL / FL 100. Pada altitude (ketinggian) tinggi bandara, menyesuaikan altitude ini ke atas seperti yang diperlukan. Hasil analisa CVR menunjukan bahwa ada percakapan intens dan non-stop antara awak pesawat mulai dari awal rekaman CVR dan berakhir ketika ketinggian pesawat sekitar 2000 kaki. Percakapan ini telah mendistraksi awak pesawat untuk tugas dan prosedur kokpit mereka. 2. Kurangnya pengetahuan atau pengalaman yang diperoleh dari training dan atau pedoman (guidance) Salah satu rekomendasi yang diberikan olehDitjen Perhubungan Udara dalam laporan KNKT adalah semua operator penerbangan dalam rangka upset recovery training, harus memasukan pula spatial disorientation serta pengaruhnya pada silabus latihan pertama dan recurrency awak pesawat.Hal ini menunjukkan bahwa kurangnya training dan guidance merupakan salah satu factor yang menyebabkan kecelakan pesawat Adam Air

ini diantaranya dapat dilihat dari bagaimana kedua pilot gagal dalam intensitas memonitor flight instrument khususnya dalam 2 menit terakhir penerbangan akibat fokus konsentrasi yang teralihkan pada malfungsinya IRS sehingga membuka peluang terjadinya increasing decent dan bank angle tidak teramati bahkan bank angle yang berbunyi pun diduga tidak sengaja dimatikan oleh pilot dan kopilotnya akibat perhatian yang teralihkan tersebut. Setelah itupun tidak terdapat tanda-tanda atau bukti bahwa kedua pilot dapat mengendalikan pesawat secara tepat dan seksama sesudah peringatan bank angle berbunyi ketika pesawat roll melewati 35 derajat bank kekanan. Padahal menurut investigator KNKT, Mardjono, paada saat kru memeutuskan memindahkan IRS kanan dari posisi NAV (navigation) ke posisi ATT (attitude) pada dasarnya hal ini biasa dilakukan saat di darat, tetapi autopilot malah jadi off atau disenganged sehingga pesawat pun perlahan miring ke kanan. Pada saat autopilot mati, seharusnya dikemudikan secara manual namun mereka tidak sadar kalau autopilot mati sehingga pesawat terbang tanpa kendali. Mardjono menyayangkan mengapa pilot dan copilot sangat mengalihkan perhatiannya pada IRS., padahal jika IRS bermasalah, pesawat masih dapat terbang dan IRS tidak usah diotak-atik. Hal yang seharusnya dilakukan adalah menghubungi tower bandara.

Dalam final report, KNKT juga menyebutkan bahwa awak pesawat membahas tentang pendekatan ketinggian (approach altitude) dan pendekatan titik turun (descent) awal. Ini menunjukkan bahwa kedua pilot tidak familiar dengan profil approach VOR / DME. DME adalah Distance Measuring Equipment atau alat bantu penentu jarak ke station tertentu. Selain itu KNKT juga menyebutkan, selama inbound pilot mengatakan kepada kopilot bahwa dia memilih VOR / LOC. Pilot juga mengingatkan kopilot untuk memilih flap 40. Flap dipilih pada ketinggian di bawah 1000 kaki. Ini menunjukkan bahwa kopilot itu tidak menyadari progress dari penerbangan. Dalam rekaman black box juga diketahui bahwa mereka sempat membuka membuka quick reference hand book yang tersedia pada chapter 11 namun hanya membaca judulnya saja tanpa melakukan prosedur yang tertera dalam buku tersebut.

Dari beberapa analisis diatas dapat disimpulkan bahwa baik pilot maupun copilot dalam kasus ini masih kurang dalam pengetahuan atau pengalaman penerbangan yang seharusnya sudah diperoleh dari training dan atau membaca pedoman (guidance). 3. Laporan pilot dan laporan maintenance pesawat : terjadi 154 kali kerusakan IRS KNKT mengemukakan temuannya bahwa technical log (laporan pilot) dan laporan

maintenance pesawat pada Oktober-Desember 2006 menyebutkan terjadi 154 kali kerusakan langsung serta tidak langsung terkait dengan IRS sebelah kiri pada pesawat itu. Bahkan Sampai saat terjadinya kecelakaan, di Adam Air tidak ada bukti adanya component reliability dalam Reliability Control Program (RCP) guna menjamin efektifitas dan kelaikan komponen pesawat bagi pesawat-pesawatnya.

3.5 Kesimpulan Kecelakaan Pesawat Adam Air Penerbangan 574 (KI 574, DHI 574) merupakan kombinasi darin beberap factor. Faktor human error terutama dari pilot dan copilot bukan merupakan satu-satunya factor penyebab kecelakaan tersebut dan tidak dapat dijadikan alasan bagi para pemangku kepentingan terkait untuk lepas tangan. Memang dalam KNKT disebutkan bahwa pilot gagal dalam menghadapi situasi darurat dengan kesalahan terbesar adalah terlalu memberikan perhatian pada Trouble Shooting permasalahan Inertial Reference System (IRS) sehingga menyebabkan perhatian pada flight requirement lainnya, termasuk identifikasi dan usaha melakukan koreksi menjadi minim.

Selain itu, pilot dan kopilot juga dinilai kurang memahami pedoman Flight Crew Training Material (FCTM) Boeing terutama terkait dengan approach juga ketika melakukan percakapan intens dan non-stop antara awak pesawat hingga ketinggian pesawat sekitar 2000 kaki. Namun, jika melihat ke belakang, rusaknya IRS adalah sebuah kelalaian besar dari pihak Adam Air karena tidak melakukan perbaikan padahal sebelumnya telah terjadi 154 kali

kerusakan langsung serta tidak langsung terkait dengan IRS sebelah kiri. Bahkan sampai saat terjadinya kecelakaan, di Adam Air tidak ada bukti adanya component reliability dalam Reliability Control Program (RCP) guna menjamin efektifitas dan kelaikan komponen pesawat bagi pesawat-pesawatnya.

Adam Air juga dinilai kurang memperhatikan pentingnya pemahaman dan kedisiplinan untuk mematuhi pedoman dan prosedur penerbangan bagi para operator penerbang sehingga perlu meningkatkan training dan latihan simulator bagi para penerbangnya serta memasukan pula spatial disorientation serta pengaruhnya pada silabus latihan pertama dan recurrency awak pesawat. Mengacu pada hal tersebut dan pada poin-poin pembahasan sebelumnya, tidaklah salah jika kita menarik kesimpulan bahwa pihak Adam Air ketika itu kurang aware terkait kesalamatan penerbangannya. Namun, dari kejadian ini dan dengan terungkapnya penyebab kecelakaan dari penyidikan KNKT, manfaat lain yang diperoleh adalah Direktorat Jenderal (Ditjen) Perhubungan Udara menjadi lebih agresif dalam melakukan langkah-langkah nyata untuk meningkatkan keselamatan penerbangan. Diantaranya dengan melakukan audit tiap tiga bulan sekali dan menggunakan kewenangannya untuk mencabut ijin operasi pesawat jika peringatan tidak diindahkan. Ditjen Perhubungan Udara pun juga melakukan inspeksi rutin pada pelaksanaan penerbangan untuk meyakinkan bahwa operator dan pendidikan terbang melaksanakan syarat yang dituntut. 3.6 Rekomendasi Investigasi, KNKT telah menyampaikan rekomendasi-rekomendasi kepada Ditjen Perhubungan Udara dan Adam Air yang berkaitan dengan perawatan IRS dan Pelatihan IRS serta Aircraft upset recovery bagi para awak pesawat. Dapat disampaikan tindakan-tindakan positif upaya Safety yang telah diambil sebagai berikut: 1. Adam Air telah menyampaikan kepada KNKT dan Ditjen Perhubungan Udara bahwa telah dilaksanakan tindakan Safety berupa Prosedur-prosedur tindakan perbaikan pada IRS dan pengawasan ketat pada pelaksanaan maintenance. Adam Air telah mengeluarkan Engineering Order dengan Instruksi-instruksi dan prosedur-prosedur untuk mengevaluasi serta perbaikan persoalan IRS yang berulang dan sejak November 2007 telah secara ekstensif berhubungan langsung dengan pabrik pembuat IRU. 2. Sejak 14 Januari 2008 Adam Air telah memasukan jadwal Upset Recovery di dalam program proficiency Ground School dan latihan simulator bagi para penerbangnya. 3. Ditjen Perhubungan Udara pada tanggal 23 November 2007 telah meresponse masukan KNKT dengan menerbitkan Safety Circular untuk semua operator penerbangan tentang

defisiensi yang memerlukan tindakan spesifik, khususnya tentang perawatan IRS dan defisiensi pada pelatihan penerbang. 4. Ditjen Perhubungan Udara telah memerintahkan operator penerbangan untuk melaksanakan analisa berlanjut dan pemantauan pada kerusakan berulang kali serta segera menindak lanjuti perbaikannya. 5. Ditjen Perhubungan Udara telah menyampaikan juga kepada operator penerbangan adanya monitoring secara aktif pada kerusakan-kerusakan pesawat, khususnya kerusakan yang berulang kali. Apabila perawatan yang mengikuti on-condition dianggap tidak mengatasi masalah kerusakan berulang kali, Ditjen Perhubungan Udara akan mengharuskan adanya pergantian komponen mengikuti hard-time basis. 6. Pada 10 Maret 2008, Ditjen Perhubungan Udara menyampaikan kepada KNKT bahwa terhitung 8 Januari 2008, semua operator penerbangan dalam rangka upset recovery training, harus memasukan pula spatial disorientation serta pengaruhnya pada silabus latihan pertama dan recurrency awak pesawat.