ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN ASMA ATTACK RUANG BAITUL IZZAH 1 RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

Di Susun Oleh: Tutik Kurnia Rahman 092080271

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2012

Nama Nim

: Tutik Kurnia Rahman : 092080271

Ruang : Baitus Izzah 1

I.

Pengkajian Pengkajian dilakukan tanggal 10 Desember 2012 jam 09.00 hari Senin di Ruang Baitus Izzah 1, Rumah Sakit Islam Sultan Agung secara Alloanemnesa dan Autoanamnesa. A. Identitas pasien Nama Umur Jenis kelamin Agama : Ny. S : 54 Tahun : Perempuan : Islam

Pendidikan Terakhir : Tidak Sekolah Pekerjaan Suku/Bangsa Status Alamat Tanggal Masuk Jam Masuk No. Reg Dx.Medis : Ibu Rumah Tangga : Jawa/Indonesia : Menikah : Kp. Sedompyong Rt/w 5/10 Semarang Timur : 8 November 2012 : 12.27 WIB : 117.10.42 : Asma Attack

Identitas Penanggung Jawab Nama Umur Alamat Agama Suku/Bangsa Status : Tn. B : 60 Tahun : Kp. Sedompyong Rt/w 5/10 Semarang Timur : Islam : Jawa/Indonesia : Menikah

Pendidikan Terakhir : Tidak Sekolah

Pekerjaan Hub. dengan klien

: Wiraswasta : Suami Klien

B. Riwayat Keperawatan 1. Keluhan Utama Pasien mengatakan sesak nafas 2. Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien datang ke Rumah Sakit Islam Sultan Agung dengan diantar suaminya. Keadaan pasien lemas dan sesak nafas sejak semalam disertai pusing serta batuknya berdahak. Kemudian mendapatkan pelayanan diIGD Rumah Sakit sultan agung Injeksi Metyl Prednisolon 1 Vial dan Ketorolac 1 Ampul, O2 kanul 2 liter/menit, Nebulizer menggunakan Ventolin dan Bisolvon 1 cc. Kemudian jam 12.45 Wib dipindah di ruangan Baitul Izzah 1. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengatakan belum pernah mengalami penyakit seperti ini. Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi pada makanan ataupun obat-obatan. Pasien belum pernah pernah mendapatkan imunisasi. Pasien tidak menggunakan atau mengkonsumsi obat-obatan. 4. Riwayat Penyakit Keluarga Pasien mengatakan tidak ada anggota yang pernah mengalami Asma yang diderita pasien. Genogram:

Keterangan:

= Laki-Laki

= Perempuan

= Sudah Meninggal

= Klien

= Ikatan Keluarga

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan Pasien mengeluh karena lingkungannya kurang mendukung banyaknya saluran pembuangan air tidak berfungsi jadi disekitar rumahnya banyak nyamuk, jadi keluarga dan klieen sangat sering membersihkan

rumahnya.karena keluarga mengerti akan pentingnya kebersihan serta setiap seminggu sekali mengikuti kegiatan kerja bakti bersama.

C. Observasi dan pemeriksaan fisik (body system/ head to toe) 1. Pola persepsi dan menejemen kesehatan Sebelum Sakit: Pasien mengatakan pada saat sehat mampu melakukan aktifitas sehari-hari dengan baik. Pasien mandi 2X sehari secara mandiri, keramas 2-3 X dalam seminggu, menggosok gigi 2X sehari pada saat pagi dan sore. Selama Sakit: Pasien tidak mengerti akan penyakit asma, karena keluarganya tidak ada yang pernah sakit seperti ini, sehingga tidak pernah mengontrolkan kesehatannya. Pada saat sakit seperti ini pasien melakukan kegiatan tetap mandiri. Mandi tetap dengan mandi sendiri tetapi hanya pagi hari, tetapi selama di rawat klien belum pernah keramas tetapi tetap gosok gigi 2X sehari.

2. Pola aktifitas dan latihan Sebelum sakit: pasien melakukan aktifitas sehari-hari tanpa bantuan orang lain. Pasien tidak ada dalam kesulitan dalam makan, berpakaian, mandi, eliminasi dll. Selama sakit: pasien tetap dapat melakukan aktifitas walaupun dilakukan secara pelan dan hati-hati. 3. Pola istirahat dan tidur Sebelum Sakit: pasien bisa tidur dalam 6-7 jam/hari, tidak mengalami gangguan tidur. Selama sakit: kebutuhan tidur pasien terganggu, pasien hanya tidur 4 jam/hari, sering terbangun karena batuk dan sesak nafas. 4. Pola nutrisi/metabolic Sebelum sakit: pasien makan 3x/hari, habis satu porsi, pasien minum 810x/hari. Selama sakit: pasien tetap makan dengan yang disesuaikan Rumah ssakit dan selalu habis, dan pasien minumya juga 6 gelas/hari. 5. Pola Eliminasi Sebelum sakit: pasien BAB lancar dan tidak sakit saat BAK dan lancar. Selama sakit: pasien tetap bisa BAB sehari 2 kali dan BAK nya lancar berwarna kuning jernih dan bau yang khas dan tidak merasa sakit saat BAK. 6. Pola persepsi dan kognitif Pasien kesehatannya akan pulih seperti sedia kala,setelah pasien dengan mandiri

mendapatkan perawatan dan penanganan selama dirawat inap diRumah sakit Islam sultan agung, serta selalu sabar dan lapang dada dalam menghadapi penyakitnya, dan pasien kurang mengerti akan pengetahuan tentang pentingnya kesehatan tersebut. 7. Pola konsep diri 1) Konsep diri, pasien mengatakan suasana hatinya sedih karena penyakitnya yang dialaminya. 2) Body image, pasien mengatakan tentang dirinya, tidak mengerti akan arti kesehatan yang harus dijaga dan dirawatnya.

3) Ideal diri, pasien berharap bisa segera sembuh dan bisa cepat pulang agar dapat kumpul dengan keluarganya,serta bisa bekerja lagi dilingkungan sekitar rumahnya. 4) Harga diri, pasien tidak minder ataupun malu dalam berinteraksi dengan perawat serta pasien lainnya, pasien juga bisa diajak kerjasama dalm penyembuhan penyakitnya. 5) Aktualisasi diri, pasien menerima penyakitnya dengan tabah dan menganggap sebagian ujian Allah SWT. 8. Pola peran dan hubungan Hubungan pasien dan keluarganya tetap harmonis serta hubungan dengan masyarakat baik, terbukti saat pasien sakit banyak keluarga dan tetangga yang berkunjung dan pasien mudah serta akrab kepada semua orang yang ada disekitarnya. 9. Pola kebiasaan seksual Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan dengan reproduksinya dan pasien mempunyai 3 orang anak. 10. Pola pertahanan koping Sebelum sakit: pasien mengatakan menghadapi masalahnya dengan bercerita kepada anak serta suaminya. Selama sakit: pasien mengatakan menanggapi masalahnya dengan mendapatkan saran dari keluarganya, serta untuk mengambil keputusan dengan suaminya. 11. Pola keyakinan dan kepercayaan. Sebelum sakit: pasien mengatakan rajin sholat dan selalu ikut pengajian minggu pagi. Selama sakit: pasien mengatakan tidak pernah sholat,dikarenakan pasien merasa dirinya kotor dan kurang bersih serta terganggu dengan banyak orang. Hanya bisa berdoa diatas tempat tidur.

Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum : lemah 2. Kesadaran : Composmentis

3. Tanda-tanda vital Tekanan Darah: 150/100mmHg RR Nadi Suhu 4. Kepala a. Bentuk Kepala: Mesochepal b. Rambut dan kulit kepala: Penyebaran kurang merata, rambut tebal, serta beruban, kulit kepala bersih, tidak ada lesi pada kulit kepala lesi, rambut lembek, mudah rontok. c. Mata: d. Hidung e. Telinga Bentuk simetris Tidak ada penumpukan serumen Respon pendengaran baik Tidak terdapat alat bantu pendengaran Terpasang kanul O2 2 liter/menit Tidak ada pernafasan pada cuping hidung Tidak ada sumbatan pada saluran hidung Tidak ada gangguan polip dan peradangan Konjungtiva tidak anemis Sclera tidak ikterik Reflex pupil baik Bentuk simetris Tidak menggunakan alat bantu ; kacamata ataupun lensa mata : 32 x/menit : 86 x/menit : 36,4C

f. Mulut dan Tenggorokan 5. Dada a. Jantung Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak, bentuk simetris. Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba, tetapi sakit dada seperti (senut-senut) Perkusi: Pekak Auskultasi: Terdapat bunyi jantung murni antara I-II, tidak ada suara tambahan, bising jantung (-), Gallap (-), Murmur (-) b. Paru-paru Inspeksi: Simetris, statis, tidak ada lesi, tidak ada retraksi otot-otot tambahan intercosta saat bernafas. Palpasi: Vocal fremitus teraba (getaran + paru kanan= paru kiri) Perkusi: Suara Whezzing (paru kanan dan kiri) Auskultasi: Vesikuler 6. Abdomen Inspeksi: Bentuk perut datar dan tidak ada massa Auskultasi: terdengar suara bising usus teraba 13X/menit Perkusi: Tympani Palpasi: tidak ada nyeri tekan,tidak ada massa. 7. Genetalia Bersih dan tidak terpasang DC. 8. Ekstremitas Superior : Tangan kiri terpasang infuse RL 20 tpm, tidak terdapat oedem, tidak ada lesi. Inferior : tidak ada varises, tidak ada oedem, dan tidak ada lesi. Bibir kering, Pucat. Tidak ada perdarahan gusi Kebersihin gigi baik tidak ada caries gigi Tidak ada kesulitan berbicara

D. Diagnostic test Tanggal 8 Desember 2012 Pemeriksaan Nilai Darah Rutin Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit GD/RH Imunoserologi (HbsAg) 15,3 46,2 6,9 226 B/+ -

Hasil Satuan g/dl % Ribu/uL Ribu/uL Nilai Normal 11,7 15,5 33 45 3,6 11,0 150 440 -

Therapy 10/12/2012 Ondancentron 8 mg Ranitidin 1 Ampul OBH expectoran 3 X 1 Salbutamol 3 X 4 mg Losartan 50 mg 1 X 1 Cipofloxsin tab 2 X 500 mg Nebul : Ventolin dan Bisolvon 1 cc Diit: Bubur

Therapy 11/12/2012 Ondancentron 8 mg Ranitidin 1 Ampul OBH expectoran 3 X 1 Salbutamol 3 X 4 mg Losartan 50 mg 1 X 1 Cipofloxsin tab 2 X 500 mg Nebul : Ventolin dan Bisolvon 1 cc Diit: Bubur

Therapy 12/12/2012 Ondancentron 8 mg Ranitidin 1 Ampul OBH expectoran 3 X 1 Salbutamol 3 X 4 mg Losartan 50 mg 1 X 1 Cipofloxsin tab 2 X 500 mg Nebul : Ventolin dan Bisolvon 1 cc Diit: Bubur

E. Analisa datan dan sintesa data Tanggal/ jam Data fokus Problem 10 Des 2012 Ds: pasien mengatakan Ketidakefektifan 09.30 nafasnya sesak dan sakit pola nafas dadanya saat nafas. Do: TTV TD: 150/100mmHg RR: 32 x/menit Nadi: 86 x/menit Suhu : 36,4C Pasien lemah Pasien nafasnya sesak Pasien menggunakan kanul oksigen 2 liter/menit Pasien batuk berdahak Ds: Pasien mengatakan Gangguan Pola istirahat tidur sering Tidur terganggu karena sering merasakan sesak nafas pada malam hari dan batuk batuk.. Do : Tidur hanya 4 jam. Mata cowong. Kurang lemas. 11.05 Ds : Nyeri Akut Pasien mengeluh sesak nafas Pasien mengatakan agak susah bernafas. Do : Pasien sering terlihat memegangi dadanya. RR: 32 x/menit bergairah dan

Etiologi Keletihan otot pernapasan

Ttd

10.45

Napas pendek

Agen Cidera Biologis

II. Diagnosa Keperawatan 1. Ketidakefektifan pola nafas b/d Keletihan otot pernapasan 2. Gangguan Pola Tidur b/d Napas pendek 3. Nyeri Akut b/d Agen Cidera Biologis

III. Intervensi Tgl/jam 10 Des 12 09.35

Dx Dx. 1

Tujuan & KH Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam,klien dapat menunjukkan jalan nafas menjadi efektif dengan kriteria hasil : tidak ada sekresi lender/sputum Respirasi 18-20 x/menit Tidak ada retraksi otot bantu bantu dada

Intervensi 1. Monitor TTV dan KU 2. Beri tindakan batuk efektif 3. Berikan minum air hangat 4. Anjurkan banyak minum air 5. Kolaborasikan dengan pemberian nebulizer

Ttd

10.50

Dx. 2

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam,klien menunjukkan tidur menjadi nyaman dengan criteria hasil :

1. Jelaskan pentingnya istirahat da perlunya keseimbangan aktivitas dan istirahat 2. Bantu pasien memilih posisi nyaman untuk istirahat / tidur 3. Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan 4. Anjurkan posisi tidur semi fowler (1/2 duduk)

Kelelahan dan kelemahan menurun

Aktivitas meningkat Tidur menjadi nyaman.

11.10

Dx. 3

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam,klien nyeri

1. Monitor TTV dan KU 2. Berikan tindakan nyaman (perubahan

akan hilang dengan kriteria hasil : Nyeri pasien terkontrol Aktivitas pasien meningkat, Pasien bisa istirahat

posisi, latihan nafas) 3. Tekan dada selama batuk

IV. Implementasi Tanggal/ Dx.Kep Implementasi jam 10 Des Dx. 1 1. Memonitor TTV dan KU 12 2. Memberikan tindakan batuk 09.40 efektif 3. Memberikan minum air hangat 4. Menganjurkan banyak minum air 5. Mengkolaborasikan dengan pemberian nebulizer Respon Klien S: TD: 150/100mmHg RR: 32 x/menit Nadi: 86 x/menit Suhu : 36,4C O: Pasien lemah Pasien nafasnya sesak. S: klien mengatakan bersedia dilakukan batuk efektif O: klien mendengarkan dan mengikuti perintah. S: klien mengatakan akan minum air hangat O: klien minum the hangat yang disediakan RS. S: klien mengatakan bersedia menggunakan nebulizer. O: klien membawa kantung plastikdan meludahkan dahak selama diberikan nebulizer. S: Klien mengatakan sulit untuk tidur. O: klien lemah dan kurang bergairah. S: klien mengatakan lebih mudah tidur kalau matanya ditutup kain. O: klien tidur dengan matanya ditutup kain yang dibawanya. S: pasien mengatakan tidurnya bisa tenang dan enak kalau Ttd

11.00

Dx. 2

1. Menjelaskan pentingnya istirahat da perlunya keseimbangan aktivitas dan istirahat 2. Membantu pasien memilih posisi nyaman untuk istirahat / tidur

3. Membantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan 4. Menganjurkan posisi tidur semi fowler (1/2 duduk) 11.20 Dx. 3 1. Memonitor TTV dan KU 2. Memberikan tindakan nyaman (perubahan posisi, latihan nafas) 3. Menekankan dada selama batuk

spreinya diganti tiap pagi. O: klien menginginkan selimutnya dan sarung bantal diganti. S: klien mengatakan bersedia tidur setengah duduk. O: klien istirhat setengah duduk/ semi fowler. S: TD: 150/100mmHg RR: 32 x/menit Nadi: 86 x/menit Suhu : 36,4C O: klien mrnrksn dadanya. RR: 32 x/menit S: klien bersedia dengan teknik nafas dalam O: klien kooperatif dan menirukan apa yang dijelaskan. S: klien bersedia memegangi dadanya atu menekan saat batuk. O: klien kooperatif dan mengikuti.

V. EVALUASI Tanggal/ jam 13/12/2012 14.00 Dx kep Dx. 1 Evaluasi S : klien mengatakan lega dan bisa bernafas (setelah diberi air hangat) Sering mengeluarkan secret (setelah latihan batuk efektif) O : Pasien bernafas 22 x/menit Sekret warna putih agak encer A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi melebarkan jalan nafas tindakan batuk efektif Memberikan minum air hangat Ttd

14.05

Dx. 2

S : klien mengatakan nyaman degan posisi tidur semi fowler O : Wajah tampak segar, nafas normal A : Masalah teratasi P : Pertahankan kondisi pasien

14.10

Dx. 3

S: pasien mengatakan sesak nafasnya berkurang dan sudah tidak susah lagi. O: TD: 130/90 mmHg RR: 22 x/menit S: 36,7C N: 88 x/menit Klien mudah bernafas dan tidak memegangi dadanya ssat bernafas. Pasien mengatakan agak susah bernafas. A: masalah teratasi P: Pertahankan intervensi - tindakan nyaman (perubahan posisi, latihan nafas) Menekankan dada selama batuk