You are on page 1of 1

SURAT

KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :


N am a

Tempat/Tgl Lahir : ..
Alamat

: Desa/Kelurahan
: Kecamatan
: Kabupaten

Sehubungan dengan proses surat keterangan pindah / pindah datang saya ke


Desa / Kelurahan .Kecamatan .
Kabupaten / Kota , dengan ini saya
menguasakan pengurusannya kepada :
N am a

: ..

Tempat/Tgl Lahir : ..
Pekerjaan

: ..

Alamat

: Desa/Kelurahan
: Kecamatan
: Kabupaten

Demikian surat kuasa ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana


mestinya.
Ponorogo, ..
Yang diberi kuasa

Yang memberi kuasa


Materai Rp. 6.000,-

_________________________

___________________________

You might also like