You are on page 1of 7

F.

1 - 25

PROVINSI KABUPATEN KECAMATAN DESA/KELURAHAN DUSUN/DUKUH/KAMPUNG

:
: : : :

3 0 0 2 Krajan

5 2 2 0 0 2

*) *) *) *)

JAWA TIMUR PONOROGO


BABADAN

CEKOK

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI Antar Desa / Kelurahan Dalam Satu Kecamatan No. 470/ /405.30.3.04/2012
DATA DAERAH ASAL
1 2 3 Nomor Kartu Keluarga Nama Kepala Keluarga Alamat

Tuminah
RT Dusun/Dukuh/Kampung

RW

Krajan
c. Kab/Kota d. Provinsi

a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan

Cekok Babadan
Kode Pos

Ponorogo Jawa Timur

6 0

3 2

4 1

9 6

1 7 0

Telepon

4 5

NIK Pemohon Nama Lengkap

Tuminah
6

DATA KEPINDAHAN
1 Alasan Pindah 2 Alamat Tujuan Pindah 1. Pekerjaan 2. Pendidikan 3. Keamanan 4. Kesehatan RT 5. Perumahan 6. Keluarga 7. Lainnya (sebutkan) ..

Jl
Dusun/Dukuh/Kampung

RW

Krajan
c. Kab/Kota d. Provinsi Telepon 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga 3. Nomor KK Tetap 3. Nomor KK Tetap

a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan

Tajug Siman
Kode Pos

Ponorogo Jawa timur

3 Jenis Kepindahan 4 5 Status KK Bagi Yang Tidak Pindah Status KK Bagi Yang Pindah

1. Kep. Keluarga 2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 1. Numpang KK

2. Membuat KK Baru 2. Membuat KK Baru

1. Numpang KK

7 Keluarga Yang Datang No. 1 3 5 0 2 1 6 7 NIK 0 0 6 6 5 0 4 1 2 NAMA Tuminah MASA BERLAKU KTP S.D 30 Juni 2016 SHDK kk

Cekok,4 10 - 2012
Petugas Registrasi Pemohon

Imam M Keterangan : *) Diisi oleh petugas

Tuminah

F.1 - 25

PROVINSI KABUPATEN KECAMATAN DESA/KELURAHAN DUSUN/DUKUH/KAMPUNG

:
: : : :

3 0 0 2
2 0

5 2
0 2

*) *) *) *)

JAWA TIMUR PONOROGO


BABADAN CEKOK

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI Antar Desa / Kelurahan Dalam Satu Kecamatan No. 470/ /405.30.3.04/2012.
DATA DAERAH ASAL
1 2 3 Nomor Kartu Keluarga Nama Kepala Keluarga Alamat

RT Dusun/Dukuh/Kampung

RW

a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan Kode Pos 4 5 NIK Pemohon Nama Lengkap

c. Kab/Kota d. Provinsi Telepon

DATA KEPINDAHAN
1 Alasan Pindah 2 Alamat Tujuan Pindah Dusun/Dukuh/Kampung a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan Kode Pos 3 Jenis Kepindahan 4 5 Status KK Bagi Yang Tidak Pindah Status KK Bagi Yang Pindah c. Kab/Kota d. Provinsi Telepon 7. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga 8. Angg. Keluarga 3. Nomor KK Tetap 3. Nomor KK Tetap 1. Pekerjaan 2. Pendidikan 3. Keamanan 4. Kesehatan RT 5. Perumahan 6. Keluarga 7. Lainnya (sebutkan) .. RW

5. Kep. Keluarga 6. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 1. Numpang KK 1. Numpang KK

2. Membuat KK Baru 2. Membuat KK Baru

7 Keluarga Yang Datang No. NIK NAMA MASA BERLAKU KTP S.D SHDK

..............,
Petugas Registrasi Pemohon

( Keterangan : *) Diisi oleh petugas

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO KECAMATAN BABADAN

DESA CEKOK
Jl. Sunan Kalijaga No. 109 Telp. (0352) 485361 Kode Pos 63491 F.1 - 26
PROVINSI KABUPATEN KECAMATAN DESA/KELURAHAN DUSUN/DUKUH/KAMPUNG

:
: : : :

3 0 0 2 Krajan

5 2
2 0 0 2

*) *) *) *)

JAWA TIMUR PONOROGO


BABADAN CEKOK

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI Antar Desa / Kelurahan Dalam Satu Kecamatan No. 470/ /405.30.3.04/2012 DATA DAERAH ASAL
1 2 3 Nomor Kartu Keluarga Nama Kepala Keluarga Alamat

Eriek Kristiono A,Md,M.Mar


RT Dusun/Dukuh/Kampung

RW

Krajan
c. Kab/Kota d. Provinsi

a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan

Cekok Babadan
Kode Pos

Ponorogo Jawa Timur

6 1

3 9

4 0

9 2

1 2 8

Telepon

4 5

NIK Pemohon Nama Lengkap

0 1

Eriek Kristiono A.Md.M.Mar


6

DATA KEPINDAHAN
1 2
Alasan Pindah

1. Pekerjaan 2. Pendidikan

3. Keamanan 4. Kesehatan RT

5. Perumahan 6. Keluarga

7. Lainnya (sebutkan) .. RW

Alamat Tujuan Pindah

Jl Edelwris 16 Pesona
Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan

Kertosari Babadan
Kode Pos 6 3 4 9 1

c. Kab/Kota d. Provinsi Telepon

Ponorogo Jawa Timur


11. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga 12. Angg. Keluarga 3. Nomor KK Tetap 3. Nomor KK Tetap

3 4 5 7

Jenis Kepindahan Status KK Bagi Yang Tidak Pindah Status KK Bagi Yang Pindah Keluarga Yang Datang

10 2 2
-

9. Kep. Keluarga 10. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 1. Numpang KK 1. Numpang KK

2. Membuat KK Baru 2. Membuat KK Baru

No. 1. 2 3 3 3 3 5 5 5 0 0 0 2 2 2 1 1 1 6 6 6 2 4 2

NIK 5 4 3 1 0 1 2 5 2 8 8 1 4 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 4 2

NAMA Didik Cahyono Maryati Arkana Ahnaf Nayala

MASA BERLAKU KTP S.D

SHDK KK Istri Anak

Cekok,1-10- 2012
Dikeluarkan oleh : a.n. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Ponorogo Kepala Desa / Kelurahan

DIANA SUKAWATI

F.1 - 29
PROVINSI KABUPATEN KECAMATAN DESA/KELURAHAN DUSUN/DUKUH/KAMPUNG

:
: : : :

3 0 0 2

5 2
2 0 0 2

*) *) *) *)

JAWA TIMUR PONOROGO


BABADAN CEKOK

Sidomulyo FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten/Kota No. 470/ /405.30.3.04/2012.

DATA DAERAH ASAL


1 2 3 Nomor Kartu Keluarga Nama Kepala Keluarga Alamat

8
RT

0 0

9 0

0 4

0
RW

1 0 0 1

Edi Nuryanto Jl Teuku Umar


Dusun/Dukuh/Kampung

Sidomulyo
c. Kab/Kota d. Provinsi

a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan

Cekok Babadan
Kode Pos

Ponorogo Jawa Timur 8 2 0 0 0 5

6 0

3 2

4 1
6

9 6

1 0
3

Telepon

4 5

NIK Pemohon Nama Lengkap

Edi Nuryanto
6

DATA KEPINDAHAN
1 2
Alasan Pindah

1. Pekerjaan 2. Pendidikan

3. Keamanan 4. Kesehatan

5. Perumahan 6. Keluarga

7. Lainnya (sebutkan) ..

Alamat Tujuan Pindah

Jl Mt Haryono
Dusun/Dukuh

a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan

Jingglong Kota
Kode Pos 13. 14. Telepon Kep. Keluarga Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga

Ponorogo Jawa Timur

Jenis Kepindahan

16

15. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga 16. Angg. Keluarga 3. Nomor KK Tetap

Status KK Bagi Yang Tidak Pindah Status KK Bagi Yang Pindah Keluarga Yang Datang

1. Numpang KK

2. Membuat KK Baru

5 7

1. Numpang KK

2. Membuat KK Baru

3. Nomor KK Tetap

No. 1 2 3 3 5 5 0 0 2 2 1 1 6 6 5 0

NIK 5 8 0 1 5 0 8 1 3 0 0 0 0 0 0 0 1 1

NAMA Radhiya rasyada Amar Rafiif nabil aldira

MASA BERLAKU KTP S.D

SHDK

Ponorogo , 11 - 12 - 2012
Petugas Registrasi ( Imam M ) Keterangan : *) Diisi oleh petugas F.1 - 34
PROVINSI KABUPATEN KECAMATAN DESA/KELURAHAN DUSUN/DUKUH/KAMPUNG : : : : : 3 0 0 2 5 2 2 0 *) *) *) *) JAWA TIMUR PONOROGO BABADAN CEKOK

Pemohon Edi Nuryanto

Krajan

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI Antar Kabupaten/Kota Atau Antar Provinsi No.470/ /405.30.3/04/2012
DATA DAERAH ASAL
1 2 3 Nomor Kartu Keluarga Nama Kepala Keluarga Alamat

7
RT

8 0

8 0

0 2

0
RW

5 0 0 2

Suharto Jl.Sunan Bonang


Dusun/Dukuh/Kampung

Krajan
c. Kab/Kota d. Provinsi

a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan

Cekok Babadan
Kode Pos

Ponorogo JAWA TIMUR 8 8 0


0

6 0

3 2

4 1

9 6

1 6 2

Telepon

4 5

NIK Pemohon Nama Lengkap

Dewi Aminatul Maesyaroh


6

DATA KEPINDAHAN
1 Alasan Pindah 1. Pekerjaan 2. Pendidikan 3. Keamanan 4. Kesehatan 5. Perumahan 6. Keluarga 7. Lainnya (sebutkan) .. RW

2 Alamat Tujuan Pindah

Jl
Dusun/Dukuh/Kampung

RT

0 0

Sukopuro Wetan
c. Kab/Kota d. Provinsi

a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan

Sukonatar Srono
Kode Pos 17. 18. 6 8 4 7 1

Banyuwangi Jawa Timur

Telepon 19. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga 20. Angg. Keluarga

3 Jenis Kepindahan

20

Kep. Keluarga Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga

Status KK 4 Bagi Yang Tidak Pindah 5 Status KK Bagi Yang Pindah

1. Numpang KK

2. Membuat KK Baru

3. Nomor KK Tetap

1. Numpang KK

2. Membuat KK Baru

3. Nomor KK Tetap

7 Keluarga Yang Datang No . 1 3 5 0 2 1 6 6 MASA NIK 2 0 7 8 8 0 0 0 5 Dewi NAMA Aminatul BERLAKU KTP S.D Anak SHDK

Maesyaroh

Cekok, 27 12 - - 2012
Petugas Registrasi Imam M Keterangan : *) Diisi oleh petugas -Formulir ini diisi di Desa/Kelurahan -Lembar 1 dibawa oleh pemohon dan diarsipkan di Kecamatan -Lembar 2 untuk pemohon -Lembar 3 diarsipkan di Desa/Kelurahan Pemohon Dewi Aminatul Maesyaroh

F.1 - 36

PROVINSI KABUPATEN KECAMATAN DESA/KELURAHAN DUSUN/DUKUH/KAMPUNG

:
: : : :

3 0 0 2 Krajan

5 2
2 0 0 2

*) *) *) *)

JAWA TIMUR PONOROGO


BABADAN CEKOK

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI Antar Kabupaten /Kota atau Antar Provinsi No.470/ /405.30.3/04/2012
DATA DAERAH ASAL
1 2 3 Nomor Kartu Keluarga Nama Kepala Keluarga Alamat

7
RT

1 0

2 0

0 1

0
RW

3 0 0 2

Suparno Jl Sunan Giri


Dusun/Dukuh/Kampung

Krajan
c. Kab/Kota d. Provinsi

a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan

Cekok Babadan
Kode Pos

Ponorogo Jawa Timur 8 6 0 0 0 2

6 0

3 2

4 1

9 6

1 5 9

Telepon

4 5

NIK Pemohon Nama Lengkap

Niken Asmoro
6

DATA KEPINDAHAN
1 2
Alasan Pindah

1. Pekerjaan 2. Pendidikan

3. Keamanan 4. Kesehatan RT

5. Perumahan 6. Keluarga

7. Lainnya (sebutkan) .. RW

Alamat Tujuan Pindah

Jl
Dusun/Dukuh/Kampung

K.Lanai
c. Kab/Kota d. Provinsi Telepon

a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan

Beloyang Belimbing Hulu


Kode Pos

Melawi Kalimantan Barat


23. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga 24. Angg. Keluarga 3. Nomor KK Tetap 3. Nomor KK Tetap

3 4 5 7

Jenis Kepindahan Status KK Bagi Yang Tidak Pindah Status KK Bagi Yang Pindah Keluarga Yang Datang

24 3 2

21. 22.

Kep. Keluarga Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga

1. Numpang KK 1. Numpang KK

2. Membuat KK Baru 2. Membuat KK Baru

No. 1 3 5 0 2 1 6 0

NIK 8 0 1 8 2 0 0 0

NAMA 2 Niken Asmoro

MASA BERLAKU KTP S.D 19-11- 2016

SHDK Anak

..Cekok., 3 10 - - 2012
Petugas Registrasi Imam M Keterangan : *) Diisi oleh petugas Pemohon Niken Asmoro