Endodoncia

Constituye una ciencia, integrada en el conjunto de las ciencias de la salud. La Endodoncia es la parte de la odontologa que se ocupa de la etiologa, diagnostico, prevencin y tratamiento de las enfermedades de la pulpa dental y de sus complicaciones.

Etimolgicamente, la palabra endodoncia viene del griego: ndon: dentro; Odntos: Diente; y la terminacin Ia, que significa accin, cualidad, condicin. La Endodoncia, reconocida como especialidad Odontolgica, como tal desde 1963, en la centsimo cuarta Asamblea General de la Asociacin Dental Americana.

Su historia, por lo tanto, se inicia con las primitivas intervenciones realizadas en la antigedad para aliviar el dolor de origen dental. Los primeros tratamientos locales practicados fueron: la aplicacin de paliativos, la trepanacin del diente enfermo, la cauterizacin de la pulpa inflamada o su mortificacin por medios qumicos y, especialmente, la extraccin de la pieza dental afectada como teraputica drstica.

Es importante dejar establecido que la endodoncia, realizada como mtodo conservador de los Dientes Enfermos y Doloridos por Caries se encuentra registrada en la obra LE CHIRURGIEN DENTISTE, de Pierre Fauchard, cuya primera edicin se public en Francia en 1728. Fauchard, en la segunda edicin de su libro, proporciono detalles para un tratamiento del Canares y Diente.

Esta constaba con la punta de una aguja penetraba el piso de la caires para penetrar en la cavidad dental y llegar al posible absceso, dando salida a los humores retenidos para aliviar el dolor. Destemplaba previamente la aguja a la llama para aumentar su flexibilidad, a fin de que siguiera mejor la direccin del canal del diente, adaptndose a sus variaciones.

Tomaba tambin la precaucin de enhebrar la aguja para evitar que el enfermo pudiera tragrsela en el caso de que se soltara de los dedos del operador. El diente as tratado quedaba abierto, y durante algunos meses le colocaba peridicamente en la cavidad un poco de algodn con aceite de canela o de clavo. Sino ocasionaba ms dolor, terminaba el tratamiento aplicndole plomo en la cavidad. Actualmente una endodoncia se realiza cuando hay: Dientes fracturadas, Dientes con caries profundas o lesionadas en su tejido pulpar Traumatismos o golpes Si el diente ha sido manipulado en distintos procedimientos odontolgicos, como una preparacin de corona o una cavidad muy profunda. Cuando hay una inflamacin irreversible del tejido pulpar (pulpitis). Cuando hay una necrosis (muerte) del tejido pulpar.

Esta lesin puede ser reversible (con maniobras Endodnticas de proteccin pulpar puede revertirse el proceso inflamatorio pulpar) o irreversible, cuando la nica opcin teraputica en la endodoncia es la extirpacin total de la pulpa dental, y la obturacin del conducto dentario.

Como es lgico, la endodoncia se interrelaciona con las dems ciencias de la salud, tanto bsicas (Morfologa, histologa, microbiologa, bioqumica, etc.) como clnicas (Ciruga, Periodoncia, Operatoria Dental, etc.).

OBJETIVO
El Objetivo de la Endodoncia es el estudio de la estructura, la morfologa, la fisiologa y la patologa de la pulpa dental y de los tejidos perirradiculares.

En su mbito integra las ciencias bsicas y clnicas que se ocupan de la biologa de la pulpa, as como la etiopatogenia, el diagnostico, la prevencin y el tratamiento de las enfermedades y lesiones de la misma y de los tejidos perirradiculares asociados.

El mbito de la endodoncia incluye el diagnostico diferencial y el tratamiento del dolor buco facial de origen pulpar y periapical; los tratamientos para mantener la vitalidad de la pulpa; los tratamientos de conductos radiculares cuando es inviable conservar su vitalidad o cuando

existe necrosis de la misma, con o sin complicacin periapical; los tratamientos quirrgicos para eliminar los tejidos periapicales inflamatorios consecuencia de patologa pulpar, as como la reseccin apical, la hemiseccion y la radicectomia; tratamiento de la afectacin de la pulpa consecutiva a traumatismos, as como reimplante de dientes avulsionados; blanqueamientos de dientes con alteraciones de color; re tratamientos de dientes que presentan un fracaso de un tratamiento endodncico previo, y restauracin de la corona dental mediante procedimientos que implica pernos y muones situados en la zona antes ocupada por la pulpa.

Importancia
La endodoncia se constituye en la actualidad en una de las ramas ms importantes de la Odontologa, considerada como el cimiento sobre el cual se asienta el edificio odontolgico, con la operatoria, la prtesis, etc. Si no es bien orientado y conducido, podemos tener el desmoronamiento de ese edificio.

Endodoncia, se la practicaba por medio de mtodos considerados hoy como empricos y absurdos. Lamentablemente, muchos profesionales aun emplean estos mtodos (empricos), primero por desconocimientos de estudios, de significativa importancia en endodoncia; segundo, porque intenta realizar tratamientos endodncicos sin utilizar radiografas, ya que, la cavidad pulpar escapa a nuestra visualizacin directa.

Los motivos arriba citados tal vez constituyan las razones por las que encontramos en los estudios realizados para evaluar el ndice de existo o fracaso de un tratamiento endodncico, altsimos y aterradores porcentajes de conductos radiculares mal obturados, o que contribuyen a la teraputica endodoncia y, por consiguiente, determinan o no problemas sistmicos en los pacientes. La endodoncia actual est venciendo las dificultades que impidieron anteriormente llegar a la perfeccin. Como vimos, la endodoncia no se limita solamente y en forma exclusiva al tratamiento de los conductos radiculares, sino que principalmente se aboca a la preservacin de la vitalidad pulpar: profilaxis.

Gracias a los xitos obtenidos en mtodo teraputicos, se incorporan a la endodoncia los mtodos conservadores de la pulpa, amplindose de este modo sus lmites de aplicacin. En lo que a importancia, podemos concluir que la endodoncia nos da la satisfaccin de servir a nuestro paciente desde cuatro aspectos:

Funcional Esttico Psicolgico Econmico

Pues es esta especialidad la que recupera un diente, a travs de la preservacin de la vitalidad de la pulpa, del tratamiento del conducto radicular o de la restauracin de su color natural, cuya extraccin significara la colocacin de una prtesis, de mayor valor econmico.

Estudio

Racional de la

Endodoncia
Debe indicarse ahora cual es el camino adecuado para adquirir los conocimientos que permitan iniciarse en el aprendizaje prctico con las intervenciones ms sencillas y abordar luego las ms complejas, tanto en el orden cientfico como en el tcnico. Al estudiar los problemas clnicos sern recordados los fundamentos de las ciencias bsicas y de las tcnicas que resulten indispensables para orientar debidamente los tratamientos. En prime r trmino para orientar la teraputica resulta indispensable el conocimiento de la biologa y del diagnstico pulpar, apical y periapical en relacin directa con la clnica.

 Los pasos previos al tratamiento Endodntico constituyen el estudio del instrumental especial para endodoncia, su esterilizacin, conservacin y distribucin, la preparacin del paciente y el conocimiento de las tcnicas apropiadas para anestesiar la pulpa y para aislar el campo operatorio. El uso del mejor tratamiento

Endodntico y tambin el ms simple es el que previene la enfermedad de la pulpa preservando su integridad anatmica y su vitalidad. Ya que

Cuando el trastorno pulpar es irreversible pero est localizado en la pulpa coronaria, se realizan Pulpectomias Parciales que, tcnicamente, consisten en la eliminacin de la parte afectada y en la proteccin del mun pulpar remanente vivo. Estas intervenciones exigen previamente el estudio de la anatoma quirrgica de las cmaras pulpares y el desarrollo de las tcnicas de apertura y preparacin de las mismas. En los casos en que la inflamacin pulpar se encuentre generalizada sin probabilidades de recuperacin, se impone la Pulpectomia Total, que es la eliminacin de la pulpa como medida preventiva de complicaciones periapicales. Si la claudicacin de la defensa pulpar termino con su vitalidad y la inflamacin invadi las paredes del conducto y el tejido conectivo funcional. periapical, es necesario proceder a un tratamiento Endodntico minucioso para restituir la zona periapical a su normalidad

 Para resolver cualquiera de estas dos ltimas situaciones, es indispensable estudiar previamente la anatoma quirrgica de los conductos radiculares y las tcnicas para su preparacin mecnica, as como los medios teraputicos que se disponen para luchar contra la infeccin cuando est presente. Luego de la preparacin del conducto radicular, es necesario obturarlo para reemplazar el tejido pulpar perdido por sustancias que permitan la reparacin del tejido conectivo periapical. Despus de realizado el tratamiento, aun en los casos en que no haya lesin periapical preoperatoria, el tejido conectivo del periapice debe reparar el trastorno sufrido. A esta altura de los conocimientos adquiridos es necesario adecuarlos a la prctica odontolgica y a circunstancias especiales.

El estudio y la comprensin del diagnstico, indicaciones, tcnicas operatorias y resultados obtenidos en las diversas intervenciones Endodnticas perite ahora realizar una equilibrada seleccin de los casos que requieren tratamiento y analizar los factores que conducen al xito del mismo, los accidentes que entorpecen su prosecucin y las causas que llevan al fracaso en el intento de salvar el diente afectado. Finalmente la endodoncia es examinada en relacin con las dems especialidades odontolgicas, dado que constantemente la Ciruga, la Operatoria Dental, la Periodoncia y la Prtesis contribuyen de alguna manera a asegurar el xito del tratamiento Endodntico.

Historia de la endodoncia
A continuacin revisaremos las diferentes etapas que han marcado la evolucin de la endodoncia:

POCA DEL EMPIRISMO

(Siglos I XVIII 1910)
Una estela egipcia que data del ao 3000 A.C, poca en que se contruyeron las pirmides de Gizeh donde se menciona al que seria el primer dentista bajo el nombre de Hesi-Re inmortalizado como el mas grande medico que trata los dientes; sin embargo en otra inscripcin aparece el nombre de Men-Kadure-Ankn denominado el hombre que cura los dientes

Varios documentos de la poca relatan que los mdicos que trataban los dientes gozaban de fama y prestigio, ya que los Egipcios padecan multiples enfermedades dentales muchas de ellas evidenciadas en radiografas y fotografas de crneos de cuerpos momificacos donde se observan claramente caries, periodontopatias, abscesos periapicales y abrasin severa; esta ultima causada por una sustancia llamada arenisca silicea proveniente de las ruedas de los molinos de trigo, la cual se fijaba en la dieta de los egipcios rica en panes. Estos mdicos aconsejaban realizar trepanaciones oseas para drenar abscesos y el uso de una pasta de incienso, cebolla y pasta de comino para aliviar inflamaciones pulpares.

Fueron

tambin

los

Romanos

quienes

heredaron de los etruscos y griegos el arte de la odontologa debido a que no exista la palabra en latin que denominara esta practica. Por ejemplo tambin utilizaron la exodoncia o extraccin con frceps o tenaculum como tratamiento odontologico. Celsius describe que en las prescripciones de los practicantes de la odontologa denominaron el dolor dental como el peor de los tormentos, sugiriendo el consumo de mirra, enjuagues con vino, e inhalaciones con belladona. Tambien describe Celsius que la tradicin sugiria localizar una rana a la luz de la luna preferiblemente, abrirle la boca y escupir dentro de ella, arrojarla y al mismo tiempo decir rana vete y llvate mi dolor dental contigo. Otra creencia recomend morder la cabeza de un raton vivo para calmar el dolor. Finalmente, para los Romanos la endodoncia se empez a aplicar en el siglo I cuando Arquimides utiliza como terapia la extirpacin de la pulpa. Fue durante estos primeros siglos donde aparece la leyenda de una doncella que al convertise en Cristiana fue martirizada con la extraccin de todos sus dientes y quemada viva. Esta mujer fue Santa Apolonia.

Para los rabes la extraccin dental era un recurso extremo, por lo que desarrollaron mtodos para poder mantener los dientes en boca. En la poca prehispnica de Mexico todo acto involucraba la relicion, no exista acto publico o privado que no tuviera relacin con una deidad. Por ejemplo Xipec Totec deidad de Zapotlan que presidia la medicina al mismo

tiempo que era la deidad de los joyeros. Otra deidad era Centotl o madre de los Dioses que rendia culto a mdicos, cirujanos, sangradores y parteras. Para los Teotihuacanos la practica de la medicina y odontologa tenia relacin con la magia, supersticin y hechicera ejercida por un medico que era sacerdote, mago y experto botnico. De esta poca Teotihuacana sobresale un fragmento de una obra que adorna un mural del edificio de Tepantitla donde se observa un curandero tratando una afeccion bucal.

Excavaciones

recientes

evidencias

restauraciones

cavidades

que

soportaron restauraciones que en su momento tenan que ser colocadas en forma plstica para despus endurecer. Tcnica muy parecida a las practicas mayas. Los Mayas padecieron caries dental debido a su dieta desbalanceada alta en consumo de carbohidratos blandos y baja en protenas. Para los Mayas era un oficio notorio sacar los gusanos de los dientes; para ellos la dentadura era vida, la dentadura sana era orgullo. De hecho perfeccionaron el arte de las incrustaciones; frases como mis dientes brillan como esmeraldas o priedras preciosas eran comunes por esta poca. En Honduras, en la playa de los muertos, se encontraron mandbulas de mayas aproximadamente del siglo VII, donde se observan tres piezas en forma de concha de caracol taladas sobre los incisivos, evidenciando una neoformacion de tejido alrededor lo que sugiere que fue colocado en vivo.

Serapion de Alejandria (siglo X): Utilizo la colocacin de opio en las cavidades de las caries para eliminar el dolor. Albucasis Abu Al Qasim 936-1013 (S. XI): Eminente cirujano escribi el Al Tasrif o vade Mecum en una edicin de treinta tomos presentando conocimientos de anatoma, fisiologa, nosolofia y teraputica en la parte dedicada a la ciruga, describiendo el uso de la herniotoma, litotoma y cauterio para las afecciones dentarias. El fin de la endodoncia era eliminar el dolor producido segn sus creencias por un castigo divino. Por esta razn se acepto el consumo de ratas, patas de insectos purgantes con el fin de expulsar el demonio del mal y purificar y fortalecer al paciente. Este estado de supersticon trajo como resultado la creencia en los santos para aliviar y curar lesiones. Tambin describi el uso de trepanaciones, amputaciones, fistulas y diseos de instrumentos. Sus recomendaciones prevalecieron hasta el siglo XVIII, incluyendo el uso de esponjas anestsicas.

ALBUCASIS

La Odontologa se quedo atrasada hasta la aparicin en el S. XVI, de trabajos de los anatomistas: Vesalius (1514): Evidenci la presencia de una cavidad en el interior de un diente extraido. Al mismo tiempo Eustaquio describi la presencia de cementos y diferencio los dientes temporales de los permanentes.

VERSALIUS

Antony van Leeuwenhoek (1678): Construyo el primer microscopio y sealo la presencia de microorganismos en los conductos radiculares al describir los conductillos dentinarios.

LEEUWENHOEK

Ambroise Par: El mas celebre cirujano del siglo XVI aAconseja la esencia de clavo como medicamento y ofrece indicaciones para el diagnstico diferencial entre pulpitis y periodontitis.

PARE
Wilhelm Faby: Como precursor del concepto de infeccin focal, estableci relaciones entre las afecciones dentales y resto del organismo. En el siglo XVII, se produce un notorio avance de la odontologa y se ve como se va separando de la medicina. Pierre Fauchard: Fundador de la Odontologa moderna, escribe el celebre libro EL CIRUJANO DENTISTA en 1728 y recomienda curas

de algodn con clavo y eugenol para cavidades de caries profundas con dolor. Y para los abcesos, la introduccin de una sonda en el conducto para drenar el pus y eliminar el dolor. Empleando Plomo en laminas para la obturacin posterior de los conductos.

FAUCHARD

Phillip Pfaff (1756): Mencion por primera vez los procedimientos operatorios para un recubrimiento pulpar (trozos de Oro y Plomo). Etienne Bourdet (1757): Dentista del Rey Luis XV en Francia utiliza el oro en laminas para rellenar la cavidad pulpar.

EPOCA DEL EMPIRISMO (Siglo XIX)

Frederick Hirsch (1800): Utiliza la percusin como medio diagnostico. Edward Hudson: Utiliza para intentar conseguir una obturacin hermtica el diseo atacadores especiales. Posteriormente en 1809 Edward Hudson introduce esta tcnica en los Estados Unidos. Por esta razn es acreditado por colocar la primera obturacin radicular.

HUDSON

Charles Bew (1819): En Londres publica acerca de la circulacin pulpar a travs de apice y de la pared dentinaria con el ligamento periodontal. Leonard Koeker (1821): En Philadelphia popularizo el uso de plomo como recubrimiento pulpar. Fish (1829): Promovio la teora vitalista que sostenia que la corona era alimentada por la pulpa y la raz era alimentada de la pulpa y de la membrana periodontal.

Reichenbach (1930): Introduce el uso de cresota en los conductos. Runge (1934): Introduce el uso de fenol en los conductos. Shearjashub Spooner (1936): En New York utilizo el arsnico para desvitalizar la pulpa. Jacob Linderer (1937): Utilizo un aceite narcotico para insensibilizar la pulpa. Edwin Maynard (1838): Fabric el primer instrumento endodntico con un resorte de reloj y otros para el ensanchamiento y conformacin cnica del conducto.

En 1839 surge la primera Escuela de Odontologa del Mundo en Baltimore (EE.UU). Horace Wells (1844): Descubre la propiedad anestsica del protxido de azoe (oxido nitroso) sometindose el mismo a una extraccin dental. Hill, A. (1847): Introduce y patenta la gutapercha odontologa, calcio. como material con restaurador carbonato en de mezclndolo

WELLS

Wetzel (1947): Utilizo el arsnico en pulpotomias vitales. Hullihen S.P (1951): Describio la trepanacin apical. Watt (1957): Recomendo el uso de gutapercha como obturador de conductos, al mismo tiempo Thomas Rogers reviso las tcnicas de recubrimeinto pulpar, si fracasaban prescriba tres sanguijuelas y un laxante.

Barnum S.C (1864): Emple por primera vez el dique de goma. Delois Palmer en 1882 complementa esta practica con el diseo de grapas para los dientes.

BARNUM

El Clarke de Dubuque (1865): Utilizo la gutapercha caliente para sellado de conductos. Bowman (1867): Uso de los conos de gutapercha para la obturacin de conductos. Magitot (1867): Propuso la corriente electrica como prueba de la vitalidad pulpar.

McLain (1867): Critico el uso de la torunda de algodn con cresota para obturar conductos radiculares, tambin recomend la remosion del tejido pulpar y obturacin hasta que el diente este asintomatico.

Black G.V (1870): Recomendo el oxicloruro de zinc como material de recubrimiento pulpar.y preservar la pulpa.

BLACK
Adolf Witzel (1876): Inicia la pulpotomia colocando fenol sobre la pulpa remanente.

WITZEL
Arthur Underwood (1882): Popularizo el uso de antispticos para esterilizar la cmara y los conductos. Hunter P.H (1883): Describio un 98% de xito utilizando una pasta de excremento de gorrin ingles con melaza de sorgo como recubrimiento pulpar. Mills (1883): Introduce una astilla de nogal americano en el conducto para extirpar la pulpa para evitar el efecto toxico del arsnico. Posteriormente Richmond M. utilizo madera de naranjo. Farrar J. (1884): Sugiere la amputacin pulpar como tratamiento endodontico. Koller K. (1884): Introduce la cocana como anestsico, posteriormente Hall & Halstead utilizaron soluciones de cocana como anestsico local. Bowman G.A (1885): Introduce la tcnica de cloropercha. Lepkowski (1885): Introduce la formalina para fijar muones pulpares. Miller W.D (1888): Pensaba que la pulpa infectada descompuesta era la causa de los abscesos. Describio que la boca es un foco infeccioso.

Miller (1890): Demuestra la presencia de bacterias en el conducto y su importancia en la etiologa de las enfermedades pulpares y periapicales. Y con ello, el tratamiento de conductos deja de ser sinnimo de obturacin. Se intentar buscar un medicamento capaz de destruir todos los microorganismos y resolver el problema de los dientes despulpados e infectados. De este hallazgo surgieron numerosos medicamentos, que tuvieron que irse descartando por la irritacin que producan. Destaca entre ellos, uno de los que ms aguanto (ms de 80 aos), el Formocresol de Buckley, introducido en 1904. Es probable que Miller haya iniciado una era conocida como Era Germicida. Cramm (1890): Utilizo puntas de cobre dentro de los conductos. Wallkhoff Otto (1891): Propone el uso de p-monoclorofenol como medicamento endodontico. Por esa poca Black enfatiz el hecho de que la materia sptica era venenosa para el tejido periapical, adems de ser materia infectada. Al mismo tiempo Harlan insisti en la importancia de la limpieza absoluta del conducto aconsejando el uso de un antisptico que se difundia en el interior del canal. Nuevamente se sugiere el uso del probador pulpar eletrico por Marshall

WALLKHOFF
Entre 1982 y 1984 se propuso el uso de acido sulfrico y mezclar sodio con potasio para desinfectar y limpiar los canales.

Roetgen (1895): El 8 de noviembre en Wuzburg Alemania por accidente descubre unos rayos capaces de atravesar su mano y generar una imagen. Estos rayos no fueron bautizados con su nombre porque desconocia su procedencia razn por la cual se llamaron RAYOS X. Durante el mismo ao Roetgen y Wallkhoff tomaron la primera radiografia dental.

ROETGEN

Kells E. (1896): Utiliz los rayos X para observar los conductos obturados con alambres de plomo. Price (1901): Puso en relieve la importancia del uso de los Rayos X en endodoncia (visin de las lesiones periapicales). Hunter (1910): Critic la mala odontologa que se practicaba. conservadora de focos de infeccin. Estas criticas dieron paso a la siguiente poca de la endodoncia.

P O C A DE LA I N F E C C I N F O C A L Y LOCALIZACIN ELECTIVA

(1910 1918)
A pesar de los hallazgos de los ltimos aos de la poca anterior, no fue hasta 1920 cuando lleg la Teora de la sepsis oral a los EEUU, y se estudi clnica y experimentalmente. Otros autores afirman que fue en 1909 cuando se hablo realmente sobre esta teora. En 1909 Rosenow y Billings desarrolan la teora de la infeccin focal porque en dientes despulpados lograron aislar streptococos y stafilococos del conducto acentuando la idea de la incidencia de la sepsis bucal de Hunter que deca que era un mal universal. El libro la infeccin focal se convirti en un clsico.

Hunter (1910): Ataco la odontologa Norteamericana y describi la corona de oro como un mausoleo de oro sobre una masa de sepsis, esto ayudo a popularizar la teora de la infeccin focal dirigida hacia el diente despulpado por mas de 25 aos.

Billings (1921): Afirm que el diente despulpado era un foco de infeccin y el responsable de enfermedades sistmicas.

Rosenow (1922): Propuso la Teora de la localizacin electiva: Desvitaliz dientes de perro y provoc una infeccin artificial y observ que las bacterias de este foco llegaban a sangre, y por una bacteriemia se fijaban en un rgano a eleccin y de menor resistencia para producirle alteraciones patolgicas. Esta teora de la sepsis oral di pie a numerosas investigaciones. Se inicia asi la poca negra de la endodoncia puesto que se sembro el terror sobre el diente despulpado, haciendo que los mdicos al no encontrar la causa de las afecciones ordenaran las extracciones seriadas hasta solucionar las patologas. Esta postura termino determinando una separacin entre los que se dedicaban al estudio y la prctica endodntica, surgiendo bsicamente tres grupos: LOS RADICALES: Por temor a la infeccin focal indicaban la extraccin de todos los dientes endodonciados, incluso aquellos en los que el tratamiento estaba bien realizado. Un dentista Ingles motr en un congreso 40 nios a quienes se les extrageron dientes como medida profilctica a la sepsis bucal. LOS CONSERVADORES: Continuaban realizando la endodoncia, pero intentando mejorar la tcnica y darle ms base cientfica. Aunque vivas. LOS INVESTIGADORES: Mostraron la necesidad de un mayor respeto a los tejidos periapicales, inicindose una moderacin en el uso de mtodos y medios antibacterianos enrgicos, basndose en principios ms biolgicos, con lo que surge la era biolgica. Este utilizaron los mas toxicos, poderosos e irritantes medicamentos que destruan microrganismos pero tambin clulas

grupo tambin intenta combatir las ideas de los radicales, inicindose la tercera poca de la historia endodntica. Es en esta poca donde Wallkhoff sustituye el p-monoclorofenol por pmonoclorofenol alcanforado, donde Coolidge resalta las propiedades irritantes del eugenol, y donde Herman introduce el uso del Hidroxido de Calcio en endodoncia. Rickert recomienda el uso de un sellador con el cono de gutapercha, Lentulo desarrolla un espiral para llevar cementos y pastas dentro del canal.

Conexin con la materia bsica y preclnico

La endodoncia como toda la clnica odontolgica, requiere el conocimiento previo de las ciencias bsicas y tcnicas especiales, en la medida en que resulten necesarias para la seleccin y empleo de la teraputica adecuada. La anatoma general, patolgica, la fisiolgica, la microbiologa, la radiologa y la farmacologa aportan los fundamentos que permiten orientar cientficamente la clnica endodoncia. La anatoma quirrgica de las cmaras pulpares y de los conductos radiculares facilita la aplicacin del conocimiento se su morfologa y disposicin al desarrollo de una correcta ciruga endodontica. La histofisiologia dentaria, pulpar y del pice radicular permite comprender la evolucin normal que la pulpa y el periodonto siguen a travs de la vida del diente, contribuyendo al estudio de la etiologa y prevencin de los trastornos que afectan a esos tejidos. Histopatologa, al estudiar microscpicamente la evolucin de las

enfermedades pulpares y periapicales, ayuda a establecer la relacin existente entre estas ltimas y sintomatologa clnica, que contribuye al diagnostico y orientacin del tratamiento. La microbiologa, las infecciones pueden ser causas de las lesiones que afectan a la pulpa y al periodonto apical o agregarse posteriormente como factor agravante del trastorno.

La

radiologa,

constituye

en

la

endodoncia una ayuda inestimable valor para el diagnostico, la radiologa y de

tcnicas precisas para la obtencin de imgenes radiogrficas correctas facilita la adecuada interpretacin de estas ltimas. La farmacologa, aporta el conocimiento de la accin de las distintas drogas. Las de actividad antisptica y antiinflamatoria local constituyen una ayuda eficaz en el tratamiento endodontico. La medicacin general constituye la sedacin del paciente y al refuerzo de sus defensas orgnicas en el caso de que corrieran peligro de ser afectados o ya lo estuvieran como consecuencia del proceso patolgico local. Adems tanto la endodoncia como todas las especialidades odontolgicas exigen, en su aplicacin clnica, no solo un mnimo de habilidad personal, si no el conocimiento de tcnicas de operatorias precisas que, aplicadas con destrezas, contribuyen a la perfeccin del tratamiento realizado.

Endodoncia y Salud Publica

La endodoncia es odontologa conservadora y como tal proviene un mal mayor, la mutilacin, es decir, la eliminacin de los dientes con afecciones pulpares y sus complicaciones. Ya dijimos k la mejor endodoncia es la que previene la enfermedad de la pulpa dental. Preservando su integridad anatmica y su vitalidad. Por tal razn, la endodoncia practicada a cualquier nivel, en servicios pblicos o privados, debe estar orientada fundamentalmente en la prevencin. En lo que se refiere a la funcin del estado en este aspecto, debemos insistir en que la preservacin de la salud dental pblica es de sus competencia, con el asesoramiento cientfico y colaboracin del personal tcnico adecuando, en la cantidad suficiente para lograr la efectividad de accin y resultados positivos. Por otra parte tambin tenemos que reconocer que aun en el terreno de la endodoncia curativa , esta resulta todava en gran parte privilegio de la atencin privada para la clase pudiente.los servicios pblicos de endodoncia son escasos en nuestro medio, y salvo honrosas excepciones, no cuentan con los elementos necesarios ni el personal tcnico especializado suficiente para

rendir un beneficio apreciable. Adems, como todo tratamiento endodontico necesita para asegurar xito a distancia del mismo, una adecuada rehabilitacin coronaria, resulta indispensable la contribucin casi inmediata de la operatoria dental, elevndose as marcadamente el costo de dicha prestacin odontolgica

Endodoncia y sus relaciones con otras especialidades Odontologicas.

Como la endodoncia es parte de la odontologa integral, que aspiramos a realizar en nuestros pacientes, y adems, como asegurar el xito de los tratamientos endodonticos se requiere la contribucin constante de las distintas especialidades, nos referimos en este ultimo capitulo, a la ciruga, a la operatoria dental, a la prostodoncia, ortodoncia y periodoncia, en su intima relacin con los procedimientos estudiados.

Relacin de la ortodoncia y endodoncia

En la clnica de endodoncia moderna encontrar es muy comn con la

patologa

ortodoncia, tratada o no, de causas muy diversas. Esa

patologa tan frecuente en el adulto se aade a los

problemas

traumatolgicos

que eran la causa fundamental de tratamiento endodncico en nios y

adolescentes. Junto con la patologa endodncica que

el paciente

ortodncico presenta sin relacin causal con la ortodoncia no hay que olvidar que, en determinadas circunstancias, las fuerzas aplicadas en los tratamientos de ortodoncia son por s mismas capaces de desencadenar patologa pulpar y sobre todo reabsorciones radiculares, un hecho que exige con frecuencia la consulta con el endodoncista. El movimiento dental ortodncico de los dientes mediante aparatologa ortodoncia puede causar degeneracin y respuesta inflamatoria en la pulpa dental. Los posibles campos de colaboracin entre el ortodonciasta y el endodocista se pueden dividir en dos grandes grupos para su mejor comprensin. 1. Patologa pulpar sin relacin causal con la ortodoncia, que podra precisar tratamiento de conductos o ciruga periapical. 2. Patologa pulpar posiblemente desencadenada (o agravada) por la ortodoncia.

PATOLOGA PULPAR SIN RELACIN CAUSAL CON LA

ORTODONCIA, QUE PODRA PRECISAR TRATAMIENTO DE CONDUCTOS O CIRUGA PERIAPICAL.

La patologa endodncica sin relacin causal con las fuerzas ortodncicas puede encontrarse ya presente cuando el paciente solicita tratamiento de ortodoncia. En ocasiones, esa patologa tratada o no con anterioridad

es ya conocida por el paciente, que puede referirla en la anamnesis y se confirma en la exploracin y los registros. Por otra parte, algunos procesos endodncicos se desarrollan en el curso de la propia ortodoncia, pero sin que sta intervenga en su etiologa. Puede tratarse de problemas traumticos, evolucin de caries, fracasos de endodoncias previas, fracturas radiculares, etc., que coinciden en el tiempo con la ortodoncia de forma casual. El endodoncista ser tambin en este caso quien, tras realizar el diagnstico y el tratamiento eventualmente necesario, aconsejar sobre si se puede reanudar la aplicacin de las fuerzas ortodncicas y en qu momento. Un tema de debate frecuente entre los ortodoncistas es si los dientes endodonciados se mueven o no con la misma facilidad que los dientes vitales y la respuesta es que, en efecto, se pueden mover exactamente igual. Sin embargo, lo que s es fundamental es que el tratamiento de conductos haya sido realizado correctamente.

Patologa pulpar posiblemente Desencadenada (o agravada) por la ortodoncia

La respuesta inducida en la pulpa puede incidir sobre la iniciacin y perpetuacin del remodelado radicular apical o la reabsorcin durante el movimiento dental ortodncico La reabsorcin radicular como efecto

indeseable de las fuerzas ortodncicas ha sido muy analizada en la literatura, que ha ido recogiendo los avances en el conocimiento tanto desde el punto de vista de las ciencias bsicas (histologa, gentica, biologa molecular...) como de la clnica. Si las fuerzas ortodncicas se mantienen en los rangos aceptables, no deberan producirse lesiones pulpares ni reabsorciones irreversibles en individuos que no

presenten factores de susceptibilidad individual (herencia, factores hormonales, etc.), implicados en el desarrollo de esta patologa Algunos autores sugieren que las fuerzas aplicadas por la ortodoncia pueden causar prdida de vitalidad pulpar, pero otros, por el contrario, reportan que estas fuerzas no producen efectos significativos a largo plazo Las fuerzas ortodncicas pueden producir alteraciones pulpares de carcter inflamatorio y degenerativo, sobre todo en los dientes maduros, ya que se ha demostrado que la apertura del pice en dientes jvenes acta de alguna manera como un mecanismo de defensa frente a ese tipo de agresiones. Hay que sealar, que los dientes que presentan caries, enfermedad periodontal, secuelas de traumatismos o grandes restauraciones tienen ms riesgo de sufrir necrosis o degeneracin pulpar cuando se someten a fuerzas ortodncicas, incluso dentro de los mrgenes de intensidad normales Por todo lo anterior es de suma importancia que el ortodoncista antes de comenzar el tratamiento se diagnostique y trate la patologa pulpar presente y al mismo tiempo valorar el estado de los tratamientos endodnticos ya realizados. Los dientes endodonciados y los tratados con ciruga endodncica pueden someterse a fuerzas ortodncicas si se dan unas determinadas condiciones para ello en relacin con la calidad del tratamiento y la patologa asociada; y ante una reabsorcin localizada, el pronstico establecido por el

endodoncista puede ser clave para proseguir o modificar el proyecto teraputico ortodncico.

Relacin de la Endodoncia y la Ciruga Bucal

La ciruga apical y periapical representa un complemento importante de la endodoncia. En primer trmino debemos considerar la ciruga de emergencia que ha de realizar el odontlogo en el instante que resulte necesario y que tiene como finalidad esencial el drenaje y el alivio del dolor.

La incisin en la mucosa
endodoncia en casos de

de la regin periapical se efecta en

absceso alveolar agudo. La etiologa, evolucin y

tratamiento de este trastorno se consideraron en detalle al estudiar la patologa periapical y las complicaciones operatorias y postoperatorias de los tratamientos de conductos radiculares. Si la apertura y cateterismo previos del conducto radicular no producen el drenaje indispensable que impida la formacin del absceso su mucoso, resulta necesario dar salida a la coleccin purulenta por medio de una incisin. Esta ltima habr que efectuarla cuando la fluctuacin y el cambio de coloracin de la enca (de rojo brillante a rojo vinoso) indiquen la presencia de pus. La intervencin prematura debe ser evitada, no slo porque resultar inoperante, sino tambin porque puede perjudicar la evolucin favorable del proceso. Cuando el absceso alveolar agudo es de origen pulpar, resulta generalmente ms doloroso y menos localizado que el absceso de origen periodonto; la prueba de la vitalidad pulpar de resultado negativo y la radiografa confirman el diagnostico.

Antes de incidir la mucosa, conviene efectuar anestesia regional lejos del absceso para evitar la movilizacin de grmenes y toxinas. La colocacin de un mantenedor de drenaje no resulta necesaria en la generalidad de los casos y la tcnica quirrgica es la empleada corrientemente para esta clase de intervenciones. Cuando el pus acumulado en el tejido seo esponjoso no logra abrirse camino a travs de la cortical y ejerce gran presin, provocando intenso dolor, indicando efectuar una

trepanacin

para favorecer el drenaje. Ocasionalmente, puede

realizarse la misma intervencin en casos de compresin y dolor externo causados por abundante exudado hstico o excesiva sobre obturacin del conducto radicular. Previa incisin y separacin de la mucosa en el lugar indicado, procede a perforar con una fresa redonda que trabaje con la accin constante de un chorro de agua. Puede utilizarse tambin una fresa quirrgica montada en la pieza de mano de la turbina neumtica, controlando su adecuada refrigeracin. Aunque el drenaje no se produzca inmediatamente, la ventilacin provocar alivio a corto plazo. La mayor contraindicacin de esta intervencin reside en la dificultad de localizar el lugar exacto de la incisin a causa del edema de los tejidos blandos, as como en la posibilidad de lesionar el pice del diente afectado o de sus vecinos. Podra tambin no coincidir la perforacin con el lugar del absceso o sobreobturacin, y entorpecer as su drenaje.

El curetaje periapical
Tambin llamado fistula artificial (Castagnola, 1962) , consiste en complementar el tratamiento del conducto radicular con la remocin del tejido de granulacin de la zona periapical. Se realiza en casos de complicacin de gangrena pulpar o de fracaso de un tratamiento anterior. Su ventaja esencial es permitir el rpido reemplazo de una lesin crnica defensiva granulacin, por que nuevo tejido de mas evoluciona

rpidamente hacia la cicatrizacin, y el reemplazo por nuevo hueso y periodonto en la zona periapical.

Los principales inconvenientes son: El peligro de dejar dentina infectada al descubierto al efectuar el raspaje y pulido del pice radicular, y la posible falta de una obturacin hermtica del conducto radicular a nivel del foramen apical. Adems si no resulta indispensable, el paciente se suele oponer a una intervencin agregada, an ms cruenta que el tratamiento endodntico. La preparacin corrientes, quirrgica y se y

esterilizacin se efectan por los mtodos obtura hermticamente el conducto con los materiales no reabsorbibles. Descubierto el pice radicular se

explora la zona ocupada por el tejido de granulacin, y se lo remueve con curetas pequeas y bien afiladas. Con limas especiales para hueso se produce al pulido del pice radicular y se comprueba el cierre del foramen apical con el material de obturacin.

Luego de lavar minuciosamente la cavidad sea y eliminar los restos del tejido de granulacin que hubiera podido quedar en el fondo de la misma, se procede a la sutura del colgajo. Cuando la intervencin se realiza en dos sesiones operatorias, en la primera se efecta nicamente la preparacin quirrgica del conducto, y en la segunda del curetaje periapical o fistula artificial propiamente dicha (Castagnola, 1962).

En cuanto la obturacin del conducto, no es conveniente que se realice con materiales reabsorbibles como la pasta yodo frmico que, si bien sobre obturada puede favorecer la reparacin periapical, al desaparecer con el tiempo del interior del conducto creara, en algn caso, una condicin propicia para la reinfeccin.

La apiceptomia o recepcin apical

es la intervencin quirrgica ms frecuentemente realizada como tratamiento complementario de la endodoncia. Conjuntamente con la radectomia y reimplantacin forma parte llamada ciruga conservadora de los dientes (Gietz, 1946 ), y desde comienzo de este siglo se la practica para tratar los focos crnicos periapicales y como medio de prevencin o curacin de la infeccin focal de origen dentaria. El rpido proceso de reparacin osea que se produce en la zona que rodea al pice radicular posteriormente a esta intervencin quirrgica , alent, en especialmente en algunos autores norteamericanos, a preconizarla casi sistemticamente para el tratamiento de las lesiones periapicales de origen pulpar. Sin embargo, la tardanza o la falta de cicatrizacin en las densidades del foramen apical, supeditaron rpidamente el xito de la apiceptomia al ajuste correcto de la obturacin del conducto radicular y a su tolerancia por parte del tejido conectivo periapical.

La Ciruga Periapical o Apicectoma tiene como finalidad mantener anatmica y funcionalmente una pieza dental con patologa pulpar y periapical de larga data en la arcada dentaria. A menudo, segn el caso, necesita la realizacin previa de la endodoncia de la pieza a tratar (limpieza, preparacin y obturacin del conducto radicular). Posteriormente, este tratamiento quirrgico elimina los restos necrticos de la dentina y tejidos patolgicos adyacentes al pice dentario. En ocasiones se procede tambin a la obturacin retrgrada de los conductos radiculares en el mismo acto quirrgico. Procedimiento de Ciruga Periapical o Apicectoma:

Mesa operatoria.

Anestesia segn el caso.

Incisin y colgajo. - Colgajo semilunar de Partsch. - Colgajo interpapilar de Neuman.

Exgesis del tejido de granulacin o quiste apical si lo hubiera. Osteotoma y legrado. - Con fresa redonda de tungsteno e irrigacin constante.

Reseccin apical (apicectoma). - Con pieza de mano y fresa redonda o con fresa de fisura. - Bisel anterior hacia vestibular.

Preparacin de cavidad retrgrada en la pieza. - Microcabeza montada sobre contra ngulo. - Puntas de ultrasonido especiales preparando la cavidad en el eje de la raz y con una profundidad de 3 mm.

OBTURACIN RETRGRADA O RETROBTURACIN

El procedimiento de retrobturacin supone la colocacin de un material de obturacin en una preparacin radicular para conseguir un sellado. La preparacin bsica para retrobturacin, debe: 1. incluir todo el foramen apical 2. permitir un volumen suficiente de material de obturacin 3. tener retenciones para mantener el material de la retrobturacin Cada preparacin va precedida por una reseccin radicular con un grado variable de bisel. Este bisel permite una visin directa de la apertura apical, lo que facilita la

realizacin de la preparacin y su obturacin. El pice que es ms inaccesible requerir un mayor grado de bisel. Se han utilizado muchos tipos de materiales para retrobturaciones, incluyendo Cavit, ZOE, EBA, y lminas de oro, pero la amalgama de plata es el ms comn. Se sugiere el uso de amalgama sin zinc que es la que sufre menos cambios dimensionales en presencia de un entorno hmedo.

ENDODONCIA, OPERATORIA DENTAL Y PROSTODONCIA

Preparacin de cavidades en caries no penetrantes.- Un concepto fundamental y para la endodoncia, en la preparacin de cavidades de caries no penetrantes: tratar, por todos los medios a nuestro alcance, de preservar la vitalidad de la pulpa sin interferir en su funcin normal.

Para lograrlo, debemos tener siempre presente las nociones esenciales sobre biologa pulpar, sin las cuales toda teraputica es emprica. El diagnstico clnico-radiogrfico del estado dentinario y pulpar, previo a la intervencin operatoria, nos orientara con respecto a la cantidad de tejido que es necesario eliminar. El conocimiento y control de la accin benfica o inocua, y a veces simultneamente perjudicial, de los instrumentos que utilizamos para el tallado de la cavidad, de las drogas para la proteccin pulpar y de los materiales para la obturacin permanente; resulta indispensable para favorecer en todo momento la actividad dentinogenetica defensiva de la pulpa.

Maisto y Maresca (1970) publicaron una carta imaginariamente dirigida a la pulpa dental, que a continuacin trascribimos, y que representa una llamada de atencin, con respecto al uso indiscriminado de los medios teraputicos actuales, al alcance del odontlogo. Estamos desconcertados al verte sufrir en silencio. Ms aun, escuchamos que es el avance de la civilizacin, el progreso de la ciencia y de la tcnica. Te insensibilizan con prodigiosa facilidad, solo se resisten algunas rebeldes cerradas en los duros caparazones de molestos molares inferiores. Cuando ya no puedes quejarte, te atacan a velocidad vertiginosa por cientos de lugares y el protoplasma de tus pobres odontoblastos lesionados, asoma microscpica y temerosa por el lugar de la herida. Pero el agresor solo ve su obra, que intenta ser constructiva, y como no gritas ni protestas, continua su accin devastadora.

A la velocidad, presin y calor, compaeros inseparables de la acometida, se agrega luego la accin de algn potente caustico que, con la misin de liquidar a insignificantes pero potencialmente peligros seres que nadan en la fastidiosa saliva, vuelve a castigarte sin piedad. Y aun aso, cuando despiertas de tu impuesto letargo. Lenta y penosamente, pero sin pausa, tratas de cicatrizar tus heridas y restablecer el aislamiento, que te permite continuar viviendo en paz aunque agotada por la dura lucha. Frecuentemente claudicas sin poder recobrarte de tan injusta agregacin, y tus mayores, lo tejidos que te rodean, dan a su debido tiempo la voz de alarma y de protesta, que obliga a intentar salvar tu continente que es tu obra, como recuerdo de lo que fue tu vida.

Ante tal inslitas circunstancias continuamos cavilando y nos preguntamos: Serian mejores los tiempos pasados cuando t te defendas gritando y obligando al agresor a ser cauteloso, pues tampoco posea armas de tanto poder devastador? Pensando serenamente concluimos: Hacerte gritar no corresponde y es etapa superada, pero tambin es injusto e innecesario castigarte en silencio. Para evitarlo es preciso comprenderte, conocer tu vida, tus aspiraciones, tus posibilidades; en dos palabras: La biologa pulpar.

A) PREPARACION

DE CAVIDADES FINALIDAD PROSTODONTICA.

MUONES

CON

En prostodoncia, como en operatoria dental, es necesario comprender, en la relacin con la endodoncia, que toda la dentina al descubierto, en contacto con el medio bucal, crea con frecuencia, problemas inmediatos o a distancia, que hacen peligrar la permanencia del diente en su alveolo, en buenas condiciones de salud.

Si desgastamos con cuidado (sin desarrollar calor), parte de la superficie de un diente sano, hasta descubrir dentina, quizs podamos hacerlo sin anestesiar la pulpa y sin provocar mayores molestias. Esta dentina recin expuesta, pasado el limite amelodentinario, suele ser poco sensible a la exploracin. Sin embargo, si no lo aislamos del medio bucal, al cabo de un corto lapso puede volverse hiperestsica, y aun producirse, como consecuencia de la accin indirecta de los agentes externos sobre la pulpa, una hiperemia activa o una pulpitis.

La intensidad del dao depender, tambin, de la extensin de la cavidad, de su profundidad y del estado preoperatorio de la dentina (dentina joven, adulta o sobre calificada) En determinadas ocasiones, la dentina traslucida, sobre calcificada a expensas de la pulpa, por la accin prolongada de un estmulo de poco intensidad (sobrecargada oclusal moderada, exceso de accin masticatoria), puede resultar el nico tejido de origen conjuntivo que admita en forma permanente contacto con el medio externo, sin provocar trastorno. Pero lo corriente, es que, al cabo de un tiempo de producirse una exposicin dentinaria brusca, como consecuencia de una fractura coronaria o de un desgaste con fines prostodostico, la accin toxiinfecciosa agregada a la agresin del os estmulos fisicoqumicos, provoque dao pulpar de intensidad variable. Cuando se talla una cavidad o un mun con finalidad prostodontica en un diente con pulpa sana, debern tomarse los recaudos necesarios para provocar quirrgicamente el menor dao posible. Adems, deber protegerse temporariamente, en forma inmediata, la superficie expuesta de la dentina restableciendo el aislamiento pulpar primitivo, hasta el momento de cementar definitivamente la prtesis. La dentina sin vitalidad, por eliminacin parcia o total de la pulpa, tampoco debe quedar descubierta. El espacio libre de los conductillos dentinarios permitirn la penetracin microbiana, y las bacterias pueden llegar al cabo de un tiempo al conducto principal y al delta apical.

B) Pulpectomia profilctica.El criterio clnico resolver en definitiva sobre el lmite de conservacin de la vitalidad pulpar.

La edad del diente, su armona quirrgica, la extensin y profundidad del desgaste necesario, as como tambin la importancia de la rehabilitacin y el material con que se la realice decidirn en conjunto el camino a seguir. Resulta ideal conservar la vitalidad de una pulpa sana, como garanta para la salud futura del diente pilar de una prtesis. Sin embargo, cuando la claudicacin pulpar es el futuro que se presiente, la pulpotomia total realizada con las pautas que se establece una correcta endodoncia, pondr la pieza dental, en la gran mayora de los casos, a resguardo de futuras complicaciones.

C)

Restauracin coronaria y preparacin de conductos para pernos.-

La restauracin de conductos radiculares tiene por objeto reintegrar el diente afectado a su normalidad funcional y hasta donde resulte posible, esttica. Un buen porcentaje de los fracasos atribuidos por los pacientes a una intervencin endodontica ineficaz, son consecuencia de una restauracin precaria de la corona o no realizada en su oportunidad.

Se acostumbra colocar en material temporario de proteccin, generalmente cemento de fosfato de cinc o de silicofosfato, que cubra la obturacin del conducto hasta que se realice la reconstruccin definitiva de la pieza dentaria, la ausencia de dolor y la posibilidad de utilizar el diente tratado durante la masticacin, sin problemas aparentes, hacen que el paciente olvide con frecuencia la indicacin formulada de restaurar definitivamente la corona a corto plazo. Dado el costo relativamente elevado de las restauraciones apropiadas para los casos de dientes tratados con gran destruccin de tejido dentario y debilitamiento de las paredes coronarias remanentes, el factor econmico incide tambin en la demora por parte del paciente. Aunque la tcnica de operatoria de las restauraciones coronarias se encuentra profusamente descripta en los textos de operatoria dental y de prtesis, conviene destacar algunos detalles especialmente relacionados con la endodoncia. En los dientes anteriores, cuando la destruccin coronaria es apreciable, se recurre frecuentemente a la colocacin de una corona artificial sobre un mun metlico, anclado por un perno en el conducto de la raz tratada. De esta manera se restaura eficientemente la funcin masticatoria y esttica. Al considerar la desobturacin de conductos radiculares estudiamos la tcnica operatoria adecuada en la preparacin de un conducto para perno. Solo insistiremos aqu en recordad los factores que se deben tenerse especialmente en cuenta: a) respetar el tercio apical de la obturacin radicular y protegerla debidamente con cemento de fosfato de cinc timolado, para evitar su movilizacin o la penetracin microbiana durante la toma de la impresin del conducto; b) no debilitar las paredes dentinarias colocando un perno excesivamente grueso que pueda provocar la fractura radicular; C) no colocar un perno demasiado corto en el conducto, que pueda ser desplazado conjuntamente con la corona artificial y permita la penetracin microbiana y de restos orgnicos; d) seguir las indicacin precisas para evitar la perforacin radicular durante la preparacin del conducto, pues este accidente operatorio generalmente ocasiona la prdida del diente; e) finalmente, en races muy debilitadas, cubrir el borde lingual o

palatino de la raz y aproximadamente 1 mm de su pared externa con la prolongacin del mun metlico. Los premolares superiores con caries proximales que se requieren un tratamiento endodontico, estn especialmente expuestos, luego de realizado el mismo, a la fractura oblicua o vertical de su pared vestibular o lingual, muy debilitadas. La oportuna colocacin de una incrustacin metlica que cubra las cspides remantes evitara una fractura intempestiva. Cuando en dientes posteriores resulte conveniente conservar la pared remanente de la corona clnica, vestibular o lingual, se realiza una corona metlica cuatro quintos con anclaje en el conducto radicular (Frank, 1965). En los casos de grande restauraciones coronarias, que obligan a la colocacin de una corona artificial completa, debe procurarse que los borde de la misma apoyen siempre sobre tejido dentario sano o amalgama. Los cementos temporarios son, en general, selladores marginales

deficientes y se disgregan con la saliva, favoreciendo la penetracin microbiana y de restos orgnicos. La restauracin previa con amalgama permite el tallado de un mun ms resistente para anclaje de la corona protsica. Los pernos, alfileres y retenciones adicionales en la base de la cavidad posibilitan la reconstruccin con amalgama, aun en permanente, de extensas destrucciones coronarias. La habilidad del operador permitir, en cada caso, asegurar el xito del tratamiento endodontico con una restauracin funcional y esttica, que mantenga un aislamiento completo del conducto radicular y la dentina que lo rodea, con el medio bucal. forma

D)

Blanqueamiento de la corona clnica.-

nos hemos referido anteriormente a la reconstruccin coronaria de los dientes con tratamiento endodontico, como medio de restaurar su funcin masticatoria y esttica. Con referencia a esta ltima aclaramos que, especialmente en los dientes anteriores, la destruccin parcial de la corona requiere frecuentemente su reemplazo por otra prottica con anclaje en el conducto radicular. Sin embargo, en un apreciable porcentaje de casos con

caries proximales, donde el tratamiento endodontico respet los ngulos incisales, o en los traumatismos sin fractura coronaria, resulta perfectamente efectivo obturar las cavidades con materiales plsticos estticos. Solo la anormal coloracin de la corona puede oponerse a un xito completo.

Las

coronas

de

los

dientes

con

tratamientos

endodonticos

presentan

siempre un cambio de color con respecto a las coronas de los dientes vecinos con la pulpa sana. La sola eliminacin de la pulpa sin la intervencin de algn otro agente extrao, le hace perder su traslucidez natural como consecuencia de la deshidratacin de los tejidos dentarios (Grossman, 1965). El oscuramiento de la corona con predominio de color castao o gris puede existir antes de realizar el tratamiento endodontico, o producirse despus de efectuada dicha intervencin. Las causas ms frecuentes de la coloracin de la corona clnica son: a) la hemorragia originada en la pulpa y/o en el periodonto; b) la descomposicin del tejido orgnico; c) la accin de agentes extraos que penetran en la cmara pulpar a travs de la corona. La hemorragia puede producirse como consecuencia de un traumatismo que lesione seriamente la pulpa. La hemoglobina de los glbulos rojos que penetra en los conductillos dentarios provoca, por la traslucidez del esmalten, en una coloracin rosada que cambia hacia el castao al cabo de un tiempo. La extirpacin de la pulpa hemorrgica no elimina la coloracin as producida. La hemorragia producida por la extirpacin pulpar, o por la accin traumtica de los instrumentos en la zona periapical a travs del conducto radicular, puede provocar una coloracin semejante a la anteriormente descripta. Esta hemorragia debe ser detenida a tiempo con una intervencin oportuna para evitar la penetracin de sangre en los conductillos dentinarios. El trixido de arsnico, solo utilizando en algunos dientes posteriores, provoca hemorragia por rotura de las paredes de los vasos

capilares como consecuencia de una excesiva vasodilatacin. La colocacin de este agente desvitalizante sobre la pulpa durante 48horas por lo menos, facilita la penetracin de la hemoglobina en los conductillos dentinarios. Cuando a la hemorragia se agrega la infeccin, el hierro de la hemoglobina se combina con el sulfuro de hidrogeno de las bacterias y forma de sulfuro de hierro que, al depositarse en los conductillos dentarios, provoca una marcada coloracin negruzca en la corona clnica. La descomposicin de la materia orgnica como consecuencia de la necrosis y gangrenas pulpares, as como tambin la penetracin de restos orgnicos desintegrados en las cmaras pulpares comunicadas con el medio bucal, producen coloraciones parduscas en la dentina.

La persistencia de restos orgnicos en los ngulos retentivos que forman cuerpos pulpares de los dientes anteriores, cuando ha sido mal realizada la preparacin quirrgica de la cmara pulpar es causa de coloracin posterior al tratamiento endodontico. Finalmente, una serie de agentes medicamentosos utilizados durante la intervencin, o los materiales de obturacin de conductos radiculares y de relleno permanente de cavidades, son capaces de producir en las coronas dentarias coloraciones oscuras, frecuentemente irreversibles. El eugenol, yodoformo, nitrato de plata, metafen, mertiolato, y otras sales metlicas, amalgama y oro, pueden penetrar en la dentina por si mismo o combinados con otros elementos y colorearla. En los ltimos aos se agreg la coloracin provocada por las tetraciclinas, utilizadas solas o con corticosteroides en el tratamiento de la pulpitis y periodontitis (Grossman, 1965; Natkin, 1965). No solo la aplicacin local de tetraciclinas provoca esta coloracin irreversible del diente, amarilla o castaa, sino que tambin su ingestin masiva en las madres durante los ltimos meses de embarazo, en los nios, durante la poca de formacin de las respectivas coronas dentarias, trae como consecuencia su coloracin oscura permanente.

El blanqueamiento de la corona de un diente anormalmente coloreado consiste en devolverle, hasta donde sea posible, su color y traslucidez.

Si bien en determinadas circunstancias esta finalidad puede lograrse con un xito inmediato espectacular, debemos reconocer que en algunas ocasiones, al cabo de un tiempo no muy prolongado, por la corona del diente as tratado vuelve a oscurecer.

Pearson (1958) afirma que esta nueva coloracin seria debida a la penetracin a travs del esmalte, de sustancias pigmentarias contenidas en el medio bucal. El esmalte aumentara su permeabilidad a estas sustancias como consecuencias del tratamiento realizado con medios qumicos oxidantes. En los casos donde la coloracin se debe a restos orgnicos en descomposicin, el tratamiento tiene muchas probabilidades de resultar exitoso. Por el contrario, cuando el oscuramiento de la corona es consecuente resultados de la precipitacin de son sales metlicas y compuestos precarios. irreversibles en la profundidad de los conductillos dentinarios, los En una buena medida, el xito inicial y ms seguro es el que se logra con la eliminacin conjunta del tejido orgnico y la dentina oscurecida hasta donde corresponda, sin correr el riesgo de debilitar en exceso la corona clnica remanente, con el peligro de su posterior fractura. La remocin de los restos orgnicos y de la dentina oscura se complementa con la accin de agentes qumicos reductores u oxidantes que, al actuar sobre el compuesto depositado en el interior de los conductillos, destruyen sus molculas y facilitan el blanqueamiento. La reduccin, poco utilizada, se obtiene por la accin de una mezcla de sulfito de sodio y cido brico. El cido sulfuros resultante tiene gran afinidad por el oxgeno que atrae del compuesto que produce la coloracin (Grossman, 1965). La accin se logra en forma indirecta al actuar el cloro sobre el agua con produccin de oxgeno al estado naciente. Sin embargo en la actualidad, se continan utilizando, casi con exclusividad, los oxidantes directos construidos por perxido de hidrogeno concentrado, que desprende abundante oxigeno con la ayuda de la luz intensa y el calor producidos por una lmpara para fotografa colocada a una distancia prudencial.

El oxidante directo ms empleado es la solucin de 100 volmenes de perxido de hidrogeno en agua destila (30% en peso). Esta solucin se conoce con los nombres de superoxol o perhidrol. El perhidrol debe ser conservado en la heladera al abrigo de la luz y el calor; se descompone con bastante facilidad una vez que el frasco, con tapa esmerilada, ha sido abierto. El piroxono, oxidante directo poco utilizado por los inconvenientes de su aplicacin, es una solucin al 25 % de perxido de hidrogeno en ter. Se obtiene en ampollas que deben ser abiertas con todo cuidado bajo la accin del frio para evitar su estallido. Cohen y Parkins (1970) aconsejan una solucin entibiada de perxido de hidrogeno al 30% colocada sobre la superficie del diente durante 30 minutos, para los casos de coloracin provocada por las tetraciclinas. El blanqueamiento de la corona clnica no presenta complicaciones de orden tcnico, pero la necesaria repeticin de las maniobras operatorias prolonga el tiempo necesario para su realizacin. El campo operatorio debe ser aislado con todo cuidado para evitar la accin caustica del agente oxidante sobre las mucosas; solo debe quedar descubierto el diente que desea blanquearse. Se justificara una ligadura en el cuello de la corona por encima de la grapa. Conviene colocar una delgada capa de vaselina sobre los labios y mucosa por debajo de la goma para dique. Se elimina todo resto de materia orgnica, dentina muy escurecida y sustancias de obturacin contenidas en la cavidad, en la cmara pulpar y en la entrada del conducto radicular. Luego de deshidratar cuidadosamente la dentina con alcohol o cloroformo y aire caliente, se coloca en la cavidad y sobre la cara labial de la corona, algodn con perhidrol. Previa proteccin de los ojos del paciente con anteojos de vidrio ahumado, se hace actuar la luz y el calor de una lmpara para fotografa durante cinco minutos a una distancia conveniente. Se renueva el perhidrol de la cavidad y de la superficie del diente y se repite la accin de la luz y del calor hasta completar tres aplicaciones de cinco minutos cada una. Se coloca en la cavidad una bonita bolita de algodn con un perhidrol y se obtura con cavit

o cemento de fosfato de cinc. Al cabo de una semana, si el blanqueamiento no ha alcanzado el lmite deseado, se repite la intervencin en procura de mayor xito. Antes de efectuar la restauracin permanente se aconseja forzar en la profundidad de los conductillo dentinarios, con una bolita de algodn, un lquido para ayudar a mantener la traslucidez de la corona dentaria. Pearson (1958) aconseja un monmero de acrlico, mientras que Grossman (1965) prefiere la silicona fluida, por su tensin superficial baja y porque no se evapora. Procurando eliminar los inconvenientes de la aplicacin de la luz y del calor como agentes coadyuvantes, algunos autores aconsejan actualmente el empleo de determinadas sustancias qumicas que acten con eficacia por si solas. Spasser (1961) recomienda el uso del perborato de sodio, y Nutting y Poe (1963) lo complementan con el agregado de unas gotas de perhidrol. Natkin (1965) indica que kla utilizacin de una tcnica determinada y la seleccin del agente blanqueante, dependen del xito obtenido individualmente por cada operador.

ENDODONCIA Y PERIODONCIA

A) Conceptos generales.-

La permanencia en su alveolo de un diente sin pulpa, depende del estado de salud de un periodonto y dems tejidos de sostn, y de la eficaz restauracin coronaria, cuando corresponda. La lesin del periodonto apical, de etiologa traumtica, qumica y/o bacteriana, como complicacin previa o posterior a un tratamiento endodontico, puede quedar localizada por mucho tiempo en la regin periapical, en estado de cronicidad, sin afectar aparentemente la estabilidad de la pieza dental. Solo en afecciones muy extendidas a lo largo de la raz, generalmente combinadas con reabsorciones cementodentinarias externas, el proceso de origen endodontico obliga a la extraccin del diente enfermo. Por el contrario, la enfermedad periodontal, proceso destructivo crnico de los tejidos de soporte del diente, tiene factores etiolgicos, desencadenantes locales, y predisponentes de orden general que, por destruccin del alveolo, suelen llevar a la movilidad y prdida de las piezas dentales (Bustamante y Carranza, 1973). La infeccin de origen pulpar se localiza generalmente en el tejido conectivo vecino a la actividad de las bacterias y sus toxinas. Cuando el conducto se comunica con el periodonto en el extremo de la raz a travs de un foramen o delta, la reaccin hstica se manifiesta en el desarrollo del granuloma apical en sus distintos estados patolgicos. En los casos en que el conducto principal, con bacterias en actividad, se comunica con el periodonto, lateralmente a cualquier altura de la raz, o en dientes posteriores en el espacio interradicular; suele formarse un segundo granuloma, en la zona agregada por donde la accin toxiinfecciosa alcanza tambin al periodonto. Estos dos granulomas, en el mismo diente, pueden mantener su

independencia, durante toda su evolucin. Sin embargo, otras veces un solo granuloma puede extenderse a lo largo de la pared radicular. En la enfermedad periodontal la lesin se inicia generalmente en los tejidos gingivales a nivel del cuello dental. En un estado avanzado del trastorno, la bolsa y perdida sea pueden permitir la penetracin toxiinfecciosa a nivel del pice radicular, con claudicacin pulpar de origen periodontico.

De acuerdo con todo lo explicado anteriormente, en un momento determinado, las complicaciones de la enfermedad pulpar y de la enfermedad periodontal se confunden en una sintomatologa que no siempre permite establecer con una facilidad su etiologa primitiva. Esta primera relacin de la endodoncia con la periodoncia, referida a la similitud de la sintomatologa clnica, y aun de la visin radiogrfica, en determinados periodos de estado de la enfermedad, crea una situacin de dependencia mutua con respecto a la posible curacin del trastorno. As, por ejemplo, cuando la bolsa periodontal esta comunicada con el conducto radicular, el tratamiento endodontico resulta inoperante si no se logra la eliminacin de la bolsa periodontal. Por otra parte, sino se realiza el tratamiento endodontico la infeccin persiste en la bolsa. La intima relacin de vecindad de estos tejidos con sunciones especficas, que tratan de preservar y curar la endodoncia y la periodoncia, hace indispensable el estudio clnico-radiogrfico de conjunto para establecer una teraputica adecuada.

B) Diagnostico.En todos los casos debe conocerse el estado de salud de los tejidos de sostn del diente, dado que, independientemente del tratamiento endodontico, de dicha condicin depende tambin el provenir de la pieza intervenida. El trauma oclusal, la movilidad de la pieza dental, la bolsa y la lesin sea, son factores que influirn en contra del xito a distancia de un tratamiento endodontico, especialmente si existe una lesin periapical preoperatoria de origen pulpar. Adems, como la enfermedad periodontal afecta, generalmente, en el mismo paciente, a distintas piezas dentales, es necesario conocer al efectuar la intervencin endodontica, el valor futuro del diente como parte integrante de una rehabilitacin oral, si esta fuese necesaria.

La prueba de la vitalidad pulpar, si resulta evidentemente positiva, permite descartar el origen pulpar de las lesiones periodontales, aun de las ubicadas en las vecindades del pice radicular. Conviene considerar los casos de atrofia pulpar y del conducto radicular. Si la respuesta a las pruebas de vitalidad pulpar resulta en esta ocasin dudosa, el estudio radiogrfico facilitara el diagnostico. Cuando la sintomatologa clnica revele la existencia de inflamacin pulpar sin caries, se deber estudiar en relacin con la periodoncia, la perdida sea que deja el cemento radicular en contacto con el medio bucal, y la posible intervencin quirrgica realizada por el periodoncista. El raspaje de las races suele eliminar paulatinamente el cemento que las cubre, dejando al descubierto los conductillos dentinarios, a travs de los cuales se transmite la accin irritante de agentes agresores externos, sobre los odontoblastos de la pulpa. Si la pulpa est muerta, y por tanto no responde a las pruebas de vitalidad, debe estudiarse la etiologa de su claudicacin. Las causas ms frecuentes de mortificacin pulpar son las caries, los traumatismos y la enfermedad periodontal avanzada. En la enfermedad periodontal, la muerte pulpar se produce, como consecuencia final de la accin de distintos estmulos, sobre la pared de la raz al descubierto. Tambin por penetracin bacteriana a travs del periodonto, que llega a la pulpa por su parte apical en este ltimo caso, de pronstico desfavorable con respecto al futuro de la pieza dental, el diagnstico correcto se basa en el estudio clnico-radiogrfico de la comunicacin, no siempre fcil de encontrar, entre la bolsa preiodontal y la zona periapical. As como en el periodo de cronicidad de ambas lesiones concomitantes, pulpar y periodonticas, el estudio minucioso de los trastornos y su sintomatologa permite generalmente identificar su etiologa; por el contrario, en procesos agudos (obseso alveolar), si surge alguna duda sobre el origen de la enfermedad, resulta beneficioso establecer una medicacin sintomtica, y luego de la remisin del dolor y de la inflamacin, confirmar el diagnstico.

Con respecto a la presencia de fistulas (vas de drenaje de abscesos crnicos), el estudio clnico-radiogrfico de su ubicacin y recorrido, as como de las causas que le dieron origen, facilita el diagnstico diferencial.

C) Tratamiento.Ya dijimos que el xito a distancia del tratamiento de un diente sin pulpa dependa del estado de salud del periodonto apical, que en el mejor de los casos, libre de inflamacin y/o infeccin, se asla del conducto radicular, calcificando el foramen apical. Sin embargo, esta situacin de dependencia, para mantenerse durante un largo lapso sin trastornar su funcin, se refiere tambin a todo el periodonto y dems tejidos de sostn que cumplen la misin de sostener el diente normalmente en su alveolo. De lo expresado anteriormente, se deduce la necesidad de instituir un tratamiento conjunto de la enfermedad pulpar y de la periodontal, cuando al no realizarlo en una de ella, peligre el xito obtenido, al tratar la otra. Por de pronto, aunque su explicacin pueda dar lugar a dudas, est comprobado en la clnica, que la pulpectomia profilctica est perfectamente indicada en la enfermedad periodontal avanzada. La anulacin de la vitalidad pulpar, cuando una buena parte de la superficie radicular est expuesta por perdida sea, permite un mejor cepillado por ausencia de hiperestesia dentinaria, favorece la intervencin profesional durante el raspaje y especialmente evita la claudicacin espontanea de la pulpa con todas sus consecuencias. Debe evitarse tambin el raspaje excesivo que al dejar dentina al descubierto periodontal. La intervencin endodontica resulta prioritaria e indispensable en todos aquellos casos en que la lesin periodontal primitiva tenga etiologa pulpar. La reparacin, a distancia del tratamiento, confirmara la exactitud del diagnstico. Sin embargo, para que la reparacin sea efectiva y duradera, deben eliminarse el trauma oclusal y la movilidad dental, si estuvieran presentes. permite la penetracin bacteriana en los conductillos dentinarios sin vitalidad, con persistencia de infeccin en la bolsa

Digamos, para finalizar, que cuando el caso lo requiera, intervencin conjunta de la endodoncia, periodoncia, operatoria dental y prtesis pueden lograr, en determinadas ocasiones, salvar casos donde la lesin periapical, de origen periodontal, aconsejaba la extraccin de las piezas afectadas.