PENATA LAKSANAAN MENINGITIS AND ENCEPHALITIS

Sunartini Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fak. Kedokteran Universitas Gadjah Mada RSUP Dr. Sardjito

OTAK MANUSIA

MENINGITIS DAN ENCEPHALITIS

Infeksi intrakranial : dua kelompok besar Meningitis infeksi primer di meninges Ensefalitis infeksi primer di parenkhim otak Kematian dan disabilitas Vaksinasi Antibiotik , baik tepat adekuat penting

MENINGITIS BAKTERIAL
Neonatus 300/100.000 anak per tahun. Bayi&Balita23kasus/100.000anak Usiasekolah&remaja 1kasus/100.000 anak

ETIOLOGI
Etiologi : 9 1982- 2001 : bacterial the study in Public Health Laboratory Service (PHLS) Neisseria meningitidis. 9 3 type of bacterial cause of acute bacterial meningitis , are Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, and Haemophilus influenza b (Hib).

ORGANISME PENYEBAB MENINGITIS BAKTERIAL

Acute Meningitis
Streptococ. pneumoniae Haemophilus influenzae Neisseria meningitidis Escherichia coli Other gram-negatif bacilli Listeria monocytogenes Salmonella species Leptospira species Staphylococcus aureus Group B streptococci

Chronic Meningitis
Mycobact. tuberculosis Treponema pallidum Borrelia burgdorferi

MENINGITIS PADA ANAK

The Age distribution of 4 important types of acute bacterial meningitis in a tropical African Country where meningococcal meningitis is prevalent at a later age than in developed countries

E. coli S. pneumoniae

H. influenzae N. meningitis
0 1 12 MONTHS 5 10 YEARS 20 40 60 or >

AGE

Patofisiology
Infection (ENT)) Hematogenic spreadout Entrance tpCNS

Multiplication ofbacteria

Immunesystem notgood

Inflamation Edema CNSDysfunction

SevereHeadacge Neckstiffness Photophobia Convulsion (classicsymptom)

Gambaran Klinis
Inflamasi meningen :sakit kepala, nausea dan muntah, demam, fotofobia, mental confusion dan letargi, atau iritabilitas yang berlebihan. Pada bayi,tidur yang berlebihan / sulit makan. Disfungsi SSP : kejang, tanda nerologis fokal (hemisfer, quadriparessi, palsi saraf cranial, defek lapang pandang), dan ataksia kemungkinan meningitis Kejang: 20-30% pada meningitis bakterialis. Tidak ada satupun yang patognomonik. Tanda dan gejala meningitis sangat beragam tergantung usia pasien, durasi penyakit, dan respons pejamu terhadap infeksi.

KRITERIA DIAGNOSIS MENINGITIS BAKTERIAL

Tanda kardinal
demam tinggi sampai hiperpireksia, mual / muntah . kejang, sakit kepala, penurunan kesadaran, adanya meningeal sign dan fotofobi.

Tanda dan gejala spesifik

Petechiae dan purpura khas : pada meningococcemia dan Hemophilus influenzae. Perdarahan masif : pada meningococcemia. Rash/ruam : pada Streptococcus Pneumonie Nyeri sendi : pada meningococcemia dan hemophllus influenzae UUB masih terbuka UUB menonjol tegang dan berdenyut (bulging)

Gejala Klinis Meningitis TB

Gambaran klasik tipikal : permulaan penyakit dan gejala berkembang selama lebih dari 2 atau 3 minggu. demam subfebril, sakit kepala progresif, leher kaku, perubahan status mental peningkatan rasa kantuk dan lethargi. tanda kenaikan tekanan intrakranial, edema papil dan penurunan denyut nadi.

Meningitis TBC
Meningitis TBC ada tiga tahapan penyakit * Tahap 1, status mental atau iritabilitas masih normal. Tahap 2 pasien letargi atau ada perubahan perilaku Meningeal Sign positif dan mungkin sudah ada paresis saraf kranial. Tahap 3 pasien stupor atau koma

Meningeal Sign
Infeksi SSP tanda iritasi meningeal kaku kuduk tanda Kernig Brudzinski I & II. Biasa didapat M. Bakterial pada anak > 13 bulan, jarang pada anak < 6 bulan.

Lumbal pungsi

Analisis cairan serebro spinal

Tabel 2 : Analisis cairan serebro spinal pada meningitis

Tabel 2 : Gambaran cairan serebro spinal khas pada meningitis

Pemeriksaan Penunjang
Punksi Lumbal :
Analisis dan kultur cairan serebrospinal (CSS) merupakan metode utama mendiagnosa meningitis
Interpretasi dari cairan Serebrospinal
Appendiks berikut mencakup nilai normal dari sel darah putih, protein dan glukosa CSS.
Etiologi Bacterial Partly treated Tuberculous (late) Aseptic WBC 200 - 5000 200 - 5000 100 - 500 100 - 700 Sitologi Polymorphs Mostly PMN Lymphocytes1 Lymphocytes 1 Glukosa Low Low Low 2 Protein Gram Kultur High + + High High + -

Normal 2 Slightly high

1. Meningitis virus dan Tb polimormonuklear dapat predominasi pada tahap awal penyakit.
Pada meningoensepalitis HSV CSS seringkali mengandung banyak sel darah merah. 2. Pada meningitis virus, gula kemungkinan rendah pada sekitar 20% pasien. Pada Tb, biasanya , 50% glukosa darah, namun bisa juga normal pada sekitar 10% pasien.
D Lennon et al.,2008

TREATMENT
1. Nursing Care 2. In critical period ---> PICU 3. treatment
a. Homeostasis ivfd b. Convulsion / st. convulsivus 9 Stop seizure immediately 9 Adequate Oxygenation 9 Airway c. Corticosteroids for Bacterial M-is d. Antibiotics

PRINSIP PEMBERIAN ANTIBIOTIK

1. 2. 3. 4. PILIH Antibiotik yang tepat Pertahankan kadar antibiotik di CSS Gunakan antibiotik yang dapat tembus BBB Perhatikan ratio AB dalam darah dan CSS: Kloramfenikol 9 : 1 Cefaloridin 1 : 70 Cefalotin 1 : 7 Ampisilin 1 : 56 BBB dipengaruhi oleh 9 Inflamation of meninges 9 Protein bound

BLOOD BRAIN BARRIER

ANTIBIOTIC ARE GIVEN IN 2 FASE

I.v min 5 DAYS (fever free), continued oral
I. II. Result of culture : not yet ------> EMPIRIC Result of culture positif : --> drugs sensitive Culture (+) Neonates and babies: Combination of (1) or Neonates Drugs -(1) Ampisilin 200 400 mg/kg BB - + Kloramfenikol 100 mg/lg BB -(2) Ampisilin 200 400 mg/kg BB -+ Sefurokxim 100 200 mg/kg BB -Ampisilin 200 400 mg/kg BB -+ Gentamycin 6 mg/kg BB

II. Antibiotic for Bacterial Meningitis

Bacteriae N. Influensa S. Pneumonia N. Meningitis Gram Negatif Staphylococus Drugs - Kloramfenikol, ampisilin - Seftriakson, Sefotaksim - Penisilin, Kloramfenikol - Sefuroksim, Seftriakson - Vankomisin - Penisilin, Kloramfenikol - Sefuroksim, Seftriakson - Sebutaksim, Septazidin - Seftriakson, Amikasin - Gentamysin, netilmisin - Nafsilin, Vankomisin - Rifampisin

TABEL 4 Pengobatan yang direkomendasikan untuk meningitis aseptik Etiologi Cytomegalovirus Enterovirus Herpes simplex virus Hu man immunodeficiency virus Lyme disease Syphilis Toxoplasmosis Tuberculosis Pengobatan Ganciclovir (Cytovene) (clinical research trial) Immune globulin (possibly pleconaril) Acyclovir (Zovirax) Multidrug antiretroviral regimens Ceftriaxone (Rocephin) High - dose penicillin Pyrimethamine (Daraprim) and sulfadiazine Multidrug anti mycobacterial regimens

Terapi Antibiotik Empiris untuk Meningitis

Prognosis
Prognosis tergantung jenis infeksi, patogenitas mikroba spesifik, perlangsungan penyakit , Kecepatan & ketepatan terapi, asuhan perawatan. Meningitis virus prognosis baik , sekuele (-) Pemberian antibiotik yang tepat dan adekuat turunkan kematian dari 50% menjadi 10%
(Tureen,2008)

Prognosis
Neningitis bakterial sekuele neurologi 30% pasien hidup kerusakan kognitif ringan sampai retardasi psikomotor global. Hidrosefalus obstruktif 10% pasien hidup, dan palsi serebral spastik . Kelainan neurologis gangguan pendengaran 15% - 20% pasien hidup. Meningitis TB : tahap 1 tahan hidup 90%; tahap 2 75% ; tahap 3 hanya 20%. Gejala sisa neurologis pada meningitis TBC mencapai angka 80%

ENSEFALITIS
Ensefalitis pada bayi baru lahir cytomegalovirus (CMV) intrauterin paparan virus herpes simpleks (HSV) perinatal. Pada bayi dan anak : infeksi viral dari komunitas, vaksinasi Japanese Ensefalitis (JE).Gigitan binatang dapat neularkan rabies, dan kontak dengan kelelawar dapat tertular ensefalitis virus Nipah atau Hendra .

EPIDEMIOLOGI Insidensi di USA dilaporkan 2.000 atau lebih kasus viral ensefalitis per tahun, atau kira-kira 0,5 kasus per 100.000 penduduk

ENCEPHALITIS

Ensefalitis Herpes Simplex (1)

Insidensi infeksi HSV pada neonatus bervariasi dari 1/4000 bayi lahir hidup sampai 1/10000 bayi lahir hidup Biasanya infeksi perinatal dan pada waktu lahir. Faktor risiko terutama bila terjadi pecahnya membran ketuban. Risiko sangat tinggi pada vulvovaginitis Bisa terjadi transmisi dari stomatitis atau penularan dari perawat di kamar bayi

Neonatal Herpes (4)

Sebagian besar neonatus yang terkena ensefalitis HSV disabilitas. Acyclovir harus segera diberikan pada neonatus yang alami infeksi HSV . Prefensi yang penting Kelahiran dengan SC. Disseminated herpes simplex dapat terjadi pada bayi & anak immuno compromized.

Diagnosis
Detektsi langsung

(1)

Dengan mikroskop elektron periksa cairan vesikel hasil cepat tapi tidak bisa bedakan antara HSV dan VZV Immunofluorescence usapan kulit- dapat bedakan antara infeksi HSV dan VZV PCR sekarang digunakan untuk diagnosis ensefalitis HSV Isolation Virus HSV-1 dan HSV-2 paling mudah diidolasi. It hanya 1 - 5 hari hasil dapat diperoleh Serology perlu waktu setelah 1-2 minggu sesudah infeksi akut

Cytopathic Effect of HSV in cell culture: Note the ballooning of cells.(Linda Stannard,University of Cape Town, S.A.)

Positive immunofluorescence test for HSV antigen in epithelial cell. (Virology Laboratory, New-Yale Haven Hospital)

JAPANESE ENCEPHALITIS

THE MAP OF SPREADING OUT OF THE DISEASE

JAPANESE B ENCEPHALITIS

NIPAH VIRUS

babi
Vector :
Cx. tritaeniorhynchus Cx.gelidus Cx. pseudovishnui Cx. fuscocephalus Cx.wishnui Cx.annulirostris etc

Nyamuk

Nyamuk

Dead-end host

Human
Transmisi berlanjut

babi
Nyamuk lain aedes sp.

Temperatur zone

Bird migration

Spring

Bird Black crowned night heron

Local winter reservoir Transporarial transmission in mosquitos Snake, birts bats

Fall

GAMBARAN KLINIS
Manifestasi klinis viral ensefalitis : demam, sakit kepala, muntah, perubahan status mental, kejang, baik parsial maupun umum. Kejang parsial + defisit neurologis fokal indikasikan HSV-1. Pemeriksaan neurologis hiperrefleksia, ataksia, gangguan kognitif, defisit neurologi fokal, aphasia dan hemiparesis.

GAMBARAN KLINIS
Ensefalitis pada bayi dan anak muda non-spesifik inaktifitas, asupan makanan kurang, iritabilitas, rewel, dan menangis dengan nada tinggi. Campak measles meninggoensefalitis (MME) : 0,74 per 1000 kases pada tahap penyembuhan. Campak Subacute Sclerosing Pan Encephailitis (SSPE) demensia, kejang mioclonik, epilepsi, ataksia dan penurunan fungsi motorik.

GAMBARAN KLINIS
SSPE berlangsung dalam 4 tahap IA). Perubahan perilaku, kognitif dan kepribadian IB). Spasme mioklonik IIA).Gangguan mental,spasme mioklonik periodik, frekuen dan menyebabkan drop spells IIB). Apraksia, agnosia, kesulitan bicara, kekakuan,berjalan,dengan bantuan. IIA).Bicara sedikit, gangguan penglihatan, spasme mioklonik frekuen, kejang.
(Sahu, 2009)

GAMBARAN KLINIS
SSPE berlangsung dalam 4 tahap (lanjutan..) IIIB).Tidak bisa bicara spontan , koordinasi tidak baik, kebutaan, spasme mioklonik , jalan tanpa arah, disphagia, EEG latar belakang gelombang delta dan khorea. IV). Tidak ada mioklonus, EEG voltage rendah tanpa periode tahap slow wave complexes vegetative. SSPE hampir selalu simptomatis.
(Sahu, 2009)

PENATALAKSANAAN
Acyclovir secara empiris Diagnosis konfirmasi / sangat dicurigai HSV, lanjutkan selama tiga minggu. Dosis acyclovir adalah 60 mg/kg/hari dibagi menjadi 3 dosis untuk neonatus dan anakanak sampai usia 12 tahun. Remaja & dewasa, 30 mg/k/hari dibagi 3 dosis. Gancyclovir diberikan CMV encephalitis : dosis 7-10 mg/kg BB/kali Pemberian kortikosteroid tidak dianjurkan pada ensefalitis viral. Pemberian Imunoglobulin

PENATALAKSANAAN Pengobatan spesifik JE belum ada obatnya, Pengobatan simptomatis dan tindakan suportif. Perawatan umum bersifat suportif, Bantuan dan pembebasan jalan nafas, Mengontrol tekanan intrakranial, Mengatasi kejang secepatnya, Keseimbangan cairan tubuh, Pencegahan dan penanganan Infeksi saluran kemih.

PROGNOSIS Kematian dan disabilitas masih sangat tinggi Fisioterapi dan rehabilitasi harus dilakukan segera untuk menghindari komplikasi lebih lanjut.

Pengumpulan cairan serebrospinal