KART U KELUARGA

No. 3527080502130002
Nama Kepala Keluarga Alamat RT/RW Desa/Kelurahan
No Nama Lengkap
(1) 1 2 3 M UHAM M AD HASAN NURHIDAYAH

: : : :

MUHAMMAD HASAN DSN. BUKER -/KARANG ANYAR

NIK
(2)

Kecamatan Kabupaten/Kota Kode Pos Provinsi

Jenis Kelamin
(3)

: TAMBELANGAN : SAMPANG : : JAWA TIMUR

Jenis Pekerjaan
(8) WIRASWAST A M ENGURUS RUM AH T ANGGA

Tempat Lahir
(4)

Tanggal Lahir
(5) 01-07-1989 07-06-1992

Agama
(6) ISLAM ISLAM

Pendidikan
(7) T AM AT SD/SEDERAJAT T AM AT SD/SEDERAJAT

3527080107892418 LAKI-LAKI SAM PANG 3527084706920006 PEREM PUAN SAM PANG

4 5 6 7 8 9 10 No. Status Perkawinan

(9) 1 2 3 4 KAWIN KAWIN

Status Hubungan Dalam Keluarga

(10) KEPALA KELUARGA IST RI WNI WNI

Nama Orang Tua

Kewarganegaraan
(11) -

Dokumen Imigrasi No. Paspor

(12) -

No. KITAS/KITAP
(13) KH. AS`ARI K. M OH. SAID

Ayah
(14) NY. JEM ILAH JUERIYEH

Ibu
(15)

5 6 7 8 9 10 -

Dikeluarkan Tanggal LEMBAR

: :

10-02-2013 I. Kepala Keluarga II. RT III. Desa/Kelurahan IV. Kecamatan KEPALA KELUARGA plt. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

MUHAMMAD HASAN
Ta n d a Ta n g a n / Ca p Je m p o l

Drs. H. R. SOEHARJANTO, M.Si NIP.195905241986031013