You are on page 1of 24

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Hidup penuh dengan risiko yang terduga maupun tidak terduga, oleh karena itulah kita perlu memahami tentang asuransi. Beberapa kejadian alam yang terjadi pada tahun-tahun belakangan ini dan memakan banyak korban, baik korban jiwa maupun harta, seperti mengingatkan kita akan perlunya asuransi. Bagi setiap anggota masyarakat termasuk dunia usaha, resiko untuk mengalami

ketidakberuntungan (misfortune) seperti ini selalu ada. Dalam rangka mengatasi kerugian yang timbul, manusia mengembangkan mekanisme yang saat ini kita kenal sebagai asuransi. Fungsi utama dari asuransi adalah sebagai mekanisme untuk mengalihkan resiko (risk transfer mechanism), yaitu mengalihkan resiko dari satu pihak (tertanggung) kepada pihak lain (penanggung). Pengalihan resiko ini tidak berarti menghilangkan kemungkinan misfortune, melainkan pihak penanggung menyediakan pengamanan finansial (financial security) serta ketenangan (peace of mind) bagi tertanggung. Sebagai imbalannya, tertanggung membayarkan premi dalam jumlah yang sangat kecil bila dibandingkan dengan potensi kerugian yang mungkin dideritanya. Pada dasarnya, polis asuransi adalah suatu kontrak yakni suatu perjanjian yang sah antara penanggung (dalam hal ini perusahaan asuransi) dengan tertanggung, dimana pihak penanggung bersedia menanggung sejumlah kerugian yang mungkin timbul dimasa yang akan datang dengan imbalan pembayaran (premi) tertentu dari tertanggung.1 Menurut Undang-Undang No. 2 Tahun 1992, yang dimaksud dengan asuransi atau pertanggungan adalah perjanjian antara dua pihak atau lebih, dengan mana pihak penanggung mengikatkan diri

pada tertanggung, dengan menerima premi asuransi untuk memberikan penggantian pada tertanggung karena kerugian, kerusakan atau kehilangan keuntungan yang diharapkan, atau tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga yang mungkin akan diderita tertanggung, yang timbul dari suatu peristiwa yang tidak pasti, atau untuk memberikan suatu pembayaran yang didasarkan atas meninggal atau hidupnya seseorang yang dipertanggungkan. Agar suatu kerugian potensial (yang mungkin terjadi) dapat diasuransikan (insurable) maka harus memiliki karakteristik: 1) terjadinya kerugian mengandung ketidakpastian, 2) kerugian harus dibatasi, 3) kerugian harus signifikan, 4) rasio kerugian dapat terprediksi dan 5) kerugian tidak bersifat katastropis (bencana) bagi penanggung. Timbul pertanyaan; kematian adalah sesuatu yang pasti, mengapa bisa diasuransikan? Meski merupakan sesuatu yang mengandung kepastian, namun kapan tepatnya saat kematian seseorang berada diluar kendali orang tersebut. Sehingga saat terjadinya peristiwa kematian yang betul-betul mengandung ketidakpastian inilah yang menyebabkannya insurable. Ada dua bentuk perjanjian dalam

menetapkan jumlah pembayaran pada saat jatuh tempo asuransi yaitu: kontrak nilai (valued contract) dan kontrak indemnitas (contract of indemnity). Kontrak telah nilai adalah perjanjian dimuka. dimana nilai jumlah Uang

pembayarannya

ditetapkan

Misal,

Pertanggungan (UP) pada asuransi jiwa. Kontrak indemnitas adalah perjanjian yang jumlah santunannya didasarkan atas jumlah kerugian finansial yang sesungguhnya. Misal, biaya perawatan rumah sakit. Dalam hal perusahaan asuransi berusaha menekan kemungkinan kerugian yang fatal/besar, maka dapat mengalihkan resiko kepada perusahaan asuransi lain. Hal ini disebut reasuransi; perusahaan yang menerima reasuransi dinamakan reasuradur.

Selain kelima karakteristik diatas, sebelum dapat diasuransikan, maka perusahaan asuransi harus mempertimbangkan insurable interest dan anti seleksi. Insurable interest berkaitan dengan hubungan antara tertanggung dengan penerima santunan/manfaat dalam hal terjadi kerugian potensial. Contoh, perusahaan asuransi tidak akan menjual polis asuransi kebakaran kepada pihak selain pemilik gedung yang diasuransikan. Insurable interest dlm contoh ini adalah kepemilikan terhadap sesuatu yang diasuransikan. Begitu pula hubungan keluarga, keterkaitan financial yang beralasan, juga merupakan bentuk insurable interest. Yang dimaksud anti seleksi (kontra seleksi) mengacu pada adanya kecenderungan lebih besar untuk ikut asuransi karena memiliki tingkat resiko diatas rata-rata. Contoh, orang yang memiliki catatan kesehatan buruk atau resiko pekerjaan berbahaya cenderung mau membeli asuransi. Untuk mengurangi akibat anti seleksi, perusahaan asuransi harus dapat mengidentifikasi dan mengklasifikasi potensi resiko atau kerugian. Proses identifikasi dan klasifikasi tingkat resiko itu disebut underwriting atau seleksi resiko. Namun bukan berarti anti seleksi menyebabkan pengajuan asuransinya ditolak, karena bagi tertanggung dengan resiko kerugian diatas rata-rata dapat dikenakan premi sub standar (premi khusus) disebabkan resikonya sub standar (resiko khusus) kecuali jika kemungkinan kerugiannya jauh lebih tinggi, mungkin permohonan asuransinya ditolak.

B. Tujuan Makalah ini dibuat dengan maksud agar kita lebih mengenal dasar-dasar mengenai asuransi kesehatan. Sehingga kita mudah menyelami seluk beluk yang berlaku didalamnya.

BAB II PEMBAHASAN

A. Definisi Asuransi Kesehatan Salah satu definisi yang cukup komprehensif tentang suatu asuransi adalah yang dikemukakan oleh Athern (1960) yaitu sebagai berikut : Asuransi adalah suatu instrument social yang menggabungkan resiko individu menjadi resiko kelompok dan menggunakan dana yang dikumpulkan oleh kelompok tersebut untuk membayar kerugian yang diderita. Esensi asuransi adalah suatu intrumen social yang melakukan kegiatan pengumpulan dana secara sukarela, mencakup kelompok resiko dan setiap individu atau badan yang menjadi anggotanya mengalihkan resikonya kepada seluruh kelompok Adapun, Black dan Skipper (1994) menyampaikan ada dua komponen penting dalam asuransi kesehatan, yaitu transfer resiko dari individu kepada kelompok dan berbagi kerugian (sharing of losses) diantara anggota kelompok. Berdasarkan pengertian tersebut, mereka mendefinisikan asuransi kesehatan sebagai berikut : a social insurance where by individuals transfer the financial risks associated with loss of health to group of individuals, and which involves the accumulation of funds by the group from these individuals to meet the uncertain financial losses from an illness or for prevention of an illness. Asosiasi Asuransi Kesehatan Amerika (Health Insurance

Association of America/HIAA) mendefinisikan asuransi kesehatan sebagai : Plan of risk management that, for a price, offers the insured an opportunity to share the costs of possible economic loss through an entity called an insurer. An insurer is a party to the insurance contract

that promises to pay losses of benefits. Also, any corporation engageg in the business of furnishing insurance to the public. Definisi HIAA ini menjelaskan asuransi merupakan manajemen paket resiko yang mengandung unsure transfer resiko dengan membayar premi atau iuran untuk berbagi resiko dan pembayaran kerugian atau paket pelayanan oleh asuradur. Dalam definisi diatas disebutkan bahwa asuradur dapat berbentuk perusahaan atau badan lain yang menerima dan mentransfer resiko. Oleh karenanya, sebuah Health Maintenance Organisation (HMO) termasuk dalam kategori insurer. Selanjutnya, Undang-undang Republik Indonesia No.2/1992

tentang asuransi memberikan definisi asuransi sebagai berikut : Asuransi adalah perjanjian antara kedua belah pihak atau lebih dengan mana pihak penanggung mengikatkan diri pada tertanggung, dengan menerima premi asuransi, untuk memberikan penggantian kepada tertanggung karena kerugian, kerusakan, kehilangan,

keuntungan yang diharapkan, atau tanggung jawab hukum terhadap pihak ketiga yang mungkin akan diderita tertanggung, yan gtimbul dari suatu peristiwa yang tidak pasti, atau untuk memberikan suatu pembayaran yang didasarkan atas meninggalnya atau hidupnya seseorang yang dipertanggungkan.

B. Prinsip & Mekanisme Asuransi Kesehatan 1. Prinsip Asuransi Kesehatan Agar konsep operasional asuransi dapat berjalan dengan baik, ada beberapa prinsip asuransi kesehatan yang perlu diperhatikan, antara lain : Asuransi kesehatan Masyarakat kesehatan yang adalah suatu sistem pembiayaan resiko. asuransi

berjalan

berdasarkan menjadi

konsep

bersama-sama

anggota

kesehatan dengan dasar bahwa keadaan sakit merupakan

suatu kondisi yang mungkin terjadi dimasa mendatang sebagai suatu resiko kehidupan. Sehingga dalam hal ini orang yang jelas sakit tidak dapat membeli asuransi kesehatan komersial. Dalam sistem asuransi kesehatan, resiko sakit secara bersamasama ditanggung oleh peserta dengan membayar presmi ke suatu perusahaan. Dengan kata lain, fungsi asuransi adalah (1) mentransfer resiko dari satu individu ke suatu kelompok dan (2) membagi bersama jumlah kerugian dengan proporsi yang adil oleh seluruh anggota kelompok. Usaha asuransi kesehatan harus berdasarkan pada

manajemen resiko yang mempunyai proses sebagai berikut : menentukan tujuan, identifikasi resiko, evaluasi resiko, mencari penanganan resiko, melaksanakan usaha pengurangan resiko dan melakukan evaluasi. Dengan manajemen resiko ini, dapat ditarik kesimpulan bahwa bila anggota suatu sistem asuransi kesehatan sebagian besar anggotanya mempunyai resiko besar, maka presmi yang harus dibayar oleh para anggota menjadi lebih besar.

2. Mekanisme Asuransi Kesehatan Prinsip dasar penyelenggaraan asuransi kesehatan sebenarnya mirip dengan prinsip gotong royong, tetapi dengan besar kontribusi dan pertanggungan yang telah ditetapkan sebelumnya. Dasar mekanisme ini adalah the law of large number atau hukum bilangan besar. Sesuatu kejadian yang tidak pasti (uncertain) pada tingkat perorangan atau rumah tangga menjadi hampir pasti pada tingkat populasi yang besar. Dalam perkembangannya, mekanisme asuransi kesehatan telah berproliferasi sehingga kita dapatkan berbagai bentuk asuransi kesehatan di pasaran dunia. Bentuk modern pada awal

perkembangannya,

umumnya

berupa

transfer

resiko

dengan

pertanggungan pernggantian biaya (reimbursement). Resiko yang dipertanggungkan mulanya terbatas pada suatu resiko tertentu, seperti kecelakaan diri, perawatan rumah sakit dan tindakan bedah. Kemudian pertanggungan berkembang menjadi pertanggungan komprehensif. Model asuransi kesehatan tersebut kemudian menimbulkan maslaah pembiayaan karena overutilisasi dan tingginya inflasi biaya kesehatan. Hal ini dapat dimengerti karena adanya kecenderungan pemegang polis menggunakan pelayanan berlebihan dan tidak menggunakan pelayanan kesehatan secara benar. Dokter atau Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) cenderung memberikan pelayanan kesehatan yang berlebihan, kadang juga melakukan tindakan dan pemeriksaan yang berlebihan karena dibayar dengan sistem fee for service. Terakhir, konsumen terdapat pada posisi ignorance yang praktis tidak memiliki informasi yang cukup mengenai kesehatan dan pelayanan yang akan mereka terima dari PPK.

3. Bentuk-bentuk Asuransi Kesehatan Bentuk asuransi kesehatan yang berkembang sampai sekarang dapat dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu bentuk sauransi kesehatan dengan sistem reimbursement dan bentuk asuransi kesehatan managed care dengan sistem pelayanan kesehatan oleh jaringan PPK. Untuk bentuk asuransi kesehatan tradisional menggunakan pola hubungan bipartite, yaitu pola hubungan dua arah antara peserta dengan pihak penyelenggara asuransi kesehatan sebagai penanggung resiko. Pola hubungan bipartite, yaitu pola hubungan dua arah antara peserta dengan pihak penyelenggara asuransi kesehatan sebagai penanggung resiko. Pola hubungan bipartite, yaitu pola hubungan dua arah antara peserta dengan pihak penyelenggara asuransi kesehatan sebagai penanggung resiko. Pola hubungan bipartite dapat digambarkan sebagai berikut :

Gambar 1. Pola Hubungan Bipartit


PREMI PESERTA GANTI RUGI
PENYELENGGARA ASURANSI KESEHATAN

Sedangkan untuk bentuk asuransi kesehatan managed care, menggunakan pola hubungan tripartite, yaitu hubungan antara peserta, penyelenggara asuransi kesehatan dan pihak pemberi pelayanan kesehatan yang telah dikontrak oleh pihak penyelenggara asuransi kesehatan untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta. Pola hubungan seperti ini dapat digambarkan sebagai berikut : Gambar 2. Pola Hubungan Tripartit
PELAYANAN
PROVIDER/PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN

BIAYA PELAYANAN
PENYELENGGARA ASURANSI KESEHATAN

PESERTA

PREMI

C. Perbedaan Asuransi Kesehatan Tradisional dan Managed Care Asosiasi Ahli Kesehatan Amerika (Health Insurance Association of America/HIAA) dalam buku Managed Care part A, 1997, menjelaskan perbedaan asuransi kesehatan tradisional dengan Managed Care seperti dapat dilihat pada tabel dibawah ini : No. 1. Traditional Insurance Bebas provider memilih dokter atau Managed Care Peserta harus berobat melalui health provider yang telah

ditentukan 2. Fee for service dengan Pembayaran berdasarkan ke provider prospective

reimbursement

payment system (kapitasi) dan atau negotiated discount rate yang telah disetujui 3. Tidak ada integrasi / kesatuan fungsi keuangan / pembiayaan dan pelayanan kesehatan 4. Pihak asuransi menganggung semua resiko 5. Tidak ada interest dan tidak concerned untuk melaksanakan pemantauan 6. Relative lebih sulit karena ada unsur out of pocket money untuk mendapatkan pelayanan kesehatan Relative memasarkan segmen menengah lebih terutama mudah bagi Ada kesatuan / integrasi antara fungsi keuangan dan palayanan kesehatan Adanya risk sharing antara

health provider dan insurer Aktif memantau kualitas dan

kelayakan pelayanan kesehatan

pasar

perdagangan karena

kebawah

tanpa atau sedikit out of pocket money 7. Relative lebih cepat Pelaksanaan dan pengelolaan lebih sulit dan memerlukan

persiapannya dan lebih mudah pelaksanaannya

waktu persiapan yang lebih lama untuk memulai program

Managed Care 8. Pengaturan reasuransi lebih Pengaturan reasuransi managed care relative lebih sulit karena belum semua reasuradur familiar dengan produk ini

mudah karena sebagian besar reasuradur melaksanakannya telah

D. Pelayanan Kesehatan Dan Model Utilisasi 1. Pelayanan Kesehatan Menurut Levey dan Loomba (1973) yang dimaksud dengan pelayanan kesehatan adalah setiap upaya yang diselenggarakan
9

sendiri

atau

bersama-sama dan

dalam

suatu

organisasi mencegah

untuk dan

memelihara

meningkatkan

kesehatan,

menyembuhkan penyakit serta memulihkan kesehatan seseorang, keluarga, kelompok, dan masyarakat Pelayanan kesehatan merupakan suatu produk jasa yang unik jika dibandingkan dengan produk jasa lainnya. Hal ini disebabkan karena pelayanan kesehatan memiliki tiga cirri utama, yaitu : a. Uncertainty. Artinya adalah pelayanan kesehatan bersifat tidak bisa

dipastikan baik waktunya, tempatnya, besarnya biaya yang dibutuhkan maupun tingkat urgensi dari pelayanan tersebut. b. Asymetri of information. Asymetri of information adalah suatu keadaan tidak seimbang antara pengetahuan pemberi pelayanan kesehatan (PPK : dokter, perawat, dsb) dengan pengguna atau pembeli jasa pelayanan kesehatan. Ketidakseimbangan informasi ini meliputi informasi tentang butuh tidaknya seseorang akan suatu pelayanan, tentang kualitas suatu palayanan, tentang harga dan manfaat dari suatu pelayanan. Karena pembeli jasa

pelayanan/pasien kurang informasi (customer ignorance), maka pasien pun menyerahkan sepenuhnya kepada dokter yang bertindak terhadap dirinya. Dampak dari hal ini adalah apabila dokter tersebut hanya berorientasi terhadap uang dibandingkan dengan tugas mulianya, maka bisa jadi dokter tersebut memberikan pelayanan yang sebetulnya tidak diperlukan (supply induce demand/moral hazard) atau bisa jadi dia memberikan pelayanan dengan kualitas rendah. c. Externality. Externality menunjukkan bahwa pengguna jasa dan bukan pengguna jasa pelayanan kesehatan dapat bersama-sama menikmati hasilnya. Demikian juga resiko kebutuhan pelayanan

10

kesehatan tidak saja menimpa diri pembeli tetapi juga pihak lain mungkin terpapar oleh faktor resiko yang menimbulkan penyakit. Contoh klasik adalah konsumsi rokok yang

mempunyai resiko lebih besar justru bukanlah perokok. Mereka yang tidak membeli rokok dan tidak menghisap rokok dapat terkena resiko sakit akibat asap rokok. Karena cirri khas inilah, pelayanan kesehatan membutuhkan subsidi dari publik atau pemerintah dalam berbagai bentuk (Thabrany, 2000). Selain itu pelayanan kesehatan juga memiliki sifat khusus yaitu bahwa baik pihak provider maupun tertanggung jarang

mempertimbangkan aspek-aspek biaya, selama itu menyangkut masalah penyembuhan. PPK mendapat secara kemudahan dan untuk

mempraktekkan

pengetahuan

efektif

sekaligus

mendapatkan keuntungan finansial dari seluruh tindakan medis maupun perawatan yang dilakukan. Di lain pihak, tertanggung yang tidak secara langsung terbebani biaya, terutama model managed care, sehingga tidak terlalu concern masalah pembiayaan

kesehatan. Tidak heran bila di Amerika dikenal apa yang disebut the law of medical money yang berarti bahwa hukum mengatakan berapapun jumlah uang yang tersedia untuk pelayanan kesehatan akan selalu habis mengingat kebutuhan para konsumen dan keinginan para pemberi pelayanan kesehatan akan selalu

disesuaikan dengan uang yang tersedia.

2. Utilisasi Pelayanan Kesehatan Informasi tentang utilisasi pelayanan kesehatan sangat

dibutuhkan oleh pihak manajemen pelayanan kesehatan, baik ditingkat pusat maupun daerah. Dalam bisnis asuransi kesehatan informasi tingkat utilisasi pelayanan merupakan faktor kritis untuk dapat mengelola perusahaan secara baik. Dengan diketahui pola utilisasi pelayanan kesehatan, pola pemberian pelayanan kesehatan,

11

dan pembiayaan kesehatan membuktikan pihak asuradur utnuk merancang paket jaminan kompetitif, dalam arti harga, tetapi sesuai dengan kebutuhan medis konsumen baik individu maupun kelompok. Yang terpenting, bagaimana mengembangkan benefit pelayanan yang dapat digunakan secara pas dengan kebutuhan medis pemegang polis. Untuk inilah review utilisasi pada perusahaan asuransi kesehatan menjadi pilar penting survivalnya perusahaan. Seperti yang disampaikan oleh Feldstein (1988), bahwa dengan mengerti tentang utilisasi pelayanan kesehatan maka akan

memungkinkan semakin akuratnya upaya peningkatan pelayanan kesehatan di masa depan. Artinya data dan informasi penggunaan pelayanan kesehatan merupakan dokumen substansial untuk merancang program pelayanan kesehatan yang dibutuhkan dan mampu dibeli oleh masyarakat. Peta pemanfaatan pelayanan kesehatan dapat digunakan untuk mengevaluasi sejauh mana efektivitas dan efisiensi dari penyelenggaraan program pelayanan kesehatan. Dari hasil evaluasi tersebut dapat digunakan sebagai masukan untuk perencanaan bisnis asuransi kesehatan seperti : mengembangkan produk baru yang kompetitif di pasar asuransi kesehatan. Pihak manajemen dapat lebih akurat membaca peluang yang ada dan melakukan alokasi sumber daya yang ada, baik itu alokasi sumber daya manusia maupun alokasi keuangan. Pemanfaatan pelyanan kesehatan adalah hasil dari proses pencarian pelayanan kesehatan oleh seseorang maupun kelompok. Pengetahuan tentang faktor yang mendorong individu untuk membeli pelayanan kesehatan merupakan informasi kunci untuk mempelajari utilisasi pelayanan kesehatan. Mengetahui faktor-faktor yang

memperngaruhi pemanfaatan/ utilisasi. Menurut Notoatmodjo (1993), perilaku pencarian pengobatan adalah perilaku individu maupun kelompok atau penduduk untuk

12

melakukan

atau

mencari

pengobatan.

Perilaku

pencarian

pengobatan di masyarakat terutama di Negara yang sedang berkembang sangat bervariasi. Hal ini dapat dilihat sebagai: usahausaha mengobati sendiri penyakitnya, atau mencari pengobatan ke fasilitas-fasilitas pelayanan kesehatan modern (puskesmas, perawat, dokter praktek, rumah sakit, dll) maupun fasilitas pengobatan tradisional (dukun, sinshe, dll).

3. Model-model Utilisasi Pelayanan Kesehatan a. Model Andersen (1975) Andersen mendeskripsikan model sistem kesehatan

merupakan suatu model kepercayaan kesehatan yang disebut sebagai model perilaku pemnafaatan pelayanan kesehatan (behavioral model of helath service utilization). Andersen

mengelompokkan faktor determinan dalam pelayanan kesehatan ke dalam 3 kategori utama, yaitu: 1) karakteristik predisposisi, 2) karakteristik kemampuan, dan 3) karakteristik kebutuhan. 1. Karakteristik Predisposisi (Predisposing Characteristics) Karakterisrik ini digunakan untuk menggambarkan fakta bahwa setiap individu mempunyai kecenderungan

menggunakan pelayanan kesehatan yang berbeda-beda. Hal ini disebabkan karena adanya ciri-ciri individu yang digolongkan dalam 3 kelompok, yaitu : a. Ciri-ciri demografi, seperti: jenis kelamin, umur, dan status perkawinan b. Struktur sosial, seperti: tingkat pendidikan, pekerjaan, hobi, ras, agama, dan sebagainya. c. Kepercayaan kesehatan (health belief), sperti keyakinan bahwa pelayanan kesehatan dapat menolong proses penyembuhan penyakit. 2. Karakteristik Kemampuan (Enabling Characteristics)

13

Karakteristik kemampuan (enabling characteristics) adalah sebagai keadaan atau kondisi yang membuat seseorang mampu untuk melakukan tindakan untuk memenuhi

kebutuhannya terhadap pelayanan kesehatan. Andersen (1975) membaginya ke dalam 2 golongan, yaitu: a. Sumber daya keluarga Yang termasuk sumber daya keluarga adalah penghasilan keluarga, keikutsertaan dalam asuransi kesehatan,

kemampuan membeli jasa pelayanan kesehatan, dan pengetahuan tentang informasi pelayanan kesehatan yang dibutuhkan. b. Sumber daya masyarakat Yang termasuk sumber daya masyarakat adalah jumlah sarana pelayanan kesehatan yang ada, jumlah tenaga kesehatan yang ada, jumlah tenaga kesehatan yang tersedia dalam wilayah tersebut, rasio penduduk terhadap tenaga kesehatan, dan lokasi pemukiman penduduk. Asumsi Andersen adalah semakin banyak sarana dan jumlah tenaga kesehatan maka tingkat pemanfaatan pelayanna kesehatan suatu masyarkat akan semakin bertambah 3. Karakteristik Kebutuhan (Need characteristics) Karakteristik komponen yang kebutuhan, paling dalam hal ini merupakan dengan (1975)

langsung

berhubungan Andersen

pemanfaatan

pelayanan

kesehatan.

menggunakan istilah kesakitan untuk mewakili kebutuhan pelayanan kesehatan. Penilaian terhadap suatu penyakit merupakan bagian dari faktor kebutuhan. Penilaian kebutuhan ini dapat dinilai dari dua sumber yaitu: a. Penilaian individu (perceived Need)

14

Merupakan penilaian keadaan kesehatan yang dirasakan oleh individu, besarnya ketakutan terhadap penyakit dan hebatnya rasa sakit yang diderita. b. Penilaian klinik (evaluated Need) Merupakan penilaian beratnya penyakit oleh dokter yang merwatnya. Hal ini tercermin antara lain dari hasil pemeriksaan dan penentuan diagnosis penyakit oleh dokter.

b. Model Zschock (1979) Zschock menyatakan bahwa ada beberapa faktor yang mempengaruhi seseorang menggunakan pelayanan kesehatan, yaitu : 1. Status Kesehatan, Pendapatan, Pendidikan Faktor status kesehatan mempunyai hubungan yang erat dengan penggunaan pelayanan kesehatan meskipun tidak selalu dmeikian fenomenanya. Artinya, makin tinggi status kesehatan, maka ada kecenderungan orang tersebut banyak menggunakan pelayanan kesehatan. Tingkat pendapatan seseorang yang tidak memiliki pendapatan dan biaya yang cukup akan sangat sulit mendapatkan pelayanan kesehatan meskipun dia sangat membutuhkan pelayanan tersebut. Akibatnya adalah tidak terdapatnya kesesuaian antara

kebutuhan dan permintaan (demand) terhadap pelayanan kesehatan. Disamping itu, tingkat pendidikan seseorang juga akan mempengaruhi tingkat utilisasi pelayanan kesehatan. Biasanya orang dengan tingkat pendidikan formal yang lebih tinggi akan mempunyai tingkat pengetahuan akan informasi tentang layanan kesehatan yang lebih baik dan pada akhirnya akan mempengaruhi status kesehatan seseorang. 2. Faktor Konsumen dan PPK

15

Provider sebagai pemebri jasa pelayanan kesehatan mempunyai peranan yang lebih besar dalam menentukan tingkat dan jenis pelayanan yang akan dikonsumsi bila dibandingkan dengan konsumen sebagai pembeli jasa

pelayanan. Hal ini sangat menguntungkan provider melakukan pemeriksaan dan tindakan yang sebenarnya tidak diperlukan bagi pasien. Pada beberapa daerah yang sudah maju dan sarana pelayanan kesehatan yang banyak, masayrakat dapat menentukan pilihan terhadap provider yang sesuai dengan keinginan konsumen/pasien. Tetapi bagi masyarakat dengan sarana dan fasilitas kesehatan yang terbatas maka tidak ada pilihan lain kecuali menyerahkan semua keputusan tersebut kepada provider yang ada. 3. Kemampuan dan Penerimaan Pelayanan Kesehatan Kemapuan membayar pelayanan kesehatan berhubungan erat dengan tingkat pelayanan kesehatan. Pihak ketiga (perusahaan asuransi) pada umumnya cenderung membayar pembiayaan kesehatan tertanggung lebihbesar dibanding

dengan perorangan. Sebab itu, pada Negara dimana asuransi kesehatan sosial lebih dominan atas komersial atau sistem asuransi kesehatan nasional, peranan asuradur sangat penting dalam menentukan penggunaan palyanan kesehatan. 4. Resiko Sakit dan Lingkungan Faktor resiko dan lingkungan juga mempengaruhi tingkat utilisasi palyanan kesehatan seseorang. Resiko sakit tidak akan pernah sama pada setiap individu dan datangnya penyakit tidak terduga pada masing-masing individu. Disamping itu, faktor lingkungan sangat mempengaruhi status kesehatan individu maupun masyarakat. Lingkungan hidup yang memenuhi persyaratan kesehatan memberikan resiko sakit yang lebih rendah kepada individu dan masayrakat.

16

c. Model Andersen dan Anderson (1979) Andersen dan Anderson, menggolongkan model yang dilakukan dalam penelitian utilisasi pelayanan kesehatan dalam 7 kategori berdasarkan tipe variabel yang digunakan sebagai faktor yang menentukan dalam utilisasi pelayanan kesehatan yaitu : 1. Model Demografi (Demographic Model) Pada model ini, variabel-variabel yang dipakai adalah umur, seks, status perkawinan, dan besarnya keluarga. Variabel ini digunakan sebgai ukuran atau indicator yang mempengaruhi utilisasi pelayanan kesehatan. 2. Model Struktur Sosial (Social Structural Model) Di dalam model ini, variabel yang dipakai adalah pendidikan, pekerjaan, dan etnis. Variabel ini mencerminkan status social dari individu atau keluarga dalam masyarakat, yang juga dapat menggambarkan tingkat pemanfaatan

pelayanan kesehatan oleh masyarakat itu sendiri. 3. Model Sosial Psikologis (Social Psychological Model) Dalam penegtahuan, model sikap, ini, variabel yang dipakai individu adalah dalam

dan

keyakinan

pemanfaatan pelayanan kesehatan. Variabel psikologi ini mempengaruhi individu untuk mengambil keputusan dan bertindak dalam menggunakan pelayanan kesehatan yang tersedia. 4. Model Sumber Keluarga (Family Resource Model) Dalam model ini variabel yang dipakai adalah pendapatan keluarga dan cakupan asuransi kesehatan. Variabel ini dapat mengukur kesanggupan dari individu atau keluarga untuk memperoleh pelayanan kesehatan. Makin komprehensif paket asuransi yang sanggup individu beli, makin menjamin

17

pelayanan kesehatan yang dibutuhkan dapat dikonsumsi oleh individu. 5. Model Sumber daya Masyarakat (Community Resource Model) Pada model ini variabel yang digunakan adalah

penyediaan pelayanan kesehatan dan sumber-sumber di dalam masyarakat. Pada dasarnya mosel sumber daya masyarakat ini adalah suplai ekonomis yang berfokus pada ketersediaan seumber kesehatan pada masyarakat. Artinya, makin banyak PPK yang tersedia, makin tinggi aksesibilitas masyarakat untuk menggunakan pelayanan kesehatan. 6. Model Organisasi (Organization Model) Pada pencerminan model ini variabel yang digunakan sistem adalah pelayan

perbedaan

bentuk-bentuk

kesehatan. Biasanya variabel yang digunakan adalah : a. Gaya (style) praktek pengobatan (sendiri, rekanan, atau kelompok) b. Sifat alamiah (nature) dari pelayanan tersebut (membayar langsung atau tidak) c. Lokasi pelayanan kesehatan (pribadi, rumah sakit, atau klinik) d. Petugas dari pelayanan kesehatan yang pertama kali dikontak oleh pasien (dokter, perawat, atau yang lainnya) 7. Model Sistem Kesehatan Model ini mengintegrasikan keenam model diatas ke dalam suatu model yang lebih sempurna, sehingga apabila dilaukan analisa terhadap penyediaan dan utilisasi pelayanan kesehatan harus dipertimbangkan semua faktor yang

berpengaruh di

18

BAB III KESIMPULAN

Asuransi kesehatan merupakan suatu produk jasa yang menawarkan suatu bentuk pertanggungan khususnya dalam bentuk tanggungan finansial saat seseorang bermasalah dengan status kesehatannya. Dan bentuk produk asuransi yang berkembang saat ini adalah sistem managed care, yang dalam pelaksanaannya, penyedia jasa asuransi kesehatan melibatkan langsung pemberi pelayanan kesehatan yang terintegrasi pada produk layanannya. Dari uraian diatas kita dapat mengetahui manfaat asuransi kesehatan diantaranya ialah : 1. Memberikan jaminan perlindungan dari resiko-resiko yang diderita satu pihak. 2. Meningkatkan efisiensi, karena tidak perlu secara khusus

mengadakan pengamanan dan pengawasan untuk memberikan perlindungan yang memakan banyak tenaga, waktu, dan biaya. 3. Pemerataan biaya, yaitu cukup hanya dengan mengeluarkan biaya yang jumlahnya tertentu dan tidak perlu mengganti / membayar sendiri kerugian yang timbul yang jumlahnya tidak tentu dan tidak pasti. 4. Dasar bagi paa pihak bank untuk memberikan kredit karena bank memerlukan jaminan perlindungan atas agunan yang diberikan oleh peminjam uang. 5. Sebagai tabungan, karena jumlah yang dibayar kepada pihak asuransi akan dikembalikan dalam jumlah yang lebih besar. Hal ini khusus berlaku untuk asuransi jiwa. 6. Menutup Loss of Earning Power seseorang atau badan usaha saat ia mengalami kerugian.

19

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Alloh SWT. bahwa penulis telah menyelesaikan tugas mata kuliah Asuransi Kesehatan dengan membahas Asuransi Kesehatan dalam bentuk makalah. Dalam penyusunan tugas atau materi ini, tidak sedikit hambatan yang penulis hadapi. Namun penulis menyadari bahwa kelancaran dalam penyusunan materi ini tidak lain berkat bantuan, dorongan dan bimbingan orang tua, sehingga kendala-kendala yang penulis hadapi teratasi. Semoga materi ini dapat bermanfaat dan menjadi sumbangan pemikiran bagi pihak yang membutuhkan, khususnya bagi penulis sehingga tujuan yang diharapkan dapat tercapai, Amiin.

Bengkulu,

Juli 2013

Penyusun

ii 20

DAFTAR ISI

Cover Lembar Pengesahan Kata Pengantar .................................................................... i Daftar Isi ............................................................................... ii BAB I Pendahuluan .............................................................. 1 A. Latar Belakang ........................................................... 1 B. Tujuan ........................................................................ 3 BAB II Pembahasan ............................................................. 4 A. Definisi Asuransi Kesehatan .................................... 4 B. Prinsip & Mekanisme Asuransi Kesehatan .............. 5 C. Perbedaan Asuransi Tradisional & Managed Care ... 8 D. Pelayanan Kesehatan & Model Utilisasi ................... 9 BAB III Kesimpulan ............................................................... 18 Daftar Pustaka ..................................................................... 19

21

DAFTAR PUSTAKA

Abbas Salim. Dasar-dasar Asuransi, Raja Grafindo Persada, Jakarta, 1996. Hasymi Ali, Bidang Usaha Asuransi, Bumi Aksara, Jakarta 1995. Mehr & Osler. Modern Life Insurance (the Mac Millan Coy, New York). Harold J. Hoflich. Asuransi di Negara UnderdeVeloped

(LPEM/UL 1961). Harold J. Hoflich. Asuransi, Indonesia Insurance Monographs (LPEM/UI, 1% 1). Radiks Purba. Memahami Asuransi di Indonesia, Teruna Grafica. Jakarta, 1995. Wirjono Prodjodikoro, Hukum Asuransi Indonesia. sumber : Morton, G. (1999). Principles of Life and Health Insurance. LOMA. sumber: http://www.media-asuransi.com

22

MAKALAH
ASURANSI KESEHATAN
Asuransi Kesehatan Tradisional dan Managed Care Serta Pelayanan Kesehatan dan Utilitas

Di susun oleh : Neni Eliza 1026020098

Dosen Pembimbing : Darwis, S. Kep, M. Kes

JURUSAN KESEHATAN MASYARAKAT VI AKK.A STIKES TRIMANDIRI SAKTI BENGKULU 2013

23

24

You might also like