ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny P DENGAN POST STROKE NON HEMORAGIC DI POLIKLINIK SYARAF RSUP DR.

SARDJITO YOGYAKARTA Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Ajar Keperawatan Medikal Bedah III

Disusun Oleh : Murdiyani Agustina P07120111022

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN 2013

LEMBAR PENGESAHAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny P DENGAN POST STROKE NON HEMORAGIC DI POLIKLINIK SYARAF RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA

Disusun Oleh : Murdiyani Agustina P07120111022

TINGKAT II REGULER Telah mendapat persetujuan pada tanggal ___ Juni 2013 Oleh :

Mengetahui, Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan,

Ns. Harmilah,SPd.M.Kep.Sp.MB NIP.

R.Gunadi,AMK NIP.

ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN Hari / tanggal Jam Oleh Metode studi dokumen Sumber data I. Identitas A. Pasien 1. Nama 2. Umur 3. Jenis kelamin 4. Agama 5. Status perkawinan 6. Pendidikan 7. Pekerjaan 8. Kebangsaan/suku 9. Alamat Gamping, Sleman 10. 11. 12. Nomor RM Tanggal masuk RS Diagnose medis : 01-37-10-34 : 25 Juni 2013 : Post Stroke,Osteoarthritis : Ny P : 68 tahun : Perempuan : Islam : Kawin : SD : Ibu rumah tangga : Indonesia/Jawa : Cokrowijayan, Banyuraden, : Klien, keluarga, dokumen : Selasa, 25 Juni 2013 : 10.45 WIB : Murdiyani Agustina :Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, dan

B. Penangung Jawab 1. Nama 2. Umur 3. Agama 4. Pendidikan 5. Pekerjaan 6. Alamat Gamping, Sleman 7. Hub. Dgn pasien II. Riwayat kesehatan A. Kesehatan Pasien 1. Keluhan Utama Klien mengatakan nyeri pada bagian lutut ke bawah sejak 3 bulan yang lalu. Skala nyeri 3. Nyeri dirasakan saat berpindah dari duduk lalu berdiri.nyeri muncul akibat radang sendi dan terasa seperti tertusuk-tusuk. Klien mengatakan bosan minum obat dan takut efek samping obat yang merusak ginjal. 2. Riwayat Kesehatan Sekarang Klien mengatakan nyeri pada bagian lutut ke bawah. Skala nyeri 3. Nyeri dirasakan saat berpindah dari duduk lalu berdiri.nyeri muncul akibat radang sendi dan terasa seperti tertusuk-tusuk. Klien juga menderita hipertensi. : Anak pasien : Ny. T : 35 tahun : Islam : SLTA : Ibu Rumah Tangga :Cokrowijayan, Banyuraden,

3. Riwayat kesehatan dahulu 8 bulan yang lalu klien pernah di rawat di RSUP Dr. Sardjito karena menderita Stroke Non Hemorraghic. B. Riwayat keluarga 1. Genogram

: Laki-Laki Hidup : Laki-Laki meninggal : Perempuan Hidup : Perempuan Meninggal : Pasien

2.

Riwayat kesehatan keluarga Keluarga klien memiliki riwayat hipertensi yaitu bapak dan ibu klien. Tidak ada penyakit menular lain.

III.

Pola Kebiasaan Pasien A. Aspek fisik-biologis 1. Pola nutrisi a. Sebelum sakit

Klien mengatakan bahwa pola makan klien teratur yaitu 3 x dalam sehari dengan satu porsi habis. Jenis makanan yang sering dikonsumsi klien adalah nasi, lauk dan sayur. Klien minum 6-7 gelas dalam sehari. Klien sangat menyukai minum teh dan air putih. b. Selama sakit Klien mengatakan nafsu makan klien masih

biasa.Klien minum 6-7 gelas dalam sehari. Klien sangat menyukai minum teh dan air putih. Klien mengtakan mengurangi makanan yang asin 2. Pola Eliminasi a. Sebelum sakit Klien mengatakan miksi 5 - 6 kali sehari atau 750 900 cc . Klien defekasi 1x sehari setiap pagi. Warna urin kuning dan bau khas urine. Konsistensi feses lunak dan berbau khas feses. b. Selama Sakit Klien miksi 3-4 kali sehari 100 200 cc warna

urine bening dan bau khas urine. Klien defekasi 1x sehari. Konsistensi feses encer,sedikit dan berbau khas feses. 3. Pola Aktivitas Istirahat Tidur a. Sebelum Sakit Klien tidur 7-8 jam sehari .klien kadang tidur siang. Kalau klien merasa capek. Klien tidak memiliki kesulitan dalam beraktivitas sehari hari.

b. Selama Sakit Klien mengalami kesulitan tidur. Klien hanya tidur 4-5 jam lalu terbangun karena merasa nyeri pada lutut.

4. Pola Kebersihan diri a. Sebelum Sakit Klien mandi 2 kali sehari. Klien mencuci rambut 3 kali dalam seminggu. Klien menggosok gigi 2 kali sehari. Klien memotong kuku ketika sudah panjang. Kemampuan Perawatan diri Makan dan minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilitas di tempat tidur ROM Keterangan : 0 : Mandiri alat 1 : Alat bantu 2 : Dibantu orang lain b. Selama Sakit Klien mandi 2 kali sehari. Klien mencuci rambut 3 kali dalam seminggu. Klien menggosok gigi 2 kali sehari. Klien memotong kuku ketika sudah panjang. Kemampuan Perawatan diri Makan dan minum Mandi Toileting Berpakaian 0 1 2 3 4 4 : Tergantung total 3 : Dibantu orang lain dan 0 1 2 3 4

Mobilitas di tempat tidur ROM

Keterangan : 0 : Mandiri 1 : Alat bantu 2 : Dibantu orang lain B. Aspek mental-intelektual-sosial-spiritual 1. Intelektual Klien kurang paham tentang penyakit yang dideritanya dan cara pengobatannya. Klien merasa bosan dengan obat yang terus diminumnya. 2. Hubungan interpersonal Hubungan klien dengan klien dan orang lain baik, tidak terdapat permasalahan. 3. Psikososial Kegiatan klien sehari-hari baik walaupun klien sakit, klien tetap bisa berinteraksi dengan baik. IV. Pemeriksaan Fisik : A. Keadaan umum B. Kesadaran C. Status gizi : lemah : Composmentis : 3 : Dibantu orang lain dan alat 4 : Tergantung total

1. Berat Badan : 60 kg 2. Tinggi badan : 157 cm 3. IMT : 24,34176 kg/m2

D. Vital sign : 1. TD 2. Suhu 3. Nadi 4. Respirasi E. Mata Tidak terdapat dischart disekitar mata klien, sclera putih, pupil ada rangsang terhadap cahaya. Tidak terdapat kelainan ketika melihat. F. Hidung Tidak terdapat secret dari hidung. Bentuk hidung simetris. Tidak terdapat pernapasan cuping hidung. G. Mulut Mulut klien sedikit bau. Tidak terdapat kelainan pada mulut. Tidak ada gangguan menelan. H. Leher Tidak ada pembesaran limfe I. Dada Inspeksi : Bentuk dada simetris, , tidak ada lesi, warna : 170/90 mmHg : 36,20 C : 76 x/menit : 24 x/menit

disekitar dada sama Palpasi : kulit hangat, tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan, expansi dada tidak maksimal Perkusi : terdengar suara sonor

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, terdapat suara jantung S1 dan S2 J. Abdomen Inspeksi : Bentuk tidak simetris terdapat edema pada perut

bagian bawah

Auskultasi : Terdengar bunyi peristaltik usus hiperaktif 20x/menit, bising usus tidak terdengar Palpasi : ada nyeri tekan pada daerah abdomen kuadran II

dengan skala 4-6 dan tidak ditemukan adanya benjolan. Perkusi K. Ekstrimitas Atas :anggota gerak lengkap. Bawah : anggota gerak lengkap tidak ada kelainan, Nilai GSC Motorik Verbal Buka mata Jumlah *keterangan :1 :1 :1 : 15 : Composmentis 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 6 : terdengar suara tympani pada kuadran I dan II

L. Sistem Integumen Turgor kulit baik, klien tampak pucat

M. Sistem Muskuloskeletal Kekuatan otot 5 5 5 V. Terapi - Aspilet 1 x PO - Amlodipin 1 x 10 mg - Captopril 2 x 25 mg - HCT 1 x 25 mg - Meloxicam 1 x 15 mg 5

ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny.P Nomor RM Waktu NO Hari, tanggal 1 Selasa, 25 Juni 2013 DS : Klien mengatakan nyeri pada bagian lutut ke bawah sejak 3 bulan yang lalu. Klien mengatakan Nyeri dirasakan saat berpindah dari duduk lalu berdiri. Klien mengatakn nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk DO : Klien tampak menahan sakit Klien tampak lemah Skala nyeri klien 3 Nyeri Akut Agen biologi : 01-37-10-34 : Selasa, 25 Juni 2013 DATA MASALAH PENYEBAB

TD : 170/90 mmHg

Selasa, 25 Juni 2013

DS : DO : -

Selasa, 25 Juni 2013

DS : DO : -

Selasa, 25 Juni 2013

DS : DO :

VI.

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut berhubungan dengan injury agen biologi ditandai dengan : 2. Kurang pengetahuan obat 3. Resiko jatuh

1. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan aturan pengobatan berhubungan dengan keterbatasan kognitif, kurang pemajanan, atau kesalahan interpretasi informasi. 1. Kurang pengetahuan keluarga berhubungan dengan kurangnya informasi Tujuan : 1. pengetahuan keluarga meningkat 2. keluarga mengerti dengan proses penyakit epilepsi 3. keluarga klien tidak bertanya lagi tentang penyakit, perawatan dan kondisi klien. Intervensi Kriteria pengkajian focus Makna klinis 1 . pendidikan merupakan salah satu faktor penentu 1. 1. Kaji tingkat pendidikan keluarga klien. 2. Kaji tingkat pengetahuan keluarga klien. 3. Jelaskan pada keluarga klien tentang penyakit kejang demam melalui penkes. 4. Beri kesempatan pada keluarga untuk menanyakan hal yang belum dimengerti. 5. Libatkan keluarga dalam setiap tindakan pada klien. tingkat pengetahuan seseorang untuk mengetahui seberapa jauh informasi yang telah mereka ketahui,sehingga pengetahuan yang nantinya akan diberikan dapat sesuai dengan kebutuhan keluarga untuk meningkatkan pengetahuan untuk mengetahui seberapa jauh informasi yang sudah dipahami agar keluarga dapat memberikan penanngan yang tepat jika suatu-waktu klien mengalami kejang berikutnnya.

2. 3.

4.

RENCANA INTERVENSI Nama : Ny N N o 1. Nyeri akut Senin November 19 Senin 19 Dx Tujuan Tindakan Rasional

berhubungan

November 2012 Pukul 12.30 WIB

dengan injury 2012 agen ditandai dengan : Setelah biologi Pukul WIB 12.30

1. Berguna 1. Kaji nyeri, beratnya tingkat dalam pengawasan kefektifan obat, kemajuan penyembuh 2. Anjurkan an 2. dapat menghilangk an nyeri

dilakukan (skala 0 asuhan 10 keperawatan selama menit klien Terjadinya menghindari penurunan makanan atau hilangnya yang dapat rasa dengan an kriteria : asam -nyeri berkurang - klien tampak klien lambung 3. Anjurkan klien untuk kerja nyeri, meningkatk untuk 1x30

akut/hebat dan menurunkan aktivitas peristaltik 3. mencegah terjadinya

lebih rileks -skala nyeri

tetap mengatur waktu makannya

perih ulu

pada

klien berkurang

hati/epigastri um 4. Mengurangi rasa atau nyeri dapat

Nina

4. Diskusikan dan ajarkan teknik relaksasi 5. Kolaborasi dengan pemberian obat analgesik

terkontrol 5. Menghilangk an nyeri rasa dan

mempermud ah kerjasama dengan intervensi terapi lain

Nina

2.

Ketidakseimba ngan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan agen biologi ditandai dengan : DS : Klien mengatakan nafsu makan berkurang dan

Senin November 2012 Pukul WIB

19 Senin

19

November 2012 Pukul 12.30 WIB

12.30 1. Anjurkan klien

1. meminimalkan anoreksia, dan mengurangi iritasi gaster 2. Berguna dalam mendefinisikan derajat masalah dan

Setelah

diberi makan sedikit tapi sering 2. Catat status

asuhan selama 7 x 24 jam atau setelah kontrol klien nutrisi

mencukupi kebutuhan tubuh dengan

hanya habis 3 sendok makan DO : Klien terlihat lemah Bising usus klien hiperak tif 20x/me nit Tidak terdeng ar bising usus

kriteria : Klien terlihat sehat Klien makan habis satu porsi Peristal tic usus klien kembali normal yaitu 616 x/menit

nutrisi pasien: turgor kulit, timbang berat badan, integritas mukosa mulut, kemampu an menelan, adanya bising usus, riwayat mual/rnun tah diare. atau

intervensi yang tepat Berguna dalam pengawasan kefektifan obat, kemajuan penyembuhan

3. Membantu intervensi kebutuhan yang spesifik,

Nina

meningkatkan intake klien. 4. Mengukur keefektifan nutrisi dan diet

3. Kaji

pola

cairan 5. Dapat menentukan jenis diet dan

diet klien yang disukai/tid

ak disukai.

mengidentifika si pemecahan masalah untuk

4. Monitor intake dan output secara periodik. 5. Catat adanya anoreksia, mual, muntah, dan tetapkan jika ada

meningkatkan intake nutrisi.

hubungan nya dengan medikasi. Awasi frekuensi, volume, konsisten si Buang

Air Besar (BAB).

Nina
3. Kelebihan volume cairan Senin November 19 Senin 19 November 2012

berhungan dengan gangguan mekanisme regulasi ditandai dengan : DS : Klien mengatakan minum 6-7 gelas dalam sehari. Klien sangat menyukai minum teh dan air putih Klien mengatakan miksi 3-4 kali 100-200 cc DO : Terdapat udema di sekitar perut klien TD : 150/90 mmHg S : 37,2 C N : 76 x/menit R: 26 x/menit Bun : 27 mg/dL
0

2012 Pukul WIB 12.30

Pukul 12.30 WIB 1. Memudahka 1. Kaji jumlah n memonitor cairan 2. keseimbang an intake dan output untuk memulihkan kesehatan klien 3. Mengetahui keadaan klien 4. Hemodialisa berfungsi membuang kelebihan cairan, zat toksik

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 7x 24 jam kelebihan volume cairan teratasi dengan criteria : Keseimbangan intake dan output normal Tidak ada udema Tekanan darah dalam kisaran 120/80 mmHg Elektrolit kembali normal

dan jenis cairan yang masuk serta pola eliminasi 2. Monitor intake dan output 3. Monitor vital sign dan hasil lab 4. Motivasi untuk melanjutk an program HD yang sudah terjadwalk

5. Diuretic mengeluark an kelebihan cairan dalam tubuh

Nina

an secara rutin 5. Kolaboras i pemberia n obat

diuretic

Cr : 11,4 mg/dL

yang diprogram kan

Nina