STATUS PEMERIKSAAN PASIEN DEPARTEMEN BEDAH RSAL DR. MINTOHARDJO I.

IDENTITAS Nama Umur Jenis kelamin Agama Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat No. Rekam Medik Tanggal masuk RSAL II. ANAMNESIS Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 11 Juni 2012 pukul 11.00 WIB di bangsal Pulau Salawati. Keluhan Utama Sulit kencing sejak 1 minggu SMRS. Keluhan Tambahan Nyeri saat kencing. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSAL Dr. Mintohardjo dengan keluhan sulit kencing sejak 1 minggu SMRS. Keluhan baru pertama kali dirasakan dan timbul secara mendadak. Kencing berwarna kuning pekat. Pasien merasa sangat ingin kencing namun sulit keluar. Permulaan kencing terasa lama dan dapat keluar jika pasien mengedan. Terdapat nyeri saat kencing dan kencing yang keluar hanya sedikit saja dan menetes. Pada saat menetes, tidak didapatkan tetesan yang berhenti di tengah-tengah kencing. Selain itu, tidak ada keinginan untuk kencing pada malam hari di antara waktu tidur, rasa tidak puas setelah kencing, adanya darah saat
1

: : : : : : : : : :

Tn. R 62 tahun Laki-laki Islam Menikah SLTA Karyawan Swasta KP Baru RT 005/07 Sukabumi Slt Kebun Jeruk Jakarta Barat 072128 10 Juni 2012

kencing, serta adanya batu atau serpihan seperti pasir yang keluar saat kencing. Pasien menyangkal adanya demam, nyeri pinggang, mual, muntah, penurunan berat badan secara mendadak, penurunan nafsu makan, badan terasa lemas, dan cedera pada daerah perut bawah ataupun alat kelamin. Buang air besar 1-2 hari sekali, berwarna kuning kecoklatan, lunak, tidak ada darah saat buang air besar, pasien tidak mengedan, dan tidak ada benjolan pada saat buang air besar. Riwayat Penyakit Dahulu Tidak terdapat adanya keluhan yang sama seperti ini sebelumnya. Pasien memiliki riwayat darah tinggi sejak 6 bulan yang lalu. Riwayat kencing manis, jantung, batu saluran kencing, asma, alergi, dan tumor atau kanker tidak ada pada pasien. Pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit ataupun operasi. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien. Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat alergi obat, sakit kencing manis, sakit tekanan darah tinggi, asma, dan sakit jantung. Riwayat Pengobatan Pasien sudah berobat ke RS Bhakti Mulya 6 hari SMRS. Pada saat itu dipasang kateter yang dilepas 3 hari SMRS. Namun, setelah kateter dilepas keluhan tidak dirasakan membaik. Pasien tidak teratur minum obat darah tinggi. Riwayat Kebiasaan Pasien memiliki kebiasaan minum air sedikit, kurang lebih 3-4 gelas per hari. Pasien suka mengkonsumsi teh. Pasien jarang berolahraga, sering mengkonsumsi sayur, tidak memiliki kebiasaan merokok, minum kopi dan alkohol. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien bekerja sebagai karyawan swasta, mempunyai seorang istri dan 3 orang anak. Pasien berobat dengan PC Umum.

III. PEMERIKSAAN FISIK Diperiksa pada tanggal 11 Juni 2012 pukul 11.20 WIB Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran BB/TB Status Gizi Cara duduk/ berbaring Sikap Tanda-tanda Vital Kepala Wajah Mata THT Mulut Leher Thoraks Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis di ICS IV, linea mid-klavikularis sinistra : ictus cordis teraba di ICS IV, linea mid-klavikularis sinistra : batas jantung dalam batas normal
3

: tampak sakit ringan : compos mentis : 60 kg/165 cm. : BMI = 22,03 kg/m2 gizi cukup : aktif : kooperatif

Tekanan Darah Nadi Pernafasan Suhu

: 170/90 mmHg : 84 x/menit : 20 x/menit : 36oC

: normosefali, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut : simetris, tidak pucat, tidak ada sianosis/ikterik : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+ : dalam batas normal : higiene gigi dan mulut baik, bibir tidak pucat : KGB dan tiroid tidak teraba membesar

: gerakan nafas simetris, retraksi supraklavikula (-), retraksi sela iga (-), dilatasi vena (-), kelainan efloresensi yang bermakna (-) : vocal fremitus sama kuat : sonor pada kedua lapang paru : suara nafas vesikuler, wheezing -/-, rhonki -/-

Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Ekstremitas Akral hangat

: BJ I/II reguler, intensitas sesuai, murmur (-), Gallop (-) : simetris, buncit : supel, nyeri tekan (-) : timpani seluruh abdomen : BU 2x/menit, intensitas sedang : pada 4 ekstremitas (+) : pada 4 ekstremitas (-)

Oedem, sianosis IV. STATUS UROLOGI Regio Costovertebrae Angle Nyeri Tekan Nyeri Ketok Massa Regio Supra Symphisis Inspeksi Palpasi Perkusi : cembung

Kanan (-) (-) (-)

Kiri (-) (-) (-)

: teraba keras, tegang, dan nyeri tekan (+) : redup dan nyeri ketok (+)

Regio Genitalia Eksterna Penis Skrotum : Bentuk normal, tanda radang (-), OUE letak normal, batu (-), darah (-), terpasang kateter foley no. 24, lancar, warna urine kuning keruh. : Tidak terdapat pembesaran, tanda radang, atau benjolan

Pemeriksaan Tambahan Rectal toucher Hasil yang didapatkan pada rectal toucher, yaitu: Normotoni tonus sfingter ani Ampula recti tidak kolaps Mukosa rectum licin dan tidak terdapat adanya massa Teraba prostat menonjol, batas atas tidak teraba, konsistensi kenyal, permukaan rata dan licin, berbatas tegas, tidak ada nyeri, tidak ada nyeri tekan Sarung tangan: tidak ada lendir, darah, dan feses
4

Refleks bulbokavernosus (+)

V. RESUME Pasien Tn.R, 62 tahun, datang dengan keluhan sulit buang air kecil sejak 1 minggu SMRS. Keluhan baru pertama kali dirasakan dan timbul mendadak. Pasien merasa sangat ingin kencing namun sulit keluar. Permulaan kencing terasa lama dan dapat keluar jika mengedan. Terdapat nyeri saat kencing dan kencing yang keluar hanya sedikit saja dan menetes. Pasien memiliki riwayat darah tinggi sejak 6 bulan yang lalu. Pasien memiliki kebiasaan minum air sedikit, kurang lebih 3-4 gelas per hari. Pasien suka mengkonsumsi teh dan jarang berolahraga. Pada tekanan darah didapatkan tensi 170/90 mmHg. Pada regio supra symphisis didapatkan inspeksi cembung, palpasi teraba keras, tegang, dan nyeri tekan (+), serta perkusi redup dan nyeri ketok (+). Pada pasien terpasang kateter foley no. 24 F, warna kuning keruh. Pada rectal toucher didapatkan prostat menonjol, batas atas tidak teraba, konsistensi kenyal, permukaan rata dan licin, dan berbatas tegas. VI. DIAGNOSIS KERJA 1. Retensi Urine ec Benign Prostat Hiperplasia 2. Hipertensi Grade II VII. DIAGNOSIS BANDING 1. Karsinoma Prostat 2. Batu Uretra 3. Batu buli-buli 4. Prostatitis 5. Nerogenic Bladder VIII. ANJURAN PEMERIKSAAN 1. Pemeriksaan Laboratorium a. Pemeriksaan Darah Rutin b. Pemeriksaan Urine Lengkap c. Pemeriksaan Faal Ginjal, GDS 2. Pemeriksaan Radiologi a. BNO Sistografi b. USG
5

c. PSA IX. PENATALAKSANAAN

Non Medikamentosa Edukasi: Jangan mengkonsumsi kopi atau alkohol Mengurangi makanan yang mengiritasi buli-buli seperti coklat dan kopi Mengurangi makanan yang pedas dan asin Jangan menahan kencing terlalu lama Perbanyak minum air putih

Medikamentosa IVFD RL 12 tetes per menit Antibiotik Cefotaxime 2x1 gram intravena

Operatif Trans Urethral Resection of Prostat (TURP)

X. PROGNOSIS Ad vitam Ad sanationam Ad functionam : ad bonam : dubia ad bonam : ad bonam