REFLEKSI HIDUP

A. Deskripsi Kasus Pada tanggal 13 mei 2013 . seorang laki-laki umur 32 tahun datang ke Intermediet medical care RSUP dr. Sardjito Yogyakarta. IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. P Umur : 32 tahun Tanggal lahir : 04 desember 1981 Jenis kelamin : Laki-Laki Alamat : Pakem RT 01/RW 01 Tamar tani Pekerjaan : Karyawan Agama : Islam Status : sudah menikah Masuk RS : 13 Mei 2013 ANAMNESIS Dilakukan secara auto dan alloanamnesa kepada ibu pasien, pada tanggal 22 mei 2013. Keluhan utama : Nyeri pada kepala Keluhan tambahan : mual,muntah, pusing dan keluarnya darah pada telinga kiri. Riwayat Penyakit sekarang : Pasien datang di IGD RSUP Sarjito 13 mei 2013 setelah dirujuk dari panti rini, pasien datang karena mengalami penurunan kesdaran akibat kecelakaan motor, menurut ibu pasien, pasien mengendarai sepeda motor dengan kecepatan normal dan dari arah sebaliknya datang mobil truck karena cahaya lampu yang terlalu terang pasien tidak melihat adanya sepeda ontel karena tidak sempat mengerem dan menghindar terjadilah tabrakan kemudian helm nya terlepas, kepalanya terbentur lalu pingsan dipinggir jalan, oleh warga sekitar dibawa ke rumah sakit. Pasien awalnya dibawa ke RS panti Rini disana pasien mengalami mual, muntah, keluar darah pada telinga kiri dan pusing kemudian dilakukan pemeriksaan CT scan dan disarankan dimasukan keruangan IMC tapi karena dipanti rini penuh maka dirujuk ke RSUP sarjito. Pasien juga mengakui masih mengingat kejadian sebelum terjatuh. Pasien juga mengakui mengalami luka lecet geser pada kaki dan pasien mengeluh mual muntah pada saat tiba di RS sarjito, saat di klinik dilakukan penanganan dan pemeriksaan fisik, laboratorium. Dan sekarang masih dilakukan perawatan pada pasien.

PEMERIKSAAN FISIK I. Primary Survey Airway : Bicara jelas, snoring (-), Gurgling (-) Breathing : napas spontan simetris pada kedua dada, respirasi rate 20x/menit Carculatay : akral hangat, CTR 2,5 detik, Tekanan darah 100/70 mHg, nadi 80x/menit. Disability : GCS : E3V5M6 = 14, Pupil isokor, diameter 3mm/3mm. RC langsung +/+

Initial assessment : no life threatening. II. Secondary Survey KU : Nyeri kepala dan luka lecet

RPS : Pasien datang IGD RSUP Sardjito tanggal 13 Mei 2013 setelah kecelakaan motor yang dialami. Pasien mengalami kecelakaan akibat menghindari truk yang melaju berlawanan arus. Pasien masih mengingat kejadian sebelum terjatuh. Pasien mengaku lecet geser pada kaki. Pasien mengeluh mual (+), muntah (+), sesak (-), mimisan (-), perdarahan pada telinga kiri (+ RPD : DM Hipertensi Sakit kepala : disangkal : disangkal : disangkal

Pemeriksaan Fisik : Kesadaran : compos mentis Kondisi umum Tanda vital : tampak sakit sedang : TD : 100/70 Suhu : 37 0 C Nadi 80x/menit RR : 20x/menit Status Generalis Kepala : Terdapat bekas jahitan diTemporal kiri dibelakang telinga kiri. Wajah : tidak ada kelainan

Mata

: pupil kanan dan kiri dalam batas normal, refleksi cahaya +/+, diameter 3mm/3mm

Hidung Telinga telinga kiri.

: tidak keluar darah, tidak ada kelainan. : Keluar darah pada telinga kiri, dan terdapat memar pada

Mulut : dalam batas normal Leher Trakea ditengah JVP tidak meningkat Thorax Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Ekstremitas : Simetris, KG(-), Jejas (-) : VF ka=ki : Sonor ka=ki : vesikuler ka=ki : akral hangat, jejas (-) Lecet pada kaki kiri

Pemeriksaan Penunjang : CT-SCAN KEPALA : Kepala : Fraktur temporal kiri dan petrosum kiri, subdural hematom frontal kanan dan kiri dengan hematom intraserebri frontal kiri. Tampak oedema intraserebri dengan ventrikel III, lateral kanan dan kiri menyempit, ventrikel IV, midline, serebelum normal.

RONTGEN THORAX : Pulmo dalam batas normal Cardiomegali : SDH Frontal bilateral Edema serebri

Diagnosis

Terapi

: Infus Ringer Laktat 28 tetes / menit Injeksi Corvacef 2gr/12jam Injeksi Ranitidine 2ampul / 12 jam Injeksi manitol 125cc / 6jam Injeksi Ketorolac 30mg/8jam Injeksi ikaphen 100mg/ 8jam Bedrest

MASALAH KASUS Pada kasus ini berdasarkan aspek Medikolegal, Traumatologi, dan Toksikologi.

ASPEK MEDIKOLEGAL Persyaratan administrasi yang harus dipenuhi dalam penanganan kasus forensik : 1. Surat permintaan penyidik, dilengkapi berita acara penyidikan dan barang bukti berlabel 2. Surat persetujuan dilakukan pemeriksaan dari keluarga/pasien 3. Surat penerimaan dan penyerahan barang bukti medis dan non medis 4. Surat keterangan kematian 5. Surat keterangan medis 6. Rekam medis 7. Visum et Repertum 8. Surat panggilan saksi ahli (jika ada panggilan)

Dalam kasus ini : Karena dalam kasus ini penyebab utama merupakan kelalaian dari korban sendiri dan tidak ada tindak criminal yang melibatkan orang lain, sehingga tidak dibutuhkan beberapa dokumen yang diperlukan seperti di atas. Hanya dalam tindakan medis untuk pemulihan pasien diperlukan 1. Surat persetujuan tindakan dari keluarga/pasien Berdasarkan PerMenkes no 290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran 2. Surat keterangan medis (untuk keperluan asuransi, apabila ada sakit tertentu) 3. Rekam medis

Berdasarkan dasar hukum Permenkes no.269/Menkes/Per/III/2008 pasal 3 tentang Rekam Medis. Salah satunya berisi : Isi rekam medis untuk pasien rawat inap & perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat identitas dan laporan tindakan pengobatan yang dilakukan oleh rumah sakit

Informed Consent y/ : Penjelasan tindakan kedokteran harus diberikan langsung pasien/keluarga terdekat, baik diminta /tidak. Dapat berupa lisan/tertulis Yang berkompeten memberikan inform concent adalah : Berisi : Diagnosis dan keadaan kesehatan pasien Penjelasan tindakan kedokteran (tujuan tindakan, tata cara & efek samping, alternatif termasuk kekurangan dan kelebihan) Resiko dan komplikasi tindakan kedokteran Prognosis Tujuan : Memberikan perlindungan pada pasien terhadap tindakan dokter yang sebenarnya tidak diperlukan, & scr medik tdk ada dasar pembenarannya yg dilakukan tanpa sepengetahuan pasien Memberikan perlindungan hukum kpd dktr thd suatu kegagalan & bersifat negative krn prosedur medik bukan tanpa resiko, dan pd setiap tindakan medik ada melekat suatu resiko Pasien dewasa (>20 tahun) yang sudah menikah Tidak terganggu kesadaran fisiknya Mampu berkomunikasi secara wajar Tidak mengalami gangguan perkembangan mental kepada

ASPEK TRAUMATOLOGI Hematoma subdural Hematoma subdural adalah perdarahan yang terjadi antara duramater dan araknoid, biasanya sering di daerah frontal, pariental dan temporal. Hematoma subdural ini sering bersamaan dengan kontusio serebri. dengan sumber perdarahan

dapat berasal dari vena jembatan atau bridging vein (paling sering), A/V cortical, Sinus venosus duralis. Pada Hematoma subdural biasanya disebabkan oleh benturan di dalam rongga otak kepala yang menyebabkan perdarahan, dan biasanya terjadi pada kecelakaan bermotor lalu lintas jalan raya, jatuh, kecelakaan pada saat berolah raga, dan cedera kekerasan, subdural hematoma dibagi 3 : Subdural Hematoma Akut Gejala yang timbul segera hingga berjam - jam setelah trauma sampai dengan hari ke tiga. Biasanya terjadi pada cedera kepala yang cukup berat yang dapat mengakibatkan perburukan lebih lanjut pada pasien yang biasanya sudah terganggu kesadaran dan tanda vitalnya. Perdarahan dapat kurang dari 5 mm tebalnya tetapi melebar luas. Secara klinis subdural hematom akut ditandai dengan penurunan kesadaran, disertai adanya lateralisasi yang paling sering berupa hemiparese/plegi. Pada pemeriksaan radiologis (CT Scan) didapatkan gambaran hiperdens yang berupa bulan sabit.

Subdural Hematoma Subakut Berkembang dalam beberapa hari biasanya sekitar hari ke 3 minggu ke 3 sesudah trauma Perdarahan dapat lebih tebal tetapi belum ada pembentukan kapsula di sekitarnya adanya trauma kepala yang menyebabkan ketidaksadaran, selanjutnya diikuti perbaikan status neurologik yang perlahan-lahan. Namun jangka waktu tertentu penderita memperlihatkan tanda-tanda status neurologik yang memburuk. Tingkat kesadaran mulai menurun perlahan-lahan dalam beberapa jam. Dengan meningkatnya tekanan intrakranial seiring pembesaran hematoma, penderita mengalami kesulitan untuk tetap sadar dan tidak memberikan respon terhadap rangsangan bicara maupun nyeri.

SUBDURAL HEMATOMA KRONIS Biasanya terjadi setelah minggu ketiga SDH kronis biasanya terjadi pada orang tua Trauma yang menyebabkan perdarahan yang akan membentuk kapsul, saat tersebut gejala yang terasa Cuma pusing. Kapsul yang terbentuk terdiri dari lemak dan protein yang mudah menyerap cairan dan mempunyai sifat mudah ruptur.

Karena penimbunan cairan tersebut kapsul terus membesar dan mudah ruptur, jika volumenya besar langsung menyebabkan lesi desak ruang.

Jika volume kecil akan menyebabkan kapsul terbentuk lagi >> menimbun cairan >> ruptur lagi >> re-bleeding. Begitu seterusnya sampai suatu saat pasien datang dengan penurunan kesadaran tiba-tiba atau hanya pelo atau lumpuh tiba-tiba. Untuk memastikan hal ini dapat dilakukan beberapa pemeriksaan penunjang. Jenis pemeriksaan yang dapat dilakukan misalnya: CT-Scan, MRI Pemeriksaan CT- scan ini dapat dilihat seluruh struktur anatomis kepala, dan merupakan alat yang paling baik untuk mengetahui, menentukan lokasi dan ukuran dari perdarahan intrakrania MRI (Magnetic Resonance Imaging) kepala Pemeriksaan ini untuk menemukan perdarahan subdural kronik yang tidak tampak pada CT-Scan kepala. Prognose dari penderita SDH ditentukan dari GCS awal saat operasi lamanya penderita datang sampai dilakukan operasi lesi penyerta di jaringan otak serta usia penderita

pada penderita dengan GCS kurang dari 8 prognosenya 50 %, makin rendah GCS, makin jelek prognosenya makin tua pasien makin jelek prognosenya adanya lesi lain akan memperjelek prognosenya. ANALISIS KASUS Pada kasus diatas ditemukan adanya : Keluhan nyeri kepala, adanya penurunan kesadaran , mual, muntah, dan keluarnya darah dari telinga sebelah kiri. Terdapat juga bekas jahitan pada kepala bagian temporal kiri. Pada pemeriksaan ct-scan ditemukan juga adanya : Fraktur temporal kiri dan petrosum kiri, subdural hematom frontal kanan dan kiri dengan hematom intraserebri frontal kiri.

KESIMPULAN Pada kasus ini dicurigai adanya trauma tumpul pada kepala oleh karena : Adanya riwayat terjatuh dari motor karena kecelakaan lalu lintas Adanya Nyeri kepala, mual (+), muntah (+), sesak (-), mimisan (-), perdarahan pada telinga kiri (+), dan luka pada kepala.

Adanya gambaran pada pemeriksaan CT-Scan kepala : : Fraktur temporal kiri dan petrosum kiri, subdural hematom frontal kanan dan kiri dengan hematom intraserebri frontal kiri. Dan dari luka diatas bahwa pasie ini mengalami hematom subdural frontal bilateral.

Edema Intraserebri Edema serebri atau edema otak adalah keadaan patologis terjadinya akumulasi cairan di dalam jaringan otak sehingga meningkatkan volume otak. Dapat terjadi peningkatan volume intraseluler (lebih banyak di daerah substansia grisea) maupuN ekstraseluler (daerah substansia alba), yang menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intrakranial. ETIOLOGI Edema otak dapat muncul pada kondisi neurologis dan nonneurologis: 1. Kondisi neurologis: Stroke iskemik dan perdarahan intraserebral, trauma kepala, tumor otak, dan infeksi otak. 2. Kondisi non neurologis: Ketoasidosis diabetikum, koma asidosis laktat, hipertensi maligna, ensefalopati, hiponatremia, ketergantungan pada opioid, gigitan reptil tertentu, atau high altitude cerebral edema (HACE). TANDA DAN GEJALA Pada kondisi terjadi peningkatan tekanan intrakranial dapat ditemukan tanda dan gejala berupa: 1. Nyeri kepala hebat. 2. Muntah; dapat proyektil maupun tidak. 3. Penglihatan kabur. 4. Bradikardi dan hipertensi; 5. Penurunan frekuensi dan dalamnya pernapasan 6. Gambaran papiledema pada funduskopi KESIMPULAN Pada kasus ini dicurigai adanya trauma tumpul pada kepala oleh karena : Adanya riwayat terjatuh dari motor karena kecelakaan lalu lintas

Adanya Nyeri kepala, mual (+), muntah (+), sesak (-), mimisan (-), perdarahan pada telinga kiri (+), dan luka pada kepala. Adanya gambaran pada pemeriksaan CT-Scan kepala : : Fraktur temporal kiri dan petrosum kiri, subdural hematom frontal kanan dan kiri dengan hematom intraserebri frontal kiri.

REFERENSI Trauma kapitis. Diunduh dari www.emedicine.com 12 November 2010. Trauma kapitis. Diunduh dari www.scribd.com 12 november 2010

ASPEK PEMERIKSAAN PENUNJANG Pada setiap kecelakaan lalu lintas yang terjadi, sebaliknya dilakukan pemeriksaan penunjang terutama kadar alkohol dalam darah untuk memeriksa apakah pasien yang mengalami kecelakaan dalam keadaan mabuk atau tidak Takaran alcohol untuk menimbulkan gejala keracunan bervariasi, tergantung dari kebiasaan minum dan sensitivitas genetik per orang, umumnya 35 gram alcohol (2 sloki wiski) dapat menyebabkan penurunan kemampuan untuk menduga jarak dan kecepatan, serta menimbulkan euphoria. Alkohol sebanyak 75-80 gram setara 150200 ml wiski akan menimbulkan gejala keracunan akut, dan 250-500 gram alcohol setara 500-1000 ml wiski dapat mengakibatkan fatal. Pengukuran kadar alcohol dalam darah dapat menggunakan rumus : A=cxpxr A : jumlah alcohol yang diminum C : kadar alcohol dalam darah P : berat badan R : konstanta ( 0.007) Contoh : Bila mengkonsumsi 30 gram alcohol dan berat badan 60 kg, maka : 35 = c x 60 x 0,007 Maka kadar alcohol dalam darah = 83, 3 mg

Formatted: Font: (Default) Arial, 12 pt, Fon color: Text 1

Formatted: Font: (Default) Arial, 12 pt, Fon color: Text 1

Pada kasus ini tidak dilakukan pemeriksaan alcohol karena tidak ada indikasi untuk pemeriksaan alkohol.

CT-SCAN Kepala dan RONTGEN Dada: Hasil : Thorax : Pulmo dalam batas normal Kepala : Fraktur temporal kiri dan petrosum kiri, subdural hematom frontal kanan dan kiri dengan hematom intraserebri frontal kiri. Tampak oedema intraserebri dengan ventrikel III, lateral kanan dan kiri menyempit, ventrikel IV, midline, serebelum normal CT-SCAN dilakukan untuk menentukan diagnosis dan membantu kita menentukan terapi apa yang harus kita lakukan. Pemeriksaan CT-SCAN dapat melihat seluruh struktur anatomi kepala dan merupakan alat yang paling baik untuk mengetahui, menentukan lokasi dan ukuran dari pendarahan intrakrania MRI digunakan untuk menemukan pendarahan subdural kronik yang tidak tampak pada CT-SCAN kepala. Pada kasus ini, MRI tidak dilakukan karena pada CT-SCAN kepala penyakit pasien sudah dapat diketahui lagi pula biaya MRI cukup mahal.