ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN : ULKUS DIABETIKUM DI RUANG RA2 RSU P.

HAJI ADAM MALIK MEDAN TAHUN 2011

OLEH:

KELOMPOK I: Agustinus Ndruru, S.Kep Hely Sopiana Purba, S.Kep Arie Endriko, S.Kep Ramli, S.Kep Inni Zakyah, S.Kep Rifi Hamdani, S.Kep Zem Toman, S.Kep

BAB I PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG

Penyakit Diabetes Mellitus (DM) merupakan penyakit tidak menular yang mengalami peningkatan terus menerus dari tahun ke tahun.

WHO memprediksi kenaikan jumlah penderita Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM) dari 8,4 juta pada tahun 2000 menjadi sekitar 21,3 juta pada tahun 2030. Komplikasi kronik dari penyakit DM menyebabkan kelainan pada makrovaskular, mikrovaskular, gastrointestinal, genito urinari, dermatologi, infeksi, katarak, glaukoma dan sistem muskulo skeletal

Penyakit DM mampu menyebabkan kerusakan organ secara menyeluruh secara anatomis maupun fungsional

BAB II TINJAUAN TEORITIS

Diabetes Mellitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo, 2002)

2.1 Defenisi
Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. (Brunner dan Suddarth, 2002)

2.2 Klasifikasi

Tipe I : Diabetes mellitus tergantung insulin (IDDM) Tipe II : Diabetes mellitus tidak tergantung insulin (NIDDM) Diabetes mellitus yang berhubungan dengan keadaan atau sindrom lainnya Diabetes mellitus gestasional (GDM)

2.3 Etiologi

Tipe I : Faktor genetic Faktor-faktor imunologi Tipe II : Usia, Obesitas, Riwayat keluarga

2.4 Tanda dan Gejala

Katarak Glaukoma Retinopati Infeksi bakteri kulit Penyakit ginjal Hipertensi Dll

Glukosa darah sewaktu a. Plasma vena : < 100 100 - 200 = belum pasti DM, >200 = DM b. Darah kapiler : < 80 80 - 100 = belum pasti DM, > 200 = DM Kadar glukosa darah puasa a. Plasma vena : < 110 > 110 - 120 = belum pasti DM, > 120 = DM b. Darah kapiler : <90 90 - 110 = belum pasti DM >110 = DM

2.5 Pemeriksaan Penunjang

Tes toleransi glukosa

2.6 Patofisiologi

1. Diet 2. Latihan 3. Pemantauan

2.7 Penatalaksanaan

4. Terapi (jika
diperlukan) 5. Pendidikan

BAB III KONSEP KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian

1. Riwayat Kesehatan Keluarga 2. Riwayat Kesehatan Pasien dan Pengobatan Sebelumnya 3. Aktivitas/ Istirahat 4. Sirkulasi 5. Integritas Ego 6. Eliminasi 7. Makanan / Cairan 8. Neurosensori 9. Nyeri / Kenyamanan 10. Pernapasan 11. Keamanan

3.2 Diagnosa

1. Resiko tinggi gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan masukan oral, anoreksia, mual, peningkatan metabolisme protein, lemak. 2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik. 3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan status metabolik (neuropati perifer). 4. Resiko terjadi injury berhubungan dengan penurunan fungsi penglihatan

3.3 Intervensi No. 1. Diagnosa Dx 1 Tujuan /Kriteria hasil Intervensi

Tujuan: Timbang berat badan setiap Kebutuhan nutrisi hari atau sesuai dengan pasien terpenuhi indikasi. Kriteria Hasil: Tentukan program diet dan Pasien dapat pola makan pasien dan mencerna jumlah bandingkan dengan makanan kalori atau nutrien yang dapat dihabiskan yang tepat pasien. Berat badan stabil Berikan makanan cair yang atau penambahan ke mengandung zat makanan arah rentang (nutrien) dan elektrolit biasanya dengan segera jika pasien sudah dapat mentoleransinya melalui oral. Kolaborasi melakukan pemeriksaan gula darah Kolaborasi pemberian pengobatan insulin. Kolaborasi dengan ahli diet

No.
2.

Diagnosa
Dx 2

Tujuan /Kriteria hasil

Tujuan: Kebutuhan cairan atau hidrasi pasien terpenuhi Kriteria hasil: Pasien menunjukkan hidrasi yang adekuat dibuktikan oleh tanda vital stabil, nadi perifer dapat diraba, turgor kulit dan pengisian kapiler baik, haluaran urin tepat secara individu dan kadar elektrolit dalam batas normal

Intervensi
Pantau tanda-tanda vital, catat adanya perubahan TD ortostatik Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran mukosa Pantau masukan dan pengeluaran Pertahankan untuk memberikan cairan paling sedikit 2500 ml/hari dalam batas yang dapat ditoleransi jantung Catat hal-hal seperti mual, muntah dan distensi lambung Kolaborasi : berikan terapi cairan normal salin dengan atau tanpa dextrosa, pantau pemeriksaan laboratorium

No. 3.

Diagnosa Dx 3

Tujuan /Kriteria hasil Tujuan:

Intervensi Kaji luka, adanya epitelisasi,

Gangguan integritas
kulit dapat berkurang atau menunjukkan penyembuhan Kriteria Hasil: Kondisi luka menunjukkan adanya

perubahan warna, edema, dan

discharge, frekuensi ganti balut Kaji tanda vital Kaji adanya nyeri Lakukan perawatan luka Kolaborasi pemberian insulin

perbaikan jaringan
dan tidak terinfeksi

dan medikasi.
Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi

No.
4.

Diagnosa
Dx 4

Tujuan /Kriteria hasil

Tujuan: Pasien tidak

Intervensi
Hindarkan lantai yang licin. Gunakan bed yang rendah.

mengalami injury.
Kriteria Hasil: Pasien dapat memenuhi kebutuhannya tanpa mengalami injury

Orientasikan klien dengan

ruangan. Bantu klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari Bantu pasien dalam ambulasi atau perubahan posisi

BAB IV TINJAUAN KASUS

4.1 Pengkajian Nama : Tn. J Jenis kelamin : Laki-laki Umur : 65 Tahun Status perkawinan : Kawin Agama : Islam Tanggal masuk RS : 29 Oktober 2010 No. Reg : 44-92-67 Ruangan/ kamar : RA2 Tanggal Pengkajian : 01 November 2010 Diagnostik Medis : Ulkus Diabetikum Nama : Tn. Z Hub. dengan klien : Anak kandung Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Kisaran

Identitas Klien

Penanggung jawab

Keluhan

Pasien mengalami borok pada siku kiri

4.2 Riwayat kesehatan sekarang a. Penyebab: Hal ini dialami os karena siku kiri klien tergores bambu dan lama kelamaan membesar b. Hal-hal apa yang memperbaiki keadaan: Keluarga klien mengatakan bahwa hal-hal yang memperbaiki keadaan adalah klien langsung dirujuk ke rumah sakit
a. Bagaimana: Klien mengatakan bahwa siku kiri klien terasa nyeri b. Bagaimana dilihat: Siku kiri klien tampak ada luka ulkus (borok)

Provokative

Quantity/quality

Region

Lokasinya disiku kiri Klien mengatakan bahwa rasa nyeri menyebar diseluruh tangan kiri Hal ini dialami os sekitar 6 bulan yang lalu

Time

4.3 Riwayat kesehatan Masa lalu

Penyakit yang pernah dialami

Klien sebelumnya mengalami hipertensi & klien hanya mengkonsumsi obat penurun hipertensi dan obat herbal seperti mengkonsumsi air daun siri

4.3 Riwayat Keluarga

Keterangan : : Lakai-laki : Perempuan : Klien : Meninggal

: Tinggal serumah

4.3 Riwayat keadaan psikososial

Konsep diri 1. Body image : klien terasa terganggu dengan kondisinya saat ini 2. Ideal diri : klien termotivasi untuk sembuh 3. Harga diri : klien merasa malu karena kondisinya saat ini 4. Peran diri : klien ingin segera sembuh 5. Personal identity : klien patuh dalam minum obat

Keadaan emosi: Keadaan emosi klien stabil, dimana klien tidak marah saat perawat mengadakan pengkajian dan perawatan

4.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum

Klien tampak lemah dan gelisah dan nampak borok dibagian siku kiri

Tanda-tanda vital

TD : HR : RR : Suhu tubuh

110 / 80 mmhg 88 x/ menit 22 x/ menit : 36,5oC

Kepala, Mata, Hidung, Telinga : tidak ada kelainan (normal).

Mulut dan faring: 1. Bentuk bibir simetris atas dan bawah. 2. Mukosa bibir kering dan tampak pucat. 3. Warna lidah merah bercak keputihan. 4. Tidak terdapat adanya pembengkakan gusi dan sebagian gigi klien sudah tanggal.

Pemeriksaan intergumen Kulit tampak kurang bersih Kulit tampak hangat Kulit berwarna sawo matang Turgor kulit tidak normal dimana kulit ditarik kembali dalam 6 detik. Kelembaban kulit agak kering Terdapat luka (borok) pada tangan kiri pasien

Inspeksi thoraks: Bentuk thoraks normal. Frekuensi nafas; 22x / menit. Irama I/E:1/1. Tidak ada tanda kesulitan bernafas, suara nafas normal (bronkovesikuler).
Pemeriksaan paru: Palpasi getaran suara normal, tidak ada kelainan. Perkusi normal, tidak ada kelainan Auskultasi normal, tidak dijumpai wezing

Pemeriksaan jantung: Inspeksi normal, tidak ada kelainan Palpasi normal, tidak ada kelainan Perkusi normal, tidak ada kelainan Auskultasi : Bunyi jantung I : LUB-dup Bunyi jantung II : lup-DUP Bunyi jantung tambahan tidak ada Murmur tidak ada Frekuensi 88x/menit

Pemeriksaan abdomen

Inspeksi: Bentuk simetris. Benjolan masa tidak ada Bayangan pembuluh darah tidak ada

Perkusi Bunyi tympani (+). Tidak dijumpai masa.

Auskultasi: Peristaltik usus 20x/menit

Palpasi Nyeri tekan tidak ada Benjolan masa tidak ada Tanda acites tidak ada Hepar tidak teraba Lien tidak teraba Tidak ada nyeri tekan

Pemeriksaan neurologis
Nervus Cranialis 1. Nervus Olfaktorius : Baik, dapat mengidentifikasi sumber bau 2. Nervus Okulomotorius : Baik, tidak ada odema 3. Nervus Trigeminus : Baik, klien dapat merasakan nyeri, sentuhan dan suhu 4. Nervus Facialis : Baik, klien dapat mengidentifikasi rasa 5. Nervus Vestibulocochlearis : Klien kurang mampu mendengar dengan baik 6. Nervus Glassopharingeus : Baik, klien dapat berbicara dengan baik 7. Nervus Vagus : Baik, klien dapat menyebut huruf lokal 8. Nervus Asesorius : Kurang baik, kekuatan otot kurang berfungsi 9. Nervus Hipoglassus : Baik, lidah klien simetris gerakkannya.

Status mental Kondisi emosi/ perasaan : Stabil Orientasi : Pasien mengenal tempat dan waktu perawatan Proses berpikir : pasien ingat keluarga, perawat, dokter, rumah dan waktu Motivasi (kemauan) : Pasien tak ada harapan, tak berdaya Bahasa : Baik, dapat berbahasa indonesia dengan baik

Refleks Refleks bisep : kiri dan kanan Refleks trisep : kiri dan kanan Refleks branchioradialis dan kanan Refleks patella : dan kanan Refleks tendon achiles : dan kanan Refleks plantar : dan kanan

Tidak normal

Tidak normal
: Normal kiri Normal kiri Normal kiri Normal kiri

Pola makan

Diet : Diit DM IV (1700 kalori) Pola diet : 3 x sehari BB sebelum masuk rumah sakit : Tidak ada dilakukan pengukuran BB setelah masuk rumah sakit : Tidak ada dilakukan pengukuran Jumlah dan jenis diet : Klien hanya menghabisskan dari diet yang diberikan Kesulitan mengunyah : Tidak ada Masalah pola makan : Klien mengatakan tidak nafsu makan Upaya mengatasinya : Klien memaksakan makan dengan dicampur sama air putih

Pola aktivitas

Klien tidak mampu melakukan aktivitas sendiri, karena kondisi klien yang tidak memungkinkan dimana di siku kiri klien tampak ada borok.

4.4 Pemeriksaan Laboratorium

Laboratorium Rontgen osteomyelitis EKG :

: :

KGD 400 Tidak ada

ST elevasi

NO
1

NAMA OBAT
Infus NaCl Injeksi Reguler Insulin Metronidazol Captopril Ceftriaxon

DOSIS
30 tetes per menit 3 X 12 Iu 3 X 500 gr 2 X 12,5 mg 2 X 1 gr

4.5 Terapi medis

2 3 4 5

4.4 Analisa Data

No. 1.

DATA DS : klien mengatakan haus terus, mual dan

ETIOLOGI PH menurun Mual muntah Kekurangan volume cairan

MASALAH Kekurangan volume cairan

muntah
DO: kulit tampak kering dan turgor klien jelek

No. 2.

DATA DS : klien mengatakan tidak nafsu makan DO: klien hanya

ETIOLOGI PH menurun Mual muntah Gangguan nutrisi

MASALAH Gangguan nutrisi

menghabiskan
dari diet yang diberikan, penurunan berat badan

No. 3.

DATA DS: Klien mengeluh nyeri pada luka ulkus grade 2 di siku tangan kiri, skala 5-6, nyeri

ETIOLOGI Borok pada siku kiri Nyeri akut

MASALAH Nyeri akut

seperti terbakar.
DO: Wajah tegang saat ulkus dibersihkan Klien menyeringai saat ulkus di tekan

No. 4.

DATA DS : merasa panas

ETIOLOGI Luka Ulkus grade 2

MASALAH Infeksi

seperti terbakar
dan gatal DO : luka tampak merah, skala nyeri 5-6

di siku tangan kiri

Hegiene kurang Infeksi

4.5.Diagnosa Keperawatan

1. Kekurangan volume cairan b/d mual, muntah, peningkatan haluan urine d/d kulit dan membrane mukosa kering dan turgor kulit buruk 2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidak cukupan insulin, penurunan masukan oral, anoreksia d/d kurang nafsu makan, penurunan berat badan 3. Nyeri akut b/d ulkus grade 2 di siku kiri d/d skala nyeri 5-6 klien menyeringai pada saat ulkus ditekan 4. Infeksi b/d luka ulkus grade 2 di siku kiri d/d luka tampak merah.

4.6 Analisa Data

DX 1 Tupen : Pasien menunjukkan hidrasi yang adekuat Turgor kulit dan pengisian kapiler baik adar elektrolit dalam batas normal. Tupan : Kebutuhan cairan atau hidrasi pasien terpenuhi

Intervensi
Pantau TTV klien dan mencatat adanya perubahan TD ortostatik Pantau suhu tubuh, warna kulit dan kelembamban kulit Pantau masukkan dan pengeluaran cairan Berikan cairan pada klien paling sedikit 2500 ml/hari. Kolaborasi dalam pemberian cairan infus. Implementasi

Rasional
Untuk menentukan tindakan keperawatan selanjutnya Untuk mengetahui perubahan keadaan umum klien Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan pengganti Mempertahankan hidrasi Menggantikan cairan yang sudah di keluar Evaluasi

Memantau TTV klien dan mencatat S : Klien mengatakan rasa haus adanya perubahan TD ortostatik berkurang, mual dan muntah Memantau suhu tubuh, warna kulit berkurang dan kelembamban kulit Memantau masukkan dan pengeluaran O : Kulit tampak agak lembab dan cairan turgor klien mulai membaik Memberikan cairan paling sedikit 2500 ml/hari. A :Masalah sebagian teratasi Berkolaborasi dalam pemberian cairan infus

P :Intervensi dilanjutkan

DX 2 Tupen : Pasien dapat mencerna jumlah kalori atau nutrien yang tepat Berat badan stabil atau penambahan ke arah rentang biasanya Tupan : Kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi

Intervensi

Rasional

Tentukan program diet dan pola makan pasien

Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan teraupetik Identifikasi makanan yang disukai Jika makanan yang disukai pasien oleh klien dapat dimasukkan dlm Libatkan keluarga pasien dalam perencanaan makanan perencanaan makanan sesuai Membantu klien dalam memenuhi dengan indikasi. kebutuhan Kolaborasi dalam pemeriksaan gula Untuk mengetahui tindakan darah keperawatan selanjutnya Kolaborasi dalam pemberian insulin Untuk menurunkan kadar glukosa

Implementasi

Rasional

Menentukan program diet dan pola makan pasien Memberikan makanan cair yang mengandung zat makanan dan elektrolit Mengidentifikasi makanan yang disukai oleh klien Melibatkan keluarga pasien dalam perencanaan makanan sesuai dengan indikasi. Berkolaborasi dalam pemeriksaan gula darah Berkolaborasi dalam pemberian insulin

S : Nafsu makan bertambah O : Klien menghabiskan 1/2 dari diet yang diberikan A : Masalah sebagian teratasi P :Intervensi dilanjutkan

DX 3 Tupen : Nyeri berkurang Tupan : Nyeri hilang/teratasi

Intervensi

Rasional

Kaji tingkat nyeri, lokasi, intensitas (skala 0-10) dan karakteristiknya Pertahankan posisi semi-fowler Berikan posisi nyaman pada klien Ajarkan klien teknik distrasi Kolaborasi dalam pemberian antibiotik

Untuk mengetahui berat nyeri yang dialami klien Untuk meningkatkan rasa nyaman pada klien Posisi nyaman dapat mengurangi rasa nyeri Teknik distrasi dapat mengalihkan perhatian klien pada nyeri Untuk menghilangkan nyeri

Implementasi

Rasional

Mengkaji tingkat nyeri, lokasi, intensitas (skala 0-10) dan karakteristiknya Mempertahankan posisi semifowler Memberikan posisi nyaman pada klien Mengajarkan klien teknik distrasi Kolaborasi dalam pemberian antibiotik

S : Nyeri pada luka ulkus grade 2 di siku tangan kiri berkurang dengan skala 4.

O : Wajah agak rileks saat ulkus dibersihkan, Klien menyeringai saat ulkus di tekan A : Masalah sebagian teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

DX 4 Tupen : Mencegah atau menurunkan resiko infeksi Tupan : Infeksi teratasi

Intervensi

Rasional

Mengobservasi tanda-tanda infeksi dan peradangan Mempertahankan teknik aseptic pada prosedur invasif seperti pemasangan infus, kateter folley. Memberikan perawatan kulit dengan teratur dan masase daerah tulang yang tertekan Berkolaborasi dalam pemberian obat antibiotik

Untuk mengetahui tindakan keperawatan selanjutnya Teknik aseptic dapat mencegah terjadinya infeksi Agar kulit tetap bersih dan terhindar dari infeksi Dapat membantu dalam mencegah terjadinya sepsis

Implementasi

Rasional

Mengobservasi tanda-tanda infeksi dan peradangan Mempertahankan teknik aseptic pada prosedur invasif seperti pemasangan infus, kateter folley. Memberikan perawatan kulit dengan teratur dan masase daerah tulang yang tertekan Berkolaborasi dalam pemberian obat antibiotik

S : Rasa gatal berkurang O : Luka tampak merah, skala nyeri 4

A : Masalah sebagian teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

BAB V PEMBAHASAN
Pengkajian Pada tahap ini, penulis tidak menemukan kesenjangan antara landasan teoritis dan laporan kasus. Setelah membandingkan diagnosa keperawatan pada landasan teoritis dengan tinjauan kasus, penulis tidak menemukan adanya kesenjangan Pada teori maupun kasus tidak ada ditemukan kesenjangan untuk setiap intervensi berdasarkan diagnosa keperawatan Adapun faktor penghambat dari penulis dalam melaksanakan tindakan perawatan bagi pasien, adalah keterbatasan waktu dalam melaksanakan asuhan keperawatan

Diagnosa

intervensi

Implementasi

BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN

Pengkajian Pada tahap pengkajian yang ditemukan pada pasien ulkus diabetikum yaitu nyeri di bagian tangan sebelah kiri, dank lien tampak pucat. 1. Kekurangan volume cairan b/d mual, muntah, peningkatan haluan urine d/d kulit dan membrane mukosa kering dan turgor kulit buruk 2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidak cukupan insulin, penurunan masukan oral, anoreksia d/d kurang nafsu makan, penurunan berat badan 3. Nyeri akut b/d ulkus grade 2 di siku kiri d/d skala nyeri 5-6 klien menyeringai pada saat ulkus ditekan 4. Infeksi b/d luka ulkus grade 2 di siku kiri d/d luka tampak merah.

Diagnosa

Perencanaan

Monitor tingkat nyeri, pola BAK, pemberian rasa nyaman pada pasien dan pengobatan sesuai dengan program pengobatan dari dokter.

Implementasi

Mengajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam, menganjurkan klien untuk banyak minum, mengukur dan mencatat jumlah urine, menjelaskan kepada klien dan keluarga tentang penyakit klien, memberikan pengobatan sesuai dengan program dari dokter

Implementasi

Evaluasi dilakukan selama 3 hari yang diperoleh selama 3 hari perawatan yaitu masalah semua sebagian teratasi

Saran

1. Bila pasien pulang, sebaiknya diberikan pendidikan kesehatan pada keluarga yaitu bila penyakit kambuh lagi hendaknya dibawa kepada tim pelayanan kesehatan. 2. Pengkajian keperawatan yang diprioritas berdasarkan kebutuhan dasar manusia yang harus dipenuhi sesuai hirarki (Abraham Maslow)