BAB I TINJAUAN PUSTAKA

Definisi Mola hidatidosa adalah chorionic villi (jonjotan) yang tumbuh berganda berupa gelembung-gelembung kecil yang mengandung banyak cairan sehingga menyerupai buah anggur atau mata ikan. Karena itu disebut juga hamil anggur atau mata ikan. (Mochtar, Rustam, dkk, 1998 : 23) Mola hidatidosa adalah kehamilan abnormal, dengan ciri-ciri stroma villus korialis langka vaskularisasi dan edematus. Janin biasanya meninggal akan tetapi villus-villus yang membesar dan edematus itu hidup dan tumbuh terus, gambaran yang diberikan adalah sebagai segugus buah anggur. (Wiknjosastro, Hanifa, dkk, 2002 : 339) Mola hidatidosa adalah kehamilan abnormal di mana hampir seluruh villi korialisnya mengalami perubahan hidrofobik.(Mansjoer, Arif, dkk, 2001 : 265) Mola hidatidosa adalah kelainan villi chorialis yang terdiri dari berbagai tingkat proliferasi trofoblast dan edema stroma villi. (Jack A. Pritchard, dkk, 1991 : 514) Mola hidatidosa adalah pembengkakan kistik dan hidropik dari villi choriales, disertai proliferasi hiperplastik dan anaplastik epitel chorion. Tidak terbentuk fetus ( Soekojo, Saleh, 1973 : 325).

Mola hidatidosa adalah perubahan abnormal dari villi korionik menjadi sejumlah kista yang menyerupai anggur yang dipenuhi dengan cairan. Embrio mati dan mola tumbuh dengan cepat, uterus membesar dan menghasilkan sejumlah besar human chorionic gonadotropin (hCG) (Hamilton, C. Mary, 1995 : 104) Epidemiologi Prevalensi mola hidatidosa lebih tinggi di Asia, Afrika, Amerika latin dibandingkan dengan negara negara barat. Dinegara negara barat dilaporkan 1:200 atau 2000 kehamilan sedangkan di negara negara berkembang 1:100 atau 600 kehamilan. Pada pasien dengan mola hidatidosa, 20% kasus

berkembang menjadi keganasan trophoblastik. Setelah mola sempurna berkembang, invasi uterus terjadi pada 15%pasien dan metastasis terjadi pada 4% kasus. Tidak ada kasus choriocarcinoma yang dilaporkan berasal dari mola parcial, walaupun pada 4% pasien dengan mola parsial dapat

berkembang

penyakit

trofoblastik

gestasional

persisten

nonmetastatik yang membutuhkan kemoterapi. Mola hidatidosa lebih sering terjadi pada puncak umur reproduktif. Wanita pada umur remaja muda atau

premenopausal yang paling beresiko. Wanita dengan umur 35 tahun keatas memiliki peningkatan resiko 3 kali lipat. Wanita

lebih tua dari 40 tahun mengalami peningkatan sebanyak 7 kali lipat dibandingkan wanita yang lebih muda. Etiologi Penyebab mola hidatidosa tidak diketahui secara pasti, namun faktor penyebabnya adalah 1. Faktor ovum : ovum memang sudah patologik sejak awal sehingga mengalami kematian , tetapi terlambat dikeluarkan. 2. Imunoselektif dari trofoblast 3. Keadaan sosio-ekonomi yang rendah 4. Paritas tinggi. 5. Kekurangan protein. 6. Infeksi virus dan faktor kromosom yang belum jelas (Mochtar, Rustam , 1998 : 23) Patofisiologi Mola hidatidosa dapat terbagi menjadi : 1. Mola hidatidosa komplet (klasik) : tidak ditemukan janin, 90 % biasanya terdiri dari kariotipe 46,XX dan 10% 46,XY. Semua kromosom dapat berasal dari paternal. Ovum yang tidak bernukleus mengalami fertilisasi oleh sperma haploid yang kemudian berduplikasi sendiri, atau satu telur dibuahi oleh 2 sperma. Pada mola yang komplet, vili khoriales

memiliki ciri seperti buah angur,dan terdapat tropoblastik hiperplasia. 2. Mola hidatidosa inkomplet (parsial), jika disertai janin atau bagian janin. Eritrosit fetus dan pembuluh darah di vili khorialis sering didapatkan. Vili khorialis terdiri dari berbagai ukuran dan bentuk dengan stroma tropoblastik yang menonjol dan berkelok-kelok.

Ada beberapa teori yang diajukan untuk menerangkan patogenesis dari penyakit trofoblast: Teori missed abortion Mudigah mati pada kehamilan 3 5 minggu menyebabkan terganggunya peredaran darah sehingga terjadi penimbunan cairan dalam jaringan mesenkim dari villi dan akhirnya terbentuklah gelembung-gelembung. Teori neoplasma dari Park Sel-sel trofoblast adalah abnormal dan memiliki fungsi yang abnormal dimana terjadi reabsorbsi cairan yang berlebihan ke dalam villi sehigga timbul gelembung. Hal ini menyebabkan gangguan peredaran darah dan kematian mudigah. Studi dari Hertig Studi dari Hertig lebih menegaskan lagi bahwa mola hidatidosa semata-mata akibat akumulasi cairan yang menyertai degenerasi awal atau tidak adanya

embrio komplit pada minggu ke tiga dan ke lima. Adanya sirkulasi maternal yang terus menerus dan tidak adanya fetus menyebabkan trofoblast berproliferasi dan melakukan fungsinya selama pembentukan cairan.(Silvia, Wilson, 2000 : 467) Manifestasi Klinik Gambaran klinik yang biasanya timbul pada pasien dengan mola hidatidosa adalah : 1) Amenore dan tanda-tanda kehamilan 2) Perdarahan pervaginam berulang. Darah cenderung berwarna coklat. Pada keadaan lanjut kadang keluar gelembung mola. 3) Pembesaran uterus lebih besar dari usia kehamilan. 4) Tidak terabanya bagian janin pada palpasi dan tidak terdengarnya BJJ sekalipun uterus sudah membesar setinggi pusat atau lebih. Pre eklampsia atau eklampsia yang terjadi sebelum kehamilan 24 minggu. (Mansjoer, Arif, dkk , 2001 : 266) Tes Diagnostik 1) Pemeriksaan kadar beta hCG : pada mola terdapat peningkatan kadar beta hCG darah atau urin 2) Uji Sonde : Sonde (penduga rahim) dimasukkan pelan-pelan dan hati-hati ke dalam kanalis servikalis dan kavum uteri. Bila tidak ada tahanan, sonde

diputar setelah ditarik sedikit, bila tetap tidak ada tahanan, kemungkinan mola (cara Acosta-Sison) 3) Foto rontgen abdomen : tidak terlihat tulang-tulang janin (pada kehamilan 3 4 bulan). Ultrasonografi : pada mola akan terlihat badai salju (snow flake pattern) dan tidak terlihat janin. 4) Pemeriksaan T3 dan T4 bila ada gejala tirotoksikosis (Arif Mansjoer, dkk, 2001 : 266) Penatalaksanaan Berhubung dengan kemungkinan, bahwa mola hidatidosa menjadi ganas, maka terapi yang terbaik pada wanita dengan usia yang sudah lanjut dan sudah mempunyai jumlah anak yang diingini, ialah histerektomi. Akan tetapi pada wanita yang masih menginginkan anak, maka setelah diagnosis mola dipastikan, dilakukan pengeluaran mola dengan kerokan isapan (suction curettage) disertai dengan pemberian infus oksitosin intravena. Sesudah itu dilakukan kerokan dengan kuret tumpul untuk mengeluarkan sisa-sisa konseptus; kerokan perlu dilakukan hati-hati berhubung dengan bahaya perforasi. Tujuh sampai sepuluh hari sesudahnya dilakukan kerokan ulangan dengan kuret tajam, agar ada kepastian bahwa uterus betul-betul kosong, dan untuk memeriksa tingkat proliferasi sisa-sisa trofoblast yang dapat ditemukan. Makin tinggi tingkat itu, makin perlu untuk waspada terhadap kemungkinan keganasan.

Sebelum mola dikeluarkan, sebaiknya dilakukan pemeriksaan Roentgen paru-paru untuk menentukan ada tidaknya metastasis di tempat tersebut. Setelah mola dilahirkan, dapat ditemukan bahwa kedua ovarium membesar menjadi kista teka-lutein. Kista-kista ini yang tumbuh karena pengaruh hormonal, kemudian mengecil sendiri. Kenali dan tangani komplikasi seperti tirotoksikosis atau krisis tiroid baik sebelum, selama dan setelah prosedur evakuasi. Anemia sedang cukup diberikan Sulfas Ferosus 600 mg/hari, untuk anemia berat lakukan transfusi. Pengamatan lanjutan pada wanita dengan mola hidatidosa yang uterusnya dikosongkan, sangat penting berhubung dengan kemungkinan timbulnya tumor ganas ( 20%). Pada pengamatan lanjutan, selain memeriksa terhadap kemungkinan timbulnya metastasis, sangat penting untuk memeriksa kadar hormon koriogonadotropin (hCG) secara berulang. Pemeriksaan kadar hCG diselenggarakan tiap minggu sampai kadar menjadi negatif selama 3 minggu, dan selanjutnya tiap bulan selama 6 bulan. Sampai kadar hCG menjadi negatif, pemeriksaan Roentgen paru-paru dilakukan tiap bulan. Selama dilakukan pemeriksaan kadar hCG, penderita diberitahukan supaya tidak hamil. Pemberian pil kontrasepsi berguna dalam 2 hal: 1) mencegah kehamilan baru, dan 2) menekan pembentukan LH oleh hipofisis, yang dapat mempengaruhi pemeriksaan kadar hCG. Apabila tingkat kadar hCG tidak turun dalam 3 minggu berturut-turut atau malah naik, dapat diberi kemoterapi, kecuali

jika penderita tidak menghendaki bahwa uterus dipertahankan; dalam hal ini dilakukan histerektomi. Kemoterapi dapat dilakukan dengan pemberian Methotrexate atau Dactinomycin, atau kadang-kadang dengan kombinasi 2 obat tersebut. Biasanya cukup hanya memberi satu seri obat yang bersangkutan. Pengamatan lanjutan terus dilakukan, sampai kadar hCG menjadu negatif selama 6 bulan.

LAPORAN KASUS

Anamnesis Seorang pasien wanita umur 37 tahun dating ke polikllinik RSUP Dr. M. Djamil pada tanggal 28 April 2011 pukul 09.00 WIB dengan keluhan utama mual dan muntah yang berlebihan hingga mengurangi nafsu makan dan mengganggu kegiatan sehari-hari. Riwayat Penyakit Sekarang : Mual muntah sebanyak 2-3 kali sehari sejak 2 minggu yang lalu hingga mengurangi nafsu makan dan mengganggu kegiatan sehari-hari. Pasien merasa keletihan yang sangat sejak 2 minggu yang lalu. Riwayat keluar darah yang banyak dari kemaluan tidak ada. Riwayat keluar jaringan seperti daging tidak ada. Riwayat keluar jaringan seperti gelembung udara ikan tidak ada. Tidak dating haid sejak + 2 bulan yang lalu. HPHT : lupa. Riwayat trauma, demam, keputihan tidak ada. Ini adalah kehamilan ke-3. Buang air kecil warna, jumlah, dan frekuensi biasa. Buang air besar warna dan konsistensi biasa.

Riwayat Menstrusi : Pasien menstruasi partama kali usia 13 tahun dengan siklus teratur 1x per bulan selama 6-7 hari per siklus. Banyaknya darah menghabiskan 1-2 duk per hari. Tidak ada nyeri haid. Riwayat Perkawinan : 1 x tahun 1999 pada usia 25 tahun. Riwayat Kehamilan / Abortus / Persalinan : 3/0/2 1. Tahun 2000, , BBL 3400 gram, aterm, spontan, ditolong oleh bidan, hidup.

2. Tahun 2004, , BBL 2900 gram, aterm, spontan, ditolong oleh bidan, hidup. 3. Sekarang. Riwayat Pemakain Kontrasepsi : - Suntik, tahun 2000 selama 6 bulan. - Spiral, tahun 2000 2004 - Suntik, tahun 2004 selama 9 bulan. - Tidak menggunakan kontrasepsi sejak tahun 2005. Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak pernah menderita penyakit, ginjal, hati, paru, DM, dan hipertensi. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada riwayat anggota keluarga menderita penyakit menular, keturunan, kejiwaan, dan keganasan. Riwayat Operasi : Tidak pernah dioperasi. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : Sedang Kesdaran Tekanan Darah Nadi Nafas Sianosis Ikterik Anemis Status Generalis : Mata Leher : Konjungtiva tidak anemis. Sklera tidak ikterik : JVP 5-2cmH2O : Kompos Mentis Kooperatif : 120/80 mmHg : 90x/menit : 20x/menit : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

10

Toraks : Paru : Inspeksi : Simetris kiri=kanan Palpasi Perkusi Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi : Fremitus kiri=kanan : Sonor : Iktus kordis tidak terlihat. : Iktus teraba 1 jari lateral LMCS RIC V : Batas jantung kanan : LSD Batas jantung kiri : 1 jari medial LMCS RIC V Batas jantung atas : RIC II Auskultasi : Irama reguler, bising (-) Abdomen Genitalis Ekstremitas : : : status ginekologi status ginekologi Edema -/-, RF +/+, RP -/-

Auskultasi : Vesikuler, wheezing (-/-), ronchi (-/-).

Status ginekologi Muka Mammae Abdomen : cloasma gravidarun -/: membesar dan tegang, areola dan papila mammae hiperpigmentasi : Inspeksi Palpasi Perkusi : Perut tidak tampak membuncit. : FUT 3 jari atas SOP. : Timpani

Auskultasi : BU (+) N Genitalia : Inspeksi Inspekulo : V/U tenang, PPV (-) : Vagina : tumor (-), laserasi (-), fluxus (-), tiak tampak darah menumpuk di forniks posterior. Portio : multipara, ukuran sebesar jempol kaki dewasa, tumor (-), laserasi (-), fluxus (-), tidak tampak darah merembes di

11

kanalis VT Bimanual : Portio Vagina

servikalis, : tumor (-)

OUE

tertutup,

Chadwick sign (+), Hegar sign (+). : multipara, ukuran sebesar jempol kaki dewasa, tumor (-), OUE tertutup, nyri goyang (-). CUT A/P CD Pemeriksaan Penunjang Plano test Diagnosis G3P2A0H2 gravid 8-10 minggu + Suspek Mola Hidatidosa Rencana - Pemeriksaan USG - Pemeriksaan kadar hCG serum - Pemeriksaan benda keton urin : (+) : Antefleksi, ukuran sebesar telur angsa. : lemas kiri kanan. : tidak menonjol.

12

DISKUSI Telah diperiksa seorang pasien umur 37 tahun dengan diagnosis: G3P2A0H2 gravid 8 10 minggu + suspek mola hidatidosa Adapun dasar diagnosis dari pasien ini adalah dari anamnesis yaitu, mualmual yang dirasakan hampir setiap hari dan kadang disertai muntah Dari pemeriksaan fisik didapatkan FUT yang tidak sesuai dengan usia kehamilan (didapatkan FUT setinggi 3 jari diatas simpisis pubis, seharusnya pada gravid 8 10 mgu FUT masih di dalam simfisis pubis), pada palpasi uterus terasa lembek. Pasien ini direncanakan untuk pemeriksaan USG, kadar -hCG serum dan benda keton. Kriteria high risk pada pasien ini berdasarkan pada FIGO Risk Factor Scores. Yaitu jarak kehamilan yang sekarang dengan kehamilan sebelumnya yang cukup jauh dan ukuran uterus yang lebih besar dari kehamilan 10 minggu.

13

DAFTAR PUSTAKA

1. Wiknjosastro H. Penyakit Trofoblas Berasal Dari Kehamilan. Dalam : Ilmu Kandungan ed-2. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta 2005. hal : 260-264

2. Djamhoer, Anwar AD, Armawan E, Sitorus MO. Protokol Pengelolaan Penyakit Trofoblas Gestasional. FK-UNPAD. Bandung. 2001.

3. Cunningham, et al. Disease and abnormalities of The Placenta. William Obstetrics 21th edition. Appleton & Lange Company. 2001; 839.

4. Report of a WHO Scientific Group. Gestational Trophoblastic Diseases. World Health Organization Technical Report Series 692. Geneva. 1983.

5. Winkjosastro H. Penyakit Serta Kelainan Plasenta Dan Selaput Janin. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta. 1999; 339-360.

14