RICHARD FISCH KARIN SCHLANGER

CAMBIANDO
LO INCAMBIABLE
La terapia breve en casos intimidantes

Herder

Ttulo original: Br ie f T her apy wit h I nt imidat ing Cases. Changing t he Unehangeabl Traduccin: I sabel Fer r er Diseo de la cubierta: Ar iannc Faber 2002, Richard Fiscb , Kann Schlanker 2012, Herder Editorial, S. L., Barcelona 2'' edic i n

I S BN: 978-84- 254- 3051-0

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PRESENTACIN
MARCELO R. CEBERIO

Frecuentemente, muchos prlogos suelen encabezarse enunciando: En general los prlogos no son ledos... Esto sucede en la realidad, cuando un lector abre con avidez una obra tentadora y halla en la antesala un prefacio extenso y tedioso. Resulta ms intensa esa sensacin de zambullirse de pleno en la lectura, que merodear en la presentacin del texto. Me sugiero, entonces, ser sinttico y claro. Escribir unas palabras acerca de una obra, cuyos autores conozco y reconozco como profesionales y amigos de alta talla e intentarles transmitir el afecto y la valoracin por la difcil labor de escribir un libro. Evitando, por tanto, caer en la trampa del tedio y eludiendo mis ganas de expandirme, tratar siendo consecuente con el modelo que propugnan los autores - de ser breve. La obra Cambiando lo incambiable. La terapia breve en casos intimidantes recoge la experiencia de aplicar este modelo de psicoterapia en aquellas situaciones teraputicas tildadas como graves o difciles, tales como depresin, anorexia, psicosis, alcoholismo, etc. En este sentido, desmitifica dichas construcciones semnticas que revisten a estos trastornos (y eso son, construcciones). Es decir, a lo largo del texto se entiende que no existen casos intimidantes, sino que stos son juicios de valor que atribuyen los terapeutas sobre algunas conductas sintomticas de los pacientes. Esto coloca en la palestra la figura del terapeuta frente a su supuesto del caso a tratar y la emocin subsecuente que del supuesto emerge.

Mas all que, de manera recursiva, las interacciones con el paciente pautan las intervenciones del profesional y tales intervenciones reglan dichas interacciones, el adjudicar significados sobre los comportamientos llevan montadas diferentes sensaciones en el terapeuta. Sensaciones que se traducen en acciones en el seno de la sesin. Si el caso es atribuido a la categora de difcil, complicado, grave, siempre provocar temor, exceso de responsabilidad, ser visto como demasiado grave para la experiencia que posee el profesional, intimidar, etc. Si el terapeuta afronta el caso desde tal cmulo de sentimientos, corre con desventaja no solo en la relacin sino en la planificacin del tratamiento, sumindose en confusiones o en un estatismo que lleva a la involucin del trabajo teraputico. Pero los autores, no reniegan de la existencia de conductas catastrficas, pero en cualquier caso no dejan de ser conductas, sealan. El rtulo surge del sistema de creencias del terapeuta: los comportamientos no son en s mismos, sino que entran en las categoriza- ciones del universo cognitivo del profesional. Se encargan, entonces, de remarcar la importancia de trabajar con conductas y no con diagnsticos. En cierta manera, se oponen al proceso tradicional en el que el terapeuta primero elabora un diagnstico y luego planifica una estrategia. Fisch y Schlanger, por el contrario, remarcan: evaluamos con cuidado la conducta problemtica y despus tratamos esa conducta. Los etiquetamientos y rtulos de patologas son categorizaciones y, como tales, son construcciones de segundo orden. El hecho de trabajar teraputicamente con conductas, es una de las premisas bsicas del modelo de Terapia breve del MRI. La exploracin exhaustiva de los comportamientos problemticos y de las soluciones intentadas fracasadas para resolverlos, son pasos del proceso organizador de la terapia en pos de la posterior planificacin y aplicacin de tcticas y estrategias. El libro es eminentemente prctico. Recorre una serie de casos tildados como dificultosos, que utiliza a modo de ejemplos ilustrativos de la aplicacin del modelo. Realiza una breve descripcin del caso y acenta algunas sesiones transcribiendo dilogos teraputicos.

Presentacin

Ingeniosas llaves verbales, paradjicas acciones, creativas intervenciones y prescripciones, tpicas del modelo, son implementadas por Schlanger y Fisch en el intento de transmitir la experiencia. Muestran que el modelo de Terapia Breve es idneo en este tipo de casos, razn que justifica ampliamente su aplicacin, ms an cuando ha sido blanco de crticas desde otros modelos, imputndosele que solamente resultaba efectivo en situaciones de problemas concretos, acotados y de relativa simplicidad. El comentario y la transcripcin de las principales partes de la sesin, suministra estrategias y planificaciones de accin. O sea, la obra no se queda anclada en la descripcin y la teora, sino que proporciona herramientas para el trabajo teraputico. La redaccin del texto es sumamente clara y con la misma claridad se expresa que: si no hay queja no hay problema. A pesar de parecer una conceptualizacin ingenua, poco de inocencia tiene, en tanto que la queja no solamente es la expresin del problema sino que muchas veces se constituye en el mecanismo que atenta contra el cambio y la solucin. Ahora, algo acerca de la persona de los autores. En mi primera residencia en el MRI -precisamente en mi primera jomada de trabajo desde mi oficina del primer piso segua el trayecto de una persona muy bajita y sumamente simptica que, apurada, regresaba a su consultorio mientras me escudriaba de reojo cmo lo estaba observando. No entend que esos ojos picaros, eran el preludio de un tropezn ficticio que me deton en carcajadas que por supuesto reprim. As conoc a Dick Fisch. Describirlo, es hablar de su humor que algunos definieron como una brizna de humor judo; caracterstica que introducida como recurso teraputico transforma la sesin en un ambiente distendido favoreciendo la apertura en la comunicacin. Dick, tambin, es un exquisito de la retrica y extremadamente hbil en la interaccin con los pacientes en la bsqueda de complementa- riedad, evitando la confrontacin. Clido, solcito y riguroso, son caractersticas que se hallan en l, dentro y fuera de la sesin. Pero mi primer encuentro con Karin Schlanger, tampoco fue muy convencional. Nadie puede entender que tras esa rubia de ojos celes-

tes con evidentes rasgos austracos, se encuentra una argentina de Buenos aires, que mantiene el acento porteo y saluda diciendo un enrgico Hola che! !. En aquellos aos, era directora de trainning del MRI y puede afirmarse que en la actualidad es una de las pocas herederas del modelo de Terapia Breve en su expresin ms pura. Unas de las particularidades ms acentuadas en ella, son su fuerza y su capacidad de trabajo, su iniciativa y la cantidad de recursos a la hora de intervenir teraputicamente y en la institucin a la que pertenece. Por ltimo -y a pesar que los autores le tributaron su libro reconociendo y valorando su labor - no quiero dejar de mencionar a uno de los mentores del modelo sistmico en la comunicacin humana: John Weakland. Tal como ellos lo afirmaron, John.no dej de trabajar hasta sus ltimos das. En mi estancia en el MRI del ao 1994, dos veces por semana conjuntamente con Karin Schlanger y Barbara Anger-Diaz, asistamos a que nos supervisara nuestra labor clnica. Casi cotidianamente, reciba en su oficina a los residentes que venan desde diferentes partes del mundo a formarse en el instituto y no abandon nunca su humor ingenioso y su sonrisa clida. Su casa, de claro estilo oriental, posea la impronta de Anna Wu, su esposa china. Su antiguo Mercedes Benz, modelo pagoda de coleccin, blanco e impecable se hallaba rigurosamente aparcado en la puerta del garaje. En su oficina, sola sentarse en un butacn a espaldas de la ventana y mientras recordaba ancdotas floridas de su historia -en donde corran personajes como Gregory Bateson y Milton Erickson, entre otros - expulsaba el humo que entre frase y frase se escapaba de la pipa que preparaba lenta y morosamente. Bien merecido, el tributo de este libro hacia un maestro y pionero de la terapia familiar en el mundo. Obra-tributo que por su calidad y desarrollo se halla a la altura de los textos que son de consulta permanente y que se constituyen en la gua del profesional para enriquecer su labor teraputica. ; Roma, 2001

NDICE

Presentacin ........................................................................................ 7 Prlogo ............................................................................................ 13 Introduccin ........................................................................................ 21 Ideas subyacentes Depresin profunda ............................................................................. 29 Delirios y paranoia .............................................................................. 57 Anorexia ............................................................................................. 67 Alcoholismo ........................................................................................ 99 Problemas incapacitantes .................................................................... 125 Mltiples problemas .......................................................................... 135 No puedo parar de mutilarme ............................................................. 163 Adonde vamos a partir de aqu? ........................................................ 181 Referencias y lecturas recomendadas .................................................. 187 Indice analtico .................................................................................. 191

PRLOGO

Desde hace treinta aos, hemos organizado numerosos talleres y seminarios sobre cmo tratar a pacientes con problemas en poco tiempo. En estas presentaciones, los participantes suelen plantear una pregunta retrica, aunque tambin perspicaz: He empleado su mtodo y suele funcionar muy bien. Pero de verdad se puede usar en casos graves como las psicosis?. Al principio la pregunta nos sorprendi, porque hemos empleado nuestro mtodo con xito en casos que podran calificarse de graves y que muchos terapeutas consideran intimidantes. Despus nos dimos cuenta de que para que se entendiera bien nuestro mtodo, los ejemplos que dbamos siempre eran de problemas menos espectaculares: conflictos matrimoniales, problemas parentales, ansiedad, depresin moderada, fobias y dems. Tambin vimos que las tradiciones de la terapia convencional son muy tenaces, en particular el punto de vista de la psicopatologa individual. Creimos que haba llegado el momento de aclarar que, fuera cual fuera la conducta no deseada, y por muy intimidatoria y grave que fuera, no deja de ser una conducta. Fue as como naci la idea de escribir este libro.

EL CLIMA PARA LA TERAPIA BREVE EN LOS AOS 60 Es posible que muchos lectores no recuerden cmo era el clima para la psicoterapia breve hace treinta o ms aos. En gran medida con motivo del desarrollo y xito del psicoanlisis, la psicoterapia (es

decir, una conversacin que cura) se haba establecido como un medio legtimo de aliviar la angustia personal. Si bien al principio el psicoanlisis era un tipo de tratamiento relativamente breve (no era raro que un anlisis con Freud y sus contemporneos durara seis meses), con el tiempo se fue volviendo cada vez ms complejo y al final evolucion hasta convertirse en una actividad bastante larga para el paciente, generalmente de varios aos de duracin. Preocupados por esa tendencia, varios analistas (Alexander y French, Malan, Sifneos) intentaron buscar maneras de abreviar el tratamiento. Como se consideraba que el modelo psicoanaltico era el legtimo para abordar los problemas, los innovadores intentaron acortar la terapia abreviando la tcnica psicoanaltica, pero sin dejar de aplicar sus premisas fundamentales. Una premisa bsica era que, fuera cual fuera la dolencia del paciente, sta no era ms que una manifestacin superficial de una situacin bastante compleja que se haba ido desarrollando en la psiquis. Asimismo, el paciente no era consciente de esta situacin; sus elementos se hallaban en las profundidades del inconsciente. Por lo tanto, slo un ingenuo o un charlatn poda pretender aliviar la angustia del paciente sin intentar reordenar esta situacin inconsciente. se era el clima que predominaba en la psicoterapia de hace treinta aos. En los casos en que un terapeuta daba a conocer un caso resuelto con xito en el que slo haba tratado la dolencia del paciente, se menospreciaba ese xito de diversas maneras: el cambio no durara y el sntoma original volvera; aparecera otro sntoma sustituto, puede que incluso peor que el original (me acuerdo de que cuando hice la residencia hace unos cuarenta aos, alguien me dijo: Donde antes haba un paciente histrico vers un esquizofrnico!); en realidad la dolencia original no era una fobia (o lo que fuera), sino algo ms superficial, que se poda tratar con una terapia de apoyo. As, se crea que el terap euta no deba centrarse exclusivamente en la causa de la angustia o en el problema del paciente; en pocas palabras, la terapia centrada en un problema concreto era sospechosa y se hallaba en la periferia de la psicoterapia o bien se despreciaba por completo.

ORGENES TERICOS DE LA TERAPIA CENTRADA EN LOS PROBLEMAS Cuando en 1966 iniciamos nuestro proyecto, el Centro de Terapia Breve (a veces llamado el Grupo de Palo Alto), sabamos que bamos en contra de las ideas convencionales al centrar la terapia en la dolencia expresada por el paciente, sin buscar las causas ms profundas de su afliccin. No nos pareci una insensatez, dado que estbamos siguiendo los pasos de una serie de personas innovadoras muy slidas e imaginativas. Varas dcadas antes, Harry Stack Sullivan abri nuevos caminos cuando consider la enfermedad mental como un fenmeno nterpersonal. (Vase la Introduccin de H.S. Perry en Sullivan, 1962.) En los aos cuarenta, Gregory Bateson, junto con el psiquiatra Jur- gen Ruesch, se haba interesado por el abordaje de los problemas psiquitricos desde un punto de vista comunicacional (Ruesch y Bate- son, 1951). Bateson, junto con Don Jackson, Jay Haley y John Weakland hicieron nuevas aportaciones al estudiar los modelos comunicativos en las familias de personas diagnosticadas como esquizofrnicas. Su trabajo fue precursor de la terapia de familia. Antes del trabajo de Bateson y sus colegas, Milton Erickson, un psiquiatra de Phoenix, haba trabajado varios aos con pacientes de una manera que exclua el concepto de psicopatologa individual. Enfocaba los problemas de sus pacientes de una forma ms humana, concibindolos como esfuerzos en la vida cotidiana comprensibles pero que les haban salido mal (Haley, 1973). Por lo tanto, lo que estamos describiendo es una larga lista de personas que se dedicaron a investigar los problemas humanos y que se fueron alejando de las tradiciones de la psicopatologa para introducirse en el campo ms amplio de la interaccin social. Consideramos que nuestro trabajo tambin sigui esa va y parti de las contribuciones de muchas otras personas. De todos, diramos que el que ms nos influy fue el trabajo de Erickson. Nos atrajo su costumbre de asignar tareas o deberes a los pacientes y el hecho de que entablara un dilogo activo con ellos. Tambin nos atrajeron, aunque tam

bin nos desconcertaron, los giros inesperados y nicos de las tareas que asignaba a la gente (por ejemplo, le pidi a un joven al que le daba miedo entrar en un restaurante que eligiera el mejor lugar para desmayarse). En 1966, se cre el Centro de Terapia Breve para investigar un mtodo centrado en los problemas del paciente y para evaluar los resultados por medio de entrevistas de seguimiento tres meses y un ao despus de la ltima sesin. Este libro refleja nuestra labor con pacientes aquejados de problemas a menudo intimidantes para los terapeutas, algunos supuestamente graves, pero tambin en otros casos los pacientes estaban tan afectados por sus problemas crnicos que parecan no tener remedio. El tratamiento se vuelve ms difcil cuando los pacientes no poseen los recursos adecuados para realizar una psicoterapia, ya sea porque tienden a ser demasiado concretos y carecen de la capacidad de introspeccin o bien porque tienen que luchar con los problemas bsicos de la vida impuestos por la pobreza.

LA TERAPIA BREVE EN LA ACTUALIDAD Hoy en da se considera que la terapia breve es un logro vlido. De un modo irnico, a menudo se ha atribuido la introduccin de la terapia breve a la asistencia gestionada. Sin embargo, ms que ser creadora del tratamiento abreviado, en realidad la asistencia gestionada se ha beneficiado de esos primeros intentos de acortar la terapia. En cierto modo, la asistencia gestionada favorece y al mismo obstaculiza los tratamientos breves. Por un lado, favorece la psicoterapia breve, pero lo hace parcelando las sesiones teraputicas y cuestionando las solicitudes de sesiones adicionales al exigir una justificacin. Por otro lado, fomenta los tratamientos a largo plazo al favorecer la medicacin de los pacientes. As, la asistencia gestionada considera til algunos modelos, sobre todo los bioqumicos y genticos, porque permiten un tratamiento menos costoso; la medicacin de seguimiento requiere mucha menos dedicacin profesional que una psicoterapia. Segn estos modelos, algunos problemas son

de por vida y nunca se resolvern de un modo permanente (por ejemplo, el desorden bipolar) y, por lo tanto, el tratamiento puede durar toda la vida del paciente. A corto plazo, la administracin de medicamentos puede aumentar los beneficios, pero que esto se sostenga a largo plazo ya es otra cuestin. Aunque la terapia breve ocupa una posicin respetable, muchos terapeutas la consideran limitada porque creen que, aunque puede servir para resolver los problemas cotidianos (problemas matrimoniales, con la educacin de los hijos, de sueo o de alimentacin, incluso fobias y estados de ansiedad, etc.), no puede tratar de un modo eficaz los problemas serios (esquizofrenia, alcoholismo, profunda depresin, paranoia, etc.). Para estos problemas supuestamente serios, resultan ms atractivas las explicaciones biolgicas y se ha generalizado la prctica de derivar estos casos a los psiquiatras, lo que implica el empleo de la medicacin como tratamiento principal.

UNA PERSPECTIVA GENERAL DEL CONTENIDO Este libro se centra en el reto de resolver los problemas serios o intimidantes con una terapia breve y representa para nosotros un modesto intento de responder a dicho reto. Ms que una demostracin de su indiscutible xito al tratar todos los problemas serios, se trata de una explicacin de nuestras experiencias para mostrar que es posible y para animar a los investigadores y clnicos con ideas afines a seguir explorando a partir de nuestra labor. Para ilustrar cmo un mtodo para resolver problemas puede funcionar en los casos intimidantes, presentamos casos resueltos con xito y explicamos cmo lo conseguimos. Tal vez habra sido mejor incluir algunos de los numerosos casos en que fracasamos, junto con una evaluacin de las razones de dicho fracaso, pero creimos que eso sera material para otro libro. Para los lectores que desconozcan nuestro trabajo anterior (sobre todo Watzlawick, Weakland y Fisch, 1974; Fisch, Weakland y Segal, 1982), en el primer captulo incluimos un breve resumen de nuestras

principales ideas, aunque tambin les aconsejamos remitirse a las obras citadas. Los siguientes captulos, del dos al ocho, presentan diferentes tipos de problemas intimidantes que hemos tratado, tanto en el Centro de Terapia Breve como en nuestras consultas individuales. En el captulo nueve analizamos el futuro e incluimos algunas ideas sobre cmo ser y hacia dnde se dirigir la investigacin en el futuro.

UN TRIBUTO A JOHN WEAKLAND Tenemos otra razn para escribir este libro. John Weakland, cofun dador del Centro de Terapia Breve, falleci en 1995. Adems de ser su cofimdador, este hombre aport al proyecto una imaginacin nica y una gran fuerza. En ningn momento se dej intimidar por los retos y en sus investigaciones siempre se enfrent a ellos con rigor. La variedad de sus intereses era notable. Empez como ingeniero qumico, pero tras darse cuenta que eso no era para l, dej la profesin para volver a la universidad a estudiar nada menos que antropologa. Mientras estudiaba en Nueva York conoci a Gregory Bateson y ste lo invit a trabajar con l en California, donde quera estudiar la comunicacin entre las familias que contaban con un miembro esquizofrnico. As, Weakland y su esposa Anna hicieron las maletas y se fueron al Oeste. Fue al realizar ese proyecto cuando Weakland se comprometi con el concepto de interaccin. Despus, entre otros proyectos, realiz un estudio de las pelculas de la China comunista para ver los cambios producidos en el desempeo de los roles que se esperan de los miembros de una familia. Su inters en la interaccin abarc otros mbitos, como los problemas de la tercera edad, de salud (para lo cual acu el trmino somtica familiar), con la organizacin administrativa y los diferentes estilos de cada pas en la negociacin diplomtica. Poco antes de morir, empez a estudiar a las personas con incapacidades de desarrollo que participaban en un programa de readaptacin ocupacional. Weakland era muy generoso con su tiempo. La puerta de su ofi-

cia estaba casi siempre abierta y sus colegas podan consultar o con versar con l con toda libertad. Incluso en los ltimos aos de su vida, cuando ya no poda ir a su oficina, reciba a sus amigos y colegas y sigui atendiendo en su casa. No dej de escribir hasta que ya no pudo sostener el lpiz, aunque sigui desarrollando ideas y dictndoselas a su secretaria. Lo ms probable es que nunca llegue a apreciarse del todo el inco mensurable legado que dej Weakland. No era lo que se dira un personaje carismtico; ms bien era modesto, quiz demasiado, y siempre dedic toda su energa a su trabajo y a explorar ideas nuevas. Rehuy la tentadora bsqueda de una imagen en un mundo orientado cada vez ms hacia lo exterior en lugar de hacerlo hacia el contenido. Este libro es un pequeo tributo a Weakland y a su tenacidad para desafiar lo imposible. l se defina a s mismo como un hombre curioso, y en sus concienzudos esfuerzos por encontrar una descripcin clara de los problemas exactos de la gente, desmitific esos problemas, dando opciones que los dems nunca haban imaginado.

AGRADECIMIENTOS Como ocurre con muchas obras, este libro no es slo fruto de nuestra mente. Deseamos expresar nuestra gratitud a los innumerables profesionales cuyo inters en nuestro trabajo dio pie a plantear su retadora pregunta sobre su aplicacin en los casos intimidantes o serios. Sobre todo, deseamos agradecer la tenaz colaboracin a nuestro trabajo en el Centro de Terapia Breve de Barbara Anger-Diaz, que tambin es una leal amiga; a Paul Watzlawick, que ha estado a nuestro lado desde que se cre el Centro, tanto en los buenos como en nalos ratos; a Lucy Gil, que ampli nuestros horizontes al enseamos el campo de la organizacin administrativa (Gil, 1999). Tambin queremos dar las gracias a Teresa Garca y Jean Jacques Witte-

zaele del Instituto Gregory Bateson en Lieja, Blgica; a muchos otros colegas en el extranjero; y a Steve de Shazer e Insoo Kim Berg, que aplicaron con xito nuestro mtodo en distintas culturas. Damos las gracias a Wendel Ray, un hombre de una energa inagotable que nos anim a seguir trabajando a lo largo de los aos. Tampoco podemos pasar por alto los pacientes esfuerzos de Phyllis Erwin, administradora del Instituto de Investigacin Mental, que nos facilit las cosas al ayudamos a superar las frustraciones cotidianas de las cuestiones organizativas. Tambin apreciamos el cuidado y los esfuerzos de nuestro editor, Alan Rinzler, que nos alent y nos dio consejos muy tiles para el original. Por ltimo, uno de nosotros (R.F.) desea expresar su profunda gratitud a un leal amigo, Larry Spector, que me cedi su tiempo y energa desinteresadamente para ayudarme a aclararme con el ordenador y los laberintos del procesador de textos y cuyos nimos constantes fueron un acicate para, finalmente, sentamos a escribir. RICHARD F ISCH , KARN SCHLANGER Palo Alto, California, enero de 2001

INTRODUCCIN

Cmo se decide que un problema es intimidante o serio? La opinin tradicional es que, por su propia naturaleza, ciertos problemas se resisten de un modo inherente a mtodos que han funcionado al tratar problemas no serios. Las explicaciones de esa diferencia parten de que los elementos del problema se encuentran en el propio individuo cuya conducta se cuestiona. No es raro que un terapeuta que cree en la utilidad de los conceptos interactivos (por ejemplo, la terapia de familia) renuncie a ellos cuando se topa con un problema serio y que defienda el punto de vista tradicional de la psicopatologa individual, que es una explicacin monadista. Si, por ejemplo, un terapeuta intenta intervenir en conductas que se consideran extraas y slo trata a la persona que padece la afeccin (el paciente), y esa persona no pide ayuda para cambiar, entonces, cuando la terapia fracasa, se dice que el paciente tiene un problema serio, un problema imposible de resolver con una psicoterapia. Se atribuye el fracaso al paciente, no a la manera de abordar el tratamiento. Asimismo, se considera que el individuo con un problema intimidante es significativamente diferente de las personas normales porque padece una patologa persistente, ya sea por factores genticos, un estado de nimo firmemente arraigado, una manera de pensar defectuosa que se desarrolla con el tiempo o una peculiaridad inexplicable pero fsica en la mente de la persona (por ejemplo, la vulnerabilidad al alcohol, el estrs o cualquier otra cosa). Todas estas

etiquetas dan al problema un aura de inmutabilidad y desaniman de un modo implcito al terapeuta cuando establece el primer contacto con el paciente al prever un cambio benfico. Un terapeuta que se enfrenta a una esquizofrenia, por ejemplo, tender a ser pesimista respecto al xito de la terapia, y, por supuesto, ese pesimismo puede ser peijudicial para el tratamiento, igual que el optimismo es beneficioso. Hay otras caractersticas que contribuyen al concepto de gravedad. Una importante es que la conducta problemtica tenga un efecto potencialmente catastrfico. Se puede decir que un paciente sufre una ligera depresin cuando no pone en peligro su propia estructura econmica o la de su familia porque no trabaja o cuando no expresa la intencin de suicidarse. En caso contrario, se le diagnosticar una depresin grave. As, el trmino grave tiende a ser empleado para diagnosticar una conducta que es algo ms que molesta, inconveniente, vergonzosa y dems, y que por el contrario conlleva amenazas de suicidio, homicidio, agresin, inanicin o de un desastre econmico. Los terapeutas tambin considerarn que un problema es grave cuando el paciente est tan dominado por l que est prcticamente incapacitado. Por otro lado, los pacientes que presentan mltiples problemas o que manifiestan sntomas extraos (como la automutilacin) tambin intimidan a muchos terapeutas. *** Aunque pueda parecer ingenuo, consideramos que es mejor definir los problemas como conductas que causan angustia a alguien que desea un cambio; en esos casos, la persona presenta una queja. Las caractersticas de la conducta pueden diferir segn la persona, y la conducta que es motivo de queja puede variar en funcin de una serie de factores. Los sntomas de una dolencia pueden ser muy idiosincrsicos: lo que para una persona puede ser un problema, para otra puede ser algo muy normal. Para nosotros, si no hay queja, no hay problema. Esta idea se aleja del punto de vista tradicional de que los rasgos de una conducta problemtica reflejan un estado anormal,

Introduccin

una enfermedad o un trastorno que se etiquetan con un diagnstico. Eso no significa que algunas conductas no hayan sido o no puedan ser catastrficas, pero stas, en cualquier caso, no dejan de ser conductas. Segn el punto de vista tradicional, el terapeuta tiene que reunir la informacin para realizar un diagnstico porque lo cree necesario para saber cmo debe intervenir, y despus tratar el diagnstico. Por el contrario, nosotros evaluamos con cuidado la conducta problemtica y despus tratamos esa conducta. Por ejemplo, el terapeuta tradicional pregunta: Qu hacen con el desorden obsesivo compulsivo?, mientras que nosotros preguntamos: Qu hacen con una persona que mira si el horno est encendido diez o ms veces antes de salir de casa?. *** En el primer captulo, analizamos las ideas subyacentes a nuestro trabajo y cmo stas determinan nuestra manera de abordar el tratamiento de las dolencias. Para una explicacin ms detallada de la lgica subyacente, recomendamos la lectura de The Tactics of Chan- ge: Doing Therapy Briefly (Fisch, Weakland y Segal, 1982).

John H. Weakland

Joyce Emanjomeh antigua administradora de MRI

I
W

UNA TERAPIA BREVE PARA CASOS

INTIMIDANTES

IDEAS SUBYACENTES

Para abordar un problema, para intervenir, un terapeuta tiene que basarse en una serie de ideas, en un modelo. El modelo puede ser sencillo o complejo, pero, en cualquier caso, debe ofrecer una serie de directrices que indiquen tanto lo que hay que hacer como lo que no hay que hacer. En el mbito de la psicoterapia, estas ideas suelen ser una realidad construida para explicar en qu consisten los problemas; en cierto modo, el modelo es una explicacin de por qu la gente tiene problemas o ciertos tipos de problemas. (Algunos terapeutas dirn que ellos no parten de ninguna teora, pero lo ms probable es que no sean conscientes de las directrices que dictan sus movimientos en una terapia.) A continuacin explicaremos nuestras ideas sobre los problemas y sus implicaciones en una intervencin.

SI NO HAY QUEJA, NO HAY PROBLEMA Para nosotros, un problema es una conducta que el paciente considera claramente indeseable, ms que la manifestacin de una patologa. As, si la persona no se queja por una conducta, no tiene ningn problema. En ese sentido, nuestras ideas se alejan de los conceptos de normalidad y anormalidad y, en cambio, se basan en la queja.

No juzgamos la legitimidad de una queja; cada uno tiene su propia escala de valores para definir lo que es una conducta aceptable o inaceptable. Aunque, en tanto individuos, no podemos compartir muchos de los valores de nuestros pacientes, los respetamos y los consideramos caprichos de las prioridades y sensibilidades de cada cual. Una queja que para nosotros podra ser trivial es tan legtima en una terapia como otra que nos pueda parecer catastrfica; igualmente, aceptamos la palabra de un paciente cuando sostiene que cierta situacin, por muy terrible que nos parezca, para l o para ella no representa ningn problema. As, como vern en los siguientes captulos, salvo raras excepciones, al principio de la primera sesin siempre preguntamos: Cul es el problema que le ha trado aqu?. La pregunta tambin sirve para demostrarle a la persona que su problema es lo primero y, por lo tanto, lo ms importante, centrndose as la terapia en el presente.

LA SOLUCIN INTENTADA FORMA PARTE DEL PROBLEMA A nosotros no nos importa cmo se inici un problema, pero s creemos que es bsica para nuestro modelo la idea de que, sea cual sea la manera en que se hayan iniciado, los problemas persisten debido a la insistencia con la que la persona intenta resolverlos; a esa actitud la llamamos la solucin intentada. Este es el elemento principal de nuestras ideas o de nuestro modelo. As, el objetivo de la terapia 110 es conseguir que la persona haga algo, sino ms bien que deje de hacer lo que haca para resolver el problema. En cierto modo, la solucin consiste en conseguir que el problema se disipe en lugar de hacer un esfuerzo por superarlo. En ese sentido, diramos que lo que tratamos no son los problemas, sino las soluciones intentadas. Sin embargo, tambin ofrecemos alternativas partiendo de que no se puede dejar de hacer algo sin intentar hacer otra cosa. (Prueben dejar de sentarse sin emprender otra accin!)

Partimos del supuesto de que una persona que persiste con una actitud contraproducente no tiene nada de especial. Si intentamos averiguar cules son las soluciones intentadas, en general, salvo raras excepciones, vemos que suelen ser fruto de la lgica cotidiana o del sentido comn; por ejemplo, si a una persona le da miedo realizar una actividad habitual, por ejemplo, entrar en un edificio grande, la gente que quiere ayudarla suele decirle: No hay nada que temer; todo el mundo lo hace. Como parece que eso es lo nico razonable que se puede decir, la familia o los amigos insisten y quiz intenten expresar lo mismo de diversas maneras: Mira. Qu va a pasar? Nada! Creemos que sera interesante realizar un estudio de la lgica comn. Cmo es que la gente se queda atrapada en una sola opcin? A la gente parece costarle cambiar su marco de referencia y pasar de preguntar Qu es lo lgico? a Qu funciona?. De un modo concomitante, lo ms frecuente es que no se den cuenta de que estn repitiendo lo mismo una y otra vez y de que lo nico que vara es la forma. Por ejemplo, una conocida nuestra haba sido contratada por una familia para dar clases a su hijo de diez aos. Al principio, el nio se mostr dispuesto a trabajar, pero poco a poco fue perdiendo inters y buscando todo tipo de maneras para resistir o sabotear los esfuerzos de la profesora. Slo mostraba inters cuando haca algn juego, pero no cuando la profesora quera que se concentrara en el trabajo requerido. La profesora se sinti cada vez ms frustrada y empez a aborrecer ir a esa casa. Pens en dejarlo, pero necesitaba el dinero, (rea que lo haba intentado todo y estaba a punto de rendirse. Haba probado poner un lmite a los juegos con lecciones; le haba explicado que el juego interfera en el trabajo y que no era bueno para l. Intent motivarlo ofrecindole la actividad ldica como recompensa al final de las clases ms formales. Ninguna de esas tcticas funcion. Aunque crea que lo haba probado todo, en realidad slo estaba haciendo una cosa, si bien de diferentes formas, todas ellas basadas en el mensaje: Tienes que ponerte a trabajar en serio!. Nos cont que en una ocasin, en medio de una clase, harta de intentar captar su atencin, interrumpi la leccin y le dijo: Has tenido un da muy

largo y creo que debes dejar de trabajar y ponerte a jugar. El nio enseguida acept su ofrecimiento, pero al cabo de diez minutos volvi a la mesa donde trabajaban y quiso reanudar la leccin. En lugar de seguir con lo que funcion No deberas trabajar en serio , la profesora hizo lo que, para ella, era lgico: atribuy su renovado inters en el trabajo a que el nio vio su mueca de desaprobacin, y ella volvi a la actitud de Bien, sigamos trabajando. Con este comentario no consigui el esfuerzo continuado que ella haba esperado y de nuevo se sinti impotente. Nosotros le sealamos claramente lo que no funcionaba y lo que s funcionaba y le hicimos una serie de sugerencias sobre cmo poda probar una tctica diferente, que consista bsicamente en: Te veo cansado [o parece que has tenido un da muy duro], por qu no te vas a jugar?. Aunque la profesora nos cont que el chico trabajaba mejor que antes y en algunas clases renda bastante ms, dijo que le costaba mantener esta actitud con l porque le pareca tan ilgica; adems, atribuy su mayor concentracin en los estudios a que el chico por fin se dio cuenta de la cantidad de trabajo que tena y de lo necesario que era hacerlo. Teniendo en cuenta que esta mujer no es en absoluto estpida ni tozuda, atribuimos su dificultad para desviarse de un camino contraproducente a la dificultad para cambiar de marco de referencia; es decir, para cambiar de realidad.

LA INTERACCIN ES BSICA Creemos que es inevitable que las personas que estn en contacto continuo se influyan las unas a las otras. Esta creencia es un elemento bsico en el pensamiento interactivo, un pensamiento que es intrnseco a nuestra visin de la persistencia de los problemas. As, mientras que una persona puede considerar que la conducta indeseable de su hijo refleja un fenmeno interno o intrapsquico, nosotros analizamos la interaccin entre el padre o la madre y su hijo, sobre todo las interacciones que giran en tomo a la queja manifestada.

Por ejemplo, un padre dice que su hijo es un mentiroso. Al analizar el contexto en el que ese nio miente, vemos que suele ser cuanto se enfrenta a una acusacin directa o indirecta del progenitor, un enfrentamiento al que el nio responde negando su culpa. Como el progenitor sospecha o cree que el nio es culpable, el interrogatorio continuar, a menudo con palabras acaloradas, y al final el progenitor usar ese episodio como otro ejemplo de que el nio es un men- I i roso. En general, el que presenta la queja adopta el punto de vista lineal de que el nio miente slo porque tiene esa tendencia, en lugar de adoptar el punto de vista interactivo de que el nio miente en respuesta al interrogatorio del progenitor. Al progenitor puede confundirlo que el terapeuta resuma el intercambio diciendo que el nio miente cuando lo interrogan y que, hipotticamente, no mentira si no lo interrogaran. Muchos padres contestarn que, si bien eso es verdad, es necesario interrogar para conseguir que el nio reconozca su culpa, ya que creen que su confesin es necesaria para legitimar el castigo que le impongan. El punto de vista interactivo desempea un papel decisivo cuando la queja tiene que ver con otro, como en el ejemplo del nio que miente, y cuando el otro no reconoce la existencia de un problema. Una vez ms, los padres piensan que el nio mentiroso necesita una terapia, en lugar de pensar que tienen que dejar de interrogarlo y buscar otras maneras de justificar la imposicin de las consecuencias.

HL CAMBIO FAVORECE MS CAMBIOS Como consideramos que los problemas requieren un esfuerzo continuo (la solucin intentada) para persistir, cuando hay un cambio mnimo pero estratgico, creemos que se producirn ms cambios en forma de una onda expansiva o del efecto domin. Es decir, en cuanto la persona deja de realizar lo que hace que persista el pro

blema, empezar a ver un resultado positivo, y eso, a su vez, la animar a desviarse un poco ms de la solucin intentada, y as sucesivamente. Esta reaccin de onda expansiva es uno de los elementos que permiten que el tratamiento sea breve. A menudo, no es necesario que la terapia recorra toda la distancia, sino que basta con poner la pelota en movimiento.

UNA DESCRIPCIN, NO UN DIAGNSTICO Aunque este modelo tiene una estructura sencilla, en la prctica su ejecucin contrasta con su simplicidad. El modelo es contrario a la intuicin; es decir, bsicamente se desva de las tradiciones de la psicoterapia. En la mayora de las terapias, es necesario hacer un diagnstico para poder determinar el tratamiento adecuado: corresponde la conducta del paciente a una depresin, ansiedad, una depresin agitada, obsesiva compulsiva o...? Por el contrario, nuestro modelo requiere que el terapeuta piense en trminos de una descripcin de la conducta del paciente y de los intentos de llegar a una solucin. Supongamos, por ejemplo, que un padre con un hijo que no ha ido un da entero a la escuela porque cada maana, antes de salir, llora desconsoladamente. Cuando lo obligan a ir, se pone a dar patadas y a chillar y, si el padre consigue llevarlo, el cro se las arregla para que la escuela pida que lo vayan a buscar porque su angustia perturba el resto de la clase. La etiqueta habitual (diagnstico) para esta conducta (segn el DSM-IV) es la de desorden de ansiedad por separacin. Esta etiqueta tiende a reducir el centro de intervencin al nio, a menudo involucrndolo en un intento de averiguar por qu se angustia. As, no se intenta adquirir una visin ms amplia de la conducta que provoca la angustia; por ejemplo, en qu contexto el nio empieza a gritar, a dar patadas o a perturbar la clase? Lo hace en respuesta a cuando el padre le asegura que no tiene nada que temer y que se lo pasar bien? Debido a los episodios anteriores, es posi

r
ble que la maestra haga o diga algo previendo sus acciones perturbadoras y que su conducta sea una respuesta a eso? Asimismo, las etiquetas de diagnstico pueden conducir a la creencia implcita de que es imposible cambiar y a cierta actitud pesimista, tanto por parte del paciente como del terapeuta. La etiqueta alcohlico implica que el individuo debe realizar cambios fundamentales, mientras que la frase Bebe ms de lo que debiera evita una expectativa tan intimidatoria. En el primer caso, el paciente desea convertirse en otra persona; en el segundo, necesita encontrar la manera de dejar de realizar una accin no deseada. Bsicamente, nuestro modelo evita poner una etiqueta a una conducta no deseada y, en cambio, pretende averiguar cmo y en qu contexto se lleva a cabo la conducta no deseada. Los profesionales tienden a pasar por alto esta ltima idea porque las tradiciones de los mtodos de curacin occidentales han establecido los diagnsticos (o cajas) como una condicin sine qua non para poder actuar. *** En el captulo 2, ilustramos la aplicacin de estas ideas analizando un tipo de problema que suele considerarse intimidante porque conlleva un estado en el que la vida del paciente corre peligro y en el que pierde la nocin de la realidad. Se trata de la depresin profunda.

DEPRESIN PROFUNDA

En general, los terapeutas no suelen sentirse intimidados cuando se enfrentan a casos en los que el paciente se queja de una depresin pero sigue trabajando o funcionando a un nivel razonable, aunque sea un nivel inferior al deseado. Sin embargo, incluso en esos casos, si la terapia no tiene los efectos deseados, el terapeuta derivar el paciente a un psiquiatra, que seguramente lo medicar. Si encima el paciente amenaza con suicidarse, es casi seguro que lo derivar. (A veces, si an as el paciente no mejora, el terapeuta pensar que la dosis o el tipo de medicacin es insuficiente, mientras que es posible que el psiquiatra cuestione la terapia. Lo ms probable es que el psiquiatra ajuste la medicacin y que la terapia siga igual que antes.) Cuando el terapeuta cree que el paciente est muy deprimido, es posible que el caso le parezca intimidante; seguramente lo derivar a un psiquiatra y lo har nada ms empezar la terapia. El terapeuta tambin puede decidir que hay que aplicar medidas ms severas; las ms habituales en estos casos son la medicacin, la hospitalizacin y la administracin de electrochoques. Este abordaje se ve reforzado cuando el paciente amenaza o intenta suicidarse. Al hablar de depresin profunda nos referimos a episodios en que un individuo, adems de decir que est bajo de moral, se conduce de una manera que interfiere de un modo significativo en sus actividades fundamentales, como el trabajo o la escuela, o hace peligrar su salud por la falta de sueo, la prdida de apetito y de peso o por des-

hidratacin. Empleamos esta definicin para diferenciar estas conductas de las de las personas deprimidas pero que consiguen llevar a cabo actividades importantes y que cuidan de su salud bsica. Esta distincin es fundamental, porque el empeoramiento de la salud y la disminucin de las actividades que definen el rol de una persona pueden a su vez intensificar sus sentimientos de depresin. Un individuo puede dejar de trabajar porque se siente deprimido, pero el solo hecho de dejar de trabajar tambin puede ser deprimente, crendose as un crculo vicioso. Cuando un individuo se comporta de una manera que hemos descrito como caracterstica de una depresin profunda, el que presenta la queja suele ser un pariente, como el cnyuge, ms que la persona deprimida. Tal es el caso presentado en este captulo; el equipo de tratamiento vio al marido slo una vez. (Este caso se atendi en el Centro de Terapia Breve, donde el terapeuta principal suele trabajar conjuntamente con los miembros del equipo, que observan por un espejo unidireccional. Debido al elemento de investigacin del trabajo realizado en el Centro, nuestros tratamientos tienen un lmite de diez sesiones.) Tradicionalmente, incluso cuando el terapeuta se entrevista primero con el cnyuge, se considera que ste es una especie de transente, una vctima indefensa de la enfermedad de su pareja. Se valora la informacin que da para poder hacer o confirmar un diagnstico antes de tratar al paciente. Como ya hemos dicho, para nosotros la persona que presenta la queja es fundamental para la terapia: es la que realiza el mayor esfuerzo para cambiar la situacin a pesar de que sus esfuerzos , sin saberlo, mantienen el problema que intenta cambiar. Lo volvemos a mencionar aqu para que no piensen que nos centramos en Miriam en lugar de Al porque ste estaba ingresado, y para que no se extraen de que tuviramos tan poco contacto con el verdadero paciente. (Como en todos los casos de este libro, los nombres e identidades de los participantes son ficticios.)

MIRIAM Y AL Miriam acudi al centro preocupada por su marido Al, que, segn ella, estaba profundamente deprimido. Al tena sesenta y cinco aos y Miriam, sesenta y dos. Al se haba retirado de su negocio tras un infarto y ambos se haban trasladado a esta zona porque su hija y su yerno vivan aqu. Al haba tomado antidepresivos, pero no le ayudaron, y tras insinuar que quera suicidarse, su psiquiatra decidi ingresarlo. Cuando se celebr la primera entrevista con Miriam, haca una semana que estaba en el hospital. Miriam cont que tena la depresin desde haca un ao, haba estado ingresado seis semanas y en esa ocasin le haban administrado electrochoques. Dos aos antes haba sufrido otra depresin y lo haban ingresado entre tres y cuatro semanas, aunque esa vez no le administraron electrochoques. Miriam dijo que sus depresiones parecan coincidir con su preocupacin de que no les alcanzara el dinero para vivir; tema que los desahuciaran del piso en que vivan y que acabaran en la calle junto con todas sus pertenencias. Ante la tenacidad de esa creencia y la omnipresencia de su preocupacin, Miriam estaba muy asustada.

Primera sesin En la primera sesin, nos reunimos con Miriam y su hija, Sara. Fn total, el tratamiento consisti en nueve sesiones, una semanal.
T ERAPEUTA : (A Miriam) Cul es el problema? MIRIAM : Bueno... empez despus del infarto. El tena su propio negocio donde tena que hacer un trabajo fsico muy duro, de modo que despus del infarto tuvo que dejarlo. En realidad se alegr de dejarlo y de venir a California porque nuestra hija vive aqu... Alquilamos un piso en San Francisco y, durante un tiempo, pareca estar bien, hasta que empez a preocuparse por el dinero. Ah -deca, nos hemos equivocado. Aqu todo es muy caro. No nos alcanzar el dinero.

Yo le aseguraba que s que nos alcanzara. Y ltimamente no quera gastar en nada porque deca que no nos lo podamos permitir. se es su mayor problema, que teme que no nos alcance el dinero. Pero yo le deca que con su Seguridad Social, la ma y unos pequeos ahorros, todo ira bien. Le insista. Y mi yerno se lo explic sobre papel varias veces, y cada vez l deca: No podremos pagar el alquiler y entonces rescindirn el contrato de arrendamiento y nuestros muebles acabarn en la calle. No paraba de decirme cosas horribles. Y yo le deca que no era verdad. (.Miriam tambin haba mencionado que, cuando estaba ingresado, Al haba dicho que le haban intervenido el telfono.') T ERAPEUTA : Y supongo que las cosas fueron a peor?
MIRIAM : S, fueron a peor. T ERAPEUTA : Qu fue lo que provoc su ingreso? Me refiero

a esta vez.
MIRIAM : El mircoles pasado fuimos de compras y compr muy pocas cosas. l pareca muy enfadado por lo que haba comprado. Y luego, cuando llegamos a casa, ni siquiera se quit el abrigo. Despus, por la noche, quiso salir, y yo le pregunt: Adonde vas? l me contest: No lo s. Slo quiero salir. As que llam a mi hija y a mi yerno, y mientras hablaba con l, mi hija cogi el telfono y llam al doctor M. que dijo que lo llevramos al hospital. Despus Al me dijo que pens que si se iba, quedara bastante dinero para m, y le pregunt: Y adonde pensabas ir? Me contest que no lo saba. T ERAPEUTA : Y eso le preocup? MIRIAM : S. T ERAPEUTA : As que deduzco que para l, el problema es la falta de dinero y el futuro incierto. Veo que tiene sesenta y cinco aos. SARA : Tiene muchos... si me permiten intervenir, tiene los sntomas tpicos de una depresin... sentimientos de inutili-

dad, mucha ansiedad, mucha angustia. Le da miedo conducir; adems de la situacin econmica hay muchas otras cosas que lo angustian. Este ltimo comentario muestra la importancia de reconocer la posicin de la persona que presenta la queja. El terapeuta acababa de resumir el problema de Al al decir que consista en una preocupacin por el dinero y el futuro. Al parecer, eso a la hija le pareci una visin demasiado superficial del estado de su padre y crey necesario corregirla, lo que llamaramos la expresin de una posicin; en este caso, la hija expres una posicin pesimista para corregir el optimismo del terapeuta. Por regla general, sobre todo en los casos graves, la persona que presenta la queja tiende a sentirse intimidada por el problema y tam bin indefensa cuando no desesperada; es importante prestar atencin a la expresin de ese pesimismo. Difcilmente el terapeuta se equivocar si adopta una postura igual de pesimista o ms. El mayor peligro est en adoptar lo que parecera una posicin optimista, pues la persona que presenta la queja puede quedarse con la sensacin de que el terapeu ta no entiende la gravedad de la situacin y eso puede reducir enormemente su credibilidad. El terapeuta quiso averiguar cul haba sido la solucin intentada de Miriam y Sara. Definimos las soluciones intentadas como los esfuerzos que hace la gente para lograr el objetivo especfico de aliviar el problema. Aunque Miriam y Sara ya haban dado varios ejemplos de sus esfuerzos, la mayora consistentes en asegurarle que tenan suficiente dinero, preferimos que nos lo confirmaran y que nos lo presentaran de un modo explcito como un intento de cambiar las cosas.
T ERAPEUTA : (A Miriam) Cmo se ha enfrentado al problema hasta ahora? Cmo ha intentado ayudarle? MIRIAM : En general he sido paciente. Le deca que no se preocupara por nada, que ya nos las arreglaramos. Intent animarle a ir al club de jubilados. All me dijeron que se

iban de viaje a Monterey, y pens que le ira bien ir. Pero l dijo que no nos lo podamos permitir, yo insist y al final fuimos. En el viaje le coment lo hermoso que era el paisaje y l dijo que no lo disfrutaba. Pens que le ira bien, pero l dijo que no le gust nada. T ERAPEUTA : (A Sara ) Y usted cmo intent ayudarlo? SARA : Bueno, hemos intentado darle todo nuestro apoyo. Mi marido habl con l de las cuestiones de dinero que le preocupan con mucho cario y energa. Pap le respeta mucho porque es muy hbil en los negocios y todo eso, siempre le pide consejos para cuestiones relacionadas con el dinero, as que John intent repasar su situacin econmica y mostrarle cmo era en realidad. Al ver que segua igual, me dediqu a leer un poco, habl con unos cuantos amigos psiclogos, para intentar informarme un poco ms y no s... parece que casi todo lo que hemos hecho es lo que se considera en general como lo ms til y teraputico. A veces creo que nos equivocamos al intentar mostrarle la realidad de su situacin cuando quiz eso era demasiado estresante para l. De un modo muy sucinto, la hija expres el dilema de muchas personas. Es decir, hacen lo que suele considerarse correcto (lgico, realista, teraputico, adecuado), a pesar de que no es eficaz o de que incluso empeora la situacin. Insisten en ello porque creen que es lo correcto. Ese es su marco de referencia, su realidad. (Uno de los autores, R.F., recuerda que, en el instituto, en una clase de biologa sobre los instintos, el profesor dio un ejemplo de un tipo de avispa que segua construyendo laboriosamente un nido a pesar de que la mitad inferior estaba destruida. Cuando acababa de construir el nido, lo abandonaba.)
T ERAPEUTA : Como qu tipo de realidades? SARA : Bueno, conducir le causa una gran ansiedad... Hasta

hace muy poco yo me limitaba bsicamente a escucharle,

apoyarle y entenderle, y me di cuenta de que eso no le serva de nada, as que una vez que estaba sola con l decid mostrarme un poco ms enrgica y le insist en que estaba segura de que l poda conducir. Intent rebatir cada una de sus razones. Me dijo que el coche necesitaba una revisin, y yo le repliqu que incluso una chatarra el doble de vieja poda dar la vuelta a la manzana. Slo tena que poner la llave de contacto, dar la vuelta a la manzana y aparcar! Ese tipo de discurso realista. Es habitual que las personas que presentan la queja crean que han cambiado de actitud porque dicen lo mismo pero de un modo ms enrgico o ms suave. Durante todo ese tiempo, tanto Miriam como Sara haban adoptado la actitud de No te preocupes, puedes hacerlo. En general, lo haban hecho con suavidad: razonando con Al, animndolo e instndole. Lo que Sara acaba de describir es lo mismo de antes, pero a ella le pareci sustancialmente diferente porque se haba expresado de un modo ms enrgico.
T ERAPEUTA : Deduzco que l consigue que ustedes tres [con ello incluyo al yerno] sean ms optimistas de lo que tal vez seran en otras circunstancias... que, de algn modo, consigue que las dos le digan que las cosas, al fin y al cabo, no estn tan mal... me refiero a cuando le da por hablar de lo mal que est todo y de que pronto acabarn en la calle... MIRIAM : S, yo siempre le digo que se equivoca. SARA : S, su pesimismo no se justifica.

A estas alturas, para el terapeuta ya era evidente que sus esfuerzos bien intencionados para ayudar a Al no surtan efecto y que alimentaban su depresin. Tambin era obvio que esos esfuerzos bien intencionados se basaban fundamentalmente en animarle a sentirse mejor y a rendir ms. Aqu, el terapeuta intent volver a definir los esfuerzos como parte de una interaccin repetitiva entre las dos mujeres y Al, en la que Al era un participante tan activo como ellas.

ste es un ejemplo de una intervencin de prueba, que sirve para ver si la persona que presenta la queja aceptar la redefinicin y, por lo tanto, si cuestionar la oportunidad de sus esfuerzos. Sin embargo, en este caso, tanto la esposa como la hija siguieron empleando su marco de referencia original, reiterando su justificacin de lo que habian hecho. El terapeuta enseguida dej de aplicar el nuevo marco de referencia y pas a otro enfoque:
T ERAPEUTA : Qu les aconsej el doctor M? Me refiero sobre todo a cuando Al salga del hospital y vuelva a casa. MIRIAM : No nos ha dicho nada. SARA : Al parecer, cree que pap tiene que mejorar antes de poder hacer una terapia.

Al final de la primera sesin, el terapeuta pidi a Miriam y Sara que le preguntaran al psiquiatra si Al poda ir al Centro. Dijeron que lo haran.

Segunda sesin La segunda sesin tambin se hizo con Miriam y Sara. Como era evidente que su solucin intentada consista en asegurar a Al que no tena que preocuparse por el dinero y que deba ser ms activo porque as se sentira mejor, el terapeuta sent las bases para que cambiaran de tctica. Defini las afirmaciones pesimistas de Al como metforas; como tales, los razonamientos de Sara y Miriam no podan ser eficaces, El terapeuta les recomend que desistieran de hacer esa clase de comentarios.
T ERAPEUTA : Hemos trabajado mucho con familias en las que,

adems del plan de tratamiento que se le hubiera asignado al paciente, buscamos maneras en que las familias pudieran usar recursos que no se les haban ocurrido emplear... En general el individuo que padece una depresin se siente mal

consigo mismo, pero las extraas afirmaciones de su marido parecen contener un elemento que es algo ms que autodenigrante... Es posible que est intentando comunicarse, pero de una manera y a un nivel que si intentan contestarle de un modo razonable, creo que lo que ocurre es que se produce un cruce de comunicaciones en el que nadie escucha a nadie... Lo que quiero decir es que para hacerse una idea ms clara, en trminos ms comprensibles, de lo que le preocupa, es posible que ustedes tengan que dejar de razonar del modo ms habitual y lgico cuando le d por decir esos disparates.
SARA : Ya.

La hija haba aludido antes a los dems miedos del padre. Aunque Al los expresaba mucho menos, haban sido un importante motivo de preocupacin para Sara y Miriam. Una cosa es hablar insistentemente de la falta de dinero, pero se considera ominoso que una persona se ponga a acusar a desconocidos de que la persiguen, actitud que suele tacharse de delirante.
T ERAPEUTA : AS que, en vez de decir, como haramos en una

situacin normal: Lo dudo, cuando l dice: Me han intervenido el telfono..., piensen en otro tipo de pregunta que le incite a reflexionar un poco ms, como: Qu te crees? Si te han intervenido el telfono, qu tiene tu conversacin de tan interesante o importante como para que los dems la escuchen? SARA : Ya le pregunt algo parecido: Por qu te elegiran a ti? Es muy frecuente que la persona que presenta la queja interprete un comentario del terapeuta de acuerdo con su propio marco de referencia y sin ver la diferencia esencial. En este caso, en su comentario, el terapeuta no puso en duda que hubieran intervenido el telfono, sino que pregunt qu tena su conversacin que pudiera interesar

a los dems, mientras que el comentario de la hija cuestionaba la idea delirante de Al.
T ERAPEUTA : Puede que suene muy detallista en trminos de

comunicacin, pero si usted expresa una duda sobre lo que l dice y despus le pregunta: Por qu habran de hacerlo?, es casi igual que decir No lo creo. SARA : S, es verdad. T ERAPEUTA : En cambio, le darn a entender algo muy distinto si le
dicen: Qu tienes de tan especial para que quieran intervenir tu telfono? MIRIAM : Entiendo. T ERAPEUTA : As se muestran intrigadas. Ya s que lo que les

pido no es fcil.

Tercera sesin En la tercera sesin, el terapeuta se entrevist con Sara y su marido, John. La semana anterior le haban dado el alta a Al en el hospital, que atribuyeron a los efectos de un nuevo antidepresivo. El terapeuta insisti en seguir con la tctica anterior, pidindoles que se desviaran de los anteriores intentos de mostrarse optimistas y que en cambio se mostraran pesimistas y cautos.
T ERAPEUTA : Les habamos pedido que hicieran una cosa. Me gustara saber cmo ha ido. J OHN : L O intent y dijo lo de siempre, lo de sus sospechas y tal. Siempre fue un poco as, y cuando estuvo ingresado cre y que lo estaban poniendo a prueba para ver qu era real y qu no lo era porque haba hablado de suicidarse. En cuanto al dinero y los telfonos, no es que pretendieran hacerle dao, sino que queran averiguar si de verdad estaba loco. SARA : Casi fue como una muleta en tomo a la cual pudo girar la conversacin. Me result muy til.

J OHN : Seguramente habra sido mucho ms perjudicial intentar ganar la discusin, y eso nos permiti conversar ms. Sent que no le sermoneaba tanto.

El terapeuta pas a crear un nuevo marco para el problema a fin de darle una perspectiva nueva, una en la que se viera lo ilgico y contraproducente que sera seguir animando a Al. Para animar a la gente a desviarse de sus esfuerzos habituales, no es fcil indicarles qu otra tctica deben emplear. Como dijimos antes, la gente persiste en sus acciones porque cree que es lo nico razonable, lo nico correcto. Sugerir otra cosa es cuestionar su realidad. As, es necesario enmarcar cualquier otra tctica o direccin, o envolverla por as decirlo, con una explicacin que a la persona le resulte agradable. Esto puede parecer extrao o artificial, pero enmarcar y volver a enmarcar forma parte de la mayora de las terapias. La diferencia est en que en las terapias ms tradicionales, el terapeuta cree que lo que dice es verdad, que est enfrentando al paciente con la realidad. Por ejemplo, si despus de unas pocas sesiones de un anlisis un paciente le dice a su analista que siente que ya ha resuelto su problema y que cree que ha llegado el momento de terminar el tratamiento, el analista enmarcar ese anuncio como una fantasa de salud o bien como algn tipo de resistencia. Bsicamente lo que hace el analista es volver a definir la mejora como un obstculo esperado para mejorar ms o de verdad. Para l el hecho de enmarcar no significa que est inventando una historia, porque refleja su sistema de creencias. Ya sea creyendo en l o crendolo a propsito, el efecto de crear un marco nuevo es el de inducir al paciente a seguir el tratamiento. Nuestro trabajo y el de otros terapeutas con una orientacin estratgica ha sido criticado porque el resultado de un nuevo marco, por muy beneficioso que sea para el paciente, pierde legitimidad si el terapeuta no cree lo que dice. Sin embargo, ste es un debate que est fuera del alcance de este libro.

T ERAPEUTA : Permtanme que les diga una cosa, porque creo que los pondr en una posicin que les servir para ayudar tanto a Miriam como a Al, sobre todo a Al. Creo que la decisin de venir a vivir aqu ha sido difcil, pues su padre prefera no hacerlo y su madre lo deseaba mucho. En cierto sentido, en lugar de convencerse, lleg un punto en que su padre se vio ante la siguiente opcin: si sigo en mis trece, Miriam ser infeliz y yo no quiero eso. As que acept algo que habra preferido no hacer. Supongo adems que a su madre tambin le costaba ver que su padre era desgraciado y puede que, a sabiendas de que l haba tomado la decisin por ella, ella intentara que l tambin se sintiera feliz por haberla tomado. SARA : Hummm! T ERAPEUTA : Y a lo mejor se pas de la raya. Es posible que le hubiera dado a entender que si bien ella tena sus reservas acerca de venir aqu, poda ser bueno para su padre, que podra ser beneficioso para l. SARA : Estoy segura de que nosotros tambin participamos en eso. Aqu el clima es mejor... T ERAPEUTA : A lo mejor exager su entusiasmo sobre lo maravillosa que es California porque quiere hacerle creer que esto tiene que ser bueno para l. En ese sentido, su padre la est decepcionando porque no se est beneficiando. SARA y J OHN : S. T ERAPEUTA : Como las dos cosas que he mencionado se

apoyan en la discrepancia entre la idea de su padre de: No estoy muy contento con California y tampoco estoy tan contento como debiera estar, creo que l se relajara si esa discrepancia disminuyera. De modo que habra que hacerle ver que, en primer lugar: No s muy bien hasta qu punto mam es feliz en California, creo que tiende a exagerar; y, en segundo lugar: Es un poco difcil acostumbrarse a un lugar como California. Es decir, Si te cuesta sentir la alegra de vivir, pap, es porque es un cambio difcil, y si ests con la moral

baja, deprimido, tienes derecho a estarlo. Como tipo de mensaje, es el efecto teraputico de al sufrimiento le gusta estar acompaado, es decir, no estoy solo. Cuarta sesin En la cuarta sesin, el terapeuta volvi a reunirse con Sara y John. Aunque hasta entonces haban seguido sus consejos, tambin expresaron su preocupacin por tener que adoptar una postura claramente pesimista. As, gran parte de esta sesin se dedic a enmarcar la dolencia del padre y sus intentos anteriores de tranquilizarlo para que la tctica teraputica les resultara ms aceptable. La sesin concluy con ejemplos concretos de cmo podan ayudar dando la impresin de que queran convencer a Al de que no hiciera determinadas actividades, en lugar de animarlo como lo hacan antes. Tengan en cuenta que creimos que el dar nimos era el elemento pernicioso en el medio interpersonal de Al y, por lo tanto, por muy raro que parezca, la direccin diferente y obvia que haba que seguir consista en desanimarlo.
T ERAPEUTA : El hilo comn es que la postura teraputica que hay que adoptar consiste en que cualquiera de ustedes dos se interponga en su camino; es decir, tienen que contenerlo... Debera hacer mi testamento? Es demasiado complicado. Yo de ti no lo hara. Debera coger el autobs? No, creo que no. J OHN : {Re) De acuerdo. T ERAPEUTA : Y si voy a dar un paseo? Es un esfuerzo demasiado grande, pap. Porque es que hay una parte dentro de l que quiere estar bien, que quiere volver a la normalidad, y que necesita presin para ir acumulndose. Bsicamente lo que ustedes tiene que hacer es construir un dique y crear esa presin, y la primera seal importante de xito es cuando l se enfade porque ustedes se interponen en su camino y les diga: Qu narices! Pienso hacerlo!.

Quinta sesin El equipo de tratamiento vio que a Miriam le costaba dejarse convencer y desviarse de su costumbre de tranquilizar a su marido y que nuestros esfuerzos por crear un nuevo marco no haban sido eficaces. Por lo tanto, en la quinta sesin nos centramos en un marco nuevo: bsicamente que la dolencia del marido se deba a su inseguridad (con lo que ella enseguida se mostr de acuerdo) y que poda ayudarlo devolvindole esa seguridad (con lo que tambin estuvo de acuerdo); le sugerimos que una manera de lograr ese objetivo era evitando corregir sus percepciones falsas y, en cambio, respondindole diciendo puede que tengas razn, es decir, no discutindole. Tambin lo acept. Cuando la persona que presenta la queja est asustada o angustiada, nos resulta muy til dar ejemplos concretos de cmo debe proceder. Por supuesto, lo hacemos slo despus de que la persona haya aceptado seguir la tctica general que sugerimos. En este caso, le propusimos que cuando su marido dijera, como sola hacer: No s si nos alcanzar el dinero, ella le contestara: Yo tampoco. Con ello le demuestra que se compadece de l y, lo ms importante, le permite desviarse de su tendencia habitual a discutir al replicarle: Claro que s; no te preocupes.

Sexta sesin En la sexta sesin, volvimos a ver a Miriam a solas. Como seguimos el principio de que la nica intervencin correcta es la que funciona, solemos esperar a ver si la persona que presenta la queja ha acatado nuestra anterior sugerencia y, si es as, qu ocurri. Miriam explic que cada vez que Al expresaba sus preocupaciones, ella coincida con l en lugar de discutir y que la tctica pareca funcionar. Por ejemplo, unos amigos haban venido de Los ngeles y Al se lo haba pasado muy bien con su visita. Aunque Miriam dijo que su marido haba mejorado, segua pre

ocupada por su persistente resistencia a continuar con el tratamien - U> psiquitrico. Cuando Al expresaba su renuencia a seguir con el psiquiatra, Miriam sola contestarle que deba hacerlo, con lo que l siempre disenta, de modo que su temor de que Al fuera a abandonar el tratamiento iba en aumento. Aunque nosotros no le dbamos la misma importancia a que su marido prosiguiera con el tratamiento, nos dimos cuenta de que Miriam se angustiara ms si lo dejaba. Tratar la ansiedad de la persona que presenta la queja tiene, como ya hemos resaltado, una importancia vital en los casos de problemas serios. En cuanto la persona que presenta la quej a ha aceptado una tc- tica teraputica, la ha llevado a cabo y visto los resultados positivos, no es necesario crear tantos marcos para dirigir sus esfuerzos hacia otras reas de la solucin intentada. As, en esta sesin, pudimos hacer sugerencias ms rpido. Una vez ms, las enmarcamos de un modo que permitiera a Miriam responder a Al de un modo que no diera lugar a una discusin: por ejemplo, cuando l dijera: No creo que el doctor M. me haga bien, o No creo que necesite al doctor M., ella deba contestarle: No s si necesitas al doctor M. ni si te hace bien, pero convendra que sigas vindolo para no herir sus sentimientos. (Adems de evitar una discusin, con su afirmacin tambin dio otra razn para seguir el tratamiento psiquitrico, al pasar tic una posicin negativa Sigues enfermo; necesitas la ayuda de un mdico a una posicin positiva: Sigue el tratamiento para que el mdico no se sienta herido. Ese tipo de cambio puede aportar otra ventaja: es la capa que cubre el pastel de la compasin, Tambin empleamos otro marco: que la depresin de Al se deba a un sentimiento de culpa porque no poda expresar el placer que se esperaba de l cuando su mujer le peda que participara en determinadas actividades, como los viajes de placer, y que era esa culpa lo que pona el mayor obstculo a que l aceptara hacer las cosas. Como Miriam enseguida acept este nuevo marco, le sugerimos que cuando propusiera una actividad o salida aadiera: Me apetece hacer tal o cual cosa, pero no creo que a ti te guste. De ese modo, la ayudarnos a desviarse de sus habituales intentos de motivar a su marido como si fuera una animadora.

Sptima sesin Decidimos concertar la siguiente cita para al cabo de dos semanas y que tambin vinieran Sara y John. Creimos que como ellos tambin haban intentado ayudar a Al, convena hablar con ellos; al mismo tiempo, su presencia en la terapia poda servir para que Miriam se sintiera apoyada al tratar con su marido. Los tres contaron que Al iba bastante bien a pesar de que el psiquiatra quera seguir vindolo otros seis meses. Miriam le haba dicho a su marido que deba seguir yendo al mdico, aunque por la razn que dimos en la sexta sesin, y aadi que no pareca haber surtido efecto. Sin embargo, coment que desde entonces l no haba vuelto a expresar su deseo de dejar de ver al doctor M. (Eso es normal; es decir, algunas personas esperan ver los resultados inmediatos de una intervencin y, si no son obvios, creen que lo que hicieron no funcion. Cuando s se produce un cambio, a veces lo atribuyen a otra influencia o incluso ni siquiera lo ven, como ocurri en este caso.) Aunque los miembros de la familia vean que Al iba mejorando de un modo continuo, parecan creer que todava no haba salido del bache, lo que dio pie a una discusin sobre cmo iban a saber que haba salido. El terapeuta sugiri dos posibilidades: una, que una seal poda ser que el propio Al manifestara que se le haban pasado las preocupaciones y el retraimiento, y la otra era que si ellos adoptaban la misma posicin conservadora que l -diciendo, por ejemplo, No s si ests en condiciones para hacer cualquier actividad que ellos o l proponga , Al tendra la oportunidad de decir si realmente lo estaba o no. Vemos aqu otro paso para dejar de tranquilizarlo y para adoptar otra actitud que, aunque a primera vista parezca desalentadora, no es obstructiva.

Octava sesin En la octava sesin el terapeuta vio a Miriam sola y sta cont que todo haba ido bastante bien salvo en lo relativo al coche. Pese n que su marido haba mejorado bastante, ella segua dndole importancia al hecho de que l no quisiera conducir y algo menos a su deseo de no seguir con el psiquiatra. Gran parte de la sesin se dedic a las diversas opciones relacionadas con el coche y la conduccin: Miriam poda proponerle vender el coche, o decirle que haba decidido aprender a conducir para que l no tuviera que hacerlo. Para la siguiente sesin le dijimos que queramos verla con su marido.

Novena sesin Fue el propio Al el que sac el tema del coche y, ms adelante en la sesin, el de seguir viendo a su psiquiatra. En las dos cuestiones se mostr bastante categrico: quera vender el coche e interrumpir el tratamiento con el psiquiatra, pero aadi que le costaba hacerlo porque Miriam se opona. Enmarcamos esas decisiones como importantes, unas decisiones en las que l necesitaba sentirse firme. Para ayudarle a tomar una decisin independiente y definitiva, nos volvimos hacia Miriam y le preguntamos si se opondra, porque si daba su aprobacin, l sentira que slo habra podido actuar con su apoyo y, de ese modo, se sentira menos seguro en el momento de lomar una decisin. (ste es un ejemplo en que el terapeuta parece apoyar una accin que preferira ver eliminada, en este caso, que Miriam discuta la preferencia de Al, pero al enmarcar su oposicin como un intento de poner a prueba la resolucin de Al, el terapeuta anula su electo contraproducente. En este caso el nuevo marco slo es para Al; as, cuando Miriam exprese su habitual oposicin a sus deseos, l no lo interpretar como su postura real sino como un intento mecnico de poner a prueba su determinacin.) Al contest diciendo: As que soy yo el que tiene que decidir si se lo digo al doctor M.!. En nuestro proyecto de investigacin clnica, nuestros tratamientos

tienen una duracin de un mximo de diez sesiones. Les dijimos a Miriam y Al que como todava les quedaba una ltima sesin, podan concertar otra cita o bien dejarla pendiente (es decir, segn vieran la necesidad). Los dos enseguida acordaron dejarla pendiente.

Seguimiento Como en todos los casos que tratamos en el proyecto, siempre hacemos evaluaciones de seguimiento tres meses y un ao despus de la ltima cita. Como nuestro modelo se basa en la queja (a diferencia de un modelo normativo o basado en una enfermedad), juzgamos el resultado a partir de lo ocurrido con la queja original. As, en la sesin de seguimiento celebrada a los tres meses, preguntamos a Miriam y Al si crean que Al haba salido del bache en cuanto a la depresin. Los dos coincidieron en que Al estaba mucho mejor, aunque todava no haba salido del todo del bache. Miriam cont que estaba ms activo y que lea y vea la televisin. l estaba de acuerdo en que no estaba ciento por ciento mejor, pero que iba haciendo cosas, como salir a pasear y buscar trabajo de voluntario. Segua sin conducir, pero dijo que no haba renunciado a la idea y todava no haba vendido el coche. Iba a ver al doctor M. porque el mdico pareca insistir en ello, al menos para controlar la medicacin. Por ltimo, los dos dijeron que Al ya no se preocupaba por el dinero y crea que tenan suficiente para vivir. En la sesin de seguimiento celebrada al cabo de un ao, Al dijo que segua viendo al doctor M. alrededor de una vez al mes para controlar la medicacin, pero lo importante es que me siento bien. La situacin de Al ilustra un problema habitual en la gente que se est medicando: es fcil empezar pero es muy difcil saber cundo hay que parar. El paciente, el psiquiatra, o ambos, temen que al interrumpir la medicacin vuelva el trastorno anterior. Por desgracia, el hecho de continuar con la medicacin es una manera de decirle al individuo y a su familia de un modo implcito que sigue enfermo. Aunque Al y Miriam se sentan aliviados por la mejora, es posible que creyeran

que Al no haba salido del bache debido a la necesidad implcita de que todava necesitaba tratamiento. Al haba vendido el coche unos seis meses antes, tras tomar la firme decisin de que no quera conducir. Al y Miriam trabajan juntos de voluntarios en un centro comunitario. No haban tenido ms problemas y la pareja dijo que todo les iba bien. *** En resumen, las caractersticas fundamentales de este caso podran definirse de la siguiente manera: 1. 2. La persona que presentaba la queja era la esposa. Su queja era por la depresin de su marido, manifestada mediante su temor a una ruina econmica, amenazas de suicidio y un retraimiento de las actividades. Su principal intento de corregir la situacin consista en tranquilizar a su marido dicindole cosas como: Tus preocupaciones son absurdas, al igual que lo hacan su hija y su yerno. El principal esfuerzo teraputico consisti en desviarla de esa tendencia a tranquilizarlo para que adoptara una postura de Tus preocupaciones son razonables.

3.

4.

Sin embargo, la aplicacin de la estrategia teraputica no fue tan sencilla. Haba que tener en cuenta lo intimidada que se senta Miriam me la gravedad del estado de su marido. Por ese motivo, nuestro equipo tuvo que proceder con cautela y lentitud para que ella sintiera que pisaba fuerte cada vez que daba un paso y adoptaba una nueva actitud frente a su marido. Tambin tuvimos que recurrir a la ayuda de su hija y su yerno, as como apoyar el tratamiento de Al con el doctor M. En general, nuestro enfoque ilustra la utilidad de identificar la posicin de la persona que presenta la queja y encauzarla en la direccin que el terapeuta quiere que esa persona siga.

***

Los delirios paranoicos de Al de que le haban intervenido el telfono y de que lo estaban poniendo a prueba para ver si estaba loco eran relativamente leves y slo los expresaba a los miembros de la familia. En casos como el del tercer captulo, los principales sntomas de los pacientes eran unos delirios ms exagerados, del tipo que pueden disuadir al terapeuta de practicar una psicoterapia y, desde luego, de creer que su caso puede tratarse en un breve periodo de tiempo.

DELIRIOS Y PARANOIA

Cuando un paciente expresa ideas que van ms all de lo que cree la gran mayora de las personas y, sobre todo, cuando se muestra totalmente convencido de ellas, se considera que el problema es grave. Se le asigna la etiqueta de grave de acuerdo con el concepto tradicional de que unas expresiones tan extremas representan una patologa de ideas fijas; la situacin del paciente es tanto ms grave si el delirio consiste en que lo persiguen, pues con ello surge la amenaza implcita de que el paciente puede tomar algn tipo de represalia o inten- lar defenderse de un modo drstico. En cualquier caso, se considera que el paciente est fuera del alcance de la lgica o del discurso normal, y el terapeuta suele creer que est tratando con una persona trastornada y posiblemente peligrosa. En general, al tratar los delirios, se evitan los enfrentamientos directos, del tipo: Conque crees que eres Jess? Pero qu locura!. I in cambio, los terapeutas intentan convencer a sus pacientes de que sus delirios no son reales presentndolos de un modo implcito como productos de una enfermedad mental, una actitud que se refleja en preguntas como: Cundo empez a pensar que...?, acompaadas de otras acerca de acontecimientos estresantes o excepcionales ocurridos en el momento de su aparicin. Otras preguntas pueden cuestionar el delirio de un modo ms explcito: Cuando se lo cont a otras personas, sinti que lo miraban de un modo extrao? Por qu cree que lo ingresaron? No sinti que le pasaba algo? Por qu est tan seguro de que...?.

As, en general, los mtodos tradicionales ponen en entredicho el delirio, ya sea de un modo explcito o implcito. La mayora de los terapeutas cree que una terapia no puede ser productiva hasta que el paciente reconoce que su creencia no tiene ninguna base razonable. Si, al enfrentarse al reto, el paciente persiste con su delirio, el terapeuta suele pensar que dicha persistencia es una seal de la gravedad del caso en lugar de demostrar la inutilidad de su procedimiento. Como con cualquier otro tipo de problema, nos interesan ms los intentos fallidos, aunque persistentes, para cambiar una conducta indeseable. Sin embargo, los siguientes casos que presentamos como ejemplo comparten una serie de caractersticas que deben tenerse en cuenta. En primer lugar, estos casos se atendieron en una consulta privada por lo que no se grabaron las sesiones. Por lo tanto, en algunos casos hemos resumido los dilogos y en otros los hemos simulado. En segundo lugar, a diferencia del caso del captulo dos, en el que la solucin intentada est claramente delimitada, aqu no ocurre lo mismo. Los terapeutas partieron de suposiciones, basadas en su propia experiencia, de lo que no funciona cuando se intenta disuadir a un paciente de sus ideas locas. Como ya explicamos, en un tratamiento tradicional -en el que se intenta poner en entredicho la creencia del paciente, bsicamente se le dice: Lo que usted cree no es vlido. Es un producto de una mente trastornada. Para desviarse de esa solucin intentada, la alternativa principal del terapeuta es la de adoptar la postura: Lo que usted cree s que es vlido. Veremos este razonamiento en todos los ejemplos de los casos presentados aqu. Puede que cueste mantener esta postura, sobre todo cuando el delirio se expresa de un modo amenazador y cuando el paciente se muestra capaz de emprender una accin drstica para protegerse de la persecucin. Conviene tener en cuenta que intentar que el paciente acepte que su creencia es infundada es lo mismo que discutir, y que lo ms probable es que una discusin polarice la situacin.

S-; QUE HAY UN MICRFONO ESCONDIDO INLA OFICINA Este primer ejemplo es de un caso que trat Don Jackson (fundador y gua espiritual del Instituto de Investigacin Mental) a principios de los aos sesenta. Nos lo present como una manera innovadora de tratar a un paciente diagnosticado como paranoico. Su intervencin tambin influy mucho en el mtodo empleado en el tercer ejemplo de este captulo. El paciente era un hombre casado de cuarenta y pocos aos que haba ocupado un cargo de responsabilidad y al que le haban sugerido que pidiera la baja por enfermedad cuando insisti en decir a sus compaeros de trabajo que una organizacin gubernamental -la CIA, d FBI u otra por el estilo lo espiaba y lo segua, le vigilaba la casa y 1c haba intervenido los telfonos. Tras mucho insistir, la empresa lo convenci de que pidiera ayuda psiquitrica y al final lo derivaron a Jackson. Poco despus de dar los habituales datos personales, el paciente dijo con toda naturalidad: Ya s que esta entrevista est siendo grabada, pero, de todos modos, sigamos. En lugar de poner en entredicho su afirmacin (por ejemplo, diciendo: Qu le hace pensar eso? o Ha pensado lo mismo en otras situaciones?, etc.), Jackson se irgui y, con una expresin de clara preocupacin e irritacin, exclam: Caray, no permitir que nadie invada la privacidad de mi Ir abajo con mis pacientes! No seguiremos hasta que no hayamos encontrado ese micrfono y lo hayamos quitado! Acto seguido, se puso a buscar en los cajones del escritorio, a palpar debajo de la mesa y a examinar el telfono. El paciente, que segua sentado, se sorprendi al ver la reaccin de Jackson y la intensidad de su bsqueda. Jackson se volvi hacia l y le dijo: Pero no se quede all sentado! Aydeme a encontrar ese maldito micrfono! No seguiremos hasta que no lo hayamos encontrado. Jackson se lo repiti al ver que el paciente vacilaba, hasta que al final el hombre se levant y, titu

beante, hizo esfuerzos por buscar debajo de las sillas, sin dejar de mi rar a Jackson para ver qu haca. De vez en cuando, Jackson le preguntaba: Lo ha encontrado? y cuando el otro le contestaba que no, le deca: De acuerdo, siga buscando. No vamos a seguir hasta que no la hayamos encontrado, Al cabo de un rato, el paciente se sent, pero Jackson le insisti en que siguiera buscando el micrfono. Al final, el paciente dijo en tono cansado: Doctor Jackson, olvdese del micrfono y del FBI. No es eso lo que me importa. Necesito hablarle de mi matrimonio. Se est viniendo abajo. Al orlo, Jackson par de buscar, se sent y pregunt: Muy bien, qu le pasa a su matrimonio? Tanto esa sesin como las sesiones posteriores transcurrieron de la misma manera, sin que el hombre volviera a mencionar el FBI ni los telfonos intervenidos. Lo que nos llam la atencin de la intervencin del doctor Jackson fue que evit la habitual solucin intentada de cuestionar el delirio y, en cambio, lo acept como vlido. Con ello, seal de un modo implcito la incoherencia del paciente que se qued sentado sin hacer nada cuando se dispona a tener una sesin privada con un psiquiatra que tena un micrfono oculto en su oficina.

FIDEL CASTRO EST ENAMORADO DE M Unos aos despus, la oficina de bienestar social me envi (a R.F.) una mujer (a la que llamaremos Janet) de treinta y dos aos, soltera y en paro. Viva de ayudas pblicas porque la consideraban una discapacitada psquica. Cuando le pregunt por qu acuda a mi consulta, contest que no saba como responder a los intentos de acercamiento que le haca Fidel Castro. Tras recordar el caso de Jackson y el trabajo que habamos hecho en el Centro de Terapia Breve, comprend que no tena sentido poner en entredicho lo que deca. R.F.: Qu tipo de intentos de acercamiento? JANET: Bueno, es que est enamorado de m.

R.F.: Y cmo se lo ha hecho saber? Al fin y al cabo, Fidel Castro est en Cuba. JANET : No, est en San Francisco. R.F.: Ah, s? Me sorprende, porque no se puede decir que en este pas lo quieran mucho. Pero con los gobiernos nunca se sabe lo que pueden llegar a hacer. As que cmo le expresa su amor por usted?
JANET : NO lo hace directamente; siempre es a travs de sus agentes.

R.F.: Ah, y eso cmo es? JANET : Bueno, cuando voy por la calle paso al lado de dos o tres hombres que estn hablando, y me doy cuenta por lo que dicen de que es un mensaje de Castro de que me quiere. R.F.: Alguna vez ha sido lo suficientemente hombre como para decrselo directamente a la cara?
JANET : No, siempre lo ha hecho a travs de sus agentes.

R.F.: Hum. Dado que la quiere, la ha invitado alguna vez a cenar?

JANET : No.

R.F.: Nunca? Ni siquiera una vez?

JANET : No.

R.F.: Y al menos la ha invitado al cine, aunque slo fuera para ver una pelcula mala? JANET : No, tampoco. R.F.: Me est usted diciendo que ese hombre dice que la quiere pero no se atreve a decrselo directamente a la cara y que tampoco se gasta ni un duro en usted?!
JANET : Bueno, supongo... s, as es.

R.F.: Janet, usted no quiere perder el tiempo con esa clase de hombre; es demasiado buena para alguien as. (Janet sonre y se muestra satisfecha.) Pinselo, y qu le parece si nos volvemos a ver la semana que viene? JANET : (Sin dejar de sonrer.) De acuerdo.

Janet empez la siguiente sesin diciendo: Se acuerda de lo que le cont de Castro? Pues eso se acab; no es importante. Le dir para qu necesito ayuda. Llevo mucho tiempo sin trabajar, y ya estoy harta de vivir de la caridad. Quiero volver a trabajar, y la idea me at erroriza. Nada ms pensarlo se me pone la mente en blanco. Puede ayudarme con este problema? Le expliqu a Janet que tambin me dedicaba a ese tipo de problemas. El resto de las sesiones las dedicamos a hablar de eso. Acab la terapia tras imciar un programa de formacin profesional con el que tena adems muchas posibilidades de encontrar un empleo.

EL HOMBRE QUE DIJO QUE YO NO ERA DEL FBI Una maana recib (R.F.) una llamada en mi oficina. Era de un pastor; uno de sus parroquianos, Jerry, haba ido a verle en un estado de gran agitacin. Jerry le dijo que necesitaba ayuda porque en su trabajo manejaba informacin confidencial y el FBI lo estaba vigilando. El pastor crey que Jerry estaba muy necesitado de ayuda psiquitrica y me pregunt si poda verlo lo antes posible. Le contest que poda recibirlo esa misma maana y concertamos una cita. Me explic que como Jerry estaba muy angustiado no querra acudir solo a mi consulta y me pidi permiso para acompaarlo. Le contest que no haba ningn problema. Jerry tena casi treinta aos, estaba casado y tena un hijo. Cuando sal a la sala de espera, el pastor y l ya estaban all. Le indiqu a Jerry que pasara al despacho y l me pregunt si lo poda acompaar el pastor. Acept enseguida. Jerry se sent en el borde de la silla y se le vea tenso. Cuando empec a pedirle los habituales datos personales, Jerry enseguida me interrumpi.
JERRY : Puede ensearme algo que le identifique?

R.F.: Claro, qu quiere ver?

JERRY : Qu le parece su carnet de conducir?

R.F.: Muy bien. {Me levanto, me acerco a Jerry y abro mi billetero para ensearle el carnet. El se lo mira por encima y yo vuelvo a mi silla.) JERRY : Gracias. Est bien. R.F.: Est usted seguro de que soy el que se supone que debo ser, el doctor Fisch? JERRY : S. R.F.: Caray! Pero si apenas lo mir; slo le ech un vistazo. As es imposible saberlo. Tome, mrelo bien. (Me acerco otra vez y le muestro mi carnet. Esta vez lo mira con atencin, observa la foto, me mira otra vez a m para asegurarse y luego vuelve a mirar la foto.)
JERRY : De acuerdo, est bien.

R.F.: {Regreso a mi silla) Ya est satisfecho? JERRY : S, est bien. R.F.: Dios mo! Su pastor me dijo por telfono que tiene problemas porque el FBI lo est siguiendo y resulta que acepta que soy yo slo con ver mi carnet de conducir! JERRY : Bueno, tiene los diplomas y el ttulo en la pared. R.F.: Jerry, al FBI no le cuesta nada falsificar cualquier tipo de documento. Incluso podran montar una oficina entera en un santiamn. No, 110 basta con eso. No quiero que me cuente nada sobre usted hasta que^o est convencido de que usted est seguro de que soy quien se supone que debo ser. Se hizo un largo silencio mientras Jerry miraba desesperado a su alrededor buscando algo que corroborara mi identidad. Mir una o tos veces al pastor, aparentemente con la esperanza de que lo sacara del apuro o le sugiriera algo que l haba pasado por alto. Sin embargo, el pastor permaneci impasible, dejando que Jerry se las apaara solo. Por fin, Jerry dijo: Doctor Fisch, olvdese del FBI. No estoy aqu por eso. Mi mujer dice que quiere divorciarse; estoy aterrorizado. Por favor, necesito que me ayude en eso. El resto de esa sesin y las dems se centraron en el problema

matrimonial. Jerry nunca volvi a mencionar el FBI. En ese caso con creto, seguir la corriente del delirio tuvo un efecto interesante: rpi damente se invirtieron nuestras posiciones originales. Al principio, Jerry me pidi que lo convenciera de mi identidad, pero yo le di la vuelta a la situacin de modo que l tuvo que convencerme a m de mi identidad.
* t *

El lector habr advertido en estos ejemplos que aceptar el delirio en lugar de ponerlo en entredicho conlleva cierta picarda. Se puede evitar la triste lucha para conseguir que el paciente reconozca que sus ideas no son reales y que se basan en algn tipo de psicopatologa y, en cambio, se pueden buscar las contradicciones internas en el propio delirio. De hecho, a menudo el paciente que supuestamente tiene delirios no acta de un modo coherente con el delirio en cuestin. Por ejemplo, Jerry, aunque deca que el FBI lo tena bajo constante vigilancia, no hizo nada para comprobar si haba agentes espindolo en la puerta de mi oficina, lo que habra sido muy lgico. En el caso de la mujer que deca que Castro estaba enamorado de ella, ella no se pregunt hasta qu punto l era un hombre adecuado para ella, lo que habra sido normal en una mujer que habla de un hombre que dice que la quiere pero que nunca le ha hecho caso de un modo tangible. Las intervenciones no se basaron tanto en lo que hizo el terapeuta como en el hecho de que consistieron en una desviacin de las maneras habituales de enfrentarse al fenmeno cuando alguien expresa una idea extraa o extravagante. A veces cuestionar una idea puede dar lugar a que el individuo se retracte de ella, pero en el caso de alguien con delirios paranoicos, cuestionarla hace que la persona se mantenga en su posicin con mayor firmeza. Esa conducta no plantea la pregunta: es la persistencia de una idea extraa una manifestacin de una paranoia fija o una respuesta a los continuos desafos a esa idea?

Nosotros tendemos a actuar de acuerdo con esta ltima explicacin. Ya hemos dicho que en nuestro trabajo no tratamos los problemas sino que tratamos las soluciones intentadas. Este enfoque permite intervenir de un modo que puede provocar un cambio rpido, como veremos en el siguiente captulo, que analiza nuestra manera de abordar algo que se est convirtiendo en un problema muy serio: los tras- lornos en la alimentacin.

ANOREXIA

La anorexia se considera un problema grave porque conlleva una umcnaza inminente de muerte por inanicin. El hecho de que una persona persista en no comer hasta el punto de hacer peligrar su salud c incluso su vida hace que el problema sea mucho ms intimidante para el terapeuta. Asimismo, adems de negarse a reconocer que hay silgo que no funciona en su dieta, el paciente tiene la extraa sensacin de que sigue estando gordo! Como en otros problemas graves, la persona en cuestin rara vez os la que presenta la queja por su conducta; ms bien suele ser un padre o un familiar cercano. Todos estos factores contribuyen a la idea de que el tratamiento ser largo. En estos casos, como en todos los dems, nos interesa saber sobre todo lo que hacen las personas t|tie presentan la queja para provocar un cambio en el problema que las angustia, ya que es el cese de esos intentos lo que puede alterar la situacin en un breve periodo de tiempo.

IIKNRY, SILVIA Y SUSAN En el siguiente caso, los que presentaron la queja fueron los padres. La hija estaba casada y trabajaba en la empresa familiar, con unos resultados bastante buenos. En todo lo dems, tena el aspecto y se comportaba tal y como lo hacen las personas supuestamente anor-

ticas. Estaba muy delgada y se la vea frgil, y era increble que pudiera trabajar da tras da. Como muchos anorticos, se quejaba de su peso y de que tena que hacer un esfuerzo constante para no engordar e hincharse. Ante semejantes afirmaciones, evidentemente, sus padres le replicaban que en realidad estaba demasiado delgada, a lo cual ella responda con toda naturalidad que bastaba con mirarse en el espejo para saber cmo estaba. Entonces sus padres, frustrados, callaban y se rendan. Como este caso se trat en la consulta privada, el siguiente dilogo es una simulacin resumida del tratamiento en s ya que no se pudieron grabar las sesiones ni transcribir el material. La primera llamada la hizo Henry, el padre de la paciente. Quera que la entrevista se celebrara con l, su mujer Silvia, su hija ano - rtica Susan y las otras dos hijas ms pequeas. Las dos hermanas, explic, estaban dispuestas a recorrer una larga distancia para poder asistir porque estaban preocupadas por Susan. Aunque en general yo (R.F.) prefiero celebrar las sesiones slo con los personajes principales (en este caso, habran sido los padres, dado que cuando hablamos por telfono me enter de que Susan no presentaba una queja y que las dos hermanas tenan un contacto muy espordico con ella), enseguida acept el encuentro.

Primera sesin Henry y Silvia estaban en la cincuentena, llevaban un pequeo y prspero negocio desde haca varios aos y Susan ocupaba un cargo de responsabilidad en la empresa desde haca cinco. Tena veintinueve aos, estaba casada y no tena hijos. Su marido trabajaba en una empresa que no estaba relacionada con el negocio familiar. En ese primer encuentro, se hizo evidente que Susan era el centro de todas sus preocupaciones; sin embargo, todos se esforzaron para no ponerle la etiqueta de paciente. Los padres y las hermanas dijeron que estaban all para hacer una

terapia de familia. Susan pareci adivinar la intencin oculta tras sus Inlontos de ser diplomticos y replic que a ella no le pasaba nada y que lamentaba que todos se hubieran tomado tantas molestias para organizar el encuentro.
HENRY: Bueno, querida, ya sabes que estamos preocupados por ti y creemos que nos ayudara si, como familia, pudiramos entender lo que te pasa. SUSAN: A m no me pasa nada. Estoy bien, y ojal dejarais de preocuparos por m. SILVIA : Susan, ests demasiado delgada; apenas comes y no podemos evitar preocupamos por tu salud. SUSAN: Dios mo! HERMANA : Ya sabes que siempre te ests resfriando, y a veces tambin tienes gripe. Ests agotando tus resistencias. Es que no lo ves? SUSAN: Oye, yo ya s cuidarme. Es que queris que parezca un zepeln slo para no preocuparos?

El resto de la sesin sigui igual: los miembros de la familia inten taban convencer a Susan de que se estaba dejando morir de inanicin y de que necesitaba ayuda y Susan responda que A m no me pasa nada; sencillamente no quiero estar gorda.

Segunda sesin Como las hermanas tenan que volver a sus casas y era evidente que Susan no presentaba una queja, para la siguiente sesin ped ver slo a los padres. R.F.: En la otra sesin vi que todos intentabis convencer a Susan de que estaba poniendo su vida en peligro porque no coma, pero ella no pareca querer reconocerlo. Slo responda que a ella no le pasaba nada. Para ahorrar tiempo,

podran decirme si ese tipo de dilogo es un ejemplo de las otras ocasiones en que han intentado ayudarla? HENRY: S, es una locura! Est como un palo y, sin embargo, insiste en que est gorda. SILVIA : ES que no ve lo que se est haciendo? Tiene cuatro o cinco resfriados al ao; tiene problemas para encontrar ropa de su talla y siempre est paldisima. No paramos de decrselo, pero ella nos contesta que estamos haciendo una montaa de un grano de arena. HENRY: ES muy frustrante. Trabaja con nosotros todos los das, y trabaja mucho; a menudo se salta la comida para quedarse en la oficina mientras Silvia y yo nos vamos a comer. R.F.: Le dicen algo cuando se salta la comida? HENRY: Claro. Le pedimos que haga una pausa y que vaya a comer con nosotros. SILVIA : ES muy tozuda e insiste en que no tiene hambre y que quiere acabar lo que est haciendo. Vosotros id a comer. Yo estoy bien. Entonces le preguntamos si al menos podemos traerle algo. HENRY: Suele contestar que no, que en realidad no tiene hambre; pero de todos modos siempre le llevamos algo. Si es un emparedado de carne, ella se la quita, le da un mordisco, lo deja a un lado y sigue trabajando. Al final del da, prcticamente no lo ha tocado. Me vuelve loco! SILVIA : Las pocas veces que nos pide que le llevemos algo para comer, pide algo absurdo, como una ensaladita o unas cuantas galletas saladas del restaurante. Cosas as. Intentamos llevarle algo ms nutritivo, un emparedado o algo as. Pero entonces ella ni lo toca. R.F.: Seores, voy a hacerles una pregunta. Ya s que estn muy preocupados por ella y tienen razn para estarlo. Pero supongo que tambin estn confusos. Al fin y al cabo, es una mujer inteligente y muy capaz. Dicen que trabaja muy bien en la empresa. Me gustara preguntarles por qu creen que se comporta as.

Con esta pregunta, lo que pretenda era averiguar el marco de refe rencia de los padres para Susan y su problema; es decir, su postura.
HENRY: S que puede parecer una locura, pero Susan siempre

se ha enorgullecido de responder a los desafos y de hacerlo sin ayuda de nadie; siempre ha sido importante para ella poder enfrentarse a las cosas por su cuenta. Es muy competitiva. Sus hermanas han luchado para no engordar y, como habr visto, no les ha ido muy bien. No me extraara que ella se haya empeado en demostrarles lo que puede hacer. Pero eso slo es una suposicin. Esta es la explicacin que dio Henry y posiblemente tambin es la de Silvia. Lo que sigue a continuacin es un ejemplo de cmo se puede usar su realidad para ayudarlos a cambiar la postura de Por l;ivor, tienes que comer ms y aceptar la alternativa lgica de No deberas comer tanto. En determinados casos, la persona que presenta la queja est dis puesta a cambiar de posicin cuando se da cuenta de que lo que ha hecho hasta entonces sencillamente no funciona. Pero en los casos travs, hace falta algo ms que darse cuenta de que una tctica no funciona, porque las personas se sienten intimidadas por el estado del paciente y por el terrible riesgo que entraa equivocarse en la manera de tratarlo. As, si trabajan con algo que tiene sentido para ellos pero con un marco nuevo, a lo mejor consiguen vencer la intimidacin que los paraliza. En el siguiente dilogo, hemos puesto determinadas palabras en cursiva para mostrar que, al motivar al familiar, no basta con transmitir una idea, sino que tambin es importante la manera en que se transmite esa idea. R.F. (continuacin del dilogo anterior ): Bueno, es una suposicin, pero podra ser. As que no descartara esa idea de entrada. Si se es el tipo de cosas que la motivan, significa eso que no le interesara esforzarse en algo si recibe ayuda?

Henry: Seguramente. Es muy independiente. {Silvia asiente.)

R.F.: Es posible que sa sea la razn por la que han fracasado al intentar convencerla de que coma? Que sin darse cuenta ustedes la hayan motivado a actuar as como respuesta a un desafo? Cuando se pretende que una persona considere una premisa nueva y desconocida, el hecho de preguntar si algo es posible resalta el esfuerzo, porque las personas aceptarn que la mayora de las cosas s que son posibles. A partir de ah se puede continuar como si la premisa fuera probable.
HENRY: S, podra ser. Pero qu bamos a hacer? No podemos quedamos all viendo cmo se deteriora sin hacer nada. R.F.: No, claro que no. Pero tampoco se trata de seguir realizando determinado esfuerzo que no funciona o bien de no hacer nada. Lo que hay que hacer es aprender por medio de la experiencia a actuar de una manera que s funcione. Una y otra vez, han visto que intentar ayudarla a comer ms ha fracasado. Eso les sugiere algo?

La palabra fracasar es ms contundente que no funcionar, ya que este ltimo verbo puede sugerir que los esfuerzos de las personas slo son ineficaces, mientras que fracasar implica que son contraproducentes y perjudiciales. Asimismo, vemos que proced con cautela al preguntarles si lo que les dije les sugera alguna idea. La gente est ms dispuesta a aceptar una tctica hueva si es ella la que sugiere su direccin en lugar de creer que se la impone el terapeuta.
SILVIA : Se refiere a que deberamos dejar de insistirle en que coma?

R.F.: No s si bastar slo con dejar de insistirle. Hay un riesgo demasiado elevado de que ella interprete su silencio como un parntesis temporal en su actitud habitual; seguramente esperar que le digan todo lo que le decan antes. No,

creo que tiene que ser algo que le d a entender que han cambiado de chip. HENRY: Supongo que tendra que ser algo como desanimarla a comer. R.F.: S, eso creo... Sera factible? Cuando, por ejemplo, los dos estn a punto de salir a comer, pregntenle si no le importara quedarse a trabajar. No le ofrezcan traerle nada. Si lo pide, y slo si lo pide, digan: Claro. Pero, al volver, se darn cuenta de que lo han olvidado, se desharn en disculpas y le dirn: No puedes esperar a la hora de cenar? SILVIA : ES todo lo contrario de lo que hacemos! (Re) HENRY: Y si se enfada porque nos olvidamos de llevarle la comida? R.F.: Alguna vez se ha enfadado porque no la obligan a comer? (Los dos niegan con la cabeza ) Entonces, si lo hace, sabrn que estn siguiendo la tctica adecuada. Miren, s que esto seguir parecindoles raro a pesar de las experiencias que-han tenido con ella. No les pido que se precipiten. Convendra que se lo pensaran bien antes de intentarlo. Y como no saben cmo reaccionar, sera conveniente que se lo tomen como un experimento. Preferimos cometer el error de ir demasiado despacio al de ir demasiado rpido. En este caso les hice una sugerencia concreta, basada en el marco de referencia de los padres y cuya direccin fue definida por ellos. Sin embargo, en los casos graves, tenemos en cuenta que a las personas que presentan la queja suele asustarles cambiar de ictitud por su temor a cometer un error peligroso. Por lo tanto, preferimos decirles que se lo tomen con calma. Prosegu con lo que pareca un eco de esa idea pinsenlo con calma, pero despus aad un calificador que implicaba que despus de pensrselo, lo haran (le agradecemos este tipo de sugerencia a Milton Erickson). Por ltimo, para disipar ms su temor a intentar una tctica diferente, les urg a que la probaran como si fuera un experimento. Un

experimento permite que el que lo realiza sienta curiosidad, y curiosidad tiende a desplazar la angustia. La etiqueta de experimento tambin implica que la nueva tctica puede descartarse si el experimento no funciona; se puede hacer y deshacer en funcin de 1a necesidad.

Tercera sesin La tercera sesin se celebr al cabo de dos semanas. R.F.: La ltima vez que nos vimos les suger algo y les ped que se lo pensaran, as que me interesa saber qu pensaron. Ntese que no les pregunt si se lo haban pensado. De haberlo hecho, y si ellos hubieran dicho que no, tanto ellos como yo nos habramos encontrado en una posicin incmoda. Pero al preguntarles lo que haban pensado, les permit expresar su aceptacin o rechazo de la idea y dar sus razones. As, al formularlo de este modo, me puse en una posicin de aceptar lo que pensaron. Al final result que esta precaucin no fue necesaria, pero, como hemos dicho antes, es mejor proceder despacio que precipitarse.
HETMRY: Lo hemos hecho! La semana pasada, antes de salir a comer, le preguntamos a Susan si no le importaba quedarse a trabajar a la hora de comer para terminar un asunto pendiente. Dijo que s, pero que le llevramos un emparedado o una ensalada ligera, y nosotros le contestamos: Claro. Cuando volvimos con las manos vacas, nos pregunt dnde estaba su comida. Le dije: Ah, Dios mo. Lo siento mucho, cario, se me pas por completo. No me ofrec a salir a buscrselo, aunque debo confesar que me sent tentado. Ella no

se enfad, pero se mostr decepcionada, y el resto del da transcurri sin incidentes. SILVIA : Al da siguiente nos llevamos una sorpresa. Pensamos que todo ira como siempre. Sin embargo, a la hora de comer, Susan nos pregunt si poda ir a comer con nosotros! (Henry sonre. ) HENRY: Puede que parezca una tontera, pero nunca nos lo haba pedido. Siempre le preguntbamos si quera venir y ella se negaba. Y, a la hora de comer, dijo que tena hambre. Eso tampoco lo haba dicho nunca y esta vez no comi desganada. Se zamp todo el emparedado! Henry y Silvia estaban a todas luces satisfechos con el resulta- iln del experimento. En estas circunstancias, para el terapeuta es muy tentador felicitarles por lo que han hecho y sugerirles que sigan mdante con la nueva tctica. Teniendo en cuenta que la eficacia de li icrapia depende de la desviacin de la tctica anterior, cualquier xito inicial que se perciba como un cambio significativo, por pequero que sea, es una ayuda para proseguir con esa nueva actitud y evitar volver a lo que se comprob que era contraproducente. Por regla general, cuando las personas cuentan algo que parece sealar una mejora, preguntamos si se trata de un cambio en el problema antes de confirmar su xito. Si, como a veces ocurre, nos dicen que no creen que se haya dado un cambio significativo, sabemos que no debemos felicitarlos y nos limitamos a asentir. A veces, podemos preguntarles cmo sera un cambio significativo y as obtenemos informacin muy til sobre hacia dnde hay que dirigir las averiguaciones e intervenciones.

Sesiones cuarta y quinta Vi a Henry y Silvia otras dos veces, con intervalos de dos y tres semanas. Me contaron que Susan sala con regularidad a comer, menudo con ellos. Tambin observaron que la comida que elega era cada vez ms variada y que tena ms apetito, y esos cambios empezaban a reflejarse en su aspecto. Los tres acordamos no concertar ms citas a menos que ellos lo consideraran necesario. *** En este caso, se dio una serie de factores favorables que creemos que facilit la tarea de persuasin. En primer lugar, la hija de las personas que presentaban la queja era una mujer adulta, no una adolescente. En segundo lugar, era una persona que haba demostrado ser formal, al menos a los ojos de sus padres. Trabajaba de un modo constante y productivo, y sus padres valoraban su presencia en la empresa. Estaba casada y su matrimonio era estable. Como ya hemos dicho, el reto tctico al intentar intervenir en los problemas graves no tiene tanto que ver con la naturaleza de la persona que presenta la queja ni con la identificacin de los esfuerzos de esa persona para mantener el problema. El problema radica ms bien en conseguir que las personas que presentan la queja acepten desviarse de esos esfuerzos. (Salvo excepciones, lo habitual es urgir al anortico a comer ms.) A menudo nos hemos sentido frustrados cuando hemos visto claramente lo que haba que hacer y despus nos hemos dado cuenta de que no hemos sabido motivar a la persona para que aceptara nuestra sugerencia. Por ejemplo, en otro caso, la anortica haba sido tratada por un internista, y aunque no se haba producido ningn cambio, los padres confiaban en l. Sin embargo, no nos pusimos en contacto con l. En retrospectiva, es posible que si hubiramos hablado con l y pedido su apoyo, se habra dado una diferencia estratgica. En otros casos de anorexias, as como en otros casos graves, hemos adoptado, sin saberlo, una postura demasiado optimista y hemos dado

I lit familia la impresin de que no estbamos tomndonos a su hijo in suficientemente en serio; en esos casos, los padres ven a su hijo un no un ser enfermo y desvalido, vctima de una peculiaridad psicolgica interna. Los padres tambin se sienten intimidados por la Me/.a de la enfermedad. Como ya hemos dicho, hay menos posibilidades de equivocarse si uno procede demasiado despacio que si v demasiado deprisa, porque a los padres les preocupa mucho equivocarse. En otros casos, nos hemos precipitado al intentar conseguir que los miembros de la familia cambiaran de actitud antes de darles I lempo a comprometerse con el beneficio potencial.

El siguiente caso comparte una serie de caractersticas con el de i lenry, Silvia y Susan. La anortica era una mujer adulta y casada que li abaj hasta que estuvo demasiado enferma. Decidimos incluir este raso por un rasgo sorprendente. En la primera sesin, debido al mtodo extremadamente minucioso y lento de averiguar los detalles bsicos del problema y, lo ms importante, la solucin intentada de los ladres, la inutilidad de esos esfuerzos se hizo tan evidente para los Iadres que ellos mismos decidieron cambiar de tctica y el terapeuta no tuvo que hacer nada para convencerlos de que se desviaran de lo que haban hecho hasta entonces. Este caso lo trat John Weakland (J. W.) en el Centro de Terapia llrcve, por lo que podemos presentar los dilogos reales. Hemos incluido gran parte del dilogo de la primera sesin para que vean cmo J.W. obtuvo informacin relevante de un modo tan claro que el caso se resolvi mucho antes de lo previsto; slo se necesitaron Ires sesiones. Resulta irnico que hayamos desarrollado un mtodo de terapia breve y que hayamos dedicado ms de treinta aos a perfeccionar y aplicarlo y que, a pesar de ello, a veces todava nos sorprenda la rapidez con la que mejoran algunos casos. Unos aos antes, poco despus de abrir el Centro, en una ocasin nos pusimos a repasar los casos fallidos, en los que estaban incluidos pacientes que haban

abandonado la terapia a medias. Habamos clasificado como tal a una dienta que no se haba presentado a la tercera cita. Sin embargo, cuando do escuchamos la cinta de la segunda sesin, todos la omos decir, un modo muy claro y enftico, que lo que haba conseguido con tratamiento exceda de lejos sus expectativas; ya no se senta ofuscada por su problema (una depresin) y describi las acciones concretas que estaba realizando y que reflejaban su mejora espectacular. Al orla, perplejos, paramos la cinta. Todos -su terapeuta y cinco observadores habamos asistido a esa sesin y, sin embargo, nadie se acordaba de que hubiera dicho eso y, cuando seguimos escuchan* do la cinta, omos que el terapeuta deca: Muy bien, nos veremos la semana que viene!. La nica conclusin es que no supimos escuchar sus comentarios porque seguamos obcecados por el concepto psicoanaltico de la falsa mejora: que la mejora descrita no era real y, por lo tanto, no haba que tenerla en cuenta. Eso para que vean el poder del marco de referencia.

LA NIA NO COME Y PAP TIENE LOS NERVIOS DESTROZADOS

Nos llamaron Jack y Peggy, los padres de Janice, una mujer casada de treinta y un aos que al parecer tena anorexia. A diferencia de Susan en el caso anterior, acababan de ingresarla. Slo los vimos a ellos, tanto en la primera sesin como en el resto de la terapia. Nunca conocimos a su hija, lo que puede sorprender a los lectores que se sienten ms a sus anchas con la terapia de familia tradicional, cuyo modelo parte de que la conducta sintomtica de cualquier miembro de la familia representa una homeostasis disfncional subyacente a toda la familia. De acuerdo con ese modelo, lo lgico sera pensar que, para aliviar la conducta sintomtica, habra que analizar la manera de comu nicarse de la familia, lo que significa que todos los miembros debe-

filil participar en la terapia. Nuestro modelo, aunque tambin incluye un punto de vista interactivo, es diferente. Es decir, para nos- nlros la conducta sintomtica es algo que bsicamente s z mantiene por medio de los intentos que hacen las personas que presentan la t|ueja de solucionar esa conducta; sus intentos tienen, de hecho, un vl'ccto de retroalimentacin positiva, crendose un crculo vicioso. As, un cambio en los esfuerzos repetitivos por parte de cualquiera ilc los miembros puede revertir el efecto de retroalimentacin, eliminando as las acciones que mantienen el problema.

I'rimera sesin J.W. inici el caso con nuestra pregunta de siempre. J.W.: Cul es el problema? PEGGY : ES nuestra hija. Tiene treinta y un aos y no come. A los doce aos ya tuvo un problema con la alimentacin, pero enseguida se le pas. Despus lo volvi a tener cuando iba al instituto. Se quejaba de que le dola el estmago. Ahora est casada... desde hace cinco aos... y tiene un hijo, de tres aos y medio. Adems est sometida a mucha tensin en el trabajo. J.W.: Sigue ingresada?
PEGGY : No, slo estuvo tres semanas, pero no queran darle el alta si no prometa que ira a la clnica dos o tres veces a la semana... Es muy pequea, mide menos de metro cincuenta, y pesa unos treinta kilos... Esperamos que usted nos ayude a hacer frente a esta situacin.

Mientras Peggy hablaba, Jack estaba muy tenso. Se hallaba sen- lado con las manos dobladas como si rezara, la cabeza gacha y mirando hacia abajo, como un oyente que espera con ansiedad que le llegue el turno para decir algo importante. Por el contrario, Peggy se mostraba mucho ms serena y hablaba con claridad y coherencia. Se

notaba que no haba perdido la calma a pesar de que tambin ella crea que la situacin era desesperada.
PEGGY : (Sigue hablando) Dijeron que a lo mejor tena cndidas. En cuanto come algo tiene nuseas. Le da miedo vomitar. Dice que prefiere no comer a arriesgarse a vomitar. Yo le digo: Qu tiene de malo vomitar?, pero igualmente le da miedo... estamos destrozados y l [Jackj est muy disgustado. Es una carga muy grande. J.W.: Veo que lo que hace Janice no es eficaz. (Los dos asienten.) Explquenme un poco ms eso de que es una carga muy grande. PEGGY : A veces nos llama por telfono para decirnos lo mal que se siente. Son unas llamadas terribles. Casi no quiero hablar con ella. JACK: S, es muy duro orla hablar de su estado, de que le duele el estmago, de que no come. PEGGY : Y (refirindose a Jack) cuando salimos del hospital l no para de decir: Qu vamos a hacer?

Ya se habrn dado cuenta de lo aterrorizadas que estaban estas dos personas: Jack apenas era capaz de controlar su pnico y sensacin de impotencia, mientras que Peggy se controlaba en un intento de mantener un mnimo de equilibrio para los dos.
PEGGY : Ella dice que quiere comer... Cree que es algo fsico... pero tambin podra ser emocional. Alguna vez ha dicho que fue muy difcil criarse en nuestra casa. JACK: (Explica) Yo trabajaba en [un entorno peligroso]... Eso de por s ya era malo, pero encima me llevaba el maldito trabajo a casa... J.W.: Debe de ser agotador para usted (A Peggy). Ir al hospital, cuidar del beb. PEGGY : (con debilidad y tristeza) S .

Le contaron a J. W. la atencin mdica que Janice haba recibido, en parte para informarle y en parte para justificar su frustracin y des esperacin.
JACK: En el hospital XYZ [otro], el mdico era un hombre muy estrecho de miras. Janice le haba preguntado por las cndidas y l le solt: Pero de dnde sac esa idea? Yo no creo en esas cosas! La mand callar! (En ese momento, Jack se lanza a hablar muy rpido y se pone muy tenso.) No me parece mal que lo piense, pero hay otras maneras ms diplomticas de decirlo... No tena que soltrselo directamente a la cara! [Jack procedi a contar que cuando consultaron con otro mdico de ese hospital ocurri lo mismo, lo que aument su frustracin.] J.W.: Parece que esta situacin tan difcil presenta tres aspectos... y da la impresin de que Janice no est recibiendo una atencin mdica competente y til.

Al mencionar los tres aspectos, J.W. se refera a las especulaciones sobre las cndidas, los factores emocionales y los factores fsicos vagos y no identificados. Sin embargo, el principal objetivo de J.W. al hacer este comentario fue el de demostrarles que se daba cuenta de que se sentan impotentes, perdidos y asustados,
JACK: Exacto! Exacto! PEGGY : Ha visto a varios mdicos, y ahora est viendo a un

mdico holstico, as que esperamos que esta vez... J.W.: Ya pueden cruzar los dedos. Ms vale no hacerse ilusiones para despus no sufrir una decepcin. Con este comentario el terapeuta tambin mostr que se apiadaba de su situacin. Lo importante aqu es que, ante un pesimismo tan evidente por parte de los padres, J.W. quera evitar adoptar una postura optimista, al menos de un modo explcito.

PEGGY : (Asintiendo) Hay que ser realistas, s.

J.W.: (Volvindose hacia Jack.) A usted qu es lo que ms le preocupa? JACK: Que coma! Si no engorda, se morir. Y yo no quiero que ocurra eso... (Jack resta importancia a sus emociones para hacer hincapi en la seriedad de sus preocupaciones. Sin embargo, es incapaz de mantener esa calma fingida, y contina.) Pienso que debera hablar con ella, pedirle que coma, si no por ella, al menos por el nio, esa monada que la necesita (Rompe a llorar)... Pero no s si debo decrselo. J. W.: Bueno, es demasiado pronto para aconsejarles algo, pero por regla general ms vale tomarse el tiempo, no obligarla a responder... No se precipiten; el hecho de que no est seguro significa que no est convencido y que interviene una serie de factores muy complejos. Sin preguntarlo directamente, J. W. poda deducir sin temor a equi vocarse a partir de lo dicho que Jack haba intentado ayudar a Janice urgindola e incitndola a comer y que estaba pensando en volver a intentar otro aldabonazo similar. Tras enmarcar el problema como desalentador por su complejidad, el terapeuta aconsej a Jack que actuara despacio para que cediera en sus intentos de incitarla a comer.
JACK: De acuerdo, de acuerdo... [Pero vuelve a sumirse en un

estado de agitada desesperacin al pensar en los efectos catastrficos para su nieto si Janice se muere de inanicin.] Ves a madres que haran cualquier cosa por su hijo; a veces me pregunto si Janice lo quiere lo suficiente; si lo que pasa es que el vnculo con l no es lo suficientemente fuerte. J.W. pas a preguntarles por sus intentos de resolver el problema. Por supuesto, se trata de una informacin muy importante: segn nuestro modelo, es la piedra angular que mantiene el problema.

J.W.: Me sera de gran ayuda saber cmo han intentado ayudar a Janice, cualquier cosa que hayan hecho. PEGGY : Hemos hablado en serio con ella, de que tena que hacerse mayor. J.W.: Cmo eran esas conversaciones? Las personas suelen dar informacin de una manera abreviada, haciendo un breve resumen o dando una etiqueta. Pero la ausencia de un dilogo concreto oscurece el mensaje enviado, de modo que slo queda la intencin del mensaje. Eso forma parte de la complejidad de la comunicacin verbal humana: no se trata nicamente de que el mensaje enviado no siempre es el mensaje recibido, sino tambin tic que el mensaje que se pretende enviar no siempre resulta ser el mensaje enviado. As, a menudo el terapeuta tiene que preguntar por el mensaje en s, por el dilogo literal. (En este caso, no incluimos la respuesta de los padres.) J.W.: Qu otras cosas han hecho para mejorar la situacin? PEGGY : Yo le haca la comida. Pero entonces ella nos deca: Ah, eso no lo puedo comer, y yo le preguntaba: Y qu puedes comer? Slo verduras, pero cuando se las haca, no las quera... (Se inclina hacia delante) Sabe, es como alguien que se tira desde un avin. No s cmo darle el empujn. J.W.: De qu manera lo ha intentado? PEGGY : Ofrecindole comida, cosas que creo que le gustarn. A veces dice: Ojal pudiera comer eso, comer de todo, y yo le digo: A m tambin me gustara, y creo que lo hars. Ms all de eso, no s qu hacer para convencerla. Lo que de verdad me gustara saber es si deberamos explicarle cmo nos sentimos. Por dentro estoy deshecha, pero cuando estoy con ella guardo la compostura. El [Jack] tiende a mostrarlo ms. Est siempre encima de ella: Y esto te gusta? Quieres aquello? En medio de tanto nerviosismo, ella se pone an ms tensa.

J.W.: Algo ms?

PEGGY : Para ayudarla? Pens que lo mejor sera ayudarla a relajarse, no darle importancia a la comida; a lo mejor dejar que ella la

pida en lugar de ofrecrsela. O sea, ignorarla. Ya empec a hacerlo este

fin de semana. JACK: (Expresando su frustracin en su intento de ayudar)...

Cmo podemos ayudarla? Cmo demonios podemos llegar hasta ella? J.W.: (Prosigue con la solucin intentada) Y usted cmo lo ha intentado? JACK: Estoy cerca de ella, le insisto. Si come poco, la animo. Y ella me dice: No quiero que me animes. Pero yo le contesto: Me ests haciendo feliz, y eso ahora es lo nico que importa. J.W.: Le insiste y la anima a comer? JACK: Eso es lo que intento; procuro hacerla comer. Es como una visin al final de un tnel, lo nico que veo. Que coma. Tras una llamada de los observadores del equipo, J.W. pregunt por la cuestin de las cndidas, en concreto si se poda confirmar el diagnstico y cmo se poda hacer. Jack explic que el mdico que la llevaba en ese momento le pidi un anlisis de heces; ya haban enviado una muestra a un laboratorio, pero no les daran los resultados hasta al cabo de dos semanas. Por ltimo, antes de dar por terminada la sesin, J.W. les present una agenda nueva. J.W.: Antes de acabar esta sesin, me gustara que pensaran en cmo sera una primera seal de mejora. Digo una primera seal porque es una situacin muy seria, y a su hija todava le queda un largo camino por recorrer. Por lo tanto, es importante que piensen en algn tipo de indicador por el camino. Qu es lo primero que veran? Piensen en detalles pequeos y concretos.

J.W. asign a los padres esta tarea para que se lo pensaran antes de la siguiente sesin. Dicha tarea puede proporcionar informacin til (por ejemplo, mostrar cmo una persona define un cambio), pero es, al mismo tiempo, un tipo de intervencin. La pregunta incluye la premisa de que las cosas pueden cambiar, de que pueden mejorar. Al formular la pregunta, la persona acepta la premisa y as acta con la sensacin de que puede hacer algo. Esto es tanto ms til cuando las personas que presentan la queja, como en este caso, slo ven desesperanza. A su vez, este optimismo teraputico puede ayudarles a relajarse y ceder un poco en sus intentos desesperados de resolver el problema.

Segunda sesin Peggy y Jack volvieron al cabo de una semana. Como el terapeuta original, John Weakland, estaba fuera, yo (R.F.) me encargu de la sesin. Dado que haba asistido como observador a la sesin anterior, mi sustitucin no represent ningn problema. Se lo expliqu a Jack y Peggy nada ms iniciar la sesin y los dos lo entendieron perfectamente. Nos llam la atencin que en la primera sesin apenas se haba hablado del marido de Janice: de cul era su papel, si tena alguno, en el problema, as como de su postura. Como para nosotros es muy importante establecer quines son las personas que presentan la queja de un problema, lo mencion en esta sesin. R:F.: Teniendo en cuenta que el que vive con ella es su marido, qu pinta l en todo esto? PEGGY: Segn l, Janice est bien. Eso no significa que no se preocupa, s que se preocupa. Lo que pasa es que no es tan sofisticado, no entiende lo grave que est. Para l es algo pasajero. R:F.: Quiere decir que no est alarmado...?

JACK: (Interrumpe) No se le ve muy alarmado. Es que no lo

entiende... no sabe lo que puede pasar. PEGGY : ... Janice estar bien; se pondr bien. R:F.: Representa su actitud despreocupada un problema para ustedes? Los dos dijeron que no. Por lo que contaron de la actitud del marido hacia el estado de Janice, ste no pareca presentar ninguna queja. No estaba angustiado y, como para l era un problema pasajero, seguramente no vea necesaria la intervencin de expertos. En caso contrario, habramos querido verlo. Jack pas entonces a explicar otro enfoque.
JACK: Soy como un espejo, me cuesta disimular lo que siento, mientras que a Peggy se le da muy bien. As que he visto que lo mejor era mantenerme alejado y dejarla sola... y est funcionando. As l [el marido de Janice] puede estar ms tranquilo, y eso le est haciendo ms bien que mal. R.F.: Si lo he entendido bien, el hecho de que l est ms tranquilo la ayuda.

Adems de aclarar lo que dijo Jack, este comentario tambin sirvi para reforzar los beneficios de un desvo de la solucin intentada, consistente en presionar a Janice para que comiese. R.F.: Esto es una pequea digresin (A Jack), pero ha dicho que como se lo toma todo de un modo demasiado intenso y se pone muy nervioso, ha tendido a alejarse y a dejar que Peggy se ocupara de todo... No s qu quiso decir con eso. Qu clase de contactos ha tenido con ella? JACK: Cuando Janice viene a casa, evito entrar en la cocina o el comedor. Ya no le pregunto cmo se siente ni si ha comido lo suficiente; slo la abrazo y salgo de la habitacin o me voy a la tienda. Intento no hablar con ella... Si empiezo otra vez [a presionar a Janice], Peggy me hace una seal. Tie

ne sentido porque se empiezan a notar los efectos... De momento va bien. R.F. ...Y cmo se miden los efectos? Pedir detalles concretos puede servir para varias cosas. En primer lugar, sirve para que las personas den una descripcin ms clara de lo ocurrido, ya que les permite pasar de lo vago a lo concreto. En segundo lugar, el terapeuta se hace una idea de cmo estas personas miden el cambio, de sus prioridades. Por ltimo, al explicar los detalles del cambio, la persona se da cuenta de que el cambio es ms real, ms significativo.
JACK: Por el hecho de qu est comiendo un poco. PEGGY : Est comiendo ms... JACK: (Interrumpe) Est comiendo ms... Esta comiendo alimentos ms slidos. R.F.: Y eso desde cundo?

Se lo pregunt porque a veces, en la primera sesin, las personas no dicen que se ha producido una mejora antes de acudir al terapeuta. O bien la mejora puede reflejar el impacto de esa primera sesin. Es importante saber si fue por eso, porque hay que destacar cualquier mejora definible; tambin permite averiguar concretamente cul fue la causa de esa mejora.
PEGGY : Desde esta ltima semana... El domingo hice el

desayuno: tostadas con canela y huevos escalfados. Comi bastante bien. Empieza a comer un poco ms. Al final de la semana, ya no necesitaba la bolsa de agua caliente. (Peggy haba mencionado antes que Janice se quejaba de un dolor abdominal despus de casi cada comida y que lo aliviaba con una bolsa de agua caliente.) Pero todava se preocupa por lo que come y sigue anotando la cantidad de caloras que ingiere. R.F.: Bueno, eso no me extraa, porque est muy grave, es una situacin muy seria. Por eso ni siquiera se me ocu

rri preguntar si se haba producido algn cambio a lo largo de esta semana. Pero estoy sorprendido. Sin duda no ha salido del bache, pero segn ustedes est comiendo ms y ya no necesita la bolsa de agua caliente. No puedo atribuir la mejora a algo que hayamos hecho aqu. Lo nico que hicimos fue preguntar. Esta respuesta a la afirmacin de Peggy de que Janice sigue fijndose en las caloras que ingiere tiene varias implicaciones. Tena menos posibilidades de equivocarme si supona que los padres seguan con una actitud pesimista y asustados por la fragilidad de Janice. Al hacerme eco de su actitud, consegu que mis comentarios posteriores fueran ms crebles. Despus emple ese pesimismo para decir que me sorprenda la rapidez de la mejora; ni siquiera se me haba ocurrido preguntar si se haba producido. Sin embargo, de todos modos dej claro que se haba producido un cambio deseable y antes de lo previsto. As, al empezar diciendo Todava 110 ha salido del bache, alud a una mejora. Por ltimo, al negar todo mrito por el cambio, suger que haban sido ellos los que haban hecho algo, que no eran observadores desvalidos.
JACK: Bueno, me ayud a sentirme menos tenso, me hizo pensar... El [John Weakland] me alivi de mucha tensin. No poda pensar... no me pregunte por qu... me ayud a ir por buen camino. PEGGY : Esa sesin fue muy til.

R.F,: De veras? Saben, cuando uno est muy concentrado en lo que hace, a veces no sabe cmo lo hace. As que me gustara saber dos cosas, y permtanme abordarlas una por una. Qu fue lo que se dijo que...?
JACK: No sabra decirlo con exactitud... PEGGY : Era algo que necesitbamos desesperadamente. La situacin para l (Sealando a Jack ) era terrible, haba perdido el control... cada minuto del da. Y tras venir aqu y hablar con el doctor Weakland... las preguntas que hizo...

R.F.: Eso me lleva a la siguiente pregunta. Es posible que tampoco puedan dar una respuesta exacta... Saben qu hicieron esta semana que fuera distinto de lo que hacan antes? PEGGY : Fuimos a su casa, que est tranquila, en calma, nadie pregunta nada, nadie la presiona. No la agobiamos, sino que la ayudamos a relajarse. Fue como unas vacaciones para m... porque Jack, que Dios lo bendiga, es un puro nervio, con una tensin que rebota por las paredes. R.F.: Se refiere a que es como el famoso presentador de televisin Ed Sullivan? Podra iluminar una habitacin slo con irse. (Jacky Peggy ren.)
PEGGY : En este caso, la tranquiliz yndose.

Aunque hay que usar el humor con cuidado, a veces es bueno para ella que con ello la intensidad del problema pasa de lo patolgico a un contexto humano familiar; es una ayuda porque normaliza un problema y, de ese modo, sugiere una situacin menos misteriosa y ms cambiable. La gente tiende a estar ms receptiva a las ideas nuevas cuando est relajada. R.F.: (A Jack) Como se sinti ms relajado despus de la sesin con Weakland, cuando fue a ver a Janice... lleg a...? JACK: No fui a verla. As que ella no se sinti presionada por m. (Seal a Peggy.) Me qued en casa. R.F. De modo que la ayud pero no de una manera muy halagadora? A primera vista, se podra interpretar el comentario como una manera de menospreciar el papel de Jack. Pero me interesaban ms las implicaciones de que haba sido un apoyo: que lo que hizo fue estratgicamente til para Janice pero que yo entendera que no le atribuyeran el mrito que mereca. S l hubiese interpretado mi comen tario de otra manera, le habra aclarado mis intenciones, pero result que 110 le molest en absoluto. Jack dijo alegremente: Hoy cuan

do la vi, su rostro, su actitud eran totalmente distintos. Tena una vita lidad que no tena la semana pasada. Se rea. El resto de la sesin, Peggy y Jack reiteraron lo valiosa que haba sido la primera visita para ellos. Al hablar de la solucin intentada siempre lo hacan en pasado: Antes, solamos... Sin embargo, como vimos antes, hablaban de la mejora de Janice con salvedades, lo que dejaba abierto el interrogante de si vean la necesidad de recibir ms ayuda. Por un lado, no queremos proponer concluir el tratamiento si la persona no se siente preparada; por el otro, tampoco deseamos prolongar una terapia que la persona no cree necesaria. Esta ltima postura puede tener una influencia negativa ya que, sin querer, puede dar a entender que lo conseguido no es suficiente, que es insignificante. La descripcin de Jack y Peggy del cambio en Janice era, para nosotros, una mejora significativa y cualitativa. Pero nos interesa ms saber si la persona que presenta la queja cree que el cambio ha sido significativo y, en caso de que lo crea as, hasta qu punto. Se lo plante. R.F.: Como los dos han dicho que se sienten ms tranquilos despus de la sesin con Weakland, no s si han conseguido lo que deseaban. Al fin y al cabo, slo han tenido una sesin. O creen que todava no han salido del bache? PEGGY : Janice podra recaer en cualquier momento, y todava no ingiere suficientes caloras... lo cual la asusta. Tengo que tranquilizarla. No engorda, pero est comiendo alimentos slidos. Antes slo tomaba lquidos. sta es la tctica correcta, aunque slo avancemos un poquito cada da. R.F.: De modo que si les dijera que quiero verles otra vez, no sentiran que sera una prdida de tiempo?
JACK: En estos momentos, no lo s. No quiero interrumpir algo que le va bien. PEGGY : Usted cree que es necesario hacer ms sesiones?

Les propuse dos posibilidades. Podan dejarlo ahora y que el resto de las diez sesiones quedaran pendientes por si ms tarde vean

la necesidad de volver o podan seguir hasta sentirse ms seguros de que podan dar por terminado el tratamiento. Como siguieron eludiendo dar una respuesta, les dije: Permtanme proponerles un trmino medio. S que John vuelve la semana que viene. Me gustara pedirles que lo vean. Tanto lo que diga el terapeuta como la manera de decirlo siempre debe tener en cuenta la posicin de las personas que presentan la queja. Esta vez, su posicin era ambigua, ya que no era ni muy pesimista ni muy optimista. En esos casos, el terapeuta tiene menos posibilidades de equivocarse si adopta una posicin pesimista. Si se equivoca, y resulta que subestim el optimismo de las personas que presentan la queja, stas tendern a corregir su impresin. Pero si se equivoca con la postura contraria, subestimando el pesimismo de las personas que presentan la queja, corre el riesgo de que stas sientan que el terapeuta no entiende la gravedad de la situacin, que la est trivializan- do. As, ante la posibilidad de que Jack y Peggy se equivocaran, suger que volvieran aunque slo fuera una vez. Al final result que estaban ms tranquilos de lo que pareca a primera vista:
PEGGY : Y si venimos dentro de un par de semanas? Es posible? JACK: S, as tendramos ms cosas que contar.

R.F.: Muy bien. Ser dentro de dos semanas.

Tercera sesin Al final, la tercera y ltima sesin se celebr tres semanas ms tarde, de nuevo con John Weakland. J.W.: Han pasado tres semanas desde que vieron al doctor Fisch y entonces las cosas haban mejorado tanto que, a decir verdad, he estado un poco preocupado, as que me pregunto qu habr pasado en este tiempo.

Este marco, que podamos definir como preocupacin por la rapidez de la mejora, permite que las personas que presentan la queja se relajen al margen de lo que tengan que contar. Por ejemplo, si por un lado dicen que no ha cambiado nada desde la ltima visita o que las cosas han empeorado, el terapeuta podr respirar aliviado y las personas no temern que el terapeuta los castigue por no haberlo hecho mejor. Por otro lado, si las cosas han seguido mejorando, semejante noticia compensa fcilmente cualquier preocupacin por el nerviosismo del terapeuta. Al fin y al cabo, son las personas que presentan la queja las que viven con el problema.
PEGGY : Ha progresado. De una manera lenta pero constante. Janice est mejor. Come, aunque no ha engordado porque su dieta es muy limitada. Le han diagnosticado cndidas en un estado muy avanzado. Eso significa que no puede comer azcar ni levadura, lo que incluye pan, pasta y todo lo que engorda; as que come verdura, pollo,.pescado. Con esa dieta no puede engordar, pero yo siempre le digo: Al menos vas por buen camino; ests comiendo alimentos slidos, no slo lquidos. J.W.: Por lo que recuerdo que me contaron la otra vez, aun cuando lo mximo que se pueda decir es que la situacin se ha estabilizado, de todos modos sera un paso positivo, y Janice est comiendo de una manera limitada sin necesidad de pelearse con ella ni de insistirle en que lo haga. PEGGY : Exacto. Nadie le insiste. Tiene muchas molestias despus de comer. Pero no cada da. Antes coma un poco y necesitaba la bolsa de agua caliente porque le dola mucho. Ahora slo la necesita una o dos veces a la semana. Sigue viendo a distintos mdicos que a lo mejor pueden ayudarla. Eso ha costado mucho dinero, pero tambin le ha ido bien. J.W.: Ha tenido ms xito a la hora de encontrar comprensin y buenos mdicos? PEGGY : S, encontr a uno que le diagnostic las cndi

das. Se mostr muy comprensivo pero tambin fue muy vago, y ella quiere algo ms tangible. JACK: Ahora ha encontrado a un mdico especializado en esta enfermedad. J.W.: Es muy difcil encontrar a una sola persona que vaya bien para todo. PEGGY : Tiene muchas alergias alimenticias, lo que le dificulta comer. Aunque est mejor, sigo un poco recelosa. Tengo miedo de que ocurra algo que la haga recaer y que se deprima otra vez. J.W.: Antes que nada permtanme que les diga que teniendo en cuenta lo grave que ha estado creo que es mucho ms sensato adoptar una actitud recelosa que cantar victoria y gritar: Viva! Viva! Ya est todo arreglado! Eso no sera una actitud muy realista. Es ms seguro ser un poco escptico y cauto y esperar a ver cmo se desarrollan los acontecimientos.
PEGGY : Eso es lo que hago.

J.W.: Muy bien. Una vez ms, J.W. mantuvo la credibilidad hacindose eco del pesimismo de las personas que presentan la queja, pero tambin incluy una implicacin optimista al sugerir que es posible o probable que las cosas sigan su curso y que su hija mejore. Esto se parece, en principio, al uso de la implicacin en la hipnosis: Sentir su mano ms ligera antes de empezar a levantarla. Esta postura contrasta de un modo notable con la terapia tradicional, en la que se considerara que el pesimismo de la persona que presenta la queja es una seal negativa. En ese caso, el terapeuta intentara acabar con su pesimismo: Fjese en el lado ms alegre y esperanzador!
JACK: Tambin la he animado a que viera a un buen nutri-

cionista. Le he concertado una cita con dos de esta zona y ella tendr que elegir. J.W.: Espero que le vaya bien, pero segn recuerdo de su entrevista con el doctor Fisch, si no me equivoco, y corrjan-

me si lo hago, usted haba adoptado una actitud de observa dor y no intervena o bien haba reducido su participacin activa en la situacin, dejndolo todo en manos de ella. PEGGY: S.
JACK: A la larga Janice tendr que hacerse cargo de su vida, as que fue una buena manera de salir de ella.

J.W.: De modo que a menos que haya visto algo que le haga cambiar de opinin, en general lo mejor sera seguir con la misma tctica. PEGGY : De momento sigo en su casa. La ayudo con la compra y estoy all para apoyarla. Veo que poco a poco va haciendo ms cosas. J.W.: De acuerdo. No me refiero al ritmo en el que se alejan y la dejan sola, porque eso no puedo juzgarlo de lejos. Slo puedo opinar sobre la direccin general de su actitud.
JACK: sa ha sido la direccin general, y lo hemos hecho despacio en lugar de echrselo todo encima y decirle: Aqu tienes. Es todo tuyo. PEGGY : Y como se siente mejor, est diciendo cosas que me parecen fantsticas. Si sigo sintindome as de bien, podr ir sola en coche a ver al mdico. Empieza a pensar cosas as. J.W.: Eso es alentador, pero una vez ms, es importante no obligarla a ir demasiado rpido ni esperar demasiado. Creo que lo mejor que pueden decirle en una situacin como sta es: Me parece muy bien, pero no te fuerces. Puede que tardes un poco ms de lo que crees. De lo contrario, si le da por tener expectativas poco realistas o el ritmo de su mejora... JACK: Me ha dicho que supone que tardar alrededor de un ao, y slo han pasado dos o tres meses.

J.W.: Eso est bien. Lo que quiero decir es que deben seguir igual en lugar de intentar hacer que las cosas vayan ms deprisa de lo que deberan. JACK: Bsicamente, la dejamos a ella que vaya marcando el ritmo y nosotros la seguimos, sin dejar de animarla. J.W.: Hum, eso es exactamente lo que quiero decir. No

dejen de animarla. Pero la estn animando o la estn empujando un poco ms de lo que deberan? JACK: Yo no la empujo. Me mantengo alejado y no me meto con ella, la dejo tranquila. J.W.: De acuerdo. Entonces, cmo la anima? JACK: Por ejemplo, cuando hablamos por telfono, no le pregunto cmo se siente. Es lo peor que puedo hacer. J.W.: Muy bien! JACK: Cuando la veo, le digo que tiene muy buen aspecto y que la veo muy activa. Y ella me contesta: Sabes, ya me lo han dicho otras personas. As que sabe que se lo digo en serio, y ella responde a mis comentarios con una sonrisa, mientras que antes me grua o pasaba de m. J.W.: Mientras sonra cuando se lo diga, est bien, pero si ve que se muestra escptica... No hay que esperar una mejora constante, sino que avanzar dos pasos y retroceder otro mientras sigan producindose cambios. Todava cabe la posibilidad de que un da est as y le diga lo de siempre y ella le conteste que no est de acuerdo. As que les aconsejo que mantengan los ojos bien abiertos por si eso ocurre y, si ocurre, interprtenlo como una seal y retrocedan porque estn yendo ms all del punto para el que est preparada, al menos ese da. JACK: Siempre la observo antes de decir nada. Pienso antes de hablar. J.W.: Muy bien, pero ya s que es difcil! Cuando estaba a punto de concluir esta ltima sesin, J. W. pregunt s haba algo ms que les preocupara de Janice. Los dos contestaron que no, que slo les preocupaba su alimentacin y los efec- los que poda tener la enfermedad en su salud y su espritu. Reiteraron que crean haber entendido cul era el camino ms efectivo a seguir y que de momento se sentan animados con los resultados. Entonces J.W. sugiri que interrumpieran la terapia pero con la opcin de volver si en algn momento lo consideraban necesario y ellos enseguida aceptaron dejar pendientes el resto de las sesiones.

Seguimiento Como es habitual en el Centro de Terapia Breve, realizamos una entrevista de seguimiento por telfono con Jack y Peggy, la primera seis meses despus de la ltima sesin. Los dos dijeron que se sentan menos preocupados por Janice, que sta progresaba lenta pero gradualmente. Como ejemplo, Peggy mencion que Janice haba empezado a vestirse en lugar de estar todo el da en bata. Aadi que planeaba volver al trabajo la semana siguiente. Realizamos la segunda entrevista de seguimiento cerca de un ao despus de la ltima sesin. En cuanto a su preocupacin por Janice, dijo Jack, haba disminuido mucho. Cont que le haba empezado a crecer el pelo otra vez, que trabajaba fuera de casa, conduca y coma con regularidad. Los dolores de estmago eran menos frecuentes y Peggy ya no senta tanta necesidad de ayudarla. Peggy repiti lo mismo. Se vale ms por s misma.
***

Al revisar este caso, parecera que el principal impacto teraputico tuvo lugar en la primera sesin. En ese momento, las preguntas que solemos hacer para averiguar el problema y, de ese modo, obtener una imagen clara de la solucin intentada tuvieron un efecto estratgico inesperado. La discusin puso de relieve, de un modo evidente, que insistirle a Janice para que comiera no era, como mnimo, productivo, y posiblemente empeoraba las cosas. No era evidente hasta qu punto los padres lo haban entendido, pero por poco que lo hubieran hecho, lo llevaron a la prctica a su manera y el hecho de que evitaran forzar a su hija tuvo un efecto positivo y duradero. Como ya hemos dicho, el terapeuta se siente intimidado cuando intenta tratar una conducta anorxica, en gran parte debido a sus efectos en la salud y a que conlleva un riesgo de muerte. En el prximo captulo, trataremos otro tipo de amenaza, ms frecuente que la

anorexia; a saber, el problema de la bebida. A diferencia de la ano - rexia, cuyo impacto rara vez se extiende ms all de la familia, la bebida puede tener.consecuencias ms amplias para la poblacin en general. Uno de los ejemplos ms dramticos es el conducir bajo los efectos del alcohol, junto con la estrecha relacin entre la bebida y los delitos violentos. Nos pareci que el problema de la bebida mereca a todas luces ser incluido en una obra que trata de los problemas intimidantes.

ALCOHOLISMO

Las etiquetas alcoholismo y alcohlico, dos trminos con una gran carga emocional, reflejan un punto de vista muy distinto del nuestro. De un modo ms acorde con nuestra manera de ver las cosas, hablaremos de la tendencia indeseable a beber o, ms concretamente, de la tendencia a beber que es motivo de queja. Debido al componente emocional asociado al problema del alcoholismo, creemos necesario aclarar que, aunque nuestro enfoque a este problema difiere del modelo ms habitual, reconocemos que beber en exceso puede tener y tiene un gran efecto en la salud y la supervivencia del bebedor y a menudo efectos catastrficos en los dems. Lo que pretendemos en este libro no es minimizar la gravedad de ese impacto, sino ofrecer un enfoque alternativo, capaz de abordar ese tipo de problema de un modo ms eficaz y eficiente. No pretendemos tener un mtodo infalible para tratar la tendencia indeseable a beber, pero el caso descrito en este captulo es un claro ejemplo de cmo las intervenciones breves pueden provocar cambios duraderos en las personas que beben.

UNOS CUANTOS CONCEPTOS SOBRE LA BEBIDA Las actitudes hacia la bebida en exceso siempre han tenido con notaciones moralistas. Suponemos que tiene que ver con el hecho de que, a diferencia de la mayora de los dems problemas sociales, cuando uno bebe exhibe a sabiendas una conducta imprcdecible e irresponsable; es decir, cuando bebe hasta emborracharse. (Por supuesto, en esto 110 se incluyen las celebraciones de Noche Vieja y algunas formas de beber de los grupos masculinos, por ejemplo, las despedidas de solteros, aunque algunos sostienen que beber en exceso en esas situaciones tambin es un tipo de alcoholismo.) Antao, se consideraba que beber en exceso era seal de debilidad de carcter o una prueba del mal del bebedor, que haba sucumbido a las tentaciones del diablo, el Demonio de la bebida. Ms recientemente, la bebida en exceso se ha definido como una enfermedad, lo que ha ayudado a aliviar al bebedor del tradicional oprobio moral infligido al borracho. La etiqueta de enfermedad implica que la persona en cuestin es vctima de un estado no deseado. Uno de los inconvenientes inherentes a estas etiquetas es que conllevan la imposibilidad relativa de cambiar: se centran en lo que es una persona en lugar de en lo que hace.

ALGUNOS OBSTCULOS QUE HAY QUE CAMBIAR Una de las constantes en nuestro trabajo en el Centro de Terapia Breve es el tema del cambio, lo que significa que somos sensibles a los supuestos sobre las personas y sus problemas que impliquen la imposibilidad de cambiar, la fijacin, el as son las cosas. Estos supuestos pueden ser tan sencillos como decir que l es un..., en lugar de decir l acta de tal manera.... Es ms difcil pensar en

cambiar el modo de ser de una persona que cambiar lo que esa persona hace. Para una serie de problemas humanos, a menudo se atribuye la imposibilidad de cambiar a algn factor biolgico, como una predisposicin gentica o alguna anomala inexplicable del metabolismo. La medicalizacin de los problemas humanos se ha ido poniendo cada vez ms de moda. As, se tiende a relacionar problemas como el suicidio, la depresin, los cambios drsticos de humor y, por supues- !o, la bebida en exceso, con la familia de origen o el clan familiar del paciente. La suposicin implcita en semejante actitud es que si cualquier de esos factores estn presentes en la familia nuclear o extensa, entonces el paciente tiene cierta predisposicin a tener esos problemas. Se da menos importancia a los factores sociales, econmicos y culturales que a la gentica. Este enfoque tambin tiende a oscurecer el papel de las decisiones y la conducta personales. Al absolver a las personas de la influencia que ejercen sobre s mismas y sobre los dems, define al paciente como vctima, con todo lo que eso conlleva: impotencia y limitaciones en la capacidad del paciente para cambiar su situacin. Como este punto de vista parece haberse impuesto como una verdad incuestionable, se considera una hereja investigar la bebida en exceso desde cualquier otra perspectiva. Los terapeutas que cuestionan la visin prevaleciente se arriesgan a que los acusen de trvializar el dolor y el sufrimiento de los miembros de la familia del bebedor. El problema con la visin actual es que un tratamiento dura toda una vida y asla al bebedor de la sociedad. Este no slo tiene un problema, sino que l es un problema en el sentido de que su trastorno constituye un componente importante en la definicin de quin es. El coste de la solucin es que esa persona acepte que su identidad gira en torno a su estigma. Lo que ha disuadido a muchos bebedores de pedir ayuda ha sido la estricta observancia de la abstinencia y el consiguiente compromiso que se les obliga a adquirir. Algunos tambin se sienten alienados por el nfasis que pone Alcohlicos Annimos en la aceptacin de un poder mayor como una necesidad de su programa (vase Shute, 1997).

QUIN PRESENTA LA QUEJA? Como con todos los problemas, consideramos que la tendencia no deseada a beber es una conducta por la que alguien presenta una queja. Como en una serie de problemas, la persona que provoca la queja, el bebedor, a menudo tiene menos motivos de queja que un miembro de la familia, un jefe o un agente de control social (el funcionario encargado de la libertad condicional, el personal de los Servicios de Proteccin a la Infancia, la polica y dems). Muchos de los individuos que deciden ir a ver al terapeuta no estn descontentos con su conducta, sino que los han coaccionado a realizar una terapia: son pacientes involuntarios. Esto lo vemos nada ms empezar la primera sesin, cuando le preguntamos al paciente qu le ha impulsado a pedir ayuda. Una respuesta caracterstica es: Bueno, es que este fin de semana cog una cogorza de apa y el domingo por la noche mi mujer me dijo que iba a ver a un abogado para pedir el divorcio si no buscaba ayuda por lo de la bebida. As que el lunes los llam. En un caso as, querramos ver a la mujer del paciente, dado que es bastante evidente que la que presenta la queja de que l beba es ella, no l, y necesitaramos saber qu ha hecho para intentar que l bebiera menos. Si bien las soluciones intentadas pueden ser de distinta ndole -como buscar todas las botellas y tirarlas a la basura, exhortar al marido a asistir a AA, hacer comentarios crticos cuando l se sirve otra copa, pedir a sus amigos que razonen con l, etc. , salvo raras excepciones, siempre reflejan la misma idea: Debes y puedes parar de beber!. Hemos desarrollado la hiptesis de que este enfoque a menudo no funciona porque consiste en una orden de No hagas esto, en oposicin a la orden de Haz aquello. El caso que presentamos ilustra esta idea.

QUIERO CONTROLAR LA BEBIDA Teniendo en cuenta el modelo prevaleciente para tratar la bebida en exceso, Judy despert nuestro inters cuando nos pidi ayuda porque beba y dijo que esperaba poder beber de un modo normal (es decir, de un modo controlado, social y sin problemas). Esta mujer de treinta y un aos, casada y con dos hijos pequeos, haba sido una profesional que trabajaba fuera de casa, pero en los ltimos aos se haba dedicado exclusivamente a cuidar de su familia y la casa. Su marido, George, era consultor. Judy haba estado viendo a un terapeuta que haba aceptado ayudarla a beber como una persona normal, pero como al cabo de un ao no se haba producido ningn cambio, su terapeuta nos la haba derivado. Su primera terapeuta haba intentado transmitirle la idea de que ella siempre tena una opcin en cuanto a la bebida; es decir, poda elegir si beba o no beba, del mismo modo que poda elegir detenerse tras beber un nmero determinado de copas. Basndose en esa idea, ta terapeuta le pidi a Judy que planificara el nmero de copas que poda tomar as como los periodos de abstinencia. Durante ciertos periodos, Judy se abstena de beber, pero en cuanto conclua la condena, volva a excederse en lugar de planificar el nmero de copas. As, aunque su terapeuta intent fijar un objetivo distinto, aplic una de las solucion es intentadas ms habituales: No bebas! Como vern, Judy resumi el problema de un modo muy sucinto: la bebida. Como con cualquier problema, no pensamos en trminos normativos; es decir, no nos planteamos si una conducta se desva de un modelo de normalidad; en cambio, lo que nos interesa es lo que la paciente considera que es un problema para ella. As, le preguntamos por detalles como la cantidad de alcohol que bebe, no para determinar si Judy es alcohlica, sino para averiguar qu es lo que representa un problema con la bebida para ella. Nos parecen ms pertinentes sus comentarios de que el alcohol le afecta el hgado, interfiere en su vida sexual y la vuelve ms irritable con los nios. Por

supuesto, gran parte de esta informacin se habra podido conse con la sencilla pregunta: De qu manera la bebida es un prob ma para usted?

Primera sesin En la primera sesin, el terapeuta vio slo a Judy. En la prim parte, Judy dijo que quera cambiar la manera de beber y aprender controlar el alcohol en lugar de dejarlo por completo.
TERAPEUTA: Cul es el problema? JUDY: La bebida. TERAPEUTA: Puede explicarse un poco ms? Por qu,e un problema? JUDY: El problema es que... supongo que... Bueno, supon go que siempre tuve una tendencia a ser... no una gran bebe- dora, pero yo siempre quera salir y pasrmelo bien, y siempre me ha gustado ir de copas. Pero empez a ser un problema hace un par de aos, cuando empec a beber sola o a sentir que tena que tomar unas cuantas copas cada noche, y hace alrededor de un ao llegu al punto en que me di cuenta de que necesitaba ayuda. El mdico me dijo que la bebida empezaba a daarme el hgado. TERAPEUTA: Le explic cmo? JUDY: Slo me dijo que tena grasa en el hgado. Me hizo anlisis de sangre y dijo: Usted no tolera el alcohol. No debera volver a beber. Si tiene problemas para dejarlo, vaya a ver a un terapeuta. Y adis muy buenas! Me hizo mucho dao y me qued muy resentida, pero no dej de beber. TERAPEUTA: Cuando dice bebo mucho, qu significa? JUDY: Bueno, bebo cada noche. Alrededor de una botella o ms de vino cada noche. En realidad, el problema no es la cantidad, sino el hecho de que est afectando mi vida, la relacin con mi marido. Desperdicio las noches. No soy

productiva. Antes tena otras prioridades que... he dejado de leer. TERAPEUTA: Ha dicho que la bebida est afectando su vida y su salud. Puede explicarme de qu manera? JUDY: Cuando una noche bebo mucho, a la maana siguiente me duele la zona alrededor del hgado. Tena que hacerme otro chequeo pero no volv. Desde hace dos aos que mi menstruacin se ha vuelto irregular. Tambin s que le molesta mucho a mi marido. Tampoco es lo mejor para nuestra vida sexual. Y creo que como me siento mal conmigo misma soy ms dura con los nios. TERAPEUTA: Por qu ahora? JUDY: Hace poco fui a ver a mis padres y una noche beb demasiado. Fuimos a dar un paseo despus de cenar y yo no poda caminar en lnea recta, me tambaleaba y se me trababa la lengua. Ya me haba ocurrido otras veces estando con ellos, pero esta vez ellos me obligaron a enfrentarme al problema. Les cont lo que haca para dejarlo, y me dijeron que eso no funcionara. Tienes que entender que no puedes volver a beber. Fue una verdadera conversacin de padres a hija. TERAPEUTA: Como nuestros tratamientos son relativamente cortos, ganaramos mucho tiempo si pudiramos saber lo que usted o George han hecho que no ha funcionado o bien que no ha funcionado lo suficientemente bien para resolver este problema. Es decir, si desde el principio averiguamos cules son las cosas que ni siquiera valen la pena intentar, ganaremos mucho tiempo. As que repasemos todo lo que usted o cualquier otra persona preocupada por el problema ha hecho, por ejemplo, dar consejos? JUDY: Ya, de acuerdo. En suma, uno siempre tiene una opcin. Lo que intentaba mi terapeuta era que yo eligiera. Me deca: Sal y elige no beber. O, si has tomado una copa, elige si vas a tomar otra o no. Bsicamente, yo elega, y elega beber! Mi terapeuta tambin deca que beba para ayu-

darme a relajarme y me aconsej que comprara una infusin de hierbas en una tienda de diettica, pero eso no sirvi de mucho. (Se re.) Tambin le deca a George que se comportara como si fuera mi problema y no el suyo. Que saliera de la habitacin o se marchara cuando le molestara que yo bebiera. George ha hecho todo lo posible. Es muy comprensivo. Incluso se ha enfadado conmigo. TERAPEUTA: La terapeuta le dijo o aconsej que hiciera algo ms para conseguir que esto fuera un problema exclusivamente suyo? JUDY: Slo le dijo que intentara no fijarse en lo que yo haca. Desde entonces, ha adoptado distintas actitudes. Ha hecho de todo, desde no decirme nada hasta enfrentarse a m. En la actitud de Ha hecho de todo, desde no decirme nada hasta enfrentarse a m hay un malentendido muy habitual en las personas que creen que no decir algo es un cambio, un cambio importante. Para nosotros, semejante conducta no representa en absoluto un cambio. Cuando otra persona ha adoptado una postura concreta, en este caso: Has bebido demasiado!, el hecho de que no diga nada no dar a entender que la posicin de esa persona ha cambiado, sino que est simplemente a la espera: Aunque no lo diga, sigue pensndolo. Seguro que tarde o temprano me reir porque bebo.
TERAPEUTA: Qu le dice cuando se enfrenta a usted? JUDY: Suele hacerlo por la maana. Dice algo sarcstico

como Anoche te luciste o Qu bebiste?! Cmo pudiste emborracharte tanto? Algo as. TERAPEUTA: Ha hecho algo ms para beber menos o para dejarlo? JUDY: Pens que quera intentar sentirme bien conmigo misma, sentir que controlaba la situacin. Lo que yo pretenda era decidir que un mes no bebera y beber al mes siguiente, o dos semanas o lo que fuera. Quera fijarme unos objetivos a corto ms que a largo plazo. Lo consegu alrededor de

una semana y media. Hasta que una noche salimos y me tom unas cuantas copas, y despus lo volv a intentar, aguant un par de das hasta que me dej llevar otra vez. Tienes que acabar con esto, tienes que acabar!. Y todo esto me asusta todava ms de modo que al final casi bebo ms, porque pienso que ser la ltima vez. Maana ya 110 beber, as que esta noche puedo beber todo lo que quiera. Me entiende? Ese ha sido el mayor problema que he tenido. En esta parte de la sesin, el terapeuta averigu detalles de la solu cin intentada de Judy. Antes siempre preguntbamos: Qu es lo que no funciona?, pero pronto nos dimos cuenta de que esa pregunta poda implicar que otras cosas que el paciente haba probado s que haban funcionado. Consideramos que la eficacia parcial o temporal pertenece a la categora de lo que no funciona porque creemos que si un paciente busca ayuda profesional significa que, sean cuales sean los cambios aparentemente positivos que se han producido, han sido insuficientes pues es evidente que el paciente sigue teniendo una queja. Los pacientes tambin creen que, sea lo que sea que hayan hecho y lo que haya conducido a una mejora temporal o parcial, han seguido una direccin til y fiable, una idea que puede interferir con la opcin de seguir una direccin muy distinta. Por lo tanto, ahora preguntamos: Qu es lo que no funciona o lo que no funciona lo suficientemente bien? Hemos visto que en los mtodos en los que los individuos tienen que luchar contra la tentacin de tomar lo que sea que les preocupa (bebidas alcohlicas, caramelos y otros dulces prohibidos, drogas de la calle), estos en general al final acaban cediendo. Hemos especulado que la accin aparentemente tan sencilla de luchar con la tentacin tiende a abocar al fracaso porque expresa una orden de No lo hagas para resistir la tentacin mientras que al mismo tiempo se transmite otra orden de Hazlo, expresada por la propia substancia no deseada; es decir, creemos que uno no puede acatar una orden de No lo hagas a menos que haya otra alternativa de Hazlo.

As, es difcil que surta efecto el eslogan de Nancy Reagan D que no a las drogas a menos que tambin haya un En cambio di que s a [otra cosa que no sea la droga]. En la lucha entre Siento 1a tentacin y pero no debo ceder, la tentacin es, lgicamente, un orden mucho ms fcil de seguir. Uno no puede dejar de estar sentado si no hace otra cosa, ya sea ponerse de pie, tumbarse, tirarse al suelo o lo que sea, como accin alternativa. Nuestro colega John Frykman, que hace unos aos trabaj con adictos a la herona en la seccin de Haight Ashbury de San Francisco, desarroll este principio al tratar a sus pacientes con resultados sorprendentemente eficaces y duraderos. De hecho, les propona realizar una sencilla accin alternativa cada vez que se enfrentaban a la tentacin de inyectarse. Primero, Frykman resuma grficamente todos los factores que antes haban impulsado al paciente a volver a consumir herona: prdida de trabajo, presin de los padres, la noticia de la muerte de un amigo ntimo por sobredosis, pedir consuelo a un novio o a una persona cercana que le ofrece una dosis gratis de herona. Despus, Frykman le peda al paciente: Si, en el momento en que la tentacin es ms fuerte, hubieras dicho: No, gracias a tu amigo, te hubieras d ado la vuelta y marchado, eso te habra enseado algo sobre tu resistencia a volver a tomar?. Aunque esta pregunta se formul como una manera de que el adicto determinara si haba superado su hbito, contiene la sugerencia implcita de una accin alternativa: di no, gracias y despus da media vuelta y mrchate; si lo haces, controlars la tentacin. Atribuimos la eficacia del enfoque de Frykman a que ofrece al yonqui una alternativa sencilla e inmediata a ceder a la tentacin. Judy menciona otra sugerencia: beber infusiones de hierbas para sustituir el alcohol. Esto podra bastar como accin alternativa, pero es el tipo de alternativa que tiende a mantener la lucha con la tentacin porque, en tanto que sustituto, puede reforzar el deseo de lo autntico. Al mismo tiempo, no es una alternativa fcilmente disponible. Podra ser ms eficaz si se pudiera acceder a una taza o a una tetera con la infusin de un modo fcil e inmediato. Otra alternativa ms eficaz sera determinado tipo de accin; por ejemplo: Cuando

sienta la tentacin, salga a la calle y d una vuelta a paso ligero para fortalecer su cuerpo en lugar de debilitarlo . Adems de evitar enmarcar un sustituto, esta alternativa pone el nfasis en hacer algo para el propio cuerpo y no slo en huir del impulso. En principio, el consejo de la terapeuta al marido de Judy -que se comportara como si el problema con la bebida era de Judy y no de l poda ser til y eficaz. Sin embargo, al sugerirle que se marchara de la casa, se anulaba su eficacia porque con ello se corra un riesgo demasiado elevado de que Judy lo interpretara como una expresin de condena por verla beber y, por lo tanto, ella segua creyendo que l se senta molesto. Asimismo, sugerirle que actuara como si no se diera cuenta de que beba es otro tipo de orden No lo hagas, lo mismo ocurre si opta por no enfrentarse y no decir nada. Desde un punto de vista emprico, nosotros y otros terapeutas hemos comprobado que intentar hacer caso omiso de un hecho desagradable rara vez funciona. En cualquier caso, estas sugerencias no perjudicaron sus enfrentamientos bien intencionados, que consistan en comentarios de enfado o retricos. Los propios esfuerzos de Judy por controlar la bebida, la mayo ra basados en fijarse periodos de abstinencia, tampoco funcionaron, creemos que por las razones que comentamos antes. Una vez ms, se trata de diferentes formas de intentar imponer una orden de No o No lo hagas, que hacen que persista la lucha hasta que la persona, agotada, cede a la orden de Hazlo y bebe. No nos sorprendi que tras estos tremendos esfuerzos, Judy acabara bebiendo ms. Segn los enfoques tradicionales del problema, estas sugerencias se consideran sumamente razonables, y si el bebedor no consigue llevarlas a la prctica significa que es un adicto. Para nosotros, pese a la sensatez y lgica de estos mtodos, son una manera de mantener el problema. Como veremos en el siguiente dilogo, Judy explic adems su dilema para resolver su problema. Por un lado, senta que no poda rebatir los consejos que le daban de que iba a tener que abstenerse por completo; por otro lado, emocionalmente, segua pensando que podra controlar la bebida. Como no compartimos los conceptos

tradicionales de que beber es una enfermedad, podemos creer que lo que ella pretende es posible.
Judy: (Reanudando el dilogo anterior)... SQ ha sido el mayor problema que he tenido. TERAPEUTA: NO conseguir los objetivos que se ha marcado? JUDY: Exacto. Eso ha sido un verdadero problema. S, racionalmente, que para resolver el problema yo sola tendra que dejar de beber por completo pero, emocionalmente, no quiero aceptarlo porque soy fuerte, y siempre he pensado que si he podido controlar otras cosas en mi vida, tambin puedo controlar esto. Nunca he querido reconocer que tena que dejarlo por completo.

ste es un claro ejemplo de lo que llamamos la posicin del cliente. Para nosotros, el principal objetivo de la terapia es conseguir que las personas se desven de la manera en que intentan hacer frente a su problema, aunque no sea fcil conseguirlo, porque tanto ellos como la mayora de la gente creen que lo que hacen es lo nico razonable. En cierto sentido, lo que pretendemos es que la gente se desve de lo lgico, de lo razonable, de lo cuerdo, por as decirlo. Hemos visto que va muy bien enmarcar la alternativa ilgica de una manera que incluya la manera en que la paciente se ve a s mismo y el problema. Judy expres clara y tajantemente que se consideraba una mujer fuerte, capaz de controlarse a s misma y su vida. El terapeuta aprovech esa idea que tena Judy de s misma para ofrecerle otra manera de controlar la cantidad de alcohol que deseaba beber.
Terapeuta: Algunas personas que han tenido problemas para controlar la bebida lo han conseguido hasta tal punto que han llegado a convertirse en bebedores sociales, pero para hacer eso hay que ser muy fuerte. En general, la mayora de las personas no lo consiguen. Slo quiero decir que usted

siente que realmente tiene que dejarlo por completo porque ha sido muy difcil reconocer que...
JUDY: Exacto. sa tiene que ser la respuesta. TERAPEUTA: ...que usted no es una de esas personas excepcionales que son capaces de tener un control absoluto.

Las palabras en cursiva se hacan eco y reflejaban la posicin de la propia Judy. Enmarcaban la realizacin de sus deseos como si se tratara de un reto; en cualquier caso, instarla a abstenerse no ha servido de nada.
JUDY: S, supongo que lo que busco son las herramientas para controlarme; sentir que no necesito beber para ser sociable, para estar con gente. Para tener la sensacin de que controlo la situacin no necesito beber.

Segunda sesin En lugar de esperar, creimos que era importante involucrar a George en la terapia antes de volver a ver a Judy y, como es habitual, en la segunda sesin lo vimos a l solo. George defini el problema igual que Judy y procedimos a preguntarle qu haba hecho para conseguir que su mujer dejara de beber.
TERAPEUTA: Le agradecera me explicara cmo ve usted el

problema. Cmo lo describira? GEORGE: Bueno, en pocas palabras, es casi tal y como usted lo acaba de explicar; que Judy ahora tiene una tendencia, en primer lugar, a beber sola; en segundo lugar, cuando lo hace con ms gente, se excede, casi siempre, y creo que cuando se dio cuenta de que tena un problema, se sinti ms presionada con respecto al alcohol, y en lugar de beber menos o de dejarlo, se pas al otro extremo. Es posible que la mayor consecuencia es que me enfado; he intentado controlarme y

ser comprensivo, pero es imposible. Me altero mucho y eso lo expreso enfadndome. TERAPEUTA: Cuando se enfada, cmo lo demuestra? Qu hace, qu dice? GEORGE: Antes sola hacer un par de comentarios maliciosos, cosa que no era muy propio de m. Ahora ya no lo hago tanto. Veo que no me hace ningn bien meterme con Judy, sobre todo si ha estado bebiendo. Slo consigo sentirme ms frustrado. Ahora lo que hago, la mayora de las veces, es marcharme a otro sitio, me voy a otra habitacin, me siento a leer o a escuchar msica o algo as. Todo esto empieza a repercutir en mi confianza en Judy. En ese aspecto, ya no puedo confiar en ella. S que es capaz de esconderse para beber, as que siento que tengo que vigilarla. Me preocupa mucho que beba y que conduzca sola o, peor an, que coja el coche con los nios. Siento que la confianza en nuestra relacin ha disminuido bastante. TERAPEUTA: Ha dicho que cuando est en casa, de pronto abre un armario y encuentra una botella escondida; es sa una de las cosas que intent? Buscar botellas escondidas? Qu hace con ellas? Las tira? GEORGE: S, s, claro. George describi con claridad cmo haba intentado influir en Judy para que dejara de beber. El lector ver lo fuerte que puede ser esa influencia. Con el tipo y la frecuencia de sus comentarios, su sola presencia era un recordatorio crtico de que ella beba. Aunque se daba cuenta de que sus esfuerzos haban sido intiles, si no contraproducentes, George insista porque no saba qu ms poda hacer. Esencialmente, le daba a entender una y otra vez: Debes parar de beber! al adoptar una actitud de vigilancia y control. (Podramos decir que sus esfuerzos tenan el efecto contradictorio de Debes olvidar lo que voy a estar recordndote continuamente. Por supuesto, esto es una conjetura, y tampoco creimos que el problema se mantuvo por culpa de esta contradiccin. Preferimos partir de que, sea

cual sea el intento persistente de solucionar el problema, eso es lo que mantiene el problema. En ese sentido, el porqu del mismo no es relevante.) Antes de la siguiente sesin, vimos que disponamos de suficiente informacin como para centrarnos en la solucin intentada de Geor- ge y creimos que sta desempeaba una funcin importante en el problema de Judy con la bebida. Teniendo en cuenta que George dudaba de que Judy fuera capaz de controlar la bebida y que Judy se aferraba a ese objetivo, pensamos usar el escepticismo de George para tentarla a beber, desvindolo as de la solucin intentada.

Tercera sesin En la tercera sesin vimos a Judy y George juntos y les propusimos una tarea para poner a prueba la capacidad de Judy de controlar la bebida. Les explicamos que el objetivo de la prueba era ver si de verdad Judy poda hacerlo o, en caso de no conseguirlo, que se comprometiera con la necesidad de resolver el problema a travs de la abstinencia, en lugar de vacilar entre las dos posturas. Tal y como esperbamos, este marco satisfizo a George. Como siguiente paso...
TERAPEUTA: (A George) Al margen de lo que usted piense, lo mejor que puede hacer para tratar el problema es no facilitarle las cosas. De lo contrario, no podramos estar seguros de la validez de lo que ella haga.

Como George y Judy aceptaron ese papel, les explicamos los detalles de la prueba. Judy tena que marcarse sus propios lmites, a diario, de lo que significaba controlar la bebida. Sin embargo, como no deba facilitarle las cosas, George tena que animarla a beber ms all del lmite que ella se haba fijado; le dijimos que poda hacerlo de un modo explcito (Veo que necesitas relajarte; no te apetece una copa?) o implcito.

Al permitir que George le pusiera las cosas difciles a Judy de un modo implcito, lo que pretendamos era impedir que ella interpretara una mirada de impaciencia o desaprobacin como un intento de desanimarla a beber plantendole la duda de si la mirada de George formaba parte de la estrategia para animarla a beber. Pensamos que sera importante darle alguna manera de evitar ser provocada de un modo implcito a beber ms all de su objetivo. Decidimos usar lo que en retrospectiva vimos que era un tipo de prueba similar a la empleada por Milton Erickson y Jay Haley en su trabajo clnico. Es decir, si algn da Judy sobrepasaba su lmite, George y ella estaban obligados a beber el fin de semana. Nos sentimos optimistas con esta idea porque George iba a encargarse de llevarla a cabo (l tena que servir el vino en dos copas e instar a Judy a beber, una copa tras otra) y, de ese modo, se desviara claramente del Debes parar de beber. Sin embargo, al final no tuvimos ocasin de ver los resultados de esta idea.
JUDY: Parece un juego, y ni George ni yo somos jugadores. Si l decide que lo quiere hacer, creo que yo tambin lo har, aunque, supongo... ya sabe... s que es un poco extrao. Pero hay muchas cosas... TERAPEUTA: Claro que el juego de esconder las botellas no es extrao. (Judy se re) TERAPEUTA: Tiene razn, es un juego, y (a George) usted ha estado jugando al juego de intentar vigilarla. Pero ste es distinto.

Despus, en esa misma sesin:

GEORGE: S, estoy claramente dispuesto a hacer cualquier cosa que pueda provocar un cambio, a hacer lo que sea que valga la pena probar. Desde luego, estoy dispuesto a probarlo. Veo que hasta ahora 110 ha funcionado nada ms.

Cuarta sesin En la cuarta sesin la pareja nos cont que no haban cumplido con el programa porque haban confundido las seales y al final lo haban dejado. Atribuimos su confusin a que haban intentado actuar sin antes prever las posibles desventajas que conllevara resolver el problema; en lugar de culparlos por no haber cumplido con el programa, definimos su error como una seal de alarma legtima sobre esas posibles desventajas. As, les pedimos que pensaran y discutieran entre ellos de qu modo les afectara la solucin del problema, sobre todo si la solucin cons ista en que Judy lograra controlar la bebida. Plantear la pregunta acerca de las posibles desventajas de una mejora tiene varias funciones. En primer lugar, los clientes tienden a pensar que la solucin de sus problemas tendr sus pros y sus contras, y eso les permite prever la posibilidad de que se produzcan acontecimientos desagradables debidos al cambio, aun cuando el cambio sea deseado. No creemos que un problema tenga una funcin necesaria para el individuo o la familia, sino ms bien que cuando algo cambia, ese cambio puede provocar otros en las vidas de las personas. (Por ejemplo, cuando la conducta de un adolescente se vuelve ms aceptable para los dems, el adolescente puede adquirir ms compromisos con otras personas ajenas a la familia, de modo que disminuir su participacin en la vida familiar, algo que los padres no haban previsto.)

Quinta sesin El terapeuta volvi a ver a Judy y George juntos en la quinta sesin.
TERAPEUTA: Bueno, me interesa saber qu han pensado. GEORGE: Yo lo anot. En lo primero que pensamos, y esto es

lo ms importante... creo que a los dos nos preocupa que si Judy deja de beber, eso podra, de algn modo, restringir

nuestra vida social, porque nuestra vida social tiende a girar,- de una manera u otra, en torno a la bebida... Nos da miedo que salgamos menos... o que no nos lo pasemos tan bien o algo as... sa es una de las posibilidades que incluimos en la lista. Usted nos pidi que hiciramos una lista de todo lo que se nos ocurriera, y nos preguntamos si a lo mejor no estamos los dos conformes con mi papel de vigilar a Judy y con el de Judy de dejarse vigilar. Si Judy deja de beber o controla la bebida y resuelve el problema, ya no tendramos los roles que hemos desempeado este ltimo par de aos... La desventaja sera que los dos nos sentimos a gusto con estos roles; no tendramos ningn rol que asumir o bien tendramos que asumir otros distintos. Otra razn es que, cuando bebemos juntos, cuando bebemos los dos, no s por qu, nos comunicamos mucho mejor; tras cuatro martinis, o tras un par de copas de vino, los dos tendemos a salir del cascarn en el que nos metemos en la vida cotidiana, y ahora nos da miedo que si uno lo deja, que surjan problemas de comunicacin, que ninguno de los dos salga del cascarn y nos pasemos las noches sin cruzar palabra. Tambin hemos pensado que a lo mejor tengo miedo de que si Judy deja de beber o si consigue controlar la bebida, yo tendra que cuidarla de otra manera. Para m es mucho ms fcil que Judy beba y no tener que preocuparme de que beba que tener que vigilarla constantemente, que tener que estar siempre alerta.
TERAPEUTA: ESO no acabo de entenderlo, George. GEORGE; Si ella lo deja, la desventaja para m es que otras

veces que lo ha hecho, yo siempre me preguntaba: Estar bebiendo? Lo har a escondidas en la fiesta?. Dice que va a controlarlo, y yo no paro de vigilarla, y eso la vuelve loca. Tambin me vuelve loco a m. Adems las otras veces que dej de beber, ella siempre estaba de mal humor; en general suele estar de buen humor, pero estoy seguro de que si lo deja,

al principio no estar muy animada. Lo que no s es si el malhumor le durar veinticuatro horas, veinticuatro das o veinticuatro meses. Pero hasta ahora ha sido as. TERAPEUTA: (Contestando una llamada de la sala de observacin) S, John Weakland deca que hay un problema contrario, o que podra haber un problema... Si usted creyese que ella no est abusando del alcohol, al discutir tendra que hacerle ms caso que antes, y eso para usted podra ser un problema. Ms adelante en la sesin, el terapeuta mencion una hiptesis del equipo de que si ella resolva el problema controlando la bebida por la va ms difcil, se alterara el equilibrio de la relacin de superioridad e inferioridad que haban establecido a lo largo de los aos: que el hecho de que ella bebiera era una especie de operacin de rescate de ese equilibrio. (Con este comentario se podra pensar que defendemos la idea de que un problema tiene una funcin necesaria. Sin embargo, se coment esta posibilidad slo para confirmar la validez de la pregunta por los problemas que podran surgir ante un cambio en la forma de beber de Judy.)
JUDY: De hecho, siempre me ha parecido interesante que usted quisiera vernos juntos, dado que es mi problema, no el de George. Por qu tiene que dejar su trabajo y venir aqu? Creo que usted ha expresado lo que he estado intentando decir desde que empezamos con todo esto. La semana pasada yo estaba en un bar y se pusieron a hablar de un programa para adelgazar. Una de las premisas es que uno se pone en la posicin de decir <Ahora estoy demasiado gordo, y eso acaba dominando la vida de esa persona. Yo no paro de pensar en la bebida y en el peso.

Al concluir est sesin les recomend que pensaran en cul sera el impacto de cambiar de problema y si queran o no intentar solucionarlo.

Sesiones sexta a novena Supusimos que George y Judy querran seguir adelante con la prueba que les habamos asignado, pero en la siguiente sesin, Judy nos dio una sorpresa. Estaba embarazada! No se le haba retrasado la menstruacin por un trastorno del metabolismo, al menos patolgico, sino por una causa natural. Tras consultar con su obstetra, decidimos renunciar a la prueba, dado que hacerla beber ms poda hacer peligrar todava ms la salud del feto. Seguimos creyendo que George tena un papel fundamental en el problema, y para la siguiente sesin lo vimos a l solo (la sptima). No es que decidiramos centramos por defecto en la participacin de George en el problema en lugar de trabajar con Judy, sino que creimos que l era el participante ms activo en los intentos de cambiar la conducta de Judy frente al alcohol y que, por lo tanto, era el que tena ms influencia a la hora de intervenir en el crculo vicioso. Como vimos slo a George en las sesiones sptima, octava y novena, repasamos con l, directamente, los efectos contraproducentes de que se comportara como un perro guardin. Resumimos las diferentes maneras en que lo haca y cmo aliviaba a Judy de la responsabilidad de beber al darle a entender que el problema era de l. El se mostr de acuerdo y dijo que intentara desviarse de ese rol. Sin embargo, no estbamos seguros de hasta qu punto entenda la importancia de dejar de vigilarla ni de si lo ejecutara de un modo coherente.
GEORGE: Sigue controlando mucho ms que cuando vinimos

por primera vez, pero las ltimas dos semanas no le ha ido tan bien; es decir, controlaba mucho mejor cuando se marcaba un objetivo cada da y lo mantena. Eso no significa que lo consiguiera, al menos no todos los das. Esta semana, hubo una noche en que estaba claramente bajo los efectos del alcohol. Salvo esa noche, le ha ido bastante bien todo el mes de enero, pero no tanto como hasta hace dos semanas... hasta entonces, se controlaba bastante. No se emborrach ni una sola vez hasta esa vez que fuimos a la fiesta de Navidad.

TERAPEUTA: Dice que en el mes de diciembre se not que beba menos. Me pregunto si en ese tiempo usted se desvi de su habitual manera de enfrentarse al problema. GEORGE: Ah, s! Por supuesto. TERAPEUTA: l [un observador del equipo] dijo que usted

coment que estas ltimas dos semanas, cuando Judy lo est controlando bastante bien, no han ido tan bien como las otras dos semanas anteriores y que eso le pona a usted nervioso. Se preguntaba si es que con su nerviosismo no habr usted vuelto a su actitud de antes. GEORGE: S. TERAPEUTA: Muy bien. GEORGE: ...S, intento evitarlo, pero me cuesta. Las recadas no son ni mucho menos tan fuertes como... ocurren mucho menos... que antes y los momentos buenos duran mucho ms... as que se ha producido una clara mejora. El terapeuta y el equipo de tratamiento decidieron que el elemento ms estratgico en la terapia era el cambio en la manera en que George se enfrentaba al problema de Judy con la bebida, en concreto, en que abandonara su habitual actitud de perro guardin. En retrospectiva, nos dimos cuenta de que lo habamos subestimado. Habamos planeado verlo en la novena sesin porque creimos que no haba entendido que su actitud con Judy tena una funcin estratgica en la conducta de ella con la bebida. Sin embargo, nada ms empezar la sesin nos inform de que lo haba captado muy bien y que durante todo ese mes ella haba controlado la bebida. Eso significaba que empez a mejorar antes de enterarse de que estaba embarazada. Casi como un experimento accidental, cuando l se asust despus de que ella se emborrachara en la fiesta de Navidad y retom su antigua actitud de perro guardin, Judy control menos la bebida, al menos de un modo temporal, a pesar de que para entonces ya saba que estaba embarazada. Vimos que George haba entendido el proceso bastante bien. Esperbamos que como haba comprendido su papel y las razones por las

que poda volver a caer en l, sera capaz de mantener una actitud ms constante. Quedaba una sesin del lmite d las diez sesiones, y George y nosotros decidimos no usarla y dejarla pendiente por si l o Judy sentan la necesidad de volver a vemos.

Seguimiento Como solemos hacer con todos los casos, a los tres meses hicimos una evaluacin de seguimiento. En lo que se refera a su preocupacin por la bebida, Judy dijo que se haba reducido y George aadi: El problema parece haber disminuido bastante. George haba abandonado su actitud de perro guardin y us el calificador de en gran medida. Como ejemplo, dijo que antes contaba el nmero de copas que ella tomaba y siempre vigilaba el mueble-bar, mientras que ahora casi nunca lo haca. No surgieron problemas nuevos y ninguno de los dos quiso reanudar la terapia. Un ao despus realizamos otro seguimiento. Entonces la preocupacin de Judy por la bebida haba disminuido todava ms y lo atribuy al hijo recin nacido. La versin de George fue un poco ms ambigua. Por un lado, expres su preocupacin de que, a veces, ella se esconda para beber y emborracharse, pero aclar que no lo haca tan a menudo ni de un modo tan exagerado como antes. En general, crea que iba mucho mejor. Cuando se le pregunt si haba dejado de vigilarla, contest que bastante, pero no del todo, no tanto como debera, supongo. Crea que alrededor del sesenta por ciento. No haban surgido problemas nuevos y ninguno de los dos haba pedido proseguir con la terapia. Como pareca que le costaba dejar de comportarse como un perro guardin, le preguntamos a George si quera usar la ltima sesin que haba quedado pendiente. Contest que no lo crea necesario. Es posible que lo mejor habra sido pedirle directamente que viniera para que l y nosotros pudiramos ver qu era lo que le haca tener esos deslices y para establecer otra manera de abordar el problema.

Tendemos a evitar pedirle a la gente que venga a vemos, sobre todo si la iniciativa no parte de ellos o, como en este caso, si se resisten a hacerlo. Queremos evitar dar a entender de un modo implcito que la continuacin de la terapia pueda beneficiarnos a nosotros en lugar de al cliente: que nos hemos apropiado del problema. George dijo que no lo vea necesario, pero si las cosas se ponan mal lo tendra en cuenta. *** Como el Centro de Terapia Breve es, sobre todo, un proyecto de investigacin clnica ms que un proyecto de servicios, en nuestra experiencia con Judy y George se dieron una serie de caractersticas que nos interesaron. La principal fue la influencia estratgica ejercida al desviar a George de su habitual manera de enfrentarse al problema de Judy con la bebida, de su solucin intentada. Aunque Judy tambin presentaba una queja por la bebida, George tena un impacto ms significativo en el problema. En segundo lugar, habramos estado ms seguros de un xito continuado si el cambio no hubiese sido descrito de un modo cuantitativo (con expresiones como menos a menudo, mejor que antes). Igualmente, el cambio en la solucin intentada de George tambin fue cuantitativo (Lo hago menos, el sesenta por ciento). Una desviacin evidente de la solucin intentada de un paciente suele ir acompaada de una conducta nueva. Partimos de la base de que una persona no puede abandonar una conducta sin emprender una conducta alternativa y que sea, preferiblemente, cualitativamente distinta. Si el diseo de nuestra investigacin no impusiera un lmite de diez sesiones, lo ms probable es que habramos alargado la terapia para dar vacunas de recuerdo a George y para ayudarlo a desviarse de un modo ms inequvoco de sus intentos anteriores, encauzndolo en la direccin de animar a Judy a beber. Como dijimos al principio de este captulo, al presentar este caso no pretendemos dar una frmula para solucionar rpidamente los problemas con la bebida, sino ms bien ofrecer un indicador de que pue-

de producirse un cambio importante en un plazo de tiempo relativamente corto y sin necesidad de abstenerse por completo. Consideramos este trabajo como el punto de inicio de una investigacin de este tipo de problemas espinosos (vase Shute, 1997). Tambin creemos que hay que seguir investigando para integrar las experiencias y pers- pectivas de los terapeutas con otros expertos en ciencias sociales, como socilogos y antroplogos. Por ejemplo, se puede estudiar de qu manera se ha convertido en una costumbre el alcohol como introduccin a un encuentro social (por ejemplo al ofrecer una copa a los invitados, o el empleo del caf y el bar como centros de socializacin); las diferencias en las distintas culturas y si esas diferencias se reflejan en la incidencia de la bebida en exceso. *** Hasta ahora los casos que hemos visto en este libro tienen en comn que muchos terapeutas consideran que los problemas son serios o intimidatorios porque tienen resultados potencialmente catastrficos y porque se resisten a los tratamientos psicoteraputicos. Muchos creen que dedicar poco tiempo a esos casos es, como mnimo, una ingenuidad. Los casos presentados en los prximos tres captulos son diferentes en el sentido de que los problemas suelen conllevar pocos o ningn riesgo potencial de que se produzca una catstrofe espectacular. Sin embargo, los incluimos en este libro porque tienen un profundo efecto en la vida de los pacientes. Sus sntomas acaban dominando la vida cotidiana de los individuos, tanto en el plano econmico como social, as como en el establecimiento y el mantenimiento de sus relaciones. Estos factores tienden a hacer que el terapeuta considere estos problemas intimidatorios. En el primer caso, la vida del paciente se haba convertido en una cinaga sin rumbo fijo ni significado alguno; psicolgicamente, el paciente era vctima de compulsiones casi continuas que lo obligaban a realizar una serie de rituales paralizantes; fsicamente, tena la casa llena de pilas de papeles sin ningn valor. En el segundo caso, la paciente haba tenido problemas

con las drogas, haba estado en la crcel y su matrimonio haba fracasado; tras todos esos desastres, se haba convertido en una reclusa, sin apenas salir de casa, se pasaba cuatro das a la semana durmiendo y reciba una ayuda econmica que le daba lo justo para sobrevivir. Segn la nosologa tradicional, le habran diagnosticado una depresin, fobia y probablemente esquizofrenia, junto con un trastorno de la personalidad subyacente. El ltimo caso trata de una joven que se desfiguraba de un modo compulsivo, lo que amenaz seriamente su carrera as como sus relaciones personales y su salud. Aunque cada uno de estos casos es cualitativamente diferente de los anteriores, son, de todos modos, ejemplos de problemas que pueden tener un efecto catastrfico en la lenta degradacin de la capacidad del individuo para sobrevivir. Esta clase de problemas tambin suelen intimidar al psicoterapeuta. Por lo tanto, creimos que seran buenos ejemplos de cmo se puede provocar un cambio duradero con una terapia breve.

PROBLEMAS INCAPACITANTES Conducta obsesiva compulsiva

Presentamos este tipo de problema no porque tienen los mismos efectos catastrficos que los otros que ya hemos tratado, sino por su capacidad de incapacitar al paciente y porque muchos terapeutas no confan en su experiencia para tratarlos y acaban derivando a los obsesivos compulsivos a psiquiatras para que los mediquen. Para nosotros, la mayora de los problemas son conductas no deseadas por el paciente, y, por lo tanto, consideramos ms pertinente tratar esas conductas que preocuparnos por poner una etiqueta. Las etiquetas de diagnstico tambin tienden a desanimar a los terapeutas y a teir la terapia de un pesimismo implcito. En la actualidad el TOC (trastorno obsesivo compulsivo) es un acrnimo que est muy de moda.

KIRK Kirk era un bilogo soltero de treinta y cinco aos que pidi ayuda porque tena grandes dificultades para escribir.

Primera sesin El terapeuta inici la sesin con la pregunta de siempre:

TERAPEUTA: Cul es el problema? Qu le ha trado aqu? KIRK: He dejado mi empleo de profesor y estoy desempleado a propsito porque quiero dedicarme a escribir artculos cientficos para revistas especializadas y para eso tengo que investigar en las bibliotecas por mi cuenta. Estos artculos tambin van dirigidos al gran pblico. Quiero ser mi propio jefe y escribir, pero siempre me distraen otras cosas. Me pongo a leer el Boletn del club de la naturaleza en el peridico; me voy a correr y tardo una hora y cuarto; a lo mejor hablo con alguien por telfono o me pongo a leer el correo comercial, como las revistas o algo que me permita decirme a m mismo que estoy ocupado cuando en realidad slo estoy haciendo el ganso o leyendo correo comercial. Parece que necesito hacer cosas que tengan muy poco o nada que ver con mi objetivo. Me engao a m mismo. TERAPEUTA: Y su objetivo es investigar? KIRK: S, y escribir. Escribir sobre lo que investigo. Pierdo el tiempo y al final ya ha pasado el da, y entonces juro que no volver a hacerlo, pero al da siguiente vuelvo a las andadas. Tengo una tendencia a perderme en los detalles. Soy un obsesivo compulsivo. Cuando empiezo a leer, digo la palabra bien, y entonces leo la primera palabra de la frase. Por ejemplo, si es el, digo bien, el, bien, el. Lo hago varas veces antes de leer la frase. O bien hago otras cosas por el estilo. Eso slo es un ejemplo. O hago cosas que creo necesarias para sentirme cmodo, y si no las hago me siento mal. TERAPEUTA: Como decir la palabra bien? KIRK: ESO slo es algo que invent. Si cierro la puerta, la empujo tres veces para asegurarme de que est bien cerrada, aunque ya sepa que lo est. Me siento mal si no me ocu

po de los detalles de estas cuestiones secundarias. Si me envan algo por correo, siento que tengo que leerlo, aunque sepa que es una prdida de tiempo. ste es un buen ejemplo de las ventajas de no emplear una etiqueta TOC , sino de centrarse en la pregunta: Cul es el problema?. Si le hubisemos preguntado al principio, como solemos hacerlo: De qu manera eso es un problema para usted?, l entonces habra hablado de su profundo deseo de investigar y escribir y de su incapacidad de hacerlo. En ese caso, su discurso sobre su conducta obsesiva compulsiva habra sido una explicacin del problema, no un problema en s. Si escribir o cualquier otra actividad no fuera importante para l, lo ms probable es que no hubiese tenido ningn problema con sus rituales. Con el tiempo, nos fuimos dando cuenta de que muchas personas interpretan que la pregunta Cul es el problema? significa que esta mos preguntando por la razn o explicacin subyacente a la dificultad con la que estn luchando. Ahora solemos preguntar: Cul es el problema, es decir, qu dificultad tiene que le ha trado aqu?, porque as queda claro a qu nos referimos. La pregunta a los pacientes de cmo una situacin que parece adversa es un problema para ellos a menudo puede mostrar o definir exactamente con qu estn teniendo la dificultad. A veces dar una nueva opcin para resolver el problema que no habramos visto al centramos en la situacin en s. Nuestro colega John Weakland entrevist a una mujer que dijo que su problema era que acababa de enterarse de que su marido, en lugar de ir a trabajar como ella pensaba, se vea prcticamente a diario con una vecina con la que tena una aventura. Cuando Weakland le pregunt de qu manera eso era un problema para ella, la mujer contest que la familia estaba pasando por apuros econmicos y, como los ingresos del marido dependan directamente del tiempo que trabajaba, Est perdiendo el tiempo y el dinero con esa fulana de la esquina!. Tras seguir interrogndola, confirm que, efectivamente, lo que la preocupaba era eso y no el hecho de que su marido corriera tras otra mujer. Si no fuera por el dinero, no me importa-

ra que l quiera perder el tiempo con ella. Tengo otras cosas mejores que hacer. Esta aclaracin aport ms opciones para dar con una solucin que no fuera la de que el marido acabara con la aventura Por ejemplo, poda llegar a un acuerdo con l para equilibrar tiempo que pasaba con la otra mujer y en el trabajo: Y si le dedica a ella los mircoles y los fines de semana? Esta manera de definir el problema tambin refleja la diferencia entre un modelo basado en la queja y uno normativo. Un diagnstico coincide con los modelos que reflejan un concepto de lo que es normal y anormal, por lo que esos modelos tienen el potencial ampliar los parmetros de la terapia y, por lo tanto, de alargarla. Un modelo basado en la queja no incorpora ese punto de vista, sino que basa la terapia en tomo a las conductas no deseadas por el inviduo, sin juzgar si esa queja es legtima o no. Por lo tanto, lo que en otra situacin se considerara anormal, para nosotros es irrelevante, lo que constituye un elemento importante para que la terapia pueda ser breve. *
TERAPEUTA: Al definirse a s mismo como un obsesivo compulsivo, cmo lo relaciona con su incapacidad de centrarse en las lecturas que necesita hacer y en la escritura? KIRK: En primer lugar, tardo mucho ms de lo que debera en leer algo porque sigo unos rituales para leer, como el que le expliqu, o bien vuelvo a leer un prrafo para asegurarme de que lo entend bien. Eso hace que trabaje muy despacio. Me gustara resolverlo en este programa. Pero adems no es que me pierda en los detalles, es que eso forma parte de mi compulsin obsesiva. Siento una necesidad compulsiva de leer cosas que en realidad no me hacen falta. Si es algo mnimamente interesante, si me lo han enviado y lleva mi nombre escrito, siento la obligacin de leerlo. O si encuentro algo relevante en el peridico, por poco que sea, tengo que dedicarle mi tiempo. Y cuando salgo a correr, no puedo correr slo cuarenta y cinco minutos; tiene que ser una hora y cuarto.

TERAPEUTA: Dice que ha sido as desde hace un tiempo. Qu ha hecho para intentar cambiar la situacin? Sobre todo nos interesa saber lo que no ha funcionado. KIRK: He hecho muchas terapias diferentes y he sacado muchas cosas buenas, pero esto no me lo han resuelto. TERAPEUTA: No ha logrado sentarse a leer y escribir? KIRK: No, no han funcionado en absoluto. Hice varias cosas con la esperanza de que me ayudaran. Intent hacer meditacin trascendental o como se llame. Prob la hipnosis, aunque no para esto; he ledo libros como el de Laken Control Your Time and Life; tambin intent cosas como hacerme calendarios y listas de actividades cotidianas y eso funcion un poco. Creo que lo que no funcion fue porque en realidad no lo llev a cabo. Lo de fijar plazos y seguir los calendarios no lo intent en serio a pesar de que empez a funcionar un poco.

Cuando un paciente dice que algo empez a funcionar o funcion parcialmente pero que no sigui practicndolo, es fcil deducir que es que no se ha esforzado. Tambin se puede pensar que el paciente en realidad no quiere resolver el problema en cuestin: que hay una especie de agenda oculta o que el problema tiene una funcin necesaria para el individuo o la familia. Preferimos asumir que el plan, por muy lgico que parezca, sencillamente no funciona para ese paciente en particular y en cambio puede formar parte de su solucin intentada. No excluimos la necesidad de estar alerta por si el paciente est iniciando una terapia de una manera meramente formal. Pero en esos casos, suele haber informacin que lo corrobora. Por ejemplo, el paciente dice que la idea de hacer una terapia no es de l sino de otra persona, como la pareja o un agente de control social. El paciente tambin dar respuestas mnimas a preguntas destinadas a obtener informacin, contestando a menudo No s o No me acuerdo. Algunos pacientes, cuando les preguntamos cmo han intentado resolver el problema, dirn que han hecho una terapia. En gene

ral (como en el caso del captulo cinco), les preguntamos qu han hecho o sugerido los terapeutas para resolver el problema a fin de obtener una imagen ms completa y clara de los intentos de dar con la solucin. Sin embargo, en este caso, el terapeuta no lo pregunt.
TERAPEUTA: De modo que no hizo lo que hara una persona

tpica, que es hacer una lista muy larga de modo que le sera imposible hacerlo todo? KIRK: Slo un poco. Me ayud a centrarme ms. Pero incluso as (Re), tenda a anteponer el correo comercial a la biologa. O bien pona la biologa, pero al final nunca lo haca. Desde que me licenci slo escrib un artculo, a pesar de que soy muy creativo en lo que se refiere a las ideas, as que me siento muy frustrado. Me siento como si una parte de m no quisiera hacerlo. Hay una parte que quiere y otra que parece resistirse.
TERAPEUTA: AS que intent distintos tipos de terapias y hacer listas. Qu ms? KIRK: Creo que lo que me ayuda un poco, a veces, es pensar

que me voy a morir y que tengo un tiempo limitado. Eso parece ponerme en marcha. Tambin me han dicho que cuando yo estaba en la universidad era productivo y trabajaba bien, que cuando me siento obligado, trabajo. Es verdad. Cuando tengo que hacer algo, aunque sigo siendo un obsesivo compulsivo, lo hago. TERAPEUTA: Si yo tuviera una cmara de vdeo en su casa, qu vera? KIRK: Primero me ira a un embalse y me llevara all el trabajo. Correra una hora y cuarto, ira al coche, tomara una bolsa llena de correo comercial o los peridicos y me instalara en un lugar agradable para leerlo todo, o quiz incluso un libro que no tuviera nada que ver con mi trabajo, pero sobre todo el correo. Me quedara all unas tres o cuatro horas; me olvidara por completo de mi objetivo, volvera a casa y comera una

buena comida y mirara la televisin, no de una manera compulsiva; algo como un documental de ciencias o de la naturaleza. Despus leera ms correo comercial, hablara con mi novia, me cepillara los dientes y a lo mejor orinara, pero como no me quedara satisfecho, esperara cinco minutos para asegurarme d e que habra acabado de orinar, olvidndome por completo de mi objetivo. Despus, al final del da, me castigara, me recordara o me jurara a m mismo que al da siguiente no lo volvera a hacer. TERAPEUTA: Parece que si no se pone a investigar y escribir es por una combinacin de al menos dos factores: por las cosas que se siente obligado a hacer, como leer el correo comercial, y luego por las otras que disfruta y que prefiere a investigar. El terapeuta dispona de suficiente informacin sobre la solucin intentada; bsicamente, consista en ia orden Tengo que ponerme a trabajar!. Aunque Kirk la expresaba de muchas maneras diferentes, eran todas variantes del mismo tema: se marcaba plazos, se haca calendarios y listas de tareas, buscaba la inspiracin en la meditacin y la hipnosis y se prometa que maana sera distinto. Los amigos le haban ofrecido variantes parecidas: Cuando ibas a la universidad, lo hacas. Cuando te sientes obligado, trabajas! Teniendo eso en cuenta, el terapeuta enmarc las actividades del paciente como un conflicto entre emplear el tiempo en cosas que prefera hacer en contraste con las que tena que hacer. En problemas como el de Kirk, por muy necesaria que sea la tarea, a menudo tambin es aburrida, laboriosa y poco atractiva, de un modo parecido a otras tareas ms comunes como pagar facturas, contestar cartas, hacer los deberes y limpiar la casa, Segn nuestra experiencia, suele ser este aspecto poco atractivo de las tareas lo que las convierte en una barrera para mucha gente. La manera en que Kirk intent solucionar el problema es bastante comn. El paciente intenta vencer la barrera forzndose a s mismo y al mismo tiempo espera que le venga la inspiracin para abordar

su trabajo, intentando conseguir que le apetezca hacerlo. (En una ocasin, uno de los autores, R.F., le pregunt a un amigo guionista de televisin cmo haca para inspirarse y entregar buenos guiones semana tras semana. Su amigo contest: No tiene nada que ver con la inspiracin. Cada maana, me arrastro desde la mesa del desayuno hasta mi mquina de escribir y me siento. sa es la parte ms dura. Despus de sentarme, no tengo nada que hacer salvo ponerme a escribir. Si uno tiene talento, le sale un buen guin, y si no lo tiene, lo que tiene que hacer es dedicarse a otra cosa. Lo increble es que despus de un da de haber escrito mucho y bien, de apenas haber tirado papel, al da siguiente me cuesta lo mismo llegar a la mquina de escribir. Creo que eso es lo que llaman el bloqueo del escritor, la incapacidad del escritor de derribar ese muro inicial cuando se acerca a la mquina de escribir y se sienta.)

Sesiones segunda a sptima Durante el resto de la terapia se aplic la estrategia de sustituir la solucin intentada de Kirk por la contencin o el aparente bloqueo de sus esfuerzos para dedicarse a la investigacin. El terapeuta tuvo en cuenta el peligro de instar o de animar a Kirk a ponerse a trabajar, ya que eso slo tendra el efecto contraproducente de reforzar lo que ya se haba intentado y haba fracasado. La manera ms sencilla de evitar ese mensaje era adoptando una postura de contencin. As, en la segunda sesin, el terapeuta sugiri que ponerse a trabajar poda tener desventajas y que haba que explorarlas antes de trazar un plan para abordar el problema. Tras la tercera sesin, cuando Kirk empezaba a mostrarse impaciente y deseoso de resolver el problema, el terapeuta le propuso llegar a un acuerdo. Kirk podra trabajar, pero slo un poco. En concreto, el terapeuta le dijo que deba sentarse en el lugar donde sola trabajar, anotar la hora a la que se sentaba y, tras no ms de una hora, deba levantarse y no volver a trabajar durante el resto del da. Adems, deba hacerlo slo dos veces a la semana.

En la cuarta sesin, Kirk dijo que estaba siguiendo el programa pero encontraba maneras de hacer trampa y de trabajar ms de la cuenta. El terapeuta se mostr preocupado de que procediera demasiado deprisa y le dijo que era importante ir despacio. Kirk le pregunt si se poda ampliar el lmite de tiempo de modo que pudiera trabajar diez o quince minutos ms. El terapeuta se mantuvo firme y no le dio ms de media hora y concert la siguiente cita para al cabo de tres semanas. En la quinta sesin, Kirk cont que en las ltimas tres semanas haba trabajado media hora todos los das. Aadi que, aunque le costaba parar, haba conseguido mantener el lmite de media hora. Lea mucho ms y escriba un poco, lo que incit al terapeuta a recordarle las desventajas de una mejora. En la sptima sesin, Kirk dijo que le costaba menos mantener el ritmo de las lecturas y escribir y que aprovechaba ms el tiempo porque se ha convertido en una costumbre. De nuevo, el terapeuta le advirti que deba ir despacio.

Seguimiento En la sesin de seguimiento tres meses despus de la ltima, Kirk dijo que ya no le preocupaba tanto su productividad. Segua dedicando media hora cada da a la investigacin. En la segunda sesin de seguimiento, un ao despus de la ltima, Kirk mantena el cambio: escriba ms y le haban publicado un artculo.

MLTIPLES PROBLEMAS

Los terapeutas pueden desanimarse cuando se encuentran con un paciente con mltiples problemas, todos aparentemente graves y crnicos. Es posible que el terapeuta se sienta todava ms pesimista si el paciente pertenece a un estrato socioeconmico bajo. La psicoterapia contempornea sigue reflejando las tradiciones de los modelos orientados hacia la introspeccin, para los cuales el paciente tiene que tener aptitudes verbales y estar acostumbrado a manejar ideas abstractas. Y como la psicoterapia ha sido y hasta cierto punto sigue siendo un proceso largo, tambin requiere que los pacientes puedan pagarla. Los pobres, con su escasa educacin, son considerados candidatos poco aptos para una psicoterapia, algo atribuido a las limitaciones del paciente ms que al mtodo psicoteraputico. El lector conocer la etiqueta familia con mltiples problemas. Dicha etiqueta connota que semejante familia es de algn modo diferente de otra en que uno o varios de sus miembros slo tienen un problema. La diferencia implica, entre otras cosas, que los miembros de la familia tienen recursos intelectuales y motivacionales limitados, que estn de algn modo enredados en una maraa de disfunciones, en un lo. Para nosotros no existe ninguna diferencia entre tratar con una familia o con un individuo; se trata ms bien de que los pacientes simplemente tienen ms de un problema. Creemos que tratar un problema, el ms perjudicial para el individuo, le aliviar de una cantidad desproporcionada de angustia mien

tras que, al mismo tiempo, aumentar las posibilidades de aliviar lo dems trastornos. Hay que resistir la tentacin de decidir por el paciente cul es el primer problema que tiene que solucionar. Para nosotros lo importante son sus valores y prioridades.

JUNE Este caso ilustra la utilidad de centrarse en el problema principal al tiempo que se desmitifica la jerga pesimista tan habitual cuando se emplean etiquetas psicolgicas. Decidimos presentar este caso por dos razones. Primero, la paciente presentaba mltiples dolencias que la haban mantenido en un estado crnico de aislamiento social y pobreza: depresin, fobia y un historial de consumo de estupefacientes. Poco antes, haba estado varios aos en la crcel. Para muchos terapeutas, se trata de un cuadro desalentador. En segundo lugar, la terapeuta que llev el caso no era uno de los autores, sino uno de los miembros ms recientes del Centro de Terapia Breve. Este caso represent para ella, por decir poco, un reto. (Como con todos los pacientes que se atienden en el Centro, los dems colegas pueden telefonear y hacer comentarios o preguntas al terapeuta; en los siguientes dilogos, las llamadas telefnicas constan bajo la etiqueta de equipo CTB.)

Primera sesin June era una mujer de cincuenta y tres aos que estaba en el paro y separada desde haca varios aos. Viva con una hija de treinta aos en la casa de sta. Sobreviva a duras penas vendiendo artesana, pero, como vern, hasta eso se haba convertido en un problema para ella.
TERAPEUTA: Cul es la dificultad o el problema que la ha

trado aqu?

JUNE: (Larga pausa ) Muchas cosas. Estoy deprimida, y tengo muchos miedos. Tengo que controlarme mucho, porque puede llegar a ser insoportable. Como con el correo; me da miedo abrir mi correo. No tengo trabajo, no tengo dinero. TERAPEUTA: Es porque en el correo puede haber facturas? Es eso lo que quiere decir? JUNE: Exacto! Exacto! Cualquier cosa que se supone que hay que atender me da miedo. TERAPEUTA: Creo que es muy lgico tener esos miedos.

Este comentario es un ejemplo de la necesidad de normalizar: es decir, de enmarcar la experiencia de la paciente, aunque sea indeseable, como una reaccin humana normal. Es una manera implcita de darle a entender: Muy bien, usted tiene esos problemas, pero el hecho de tenerlos no significa que le pase nada malo. La normalizacin puede infundir esperanza a la paciente en lo que se refiere a la solucin de sus problemas y, a su vez, le permite disminuir la intensidad con la que ha intentado aplicar la solucin intentada.
JUNE: Son insoportables. Como una profunda ansiedad.

Tengo que prepararme dos semanas antes de ir a buscar el correo porque slo consigo ir una vez al mes. Eso es una muestra de... mi experiencia anterior con una terapia fue positiva, no tena el miedo, la angustia, por la anticipacin de llegar a tiempo y todo eso.. Intento ser puntual porque soy muy disfuncional. Tardo muchas horas en hacer las cosas. TERAPEUTA: Entonces, cmo consigui venir hasta aqu? Slo con esa pregunta, la terapeuta sugiri que aunque la paciente se defini como disfuncional, de todos modos era capaz de superarlo, de emprender una accin; vemos aqu otro ejemplo del uso de la implicacin para infundir optimismo en la paciente.

JUNE: Porque me mentalic. No puedo lanzarme a hacer todo lo que haca antes. Primero tengo que mentalizarme para que el miedo no me venza. TERAPEUTA: Y cmo se mentaliza? JUNE: Pienso en ello todo lo que puedo para que las cosas sean lo ms fciles posible. Pierdo el tiempo. La razn por que pierdo el tiempo es que estuve en la crcel, y all se aprende a perder el tiempo! TERAPEUTA: Por qu estuvo en la crcel? JUNE: Por vender marijuana. Saba que tardara en recuperarme, y mi marido no fue capaz de seguir a mi lado y de ayudarme a superar el bache. Me dej. Le dije que tena un problema y le pregunt qu podamos hacer. No me contest. Nos fuimos a dormir y l me dio la espalda. Le dije que me iba a dar una vuelta con el coche y que volvera pronto, Cuando regres, l ya no estaba, y ya no lo volv a ver nunca ms. Eso fue hace cinco aos. En la crcel aprend informtica. Aprovech la situacin. Entonces pasaba mucho tiempo con el ordenador, pero ahora no tengo uno, Despus do la crcel trabaj durante tres aos, pero ahora estoy en el paro, y no s cmo ni dnde encontrar las normas. Han pasado siete aos y he perdido la seguridad en m misma. Capto las vibraciones de la gente y no estoy segura de lo que siento, as que me asusto y no puedo preguntarle a la gente qu le pasa; es incmodo. Por eso me qued en el paro justo antes de separarme. EQUIPO CTB: LO primero que hay que hacer es identificar el problema. Empez diciendo que tena muchos miedos, que estaba deprimida y ahora habla de la crcel, del paro, de su marido. Como tenemos que centramos en el tema que vamos a trabajar, empez diciendo que tena miedos. Es se el principal problema? TERAPEUTA: Nos gustara saber qu le gustara resolver porque es lo que ms le molesta. JUNE: El miedo a buscar trabajo. Si encuentro algo, me

sentir ms segura y se me irn los miedos, creo. Habr dado otro paso para cambiar mi vida. Ya he dado cuatro, pero ahora tengo que dar otro y siento que podra ir a cualquier sitio. Cmo... qu hago? TERAPEUTA: Y eso sera un cambio de qu a qu? En retrospectiva, habra sido mejor si la terapeuta se hubiese atenido al problema concreto que mencion la paciente, su miedo a buscar trabajo. En cambio, llev la conversacin hacia el tema ms abstracto de un cambio de vida. Sin embargo, esto es un buen ejemplo de lo difcil que puede ser conseguir una explicacin clara del problema del paciente. En este caso, June defini su problema pero enseguida lo adorn con otras cuestiones interesantes pero tangenciales.
JUNE: ... adonde quiero estar. TERAPEUTA: Ha hablado de sus miedos y, sobre todo, del

miedo a cambiar...
JUNE: Pero es que, ver, tard seis meses en darme cuenta de que lo que me pasaba era que estaba angustiada. No saba cmo identificarlo. TERAPEUTA: Dira que sa es la cuestin principal? JUNE: S, S. TERAPEUTA: As que si la he entendido bien, el principal problema parece ser su angustia. JUNE: S. TERAPEUTA: Cada persona siente la angustia a su manera, y estoy intentando entender cmo es para usted. As que, permtame que le pregunte, de qu modo esa angustia es un problema para usted?

Los sentimientos, como la angustia, son abstracciones y para los pacientes son ms difciles de cambiar que su impacto concreto y tangible. En este caso, la terapeuta pretenda traducir la vaguedad de la angustia en elementos ms concretos y fiables.

JUNE: ES como cuando, por ejemplo, me preparo para venir aqu. Lo hago con angustia. O cuando voy a buscar el correo. Mi estmago, los miedos, los temblores, no puedo pensar o no pienso con claridad, lo veo todo negro. Todo pasa por lo que identifico con ansiedad. TERAPEUTA: Y... qu es lo que le da miedo? JUNE: La gente. TERAPEUTA: Puede darme un ejemplo? JUNE: Me siento quemada por la gente. No confo. No quiero

exponerme. Por qu voy a permitir que me hagan dao si no es necesario? (Se pone a llorar ) TERAPEUTA: Entonces qu hace? JUNE: LO que hago ahora; arreglrmelas para que nadie me haga dao. No quiero conocer a nadie. Quiero saber cmo puedo seguir adelante sin tener problemas. Ahora mismo podra seguir cualquier direccin. Podra salir a trabajar. Con lo que tengo no me da para vivir. As que tengo una posibilidad: o salgo a la calle y me pongo a empujar un carrito, o salgo a la calle y lucho por ser feliz, gano dinero y consigo seguridad en m misma. Pero no s cmo hacerlo. No estoy preparada. Necesito mucha preparacin para poder hacerlo. TERAPEUTA: En su opinin, qu necesita para prepararse? JUNE: Tengo que tratar la angustia, mi miedo a la gente. Estoy atrapada. Aunque s que hay que salir, coger el peridico, leerlo, recortar los anuncios, que hay cursos para buscar trabajo. Aunque lo sepa racionalmente, no consigo obligarme a hacerlo. No soy feliz con mi vida. TERAPEUTA: Est diciendo que le gustara encontrar un trabajo pero no sabe cmo hacerlo? JUNE: NO s si estoy diciendo que necesito un trabajo. Necesito sentirme segura. No tiene que ser un trabajo estable. Siempre me salen cosas cuando ando por ah, conozco a gente, me llegan cosas positivas. Ahora estoy en plan nega-

tivo. No me gusta, pero no s cmo volver a ser positiva. He perdido la chispa. (Vuelve a llorar.) TERAPEUTA: Debe de ser muy difcil mantener la chispa cuando uno ha tenido malas experiencias. JUNE: A mi marido le diagnosticaron esclerosis mltiple. Hice lo que tena que hacer. Soy una persona espontnea. Yo sala y siempre me llegaba lo que necesitaba. TERAPEUTA: Desde cundo tiene esta actitud negativa? JUNE: Desde que sal de la crcel, hace siete aos. Tengo un plan que consiste en usar mi propia licencia comercial para conseguir dinero y si alguien quiere referencias, pueden pedrselas a otros vendedores. Pero para eso necesito ropa, y necesito energa. Tambin tengo problemas con mi cuerpo. He engordado, se me est cayendo el pelo por el estrs... EQUIPO CTB: Entonces est claro que su principal problema es que no se gana la vida? Mencion unas cuantas cosas que le impiden ganarse la vida: no se atreve a llamar a ciertas personas para pedirles referencias, no tiene la ropa adecuada. Son esas las cosas que la frenan o hay otras? TERAPEUTA: Mis colegas dicen que usted ha mencionado unas cuantos obstculos que le impiden ganarse la vida: no se atreve a llamar a la gente para pedirle referencias, no tiene la ropa adecuada. Es eso lo que la frena? JUNE: S. TERAPEUTA: No estamos seguros de qu es lo que usted considera el principal obstculo. JUNE: Ponerme en marcha; reunir la fuerza necesaria para salir a la
calle. TERAPEUTA: En general, cuando uno tiene un problema,

incluso si tiene muchos componentes, tiene que empezar por algn sitio, no es as?
JUNE: S.

June y la terapeuta siguieron dndole vueltas a lo mismo: la terapeuta intentaba sonsacar concretamente qu era lo que le impeda a

June buscar trabajo mientras que June replicaba con abstracciones y generalidades. En general, la conversacin se resuma de la siguiente manera: Qu le impide buscar trabajo? -Tengo miedo Expl- queme esos miedos. Esto es un ejemplo de lo que llamamos el terapeuta presiona demasiado. Como se ve en el dilogo, la terapeuta pregunta algo para aclarar el problema, pero la paciente elude la pregunta y aade informacin ms vaga, que la terapeuta de nuevo intenta aclarar. En este caso, los observadores llamaron para sugerir una tctica diferente que consista en que la terapeuta la desanimara aparentemente a salir all fuera. En este caso el equipo sirvi para romper esta espiral tan poco productiva, aunque se puede hacer lo mismo trabajando solo, en general reconociendo antes que se est presionando demasiado y que eso no conduce a ninguna parte. De ese modo, es ms fcil abordar la tarea desde una perspectiva o tctica diferente.
TERAPEUTA: Uno de mis colegas est confuso porque usted

dice que necesita acabar con sus miedos y su angustia, pero de qu le servira si de todos modos no tiene ropa y si dedica toda su energa tan slo a sobrevivir? JUNE: Tiene razn! Eso mismo me pregunto yo! Por eso estoy aqu. (Se re.) Porque me dar la energa para ponerme en marcha.
TERAPEUTA: Pero cmo lo har si no tiene ropa? JUNE: Seguramente me pondra en marcha con lo que tengo y

vera hasta dnde llego. TERAPEUTA: O sea que lo de la ropa es una excusa? JUNE: Slo sera un obstculo. Lo que pasa es que no quiero salir ah fuera y enfrentarme al sistema.
TERAPEUTA: AS que ponerse en marcha puede significar que tiene que enfrentarse a ese sistema, y no quiere hacerlo? JUNE: Si soy bastante fuerte, puedo pasar de todo! Puedo salir ah fuera y encontrar el lugar al que pertenezco. Pero con esta negatividad, no ir a ninguna parte.

TERAPEUTA: Ahora tenemos que dejarlo, pero como sta es una situacin muy difcil, nos gustara que pensara en cul es el primer obstculo que quiere superar en el cambio de esta manera de pensar negativa. Ganaremos tiempo si se lo piensa entre hoy y la prxima sesin.

Como para nosotros es importante que el paciente describa el pro blema con claridad, sa fue la principal tarea en la primera sesin. Para ello dedicamos toda la sesin porque la paciente tenda a expresarse con metforas, ideas abstractas y con reparos. Esta conducta es muy comn, sobre todo con pacientes que han hecho otras terapias. Aunque el problema general pareca bastante claro -el temor a enfrentarse a las tareas necesarias para conseguir un empleo , June segua contestando a las preguntas de un modo disperso y vago cuando stas podan convertir el problema en elementos tangibles y concretos, en contraste con sus Ponerme en marcha, reunir la fuerza para salir all fuera. Segua creyendo que el problema era el de no tener el espritu adecuado o suficiente: Si soy bastante fuerte, puedo pasar de todo. As, la terapeuta le asign una tarea antes de terminar la sesin con la esperanza de que June pensara en trminos de dar pasos pequeos pero concretos.

Segunda sesin Nada ms empezar, la terapeuta pregunt por la tarea que le haba asignado a la paciente.
TERAPEUTA: La ltima vez hablamos de los obstculos que le

impedan ponerse en marcha, y creo que le asign la tarea de pensar en cules eran los obstculos que ms la presionaban. Pudo hacerlo? JUNE: Ah, s! Lo pens mucho. Ya mencion varios la ltima vez y siguen all, pero puedo manejarlos. S cmo manejarlos. Pude eliminar muchos de ellos. Pens en la segu

ridad, la edad, la confianza. Son cosas que estn all subyacentes y que tengo que trabajar o tratar de alguna manera. TERAPEUTA: La seguridad, la edad y la confianza. Supongo que estarn relacionados, de qu manera? JUNE; Confo en mi juicio. TERAPEUTA; Y la edad? JUNE: Tengo muchos miedos que me frenan. Veo cosas que me molestan y quiero aferrarme al pasado. El tiempo vuela, y tambin veo lo que est pasando con la informtica. Adems, yo no tengo familia, no tengo a nadie. Pero no quiero ponerme a recordar porque entonces me deprimo. Me asusta envejecer. Pero si pudiera resolver lo de la seguridad y la confianza en m misma, lo de la edad no me importara. TERAPEUTA: Significa eso que si tuviera que dar prioridades, la cuestin de la seguridad sera lo primero porque, si resolviera eso, podra resolver todo lo dems usted sola? No sera tan amenazador. JUNE: Exacto. Aqu, como antes, la terapeuta hizo unas cuantas afirmaciones aclaratorias. Haca casi todos sus comentarios en forma de preguntas, que, al mismo tiempo, definan y concretaban el problema. Es importante ir verificando las cosas con el paciente, paso a paso, para evitar que el paciente diga ms adelante en la terapia: Pero se no es el problema, por lo que se perdera mucho tiempo.
TERAPEUTA: En lo que se refiere a la confianza y la seguridad, eso cmo se manifiesta? Cuando no se siente segura. JUNE: NO intento hacer cosas que podra hacer. TERAPEUTA: Podra darme un ejemplo? JUNE: ES difcil porque slo puedo pensar en ejemplos de

situaciones en las que me sentira segura. Pero estoy funcionando con cinco cilindros a pesar de tener un motor de seis. Ya tengo un ejemplo. La semana pasada, cuando vena aqu, me puse a buscar la calle. Cruc la calle que viene despus

y ni siquiera me di cuenta de que ya haba pasado la que buscaba. No pienso en trminos ms generales; eso es algo que me molesta. Tengo que cubrirme las espaldas sobre todo si estoy trabajando. Tengo que encontrar una manera de sentirme ms segura. Funciono slo porque me fijo en lo que me rodea. EQUIPO CTB: Supongamos que lo de la seguridad dejara de ser un problema, eso significara que para conseguir un trabajo usted tendra que hacer algo. Qu tendra que hacer para, en ltima instancia, encontrar trabajo? Lo que pretendemos es alejamos de la seguridad como una idea abstracta. Pasar de sentirse bien antes de hacerlo a Cmo lo hago para conseguirlo?. TERAPEUTA: Cul sera el primer paso que tendra que dar para encontrar un trabajo? JUNE: Salir de casa. Acercarme a la gente y volver a sonrer. Reaccionar. Estar en la calle. He dejado casi todo en la calle. En cuanto a un empleo, conozco a varios vendedores a los que tendra que dar referencias. Supongo que los abordara desde distintos ngulos. Adems de hablar de ello, ira a oficinas de empleo temporal, me preparara. TERAPEUTA: Eso no sera lo mismo que trabajar con los vendedores.
JUNE: Exacto. TERAPEUTA: Cul sera el primer paso hacia los servicios de empleo temporal? JUNE: Caminar. He intentado obligarme a caminar ms. Antes lo haca mucho y me gustaba. Mi barrio no es un lugar seguro para pasear, as que ahora voy a casi todas partes en coche. EQUIPO CTB: Si vino aqu en coche, significa eso que cuando va a un sitio tiene la opcin de caminar o de ir en coche? Si la respuesta es que s, en lo que se refiere al primer paso, puede ir a pie o en coche a una oficina de empleo temporal. (La terapeuta le transmiti el mensaje a June.)

JUNE: Ah, eso sera fcil. Antes de conducir, tena que llamar a todas las agencias de empleo temporal, les preguntaba qu tenan, si tenan algo en lo que yo encajara, que pudiera convenirme, a lo mejor concertaba una cita, sala y los vea...

June pareca descartar la idea de que dar un primer paso poda ser ir a una agencia de empleo temporal a pie o en coche Ah, eso sera fcil!, pero entonces hizo una lista de todo lo que necesitara hacer previamente. Sin embargo, la terapeuta persisti en sus esfuerzos de convertir lo descomunal en un paso alcanzable.
TERAPEUTA: AS que el primer paso sera coger el listn y buscar los nmeros de telfono. JUNE: (Se echa a rer ) Ya tengo los nmeros en mi escritorio.

Eso ya est.
TERAPEUTA: Entonces el siguiente paso sera coger el telfono y marcar los nmeros? JUNE: S, y aceptar que no me pasar nada. (Re) TERAPEUTA: Bueno, basta con que no lo haga en medio de una tormenta elctrica. JUNE: Tendra que llamar a la gente a la que usara como referencias cuando rellene las solicitudes. Es lo primero que tendra que hacer. TERAPEUTA: Las agencias de empleo temporal piden referencias? JUNE: Ah, s. TERAPEUTA: O sea que el siguiente paso sera llamar a alguien que conoce en lugar de llamar a un extrao de la esquina para pedirle que d referencias. JUNE: Exacto. TERAPEUTA: De modo que el primer paso sera coger el telfono para llamar a esa persona? JUNE: S, eso es lo que he estado pensando esta semana, si antes no tendra que enviar una carta a esa persona. Costara tanto como una llamada a larga distancia, de modo que

tendra que ser corta para que no cueste tanto. Si se lo explicara todo por carta podra hacerlo. Incluso podra pedirles que me llamaran. TERAPEUTA: De modo que el primer paso sera enviar esa carta.
JUNE: S, aunque slo tenga una, una buena referencia puede bastar para empezar. TERAPEUTA: He pensado que mientras usted intenta resolver

su problema de la seguridad, etc., a lo mejor le convendra ir realizando los trmites para buscar trabajo. Dar pequeos pasos, incluso ir cumpliendo con las formalidades. De modo que de momento, le dira que escriba la carta, pero no la enve. Slo es para que vea cmo se siente al volver a las andadas.
JUNE: Ya lo entiendo! TERAPEUTA: ES como un simulacro, por decirlo de alguna manera. Creo que es mejor cometer el error de ir demasiado despacio que el de ir demasiado deprisa. JUNE: De acuerdo. Eso lo resuelve todo. Porque, ver, consegu una referencia, pero pens: No puedo hacer nada porque no estoy lista. Ahora, con esto ya tengo la manera. Perfecto, lo he entendido. (Sonre de oreja a oreja ) Eso es lo que har. Gracias, gracias!

Cuando a la gente le da miedo hacer algo (como en los estados fbicos) o, igualmente, cuando les intimida la magnitud o el tedio que supone determinada tarea (como cuando van postergando las cosas), la manera ms habitual de hacerle frente al problema es esperar a sentir que estoy listo para abordarlo. Ahora mismo no estoy listo; ste no es un buen momento. A esto lo llamamos esperar la inspiracin (como vimos en el caso de Kirk en el captulo seis). Vemos que el obstculo estratgico es ponerse en marcha , dar el primer paso y que, en cuanto la persona empieza a actuar, prevemos que a partir de ese momento seguir esforzndose automticamente. As, de una manera u otra, intentamos conseguir que los pacientes den ese pri

mer paso, al tiempo que les facilitamos las cosas para que puedan hacerlo. Como vimos en el dilogo anterior, para ello a veces tenemos que conducir al paciente para que lo haga, pero enseguida ponemos un lmite al esfuerzo: Sintese y escriba la carta pero no la enve. En esta sesin, la terapeuta pudo ayudar a June a definir los obstculos en forma de tareas pequeas y concretas y proponerle un paso concreto para emprenderlas.

Tercera sesin En general, cuando el terapeuta le asigna una tarea a un paciente, lo primero que hace en la siguiente sesin es preguntar si la ha hecho. Sin embargo, de camino a la sala de terapias, June le dijo algo a la terapeuta que seal un cambio en su problema. Como siempre damos prioridad a los cambios en el problema, la terapeuta enseguida le pregunt por l.
TERAPEUTA: Cuando venamos hacia aqu, me dijo que se

senta mucho mejor. Podra explicrnoslo? Qu ha pasado esta ltima semana? JUNE: NO ha pasado nada, slo que he pensado. De acuerdo, tena que escribir una carta al salir de aqu, en algn momento de la semana, lo que no supona ningn problema. Eso lo hice. TERAPEUTA: De veras? Preferimos expresar nuestra aprobacin sorprendindonos en lugar de recurrir a los medios convencionales y alabar al paciente de un modo explcito. Con las alabanzas se corre el riesgo de que el paciente las interprete como una seal de condescendencia, realizadas desde una posicin de superioridad en la que se le dan palmadas en la cabeza. As el paciente parece ir por delante del terapeuta y, por lo tanto, siente que est en una posicin de superioridad. Tambin implica que el paciente ha dado un paso importante,

JUNE: Pero al hacerlo, me di cuenta de que yo s hacer esas

cosas, as que por qu no me pongo en marcha? TERAPEUTA: Cmo pudo ponerse en marcha para escribir la carta? JUNE: Bueno, tena un objetivo, as que lo hice. Pero antes haba tenido otros objetivos y no ocurri lo mismo. Por qu? TERAPEUTA: Entonces, cmo lo consigui? JUNE: Fue nada ms irme de aqu. Lo que pens fue... por qu no hago lo que s que tengo que hacer? TERAPEUTA: Retrocedamos un poco porque estoy confusa. Usted sali de aqu. Despus se fue a su casa, se sent y escribi la carta? JUNE: S. Fue muy fcil. Por qu no puedo ponerme a hacer las dems cosas que necesito para avanzar? EQUIPO CTB: Esta vez escribi la carta. Pero dice que ya se haba fijado objetivos en el pasado y que no los haba cumplido. La pregunta es, pues, cul fue la diferencia que le permiti hacerlo esta vez? Con este mensaje, lo que se pretende es que la paciente deje de centrarse en la pregunta: Por qu no puedo hacerlo? para pensar: Qu hago para poder hacerlo?. Tambin ayuda a pasar del Por qu al Qu.
TERAPEUTA: Mis colegas querran saber por qu esta vez pudo

hacerlo.
JUNE: Seguramente porque me compromet con ustedes. Soy as: cumplo con los compromisos. Es una de las cosas que me gustan de m. Sigo adelante y no dejo a la gente colgada. Cuando vena hacia aqu me di cuenta de que me he rodeado de una capa de proteccin por algo que ocurri en mi vida. Ahora tengo que empezar a quitrmela. Lo primero era hacer algo propio de m: sentarme a escribir una carta forma parte de lo que es propio de m. Pero al principio me cost. As que puedo recuperar muchas de las cosas positivas que

tengo y que me gustan, y eso me ayudar a sentirme otra vez entera. TERAPEUTA: Esa es la diferencia con las otras veces en que no hace lo que tiene que hacer? Al salir de aqu se fue a su casa y escribi la carta sin pensrselo demasiado, mientras que cuando no consigue hacer algo es porque se lo ha pensado mucho? JUNE: S, sa es la diferencia. Escrib la carta sin pensar en todo lo dems que me da miedo. Fue todo junto. Mientras le daba vueltas a lo que iba a escribir, empec a pensar que tena que volver a ser ms slida. Cuando lo consiga, las cosas saldrn solas. Puedo ir a por ellas. TERAPEUTA: Si usted va a por ellas, las cosas saldrn solas, JUNE: S. Tengo que salir a la calle, preguntar, consultar, y en general as me llega todo lo que necesito. Pero para eso tengo que sentirme segura. Ha llegado el momento de quitarme la capa de proteccin e ir a por ello. Tengo que hacerlo. TERAPEUTA: Eso es lo que parece estar haciendo, slo que usted misma se pone trabas cuando le da por rumiar sobre todo lo que puede ir
mal. JUNE: S. La nica manera de promocionarme para conseguir un empleo es sintindome bien conmigo misma. Tengo que superar la depresin y sentirme ms positiva, mejor conmigo misma. Cuando vine aqu, me pasaba prcticamente cuatro das seguidos durmiendo, desde el domingo hasta el jueves. Ahora intento que el lunes por la tarde se me haya pasado la depresin, y eso lo consigo a travs de una serie constante de cambios. Antes me mora de miedo; ahora, estoy haciendo cosas diferentes. TERAPEUTA: Parece que el cambio se ha producido muy rpido. Estoy un poco preocupada. Dice que antes dorma cuatro das y ahora slo duerme un da y medio? JUNE: S, porque ahora estn pasando otras cosas. He empezado a moverme, a ir a sitios. Como esta noche. Tengo

un lugar al que puedo ir, donde seguramente podr ganar dinero. TERAPEUTA: Ah, s? Adonde?
JUNE: Hay una exposicin en el centro que se inaugur hace tiempo, as que all seguro que no me quemar. TERAPEUTA: Cmo ha conseguido salir, enterarse de la exposicin y meterse en ella?

June manifest una mejora notable: en lugar de pasarse casi toda la semana durmiendo y esperando a sentirse lo suficientemente fuerte para enfrentarse al mundo laboral, haba decidido actuar saliendo de su casa. En el siguiente dilogo, cuenta cmo ese paso condujo a otro, y eso le permiti encontrarse en una posicin de ganar dinero. Ante esa clase de informacin, es posible que el terapeuta quiera animar a la paciente a dar otro paso, o que al menos la anime a seguir dicindole: Ve cmo puede hacerlo!. Pero eso sera invertir la estrategia que haba funcionado: convertir las tareas en pasos pequeos y manejables y despus imponerle una restriccin para que no siga avanzando. Igualmente, queramos darle a entender que el logro era de ella y no nuestro. De esa manera, la terapeuta no pas por alto lo que consideramos un paso significativo por parte de la paciente, sino que lo reconoci de una manera diferente de como se hace normalmente. Por lo tanto, la terapeuta sigui centrndose en lo que la paciente poda hacer, expresndolo en general en forma de preguntas. En la pregunta estaba implcita la suposicin de que la paciente hizo algo de un modo activo y a propsito, lo que hasta entonces haba sido imposible. As, la terapeuta confirm la capacidad de la paciente de un modo implcito y no explcito.
JUNE: Bueno, andaba por ah haciendo lo que poda y me

encontr con una amiga a la que no haba visto desde haca ocho aos. Empezamos a hablar, y mencion la exposicin. As es como suelen sucederme las cosas. Estoy por ah... TERAPEUTA: Cmo es que sali y fue a una zona distinta?

JUNE: Me la jugu. Me invitaron a vender en un sitio al que ya

haba ido y acept. Tengo que ganar dinero, y algo as puede ocurrir una de cada cincuenta veces que salgo. TERAPEUTA: Puede que slo ocurra una de cada cincuenta veces, pero si usted no saliera, no ocurrira nunca. Este comentario se hace eco de la idea de que se puede lograr el xito dando un solo paso.
JUNE: Exacto, exacto! Por eso quiero salir. (Sonre de oreja a oreja) Cuanto ms me gusto a m misma, ms s que no voy a perder algo por ah! Porque lo hago bien. Por primera vez, me paraba y usaba las habilidades que s que tengo. TERAPEUTA: O sea que adems de salir, tambin haba cambiado su manera de pensar en cmo iba a enfrentarse a las cosas para que salieran mejor? JUNE: S, pens en cmo hacer para que ocurrieran las cosas. TERAPEUTA: Parece que tuvo un papel muy activo cuando le pregunt a su amiga: Dnde hay exposiciones a las que puedo ir?, y entonces recibi la informacin. JUNE: S.

La terapeuta decidi acabar la sesin asignndole a June una tarea.

TERAPEUTA: Cul sera el equivalente de la carta para esta semana? Algo pequeo, por favor. JUNE: Acabar mi calendario para los prximos ocho meses. TERAPEUTA: ESO es demasiado. JUNE: No, no. Ya lo tengo en la cabeza. Puedo hacerlo en

media hora.
TERAPEUTA: Cundo? Esta tarde o esta noche? JUNE: Hoy no, porque tengo que dedicar toda mi energa a

ganar dinero esta noche. Pero maana, s.

TERAPEUTA: Ms o menos a qu hora? JUNE: Alas dos. TERAPEUTA: Por favor, estara dispuesta a prometemos a nosotros y a s misma que maana a las dos se sentar delante de su calendario y que terminar cuando den las dos y media, al margen de lo mucho o lo poco que haya hecho? No debe trabajar ms. JUNE: S. TERAPEUTA: Gracias. La veremos la semana que viene a la

misma hora. Este es otro ejemplo de la asignacin de una tarea a una paciente al tiempo que se le impone una limitacin. Es una manera de conseguir que la paciente se desve de la prctica habitual de intentar forzarse pero por miedo. De este modo, la paciente supera la barrera del miedo porque la tarea se limita a un paso pequeo. Una vez que haya dado ese primer paso, la paciente planea dar otro al da siguiente o a lo mejor desobedece al terapeuta yendo ms all de la limitacin. En cualquiera de los dos casos, el impulso hacia delante es obra de ella. En general, cuando un paciente vuelve y cuenta que se ha producido una mejora significativa, terminamos esa sesin empleando la restriccin de una manera diferente. Adoptamos la postura de que la mejora fue mayor de lo esperado y, por eso, definimos el cambio como una mejora demasiado rpida. A lo mejor decimos: Ms vale ir demasiado despacio que demasiado deprisa. De acuerdo con esa premisa, terminamos la sesin insistindole al paciente que no haga nada para seguir mejorando al menos hasta que nos volvamos a ver. En algunos casos podemos aadir que nos sentiramos ms tranquilos si el paciente intenta provocar una recada porque ha ido tan deprisa. A veces concertamos la siguiente cita para al cabo de dos semanas en lugar del parntesis habitual de una semana. Le explicamos que si nos vemos demasiado pronto, corremos el riesgo de que mejore demasiado deprisa. De acuerdo con ese marco, no asignamos una tarea que le muestre cmo puede seguir avanzando.

Si examinan lo que podra considerarse una actitud desalentadora, vern que en realidad tiene una serie de implicaciones positivas. En primer lugar, estamos dando a entender que se ha producido una clara mejora. En segundo lugar, estamos mostrando que la mejora es obra del paciente, no nuestra. En tercer lugar, estamos transmitiendo la idea de que el paciente est siguiendo un curso ascendente, en el cual tiene que hacer un esfuerzo para ir ms despacio; adems, el paciente tiene el control para mejorar las cosas (de lo contrario por qu se le iba a pedir que no hiciera nada para seguir mejorando?). Por ltimo, es un pacto en el que el paciente no tiene nada que perder. Prevemos que, en cualquier caso, es posible que la mejora no siga un curso sin incidentes y en continuo ascenso. No queremos que los pacientes sientan que han fracasado si vuelven y dicen que no han mejorado ms o que incluso han empeorado. Este riesgo es aun mayor si el paciente desea agradar al terapeuta dndole ms buenas noticias. El marco impuesto por el terapeuta protege al paciente de ese riesgo; as es imposible que pierda. Aunque diga que no se han producido ms cambios o que ha empeorado, lo que s ha conseguido es obedecer al terapeuta. Si, en cambio, el paciente cuenta que ha mejorado ms, el alivio de su problema compensa la decepcin del terapeuta. Como es lgico, no decimos gran decepcin, sino que ms bien expresamos una vez ms nuestra preocupacin de que el paciente avanzara demasiado deprisa y le insistimos con ms fuerza en retrasar la mejora.

Cuarta sesin Como ya hemos dicho, aunque a veces se hacen excepciones, cuando el terapeuta le ha asignado una tarea al paciente en la sesin anterior, siempre le pregunta por ella nada ms empezar la siguiente, sobre todo para ver si el paciente la ha hecho, cmo la ha hecho y, en caso de que la hubiera hecho, cul ha sido el resultado. En esta sesin, la terapeuta empez con una pregunta demasiado general pero, por suerte, la paciente la interpret como si le estuviera preguntando por la tarea.

TERAPEUTA: Cmo han ido las cosas esta semana? JUNE: Bueno, hice lo que tenia que hacer. Al da siguiente,

entre las dos y las dos y media, me sent y termin mi calendario, que ya lo tena pensado y bsicamente ya estaba hecho; as que me ocup de eso. Tambin hice unas cuantas llamadas, slo para...
TERAPEUTA: Se sent entre las dos y las dos y media, y qu hizo en ese tiempo? JUNE: Abr el calendario, mir las fechas que tena libres. Sent curiosidad por unas actividades anunciadas en unos folletos que tena pero de las que no saba gran cosa, as que llam a un par. TERAPEUTA: Todo eso en media hora? JUNE: S, porque ya lo tena todo en la cabeza. Es eso! se es el problema. Puedo tener las cosas en la cabeza, pero no las hago! TERAPEUTA: Entonces cmo consigui hacerlo? JUNE: Porque dije que lo hara! TERAPEUTA: As de fcil? JUNE: S, no habra sido tan fcil si no hubiese sabido por donde empezar. Pero ya lo tena todo en la cabeza. Slo era cuestin de ponerme. TERAPEUTA: Por lo que veo, cuando hablamos de las dificultades de ponerse en marcha, parece que a lo mejor a veces usted sabe lo que tiene que hacer, pero le cuesta hacerlo. De modo que me pregunto cmo demonios lo consigui! JUNE: Como me compromet con usted, lo hice. Y despus, tambin cuando sal de aqu, haba decidido probar un sitio nuevo, as que fui el mircoles por la noche; no gan mucho dinero pero los resultados fueron muy positivos. TERAPEUTA: Un lugar nuevo para vender su artesana? JUNE: S, pero el refuerzo positivo que recib... TERAPEUTA: En qu sentido? JUNE: Slo por los comentarios de la gente, cosas como: Es fantstico! Tiene que volver! Ahora no tengo dine

ro. Cmo puedo ponerme en contacto con usted?. Eso slo fue el principio, despus volv a salir el sbado y el domingo, que es cuando suelo hacerlo. No cambi nada; fui a los mismos sitios a los que habra ido el mes pasado o ste, pero la respuesta fue diferente. TERAPEUTA: De qu manera?
JUNE: Fue positiva. TERAPEUTA: Qu le han dicho? JUNE: Si quiero comprar grandes cantidades, puedo ponerme en contacto con usted? Tiene una tarjeta? Pens... dnde est la diferencia? Dnde est la diferencia? Y me fij en que sonrea, con los ojos y con la boca. Cada vez que iba a una tienda de comestibles, slo entraba y sala, era diferente. Como dije, intent ver qu haba cambiado. Lo nico que se me ocurri era que mis ojos sonrean, todo mi cuerpo sonrea, no slo mi cara. TERAPEUTA: Y cmo consigui que todo su cuerpo sonriera? JUNE: Viniendo aqu. Pudiendo aclarar ciertas cosas; sintiendo que estoy avanzando. El hecho de que el fin de semana las cosas fueran bien. Alguien vino a hablarme de un problema que tena, de que estaba en el paro. Se ha enterado de una cosa, va a hacerla, ver cmo le va y despus me lo explicar, me dir si hay alguna posibilidad de que encaje con lo mo. Eso sera un trabajo. Eso, a su vez... lleg solo. Era una persona con la que no haba hablado desde haca aos, pero de repente... TERAPEUTA: Y cmo es que habl con esa persona? JUNE: Se acerc y se puso a conversar conmigo. TERAPEUTA: Ah, o sea que no le haba hablado antes y esta vez lo hizo? JUNE: Slo me salud y de repente se lanz a explicarme su

vida.
TERAPEUTA: Vio qu era lo que usted haca de diferente?

JUNE: NO, slo que mis ojos sonrean. Crea que me com-

portaba igual que siempre y me qued de piedra cuando un to que estaba a mi lado desde haca dos meses se acerc y me dijo cmo se llamaba, quin era... En general, te despides de la persona que se coloca a tu lado; esta vez, l se present, me pas un dato de un sitio al que poda ir. Esto es algo que puedo decirte, me dijo. Me dijo a dnde poda ir a vender. Y, como dije, pens que estaba muy abierta. Pero muchas veces creo estar abierta, cuando en realidad estoy cerrada, aunque yo no me d cuenta. Debe de ser porque... TERAPEUTA: Creo que sera muy til saber qu es lo que hace ahora para estar abierta. JUNE: S, bueno, lo nico que se me ocurri es que mis ojos sonrean. Parecan felices. Y eso pasa cuando uno crece, porque yo soy una persona que necesita crecer, moverse, hacer cosas. De lo contrario, me quedo estancada; me deprimo, estoy triste. TERAPEUTA: Segn usted, qu fue lo que la hizo crecer en esa situacin? Como se habrn fijado, June tenda a insistir en que la clave para salir de la cinaga y lograr el xito era que senta lo correcto. Se trata de una idea muy comn, de que uno tiene que sentir lo correcto (sentirse seguro, sin miedo u optimista) antes de poder actuar. En general, es difcil evocar de un modo espontneo un sentimiento correcto, mientras que es ms fcil emprender una accin, y es el hecho de emprender una accin y los consiguientes resultados lo que inspira un sentimiento correcto. Normalmente, es ms fcil que el hecho de realizar una tarea inspire seguridad en una persona que intentar sentirse seguro para poder realizar esa tarea. La terapeuta insisti con Qu hace...?, centrndose en la accin.
JUNE: Supongo que slo es el hecho de hacer algo. De conseguir algo. TERAPEUTA: Aj.

La terapeuta no cuestion esa respuesta. En cambio, la confirm de un modo implcito.

JUNE: Por ejemplo, s qu har a partir de ahora hasta finales de ao. Pens en las distintas opciones. S que tengo las bases cubiertas, Ahora slo tengo que mantener los ojos bien abiertos, ver si puedo encontrar una situacin mejor que la que ya tengo. TERAPEUTA: Debe saber que cuando empieza a progresar, siempre es peligroso ser demasiado optimista. JUNE: Ah, s! Eso me asusta. TERAPEUTA: Porque el progreso nunca es rectilneo. Ms bien consiste en dar dos pasos haca delante y un tercero hacia atrs. Le advierto que le ocurrir algo as. Me sentira ms tranquila si usted contara con una recada en un momento dado. Ya lleva un tiempo mejorando.

Como hemos explicado antes, sta es la manera ms habitual de contestar a un paciente cuando dice que ha mejorado. El resto de la sesin se dedic a hablar de cmo sera una recada. Cuando June expres su preocupacin por la perspectiva de una recada, la terapeuta, en lugar de asegurarle que era poco probable que le sucediera, la inst a que la planeara. Es una manera muy til de poner un freno cuando el progreso ha sido tan rpido. A primera vista, parecera que la terapeuta la estaba desanimando, que estaba siendo muy negativa, y que eso mermara la seguridad de la paciente. Sin embargo, el lector se habr fijado en que el lenguaje empleado no transmita una advertencia de una recada, sino que la prevea y la defina como algo normal. La terapeuta reforz la idea recomendando una recada y diciendo que la paciente deba planearla. La siguiente sesin solemos concertarla para al cabo de dos o tres semanas. Decir: Muy bien, nos vemos otra vez la semana que viene puede trivializar la mejora. En este caso, la siguiente cita se celebr tres semanas ms tarde.

Quinta sesin Como ya hemos dicho, lo primero que hacemos es preguntar por la tarea asignada. Sin embargo, cuando la tarea tiene que ver con un posible cambio en el problema, lo que pretendemos no es averiguar si la han realizado, sino si se ha producido una mejora.
TERAPEUTA: En nuestra ltima sesin le ped que se abstuviera

de seguir mejorando. Me pregunto si lo habr conseguido. La terapeuta se expres as a propsito. No pregunt si haba mejorado ms, sino que le record a June que le haba pedido que se abstuviera de seguir mejorando y se preguntaba si haba <<podido hacerlo. Los dos comentarios daban a entender que la paciente controlaba su problema. Era un marco en el que no haba nada que perder, porque si la paciente deca que no haba progresado, haba hecho lo que la terapeuta le haba pedido. Sin embargo, si deca que haba progresado, su satisfaccin con la situacin habra compensado la idea de que no haba cumplido con la tarea.
JUNE: NO. (Re) Sucedieron cosas. TERAPEUTA: Qu cosas? JUNE: Cuando vine aqu, no tena esperanza, ni sueos. No

poda, era incapaz. sa era una de las razones por las que vine. Y gracias a estas sesiones, lo he recuperado un poco. Me he vuelto ms extrovertida, que era una de las cosas que quera. Pas por unas situaciones bastante tensas y pude arreglrmelas y eso, a su vez, desencaden la mejora que necesitaba.

Sexta sesin En la sexta sesin, June deca estar aun mejor: haba trabajado ms y empezado a hacer ejercicio, un motivo de preocupacin para ella desde haca cierto tiempo. La terapia se termin con esa sexta sesin; las otras cuatro sesiones quedaron pendientes por si ella vea la necesidad de volver. Como la estrategia de ir despacio en el proceso de mejora no hizo ningn dao y es probable que hubiera realzado o reforzado el cambio, la terapeuta concluy advirtiendo a June que no progresara demasiado ni demasiado deprisa. (Las dos frases son tan vagas que permiten que la paciente las interprete como quiera.)

Seguimiento En la evaluacin de seguimiento realizada diez meses despus de la ltima cita, June dijo que haba conseguido unas cuantas cosas ms. Estaba haciendo obras en su casa para una empresa de limpieza en seco, pero segua con miedo a la gente y a salir. Me ha ido bien. Estoy ganando dinero; tengo una tintorera, pero segua con miedo a buscar trabajo. Quiso localizar a su ex marido y volver a asegurar su coche y lo consigui. Aadi que segua intentando entenderse y que se vigilaba a s misma. Por ejemplo, se daba cuenta de que cuando estaba ocupada no lloraba siquiera por el recuerdo de la muerte de su hija y su madre. Por ltimo, aadi que no haba querido hacer otra terapia. Cuando evaluamos los resultados de una terapia, a menudo se produce un conflicto entre el uso de las medidas empleadas en los modelos ms tradicionales, en los que se consideran importantes los factores normativos (es decir, una desviacin de la conducta normal), y las empleadas en nuestro modelo, que no es normativo. Nuestro modelo se basa en la queja y, como tal, no tiene en cuenta el concepto de lo normal o anormal. En este caso, June cont que segua con miedo a la gente y a salir.

Sin embargo, no sabemos si eso constitua un problema para ella. Habra sido mejor preguntrselo de un modo explcito en la evaluacin de seguimiento en lugar de basamos en el hecho de que no haba intentado hacer otra terapia. Los miedos de los que habl eran un poco contradictorios; por ejemplo, el ejercicio que haca consista en cami nar y para eso tena que salir; para poder trabajar en casa tambin tena que relacionarse con gente, sobre todo cuando requera llamar por telfono. Habra sido til pedirle que aclarara esas contradicciones, ya que habramos visto hasta qu punto se haban resuelto sus quejas originales.

La gravedad se puede definir de muchas maneras. Solemos pensar en lo ms obvio, como el suicidio, homicidio o la muerte por inanicin. El siguiente caso presenta un problema que, si no se resuelve, puede destrozar la carrera del paciente y, probablemente, todo su futuro social. Aunque las consecuencias no tienen el carcter dramtico del suicidio, por ejemplo, para nosotros no deja de ser un problema grave. Este tipo de casos tambin es intimidatorio para muchos terapeutas, no slo por las complicaciones mdicas que se pueden originar, sino tambin porque la conducta de la paciente invita a diagnsticos desalentadores, como la psicosis.

I _J L

I-

NO PUEDO PARAR DE MUTILARME

A un terapeuta le cuesta menos identificarse con los problemas que podramos considerar habituales, problemas que slo son excesos de actividades o funciones normales, como lo son el insomnio, los conflictos matrimoniales, las dificultades en la educacin de los hijos, las fobias y las obsesiones. Sin embargo, no es tan fcil identificarse con los problemas que van ms all o que estn fuera de la gama de la actividad humana habitual y que se consideran extraos. El hecho de considerarlos extraos dificulta su solucin; no es inusual que los terapeutas deriven a estos pacientes a un psiquiatra para que los mediquen. Uno de esos problemas es la automutilacin: la compulsin de lesionarse y herirse repetidamente.

LAURA Laura era una estudiante universitaria de veinticuatro aos muy entregada a su carrera profesional. Estudiaba en una universidad de alto nivel y adems trabajaba a tiempo parcial en una empresa relacionada con sus estudios. El trabajo en s tambin le exiga mucho, y las dos actividades juntas le generaban mucho estrs. Otro motivo de

tensin era que para la carrera que eligi y para la vida social a la que aspiraba necesitaba tener buena presencia. La razn por la que pidi ayuda fue por sus dificultades en esa cuestin.

Primera sesin El terapeuta empez con la misma pregunta de siempre.

TERAPEUTA: Cul es el problema? Cul es la preocupacin que la trajo aqui? LAURA: En los ltimos aos he tenido un problema de piel muy serio. Como mucha gente, tengo un acn residual de la adolescencia. No es que sea grave, pero es que tengo la costumbre compulsiva de rascarme la piel, de toquetearla y herirla, y cuando empieza a cicatrizar, me arranco las costras. Estoy siempre con costras e infecciones de tanto tocarlas y manipularlas. A veces me entretengo tanto y me cuesta tanto concentrarme que me paso horas, como cuando estoy en el bao, me toqueteo la piel y me la dejo fatal. En ocasiones me sangra y se me hncha la cara, y mi dermatlogo me rie y me dice que no lo haga, pero es que no puedo evitarlo. TERAPEUTA: Dice, lo siento pero necesito concretar, que se pasa horas. Son realmente horas o slo unos minutos de vez en cuando? LAURA: A veces son literalmente horas. No ms de dos. Y a veces lo hago con interrupciones. Por ejemplo, me siento a leer unos cinco minutos... TERAPEUTA: En casa? No en el trabajo? LAURA: En casa. Es que me da un poco de vergenza social hacerlo delante de la gente. Pero cuando estoy en casa y tengo que estudiar y ando con mucho trabajo, no puedo pensar en nada salvo en ir corriendo al bao cada dos por tres para comprobar si me ha salido un grano y para ver cmo es. Est ms rojo y ms hinchado que antes? Y entonces, cuando por

fin paro de tocarme, lo tengo tan rojo e hinchado que no puedo salir de casa con ese aspecto. Entonces me pongo hidro- cortisona y todo tipo de lociones antiinflamatorias. TERAPEUTA: Lo sabe su dermatlogo? LAURA: No, no! Ni siquiera le he dicho que lo hago. Le digo que se me ha pasado, pero por supuesto, cuando me ve la piel, se nota que me la he toqueteado, as que siempre tengo hielo en el congelador y me pongo cortisona. Va por fases. Hay pocas en que no lo hago tanto, pero de pronto empiezo otra vez y acabo peor que nunca. Por desgracia, me lastimo mucho la piel e incluso aunque lo haga un solo da, se me infecta hasta tal punto que despus tarda semanas en curarse. Entonces tengo que andar todo ese tiempo con la cara desfigurada. Est afectando mucho mi vida social, mi capacidad de estudio y la atencin que dedico a la universidad y a salir con los amigos. Este problema me tiene muy preocupada. TERAPEUTA: Qu le ocurre justo antes de toquetearse la cara? LAURA: No s. La ltima vez que me pas, no recuerdo exactamente en qu pensaba. Me acuerdo de que estaba de buen humor y me preparaba para irme a la cama. Iba a lavarme la cara y todo eso. Cuando me mir en el espejo del bao, pens: ah, tengo cara de cansada y la piel seca porque me pongo una locin, una especie de gel, que hace que a veces parezca que se me pela la piel. Y empec a quitarme la piel muerta que de todos modos se me estaba pelando y entonces pens que pareca que tambin me haban salido granos en la barbilla; algo as, y al final acab con un ataque de preocupacin por mi aspecto.
TERAPEUTA: AS que no fue al bao a toquetearse la cara, lo que, segn entendido, suele hacer? LAURA: S, a veces lo hago. TERAPEUTA: Puede darme un ejemplo de cuando va al bao

con la intencin de toquetearse la cara? LAURA: Parece ocurrir cuando estoy haciendo cualquier

cosa y, por ejemplo, de pronto apoyo la cara en mis manos y siento una especie de bulto o mancha y me obsesiono con querer ver cmo es, qu tamao tiene, y me preocupo porque est all. Y es que tengo la piel muy sensible. Siempre siento como una especie de hormigueo o que me salen sarpullidos. TERAPEUTA: Se ha convertido en una experta.
LAURA: AS que cuando me ocurre eso, ya no puedo seguir con lo que haca, ya sea leer o lo que sea. Da igual dnde est, aunque est en la biblioteca o un sitio as, tengo que ir corriendo al lavabo. Pero como en el de la biblioteca la iluminacin es muy mala, all no me toqueteo porque no veo nada. TERAPEUTA: Dice que hay pocas en que se toquetea menos. Y eso a qu se debe? LAURA: Supongo que es cuando estoy muy ocupada. Voy de clase en clase, al trabajo, hago los deberes, voy a la biblioteca, al grupo de estudios, y estoy tan ocupada que no pienso en m misma. Y a veces cuando las cosas me van muy mal o estoy muy estresada, ando preocupada por cualquier otro problema y ni me acuerdo. Pero en cuanto puedo darme un respiro o tengo tiempo libre, es como si no hiciera otra cosa. TERAPEUTA: Por qu cogi el telfono y nos llam ahora en lugar de hacerlo hace una semana o un mes?

Siempre solemos preguntar a los pacientes Por qu ahora? despus de que nos hubieran explicado su queja por varias razones. Primero, queremos saber si el paciente acude a nosotros para que lo ayudemos -si es un paciente voluntario o el que presenta la queja, o si no ha venido en busca de ayuda sino coaccionado o a instancias de otra persona y, por lo tanto, es un paciente involuntario. Con la pregunta Por qu ahora? se puede conseguir informacin en la fase inicial de la terapia. Si la paciente responde explicando cmo el problema se ha vuelto insoportable para ella, que ha llegado a afectar su vida de una manera cuantitativamente dolorosa, da a entender que ha venido por su propia voluntad. Sin embargo, si

responde que alguien la ha instado a pedir ayuda en ese momento, significa que no es voluntaria. A esta respuesta solemos contestar con la pregunta: Si esa persona no le hubiese sugerido (instado, exigido) que viniera, estara aqu, al menos ahora?. Si dice que no, confirma que ha venido bajo coaccin. En ese caso, es poco probable que procedamos diciendo: Muy bien, sigamos con la terapia, porque eso sera hacer caso omiso de la postura del paciente: No estoy aqu para hacer una terapia. Laura habra podido decir, por ejemplo: Bueno, el problema no me ha molestado tanto, pero mi dermatlogo me ha dicho que no seguira atendindome si no peda ayuda. so fue la semana pasada, as que al da siguiente llam aqu. Sin embargo, Laura respondi de la siguiente manera:
LAURA: Hace alrededor de un ao estaba tan mal que tena problemas incluso para ir a trabajar porque siempre tena la piel hinchada, roja y llena de manchas. Por las maanas tardaba horas en arreglarme para salir. Tena que ponerme hielo para rebajar la hinchazn. Pareca que haba sufrido un accidente o que alguien me haba pegado porque estaba toda llena de magulladuras. Estaba muy mal y la gente no paraba de preguntarme: Qu te ha pasado? y yo estaba muy acomplejada, tanto que no quera salir ni que me vieran. As que llegu al punto en que sent que mi vida se vena abajo, y no quera perder mi trabajo, pero ni siquiera poda concentrarme en l por culpa de mi piel. As que decid buscar ayuda, y me enviaron a una agencia cerca de mi casa. Uno de los problemas que tena para hacerme una terapia es que mi economa es muy limitada. He tenido muchos problemas econmicos que se han agravado desde que volv a la universidad. Pero como los honorarios que tena que pagar eran muy reducidos, por fin pude hacerme una terapia. Mi terapeuta hizo todo lo que pudo para ayudarme a resolver el problema, pero tenda a creer que era sintomtico de otros problemas, as que intent tratarlos. Hemos hablado de unas

cuantas cosas, y creo que me ha ayudado a enfrentarme mejor a una serie de problemas, como cuestiones relacionadas con mi familia, pero el hecho es que he seguido con esta conducta, aunque no tanto como antes; en cualquier caso, nos habamos fijado un plazo de un ao y esta semana terminamos, as que como no hemos resuelto el problema, me sugiri que hiciera otra terapia. TERAPEUTA: Permtame que cambie de tema y le pregunte otra cosa. Usted hace un tiempo que tiene este problema y supongo que habr hecho cosas para no rascarse. Para ganar tiempo, me gustara saber qu ha intentado hacer para resolver el problema que no ha funcionado o que no ha funcionado lo suficiente, porque de lo contrario no estara aqu.
LAURA: He intentado hacer otras cosas, como salir a pasear, salir de casa o llamar a gente por telfono para distraerme. Pero no funcion; a veces, en medio de una llamada de larga distancia, era capaz de dejar a la persona esperando mientras me iba al bao a toquetearme y luego volva. TERAPEUTA: Qu les deca? LAURA: Espera un momento, que el gato quiere entrar, y entonces dejaba el telfono. No me puedo creer que hiciera algo as. En medio de una conferencia! Tambin tap todos los espejos de mi casa con peridicos para no mirarme. Intent llevar siempre guantes, incluso en casa, pero eso tampoco funcion. No puedo estar siempre con guantes porque no puedo pasar las pginas de los libros y cosas as. Intent ver la televisin o escuchar msica y tampoco funcion. TERAPEUTA: De modo que parece que las distracciones no funcionan. LAURA: Exacto. Lo que s me va bien es el ejercicio fsico, sobre todo porque me hace sentir mejor; pero esto lo hago por la noche, en general antes de irme a dormir, y en mi barrio es peligroso pasear sola por la noche. As que no he podido explorar esa opcin en serio.

La terapeuta le pregunt a Laura qu haba hecho para resolver el problema; es decir, cul era su solucin intentada. Laura mencio n una serie de cosas que la mayora de la gente habra considerado lgicas y apropiadas, sobre todo para evitar toquetearse la cara, pero no le sirvieron de nada. Y aunque el ejercicio la ayudaba, tena pocas posibilidades de practicarlo y, lo que era ms importante, su beneficio slo era temporal. Bajo esas circunstancias, los pacientes tienden a sentirse impotentes ante lo que consideran una fuerza inconquistable e irresistible. Sin embargo, el comentario de la terapeuta: Parece que la distraccin no funciona, sugiri que Laura haba dependido de una sola va para solucionar el problema y le dio a entender que a lo mejor haba otra que s podra funcionar. Esto es un ejemplo de una intervencin con la que se sugiere que hay opciones no exploradas, opciones que contienen la promesa de un cambio.
TERAPEUTA: Algo ms? LAURA: La medicacin. Mi terapeuta es asistenta social, as que me deriv a un mdico que me recet Valium, y no tuvo absolutamente ningn efecto. Creo que no hice nada ms. TERAPEUTA: Permtame que vuelva a algo que no s si entend bien. Segn lo que dice parece que se toquetea en diversos grados. LAURA: S, a veces me saco sangre y otras slo me toqueteo. (Laura hace un gesto de rascarse ligeramente la cara.) A veces tengo una cita al cabo de un par de das y me digo a m misma de verdad que no puedes hacer esto. TERAPEUTA: Y eso qu tal funciona? LAURA: A veces va bien porque me siento tan mal cuando s que voy a ver a gente un da y a una hora concreta. La gente me pregunta qu me ha pasado. TERAPEUTA: Y usted qu dice? LAURA: Bueno, tengo preparadas varias respuestas. A veces digo que fue un accidente. O que es una alergia o un eccema. No parece acn normal, as que la gente no se que

da convencida si le digo que es eso. Se quedan mirndome a pesar de que sa es la raz del problema. TERAPEUTA: Supongo que hay otras personas que conocen el problema. Qu le han aconsejado? LAURA: Siempre me dicen que deje de hacerlo. Creen que es voluntario. Bueno, supongo que s lo es. TERAPEUTA: Y la terapeuta con la que ha trabajado, qu le ha dicho? LAURA: NO hemos hablado mucho del tema porque, como dije, ella cree que tiene que ver con otros problemas ms profundos. As que dice que tendra que hacer cambios en mi estilo de vida. No se ha centrado en el momento concreto, en cuando me entran las ganas de hacerlo. Dice que necesito salir ms, tener ms vida social, no aislarme. Cree que tiene mucho que ver con el aburrimiento. TERAPEUTA: Y slo se toquetea la cara? LAURA: S, las erupciones slo me salen all. TERAPEUTA: (Un colega de la sala de observacin llama al terapeuta.) Mis colegas dicen que tienen la impresin de que estar as, con la cara sangrando, debe de ser terrible. Quieren saber qu sera peor, qu podra hacerse a s misma que sera peor que eso?
LAURA: NO lo s, supongo que otra cosa que me preocupa es mi peso, engordar mucho... Me dara mucha vergenza. TERAPEUTA: Bueno, vamos a tener que acabar la sesin, as

que me gustara pedirle que piense en una cosa hasta la prxima vez que nos veamos. Cmo sera un cambio pequeo pero significativo que le indicara que, aunque no haya salido del bache, empieza a moverse en la direccin adecuada? Un cambio pequeo pero significativo que le demuestre que ha mejorado. No tiene por qu estar relacionado con su cara. El hecho de pedirle a la gente que slo piense en las seales de un cambio, incluso de un cambio pequeo, puede ser una interven

cin til. Porque si la paciente piensa en una mejora, significa que ha aceptado la premisa de que las cosas pueden cambiar o de que cambiarn; eso a su vez le permite tener una visin ms optimista sobre el resultado de la terapia. Cuando la gente est ms esperanzada u optimista, a veces reduce los esfuerzos desesperados que hacan para luchar contra el problema y eso puede provocar un cambio en el problema.

Segunda sesin Como en casi todas las sesiones en que se hicieron sugerencias y se asign una tarea en la sesin anterior, iniciamos sta preguntando a la paciente qu haba hecho. En este caso, nos interesaba saber cmo responda Laura a la insinuacin de que su problema tena solucin.
TERAPEUTA: Le hemos pedido que pensara en algo. Ha podido

hacerlo?
LAURA: S, aunque me cost mucho pensar en trminos de algo pequeo. Para m es un problema ser puntual porque tardo tanto en disimular las manchas y hacer todo lo que tengo que hacer antes de salir. As que ojal pudiera seguir toda la rutina de las maanas y levantarme y ser puntual, aunque tenga granos, me gustara salir de casa a tiempo sin volver mil veces al lavabo para ponerme ms potingues en la cara. Creo que entonces sentira que quiero salir en lugar de intentar hacer ver que no tengo nada. Ahora no puedo salir de casa. Me siento paralizada por el problema de la piel. Creo que no funciono igual de bien cuando me siento menos presionada. Soy ms eficaz, ms rpida, cuando estoy sometida a mucha presin. Es muy extrao, y no quiero vivir estre- sada. Despus de toquetearme la cara, me siento tan mal y avergonzada, que no quiero salir, y creo que tengo una razn para no querer ver a la gente. Si tengo granos y la cara hinchada,

puedo decirme a m misma que ese da no ver a nadie porque tengo tan mal aspecto. Si, por otro lado, decido que no ver a nadie, entonces pienso que soy antisocial y me siento fatal. TERAPEUTA: (Atiende otra llamada de los colegas en la sala de observacin ) Es lgico que le preocupe toquetearse la cara y, por supuesto, su aspecto. Es una preocupacin muy realista, sobre todo en la profesin que eligi y porque estar muy expuesta a la mirada del pblico. Lo que quieren mis colegas es que, antes de nuestro prximo encuentro, piense mucho en esta preocupacin. Al pensarlo, puede elegir un da para pensar en ello ms que el resto del tiempo, para preocuparse por su aspecto y decidir libremente que ese da se toquetear la cara. Podr pensar en esta preocupacin realista que tiene. De acuerdo?
LAURA: Y qu pasa con los dems das? TERAPEUTA: Bueno, pensar en ello en general y elegir libremente un da en el que lo har ms a fondo. LAURA: Pero no estoy obligada a toquetearme la cara. TERAPEUTA: Queremos que piense en esta preocupacin tan realista que tiene, y es posible que un da quiera toquetearse la cara. Sus amigos le dicen y usted a veces tambin se dice a s misma que no es tan grave, y nosotros no estamos de acuerdo. Es una preocupacin muy vlida.

Aunque las instrucciones a Laura pueden parecen extraas, encajaban perfectamente con nuestro modelo. Como creemos que la solucin intentada del paciente es el principal factor que mantiene el problema que intenta resolver, la solucin requiere una desviacin de ese esfuerzo. As, Laura describi sus esfuerzos con toda claridad, y estos, a pesar de que los ejecut de diferentes maneras (rindose, intentando distraerse del impulso de toquetearse, dicindose Basta ya!), eran todas variaciones del tema: Debes parar de toquetearte la cara!. Por lo tanto, una desviacin clara de la solucin sera: \Debes toquetearte la cara!. La manera concreta de llevar a cabo esta orden era pidindole que eligiera un da para toquetearse la cara adrede.

Tercera sesin

La sugerencia que se le hizo a Laura al concluir la sesin anterior -que eligiera un da para toquetearse la cara era fundamental, dado que se basaba directamente en su solucin intentada para evitar esa conducta. Nos interesaba mucho saber cmo respondi a esa propuesta.
TERAPEUTA: La ltima sesin le pedimos que hiciera algo. Ha

tenido ocasin de hacerlo?

LAURA: S. TERAPEUTA: Y cmo fue? LAURA: Creo que me ayud mucho. Me dijo que eligiera un da en que pudiera preocuparme y toquetearme la cara, as que eleg el lunes porque de todos modos es un da que odio, (Re) y me fue muy bien para no toquetearme todo el fin de semana, porque me dije que se no era mi da para preocuparme as que no deba ni pensar en ello, y me ayud a controlar el impulso, la intensa necesidad de toquetearme. El lunes ni siquiera me apeteca, y lo hice un poco por la noche. Por desgracia, segu un poco el martes, pero realmente sent que haba un lmite. Me fue bien. TERAPEUTA: Y qu pas los dos das antes del fin de semana, despus de la sesin? LAURA: No me toqu. Enseguida eleg el lunes, as que no me toqu. Lo hice un poco, pero no tanto como antes. Me dije a m misma que el lunes era el da para preocuparme y que no deba hacerlo entonces. As que no lo pens, y no fue perfecto pero hubo una clara mejora. En general suele cos- tarme ms no toquetearme los fines de semana, porque estoy mucho ms pendiente de m misma y veo a la gente cuando quiero y no estoy obligada a ver a nadie. Puedo quedarme en casa cuarenta y ocho horas y toquetearme cuando quiera, y este fin de semana apenas lo hice.

TERAPEUTA: De hecho, me alegro de que el martes haya

podido toquetearse y de que no haya dejado de hacerlo por completo, salvo el lunes. Un terapeuta convencional siente la tentacin de felicitar a la paciente cuando sta le cuenta que ha mejorado. Sin embargo, este terapeuta resisti esa tentacin, porque al alabar a la paciente por no toquetearse se habra puesto el nfasis del tratamiento en No debes toquetearte. En cambio, el comentario del terapeuta es consecuente con la direccin que dio resultados; es decir, se aplic la estrategia de No abandonar nunca una partida ganadora. Tambin de un modo consecuente con la intervencin, el terapeuta pas a hablar de la importancia de mejorar poco a poco, explicando que es ms probable que el cambio dure si se produce lentamente. Laura tambin dijo que sinti que ese fin de semana fue menos estresante de lo habitual y que supuso que eso poda explicar que se toqueteara menos. Recordarn que esta explicacin contradice lo que haba dicho antes, que cuando estaba estresada se toqueteaba menos y que los fines de semana eran peores por la ausencia de exigencias. Es posible que ella no hubiera previsto un cambio tan rpido en su problema y que no lo relacionara con una tarea aparentemente tan inocua, por lo que atribuy el cambio a la idea lgica de que estaba menos estresada. Uno de los observadores, John Weakland (J.W.) entr en la sala para comentar su explicacin. J.W.: Me alegro; de hecho todos los de la sala de observacin nos alegramos porque ha mitigado el cambio drstico producido en la intensidad con que se toquetea la cara al decir que se han dado circunstancias poco habituales y ha tenido altibajos, as que puede que la mejora no haya sido tan grande como parece, puede que sea algo temporal. Eso est bien. Aunque al mismo tiempo, no me cansar de insistir en que corre el peligro de ir demasiado rpido, y es importante que lo tenga en cuenta para no dejarse llevar por las prisas. As

que creo que nunca est de ms insistir en ello pues es algo que la gente tiende a pasar por alto por su esperanza de progresar. En cambio, si usted quiere algo lo suficientemente slido y no slo una fachada para despus sufrir una decepcin, tiene que controlarse y proceder despacio. LAURA: De acuerdo. La explicacin de Weakland a Laura sobre la necesidad de mejorar poco a poco era una reiteracin del comentario de la terapeuta, una continuacin de la estrategia de Debes toquetearte la cara. Ese tipo de intervencin tambin dio a entender a la paciente que lo que haba hecho era poner en marcha una curacin que proseguira sola y que iba a requerir su atencin constante para contenerla. Era una inversin de la orden habitual de que el paciente debe luchar continuamente para superar el problema, lo que es una idea ms pesimista.
LAURA: Creo que es lgico ir poco a poco porque he tenido este problema desde hace aos. Es posible que me haya protegido de otras cosas, pero ha llegado el momento de dejarlo. Uno de los problemas que voy a tener que resolver es el de mi inseguridad, que es algo que, en mi trabajo, tendr que dominar, Es importante, sobre todo para una mujer. TERAPEUTA: Despus de todo lo dicho, no queremos asignarle otra tarea. Ni siquiera queremos que repita la ltima. LAURA: (,Sorprendida ) Ah! Bueno. TERAPEUTA: Sin embargo, si cree que sera til y no excesivo, podra repetirlo slo una vez. LAURA: De todos modos, slo puedo hacerlo una vez a la semana, no? TERAPEUTA: Usted misma tendr que decidir si no ser ir

demasiado deprisa y si le ser til. Tambin queremos que observe de qu manera, concreta, le cuesta adoptar una actitud enrgica. Una vez ms, es usted la que tiene que decidir en qu contexto quiere realizar la observacin, si en el traba

jo o en su propia vida. Esto no tiene nada que ver con lo de toquetearse la cara. LAURA: De acuerdo.

Cuarta sesin
TERAPEUTA: Le habamos dejado que decidiera por su cuenta

si quera mejorar un poco ms o quedarse as. Cmo le fue en estas dos semanas? LAURA: Bueno, estaba un poco preocupada porque tena dos semanas. La ltima vez que lo vi, tena la piel bastante bien, pero me daba miedo rascarla y volver a estropermela. Y despus, me pas diez das casi sin tocarla, aunque me preocupaba por ella. Tena miedo de que me salieran granos, as que estaba muy angustiada, pero estuve varios das con muy buen aspecto y no me toqu. Al final, el sbado, me la rasqu pero al hacerlo me sent mucho mejor. Creo que es que estaba tan preocupada que despus de hacerlo me di cuenta de que no era tan malo como crea. Me sent aliviada. Y a los pocos das la piel volvi a cicatrizar. Me la toquete muy poco, no me rasqu como haca antes, y ahora ya casi no se nota. De modo que en estas dos semanas slo tuve algn que otro episodio. S que me sent muy angustiada pero no respond a muchos de mis impulsos.
TERAPEUTA: ESO es diferente de lo que habra hecho antes? LAURA: S. TERAPEUTA: Sabe cmo consigui hacerlo?

Ntese que el terapeuta no pregunt: Cmo consigui hacerlo?. Si planteara la pregunta de esa manera correra el riesgo de que el paciente respondiese negando que hubiera hecho algo de un modo activo y diciendo quiz que haba sido el receptor pasivo de una influencia externa: Ah, si no hice nada. Ocurri solo.

Sin embargo, decir Sabe cmo...? convierte una respuesta negativa en positiva, en el sentido de que S que hice algo pero no s cmo (queremos agradecer a Milton Erickson por esta forma tan til de emplear el lenguaje influenciable).
LAURA: Me esforc mucho por seguir un horario y tener que ver gente, y eso me ayud a no rascarme la cara. Pensaba: Ya sabes que maana tienes que ver a Judith, o tena una reunin de trabajo y tena que hacer una presentacin delante del presidente y pensaba que no quera estar en esa sala con toda la cara llena de manchas. Pero me angustiaba tanto que casi me senta tan mal como si lo hubiera hecho! TERAPEUTA: Esto le parecer extrao, pero me alegro de que todava se angustie por rascarse la cara. Al menos no va tan rpido tanto en lo que se refiere a su conducta como a la ansiedad. LAURA: Ah! Claro. TERAPEUTA: ES una manera de poder controlar la velocidad a la que resuelve el problema. Hay que ir poco a poco. Usted ha decidido empezar por la conducta, dejar de hacerlo, y despus ya pasar a resolver la angustia. LAURA: Comprendo. En lugar de pretender controlar si me rasco se tratara ms bien de controlarlo ms o menos; no es una cuestin de controlarlo todo o no controlar nada. Eso estara bien. Porque me he fijado en que tengo el problema de que si slo tengo un grano y me lo rasco, me siento muy mal, como si hubiera hecho algo horrible; para m todo es blanco o negro, y eso afecta mi estado de nimo y cmo lo veo todo. Basta con una tontera y ya se me ha estropeado el da! De hecho, muchos das me levanto y me siento muy aliviada, veo que tengo un aspecto normal y que todo va bien. No tengo la cara mal ni necesito hacer cosas extraas por la maana para rebajar la hinchazn. Es una vida muy distinta, casi. Es muy reconfortante. Es agradable poder salir a correr

y encontrarme con gente conocida y no tener miedo ni tener que taparme la cara. Avanzada la sesin, Laura habl del problema de su inseguridad. Cont que, sin venir a cuento, llam a su madre, que haba amenazado con ir a verla en un futuro prximo sin previo aviso o avisando con muy poco tiempo de antelacin. Laura explic que en otras ocasiones escuchaba pasivamente y no deca que quera que su madre la avisara cuando iba a verla. Esta vez, se sorprendi a s misma diciendo que no quera que llegara de improviso y que necesitaba que la avisara con al menos dos semanas de antelacin en lugar de recibir una llamada inesperada desde el aeropuerto anunciando su llegada. Una vez ms, cuando la paciente inform de que haba mejorado, el terapeuta reaccion mostrndose preocupado de que mejorara demasiado rpido. Laura contest diciendo: Bueno, esto va a requerir cierta prctica, y ms vale que empiece pronto!. El resto de la sesin la dedicaron a analizar dnde radicaba el pro blema en ese momento; este tipo de discusin tiene lugar cuando un paciente manifiesta un cambio definitivo y notable. En muchos casos, el paciente da a conocer el cambio a pesar de que el problema, desde un punto de vista objetivo, no ha desaparecido por completo. Lo que nos interesa es que el grado de mejora satisfaga al paciente, no a nosotros; en otras palabras, considera el paciente que lo que queda de su trastorno es un problema o no? Si es as, proseguir con la terapia; si no es as, nos planteamos si el paciente est en condiciones de concluir la terapia. Si el paciente desea concluirla, lo aceptamos sin problemas, aunque, siempre que sea posible, le dejamos la puerta abierta para que pueda volver. Laura estaba encantada de poder salir de su casa por la maana sin tener que realizar los molestos y largos rituales relacionados con su aspecto. Para ella, se era el criterio que defina el xito y, por lo tanto, el terapeuta y ella acordaron concluir la terapia. Como slo haba hecho cuatro sesiones, se le comunic que le quedaban seis sesiones pendientes y que poda hacer las que quisiera si lo vea necesario.

Seguimiento Como siempre, hicimos un seguimiento tres meses despus de la ltima sesin de Laura. En esa ocasin dijo que no se toqueteaba tanto la cara, como mucho una o dos veces al mes y a veces incluso menos. Aadi que haba adelgazado y, en general, senta que haba mejorado mucho. Se haba mostrado ms firme con su familia, imponiendo reglas a su madre que la hacan sentirse ms cmoda. En un seguimiento realizado un ao despus de la ltima cita, Laura cont que todava se toqueteaba un poco la cara pero no hasta el punto de que tuviera problemas para salir de casa. Se pasaba varas semanas seguidas sin tocarse en absoluto. Se senta ms segura de s misma y, como prueba de ello, ya no evitaba a sus amistades. Crea que su relacin con su madre haba mejorado bastante. Por ltimo, 110 haba sentido la necesidad de hacer otra terapia. *** Con Laura y muchos pacientes, no ha sido muy difcil motivarlos a cambiar. En general nos esforzamos mucho para ver el marco de referencia del paciente e incorporar esa perspectiva en el marco que presentamos para explicar por qu un alejamiento de lo que han estado haciendo es una necesidad lgica y, por lo tanto, requiere abordar sus problemas de un modo que, aunque no sea ortodoxo, tiene sentido. Sin embargo, hay una serie de pacientes que han supuesto un reto importante a este aspecto de nuestra terapia, el de conseguir que hagan algo diferente de lo que han hccho para resolver el problema. Un porcentaje importante de fracasos se debe a nuestra incapacidad de convencer al paciente de realizar dicho cambio. El siguiente captulo trata de nuestra incapacidad de convencer a algunos pacientes de seguir un camino distinto del que haban seguido en sus esfuerzos intiles para resolver su problema.

ADONDE VAMOS A PARTIR DE AQU?

Tenemos por costumbre revisar los casos que no se resolvieron para, en caso de que hubiera que repetirlos, ver qu otra cosa habramos podido hacer. Tras realizar una evaluacin de los fracasos, hemos visto determinados elementos que parecen destacar por encima de los dems.

CUL ES EL PROBLEMA? Al principio, cuando empezamos a trabajar, nos costaba conseguir que el paciente explicara con claridad su problema. Se dieron casos en el Centro de Terapia Breve en que, por el diseo de la investigacin, llegamos al final de las diez sesiones sin tener una idea clara de cul era el problema del paciente... Por lo tanto, no conseguamos que el paciente explicara cmo se enfrentaba a su problema ni intervenir en l. Con el tiempo, aprendimos a sonsacar informacin precisa, y ese factor se ha reducido de un modo considerable como razn del fracaso. La mayora de las veces averiguamos el motivo de la queja en la primera sesin.

ESCUCHA! Haba y sigue habiendo otras razones por las que determinados casos no se resuelven: a veces nos hemos precipitado y sugerido una accin a los pacientes antes de enteramos bien de lo que ya haban hecho; tambin no hemos reconocido o averiguado cul era la postura del paciente o su marco de referencia en relacin con el problema. Estos factores se han vuelto menos problemticos con el tiempo, sobre todo porque nos recordamos continuamente que hay que escuchar al paciente.

CONSEGUIR LA CONFORMIDAD Por ltimo, se dieron casos en que fracasamos no por los factores antes mencionados, sino porque no conseguimos que el paciente aceptara cambiar la manera en que haba abordado el problema para intentar resolverlo. En trminos vulgares, no conseguimos vendemos al paciente. En los casos graves en que la terapia no funcion, se fue el tipo de fracaso ms frecuente; tambin es la experiencia ms frustrante para nosotros. Con la mayora de los dems tipos de casos, hemos obtenido una informacin clara sobre el problema y la solucin intentada del paciente; hemos podido formular una sugerencia y despus encontrar una explicacin creble para conseguir que el paciente se desviara de sus intentos habituales y que emprendiera una accin alternativa adecuada. Sin embargo, en lo que hemos llamado problemas graves o intimidatorios, este ltimo paso es ms problemtico. Nuestra frustracin se debe a que tenemos toda la informacin que creemos necesitar para hacer una intervencin eficaz. Sabemos, de un modo bastante exacto, que si consiguiramos que los pacientes realizaran el cambio, cul sera el resultado de la mejora de sus problemas; sin embargo, por desgracia, vemos que somos incapaces de conseguir que lo hagan.

Nuestra frustracin se hace todava ms grande cuando, despus de haber enmarcado con cuidado las razones para modificar sus esfuerzos, los pacientes aceptan muy bien ese marco y, adems, acceden a seguir determinada sugerencia, pero en la siguiente sesin dicen que no lo han hecho. A menudo las razones que dan para no hacer lo que se les sugiere son vagas, o bien no dan ningn tipo de explicacin. Sin embargo, en unos cuantos casos, los pacientes han sido explcitos y sus explicaciones suelen coincidir. Todos creyeron que si daban un paso distinto, se arriesgaban demasiado a agravar el problema y a provocar una catstrofe. Por ejemplo, los padres de un joven diagnosticado de esquizofrnico lo trataban como si fuera un nio. No pretendan hacerlo, pero crean que el muchacho necesitaba sentirse querido, que formaba parte de la familia. Intentaban demostrarle su amor retrasando la cena hasta que l se dignara a ir al comedor y a sentarse a la mesa con ellos. A veces poda tardar media hora o ms, y en ese tiempo su madre iba varias veces a su habitacin para recordarle cordialmente que la cena estaba lista. Les explicamos que, por muy considerada que fuera su actitud, corran el riesgo de cargarle con una responsabilidad y tambin de generar sentimientos de culpa por retrasar la cena. Ellos se mostraron totalmente de acuerdo y lo entendieron. El terapeuta entonces les indic que le recordaran que la cena estaba lista slo una vez, que esperaran cinco minutos y, si para entonces no haba ido al comedor, que empezaran a comer. Les preguntamos si tendran algn problema en intentarlo y enseguida contestaron que no. Sin embargo, en la siguiente sesin, confesaron tmidamente que no lo haban hecho. Explicaron que si coman sin l, teman que el chico lo interpretara como una seal de rechazo y que eso le provocara un brote psictico. Aadieron que ya haba tenido un brote un ao antes y tuvieron que internarlo durante un largo periodo; en esa ocasin creyeron que fue porque l haba sentido que ellos lo rechazaban. Sabemos que en los casos intimidatorios hay una preocupacin realista de que se produzca algn tipo de catstrofe. Cuando se trata

Cambiando lo incambiable

de una depresin profunda, esa preocupacin se traduce en el temor al suicidio o a la ruina econmica; en la anorexia, en el temor a la muerte por inanicin o algn otro tipo de problema de salud grave; en la paranoia puede ser el miedo a una accin impredecible o escandalosa. Como mnimo, cuando un adolescente o joven adulto tiene un problema grave, los padres temen que su hijo se margine y fracase en la vida. Para los padres es una tragedia ver sufrir a su hijo, ver cmo se aparta de sus padres y cmo amenaza con ser un lastre el resto de sus vidas. Para ellos, es una catstrofe. Los pacientes a veces pueden expresar emociones intensas: hablan rpido, lloran, se retuercen las manos, miran al terapeuta con ojos suplicantes; en esos momentos a veces es difcil recordar que su sufri miento procede del problema no resuelto y que nuestro trabajo consiste en ayudarlo a resolverlo. En cambio, puede ser fcil dejarse atrapar por sus emociones y centrarse en ellas. Eso no significa que haya que proceder con brusquedad, haciendo caso omiso de la angustia del paciente. Se pueden reconocer sus sentimientos al tiempo que se le recuerda el principal objetivo del encuentro: Est comprensiblemente alterado. Est demasiado alterado para seguir donde lo dejamos? Podemos volver a ello la prxima vez.

EL PACIENTE INTIMIDADO Al menos de momento, hemos decidido que un factor estratgico para motivar a las personas que se enfrentan a problemas graves es que les intimida la supuesta fragilidad del miembro de su familia (en general un hijo o un cnyuge). Para ellos, adherirse a sus intentos de solucionar el problema es ms que lo nico razonable; es el tenue hilo que previene las catstrofes. Aunque hemos logrado desviar a muchas personas, todava tenemos que encontrar una manera ms sistemtica y segura de conseguir ese cambio en todos los casos graves. ***

Para nosotros, el reto consiste en lo siguiente: ayudar a los pacientes a superar o a manejar lo que los intimida para poder desviar sus esfuerzos habituales. Hay varios otros contextos en que los agentes del cambio realizan ese desvo; esas personas tambin necesitan que alguien se desve de lo ms lgico e intuitivo en situaciones en que hay razones para temer un resultado catastrfico. Por ejemplo, en la instruccin de vuelo, el instinto te dice que levantes el morro del avin para ganar o mantener la altura, pero eso puede hacerle entrar en prdida y provocar una cada repentina y terrible. Para corregir la prdida, lo que hay que hacer es bajar el morro. (En algunos tipos de aviones, basta con soltar la palanca para corregir la prdida, porque al tirar de ella, el estudiante la mantiene y, por lo tanto, provoca la cada.) El estudiante se enfrenta a lo que parece una muerte inminente pero tiene que aprender a prescindir del instinto y hacer lo que parece ilgico. Otros ejemplos de actividades que conllevan un gran peligro son el esqu y la equitacin. El esquiador principiante, temeroso de caer de cabeza por una pendiente empinada, tiende a inclinar el cuerpo instintivamente y as se arriesga a caer. El jinete principiante, para prevenir una cada del caballo, tender a inclinar su cuerpo instintivamente hacia delante, hacia el cuello del caballo, y as, al alterar su centro de gravedad, se arriesga a caer. Sin embargo, en estas actividades, los estudiantes aprenden a proceder en contra de su instinto y a confiar en lo ilgico ante la posibilidad de una catstrofe. Creemos que sera til aprovechar las experiencias de estos otros agentes de cambio, personas que se enfrentan a diario a tareas parecidas a las nuestras. Cmo consiguen que personas aterrorizadas sigan instrucciones contrarias a la intuicin? Cmo hicieron para disear esos mtodos? Adaptan sus mtodos a cada estudiante individual? Como mnimo, estas preguntas produciran un interesante intercambio de historias.

REFERENCIAS Y LECTURAS RECOMENDADAS

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INDICE ANALTICO

Abstinencia: frente al uso controlado, 103-122 -programada, 103 Acciones: alternativas para conductas adictivas, 106-109, 121 como clave para, 157 147 pequeo y concreto, 148-154 Actividades fundamentales, declive de: en la conducta obsesiva compulsiva, 131 en la depresin grave, 37-38 Actividades peligrosas, 185 Adolescentes, problemas graves en, 184 Aislamiento social, en caso de mltiples problemas, 136-161 Alabanzas, 148, 174-175 Alcohlico, etiqueta, 34-35, 100 Alcohlicos Annimos, 101-102 Alcoholismo, 97, 99-123 etiqueta de, 100 gravedad de, 99-100 la mejora a travs de lo cuando hay gran peligro, 185 para la bebida en exceso, 106109, 121 creencia en sentirse bien

Alcoholismo, problema de, definicin, 99-100 Alexander, 14 Anorexia, 67-97 aspectos graves e 67, 96 queja en, 67, 78, 85 en, 184 68-69, 79-85, 96 69-74 74-75, 91-95 caso de, 76-78 seguimiento de caso de, 96 128, 160 Ansiedad: en estudio de un caso con problemas mltiples, 137-141 concretos, 138-140 Asistencia gestionada, modelos de tratamiento apoyados por, 16 Automutilacin, 163-179 171 definir el problema de, 164traducida en factores Anormalidad, irrelevancia de, 127cuarta y quinta sesin en tercera sesin en casos de, segunda sesin en casos de, primera sesin en casos de, preocupacin por catstrofe estudios de casos de, 67-97 personas que presentan la intimidantes de,

~ definir lo pequeo y concreto, 145-

r
Automutilacin, mtodos tradicionales para, 163 pero significativo en, 170-172 170 171 172 178 seguimiento de caso de, 179 Cambio: como mayor prioridad, 148154 Bateson, G., 15 Bebida en exceso, 97, 99-123 -acciones alternativas, 106-109 caso de, 103-122 control frente a abstinencia, 103signifi cativo, 170-172 definir el problema de, con pacien te, 103-105 elegir cundo beber, 103-107 enfrentamiento de, 105-109 evaluar las ventajas y desventajas de una mejora, 115-117 hacer caso omiso, 105-109 modelo de enfermedad de, 100mltiples, 141-148 nociones sobre, 99-100 personas que presentan la queja por, 102, 121 preguntas para investigacin sobre, 121-122 97 problemas de, 97, 99-100 salud puesta en peligro por, el clien te, 132-133, 148-158 reaccin en cadena de, 33, 175 -restriccin de, 132-133, 153-158 ritmo de, 73-74, 153-154, 173-176 Centro de Terapia Breve: abordaje del equipo en, 38, 136 52, 75, 84-88, 105-109 postura del terapeuta hacia en la bebida en exceso, 100percepciones del paciente de, 101 -parcial o temporal, 107, 128-129 85, 91, 178, 184-185 -obstculos para, 178, 181-185 en caso de problemas nega tivo de, para pacientes, 115-117, 129-130, 133 experimental, 74-75 motivar a los clientes, 75, 84evaluar el impacto potencial se fijen, 86-90 definir uno pequeo pero conseguir que los pacientes tercera sesin en caso de, 121 173-176 -cuarta sesin encaso de, 176segunda sesin en caso de, 171primera sesin en caso de, 164gravedad de, 161 mejora en, 171-179 soluciones intentadas para, 168104-111 111-113 113-114 115-117 caso de, 118-120 seguimiento de caso de, 120sesiones sexta a novena en cuarta sesin en caso de, 115 quinta sesin en caso de, tercera sesin en caso de, segunda sesin en caso de, definir un cambio pequeo Bebida en exceso, socializar y, 121 103, 105-113, 121 primera sesin en caso de, soluciones intentadas para,

122
-

101
-

Centro de Terapia Breve: acuerdo para el tratamiento en, 38, 136 caso de anorexia llevado en, 7796 caso de bebida en exceso llevado en, 103-122 caso de depresin grave llevado en, 39-46 caso de problemas mltiples lle vado en,163-179 fracasos en, 181-185 tema del cambio en, 100 -

Crear y volver a crear un marco: de delirios como producto de enfermedad mental, 57 -de mejora, 153-158, 173-176 dentro de la normalidad, 137 en caso de bebida en exceso, 113 en caso de conducta obsesiva com pulsiva, 132 en caso de depresin grave, 45-47, 53-54 en casos de anorexia, 71,91 optimista frente a pesimista y, 50, 93 Credibilidad del terapeuta, posicin

Crculo vicioso, romper, 142 Comunicacin oral: mensajes intencionados frente a mensajes enviados en, 83 -ocultacin, 105-109 Conducta catastrfica, 22-23, 122- 123 -preocupacin por, 183, 185 Conductas, como soluciones contraproducentes, 2932, 34 102 descripcin de, frente a etiquetas de diagnstico, 125-128 en la depresin severa, 37-38 interaccin como esencial para, 32-33 problemas definidos como, 22-23, 127-128 reaccin en cadena de cambios en, 33 Conformidad, 182-184 Constriccin: en caso de conducta obsesiva compulsiva, 132-133 en caso de problemas mltiples, 153-158 34-35, 100-101, contexto de, 35 de la bebida en exceso, 100-

Deberes: comprobar si se han hecho en la siguiente sesin, 148, 154, 159 Delirios, 57-67 abordaje de la terapia breve con, 57 abordajes tradicionales para, 5758 aceptar frente a cuestionar, 56-58, 60, 64-65 buscar incoherencias internas en, 64 casos de, 59-64 de persecucin, 57-58 casos de, 59-60, 62-64 en caso de depresin profunda, 45, 56 Depresin, en caso de problemas mltiples, 136-161 grave, 37-46 caractersticas fundamentales en caso de, 55 caso de, 39-46

Depresin, grave, definicin, 37-38 derivacin en, para una intervencin drstica, 37 ideas tradicionales de, 37 personas que presentan la queja en, 38-39 preocupacin por catstrofe en, 184 --primera sesin en caso de, 39-44 44-46 49 54 seguimiento del caso de, 54mltiples, 136-161 cin, 34 Desorden obsesivo compulsivo (DOC), 125 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), 34 problemas mltiples y, 135136 Desorden de ansiedad por separa55 Desempleo: en caso de problemas cuarta sesin en caso de, 49 quinta sesin en caso de, 50 sexta sesin en caso de, 50-51 sptima sesin en caso de, 52 octava sesin en caso de, 53 novena sesin en caso de, 53tercera sesin en caso de, 46segunda sesin en caso de,

Esquizofrenia, caso de, pesimismo sobre, 22-23 161 descripciones de conductas frente a, 34-35, 100-101, 125 foco en el problema frente a, 125128, 136 imposibilidad de cambiar de, 100visin interpersonal de, 15 Etiquetas de diagnstico: desanimar,

101
modelo normativo de, 127128 Experimentacin, 73-75

Familia, multiproblema, 135 terapia de, 15, 78-79 Familiares como personas que presentan la queja: en anorexia, 67 en bebida en exceso, 102 en depresin severa, 38-39 caso (delirios), 60-62, 64 Fisch, R., 17, 60-64, 68-76, 85-91 Fobia, en caso de problemas mltiples, 136-161 Fracasos, casos: factores en, 181- 185 falta de conformidad y, 181 184 French, 14 Freud, S., 14 Frykman, J., 108-109

Fidel Castro est enamorado de m,

El terapeuta empuja demasiado, problema, 142 Emociones, intensas, 184 Enfermedad mental: visin de asistencia gestionada de, 16 visiones interactivas de, 15 exceso, 105-109 Erickson, M., 73, 114, 177 Esquizofrenia, caso de, 183 Enfrentamiento, de la bebida en

Hacer caso omiso de las conductas adictivas, 105-109 Haley,!, 15, 114 Henry, Sylvia y Susan, caso (anorexia), 67-77

Hipnosis, 93 Hombre que dijo que yo no era del FBI, caso (delirios), 62 -64 Humor, 89

Lgica frente a lo que funciona, en caso de depresin grave, SOen delirios, 57-58, 60, 64-65 en problemas intimidantes, 184185

SI

Implicacin, uso de, para generar optimismo, 93, 137 Inconformidad, 182184 Inconsciente, 14 Indecisin, 132 Inspiracin, esperar, 132, 146 Instituto de Investigacin Mental, 59 Instruccin de vuelo, 185 Interacciones, bsicas para los problemas, 32-33 - en caso de depresin profunda, 55 Interactivos, mtodos, 15 Intervenciones tipo prueba, 114 Malan, 14 Marcos de referencia, 73 comentarios del terapeuta y, 55 en caso de anorexia, 69-71 en caso de depresin profunda, 51, 55 sonsacarlo, 51, 69-71 Medicacin: derivacin de pacientes con trastorno obsesivo compulsivo para, 125 Jackson, D.D., 15, 59-60 June, caso (problemas mltiples), 136-161 derivacin de pacientes deprimi dos para, 37 derivacin de rareza para, 163 promocin de la asistencia gestio nada de, 16 Medicin de resultados, normativas y basadas en la queja, 54 Miedos: explorar, en caso de problemas mltiples, 137-143 Kirk, caso (conducta obsesiva compulsiva), 125-133 superar a travs de tareas peque as y limitadas, 153 Miriam y Al, caso de (depresin grave), 39-46 Modelo(s): de terapia breve, 29-35 Laura, caso (automutilacin), 163- 179 Lgica frente a lo que funciona, 31 32, 57-58 - en caso de anorexia, 71 encaso de bebida en exceso, 103, 110-111 Normalizacin, 137 75, 84-85, 93, 184 psicoterapia y, 29 bioqumicos, 16 Motivacin al paciente,

Obsesiva compulsiva, conducta, 122123, 125-133 caso de, 125-133 qentrar el problema en, frente a eti queta de diagnstico, 125-128 133 131 -primera sesin en caso de, 125-132 sesiones segunda a sptima en caso de, 132-133 seguimiento del caso de, 133 en caso de problemas mltiple, 141-148 Optimismo, usar la implicacin para generar, 93, 137 -posicin: evitar, 46,76-77,81,91, 9293, 158 posicin: usar, para motivar a pacientes, 85, 92- 93 Ordenes No lo hagas frente a Hazlo, 107 -108. Vase tambin Restriccin soluciones intentadas para, 128marco de, 132 posicin de restriccin para, 132-

Perry, H.S., 15 Personas que presentan la queja: aspectos emocionales de, 184 en la terapia, 29, 38, 50, 78 121 anorexia, 67, 78, 85 en depresin profunda, 38depresin grave, 51, 55 88, 91-93 que pre senta la queja, 51, 55, 81, 87- 88, 91-93 Por qu ahora?, pregunta, 166 Posicin del paciente: en caso de bebida en exceso, 110-111 55 81, 87-89, 91 182183 incapacidad de reconocer, en casos de anorexia, 69-71, en caso de depresin profunda, 51, reconocer la de la persona en casos de anorexia, 81, 8739 Pesimista, posicin: en caso de en anorexia y casos de de la bebida en exceso, 102, como personas estratgicas

Obstculos, definir los principales,

Pacientes con desventajas socioeconmicas, 135 Pacientes voluntarios frente a involuntarios, 166-167 Paranoia: abordaje de la terapia breve para, 58 abordajes tradicionales para, 5758. Vase tambin Delirios 184 casos de, 59-60, 62-64 preocupacin por catstrofe en,

reconocimiento e 51,55,81,87-89,91, 113, 182- 183

incorporacin, Preguntas de Cmo, 176 -177 Preguntas, uso de, frente a afirmaciones, 144 Problemas incapacitantes, 122-123 compul siva, 125-133. Vase tambin Problemas serios e intimidantes Problemas mltiples, 135-161 psicotera pia de, 135 caso de, 136-161 visin tradicional de la de la conducta obsesiva

Problemas mltiples, centrarse en el principal problema del paciente en, 135-136 en, 141-148 para, 145-147 describir el principal definir las acciones concretas definir el principal obstculo

Problemas serios e intimidantes: modelo de terapia breve mltiples, 135-161 29, patologa duradera

y, 29-35 y, 21-23,

100-101
23, 122-123, 183-184 parte de, 29-32 tambin visiones de, 21-23. Vase Enfermedad mental Psicoterapia: mtodos centrados en el problema para, 16 desventajas 15 para, ix, 135 socioe modelos mtodos psicoanalticos mtodos interactivos para, soluciones intentadas como potencial catastrfico en, 21-

problema del paciente en, 136-143 135 terapeu ta frente a, 148-158 socioe conmicas y con, 135 de, 153-158 136-143 143-148 148-154 154-158 160161 Problemas serios e intimidantes: de la bebida en exceso, 97,99-123 breve para, 16-17 compul siva, 122-123, 125-133 para, 31-32 mtodo basado en la queja definidos como conductas, interaccin como algo bsico 22-23 -incapacitantes, 122-123, 125-133 de anorexia, 67-97 de delirios y paranoia, 57-64 de depresin grave, 37-46 de la conducta obsesiva -de automutilacin, 161, 163-179 conveniencia de la terapia quinta sesin en caso de, 159 sexta sesin en caso de, 160 seguimiento en el caso de, cuarta sesin en caso de, tercera sesin en caso de, segunda sesin en caso de, primera sesin en caso de, posicin restrictiva en caso pacientes con mejora en, posicin del familia de multiproblemas,

y, 29

pacientes con desventajas conmicas

y, 135

Quejas: centrarse en, frente a las etiquetas de diagnstico, 34-35, 125128 -definir el centro de, 137-143, 181 pacien tes, 29, 137 funciones de, 115-117, 129, 133 terapeuta hacia, 148-158, 173-176 -mltiples, 135-161 160161 terapia basada en, 22-23, 29 103-122 Quiero controlar lo que bebo, caso, por la bebida, 99 resultados definidos por, 54, mejora de, postura del mantenimiento de las incapacidad de definir, 181 legitimidad de las de los

Reagan, N., 108 Realidad, de las personas que presentan la queja, 31-32 89 Ritmo: determinacin del paciente de, 93-95 rpido frente a lento, 73-74, 77, 153-158, 174-176 Ruesch, J., 15 en caso de depresin grave, 53 Recada, prever, 158 Relajacin, 88-

Soluciones no funciona, solucio nes temporales o parciales como, 107-109, 128-129. Vase tambin Soluciones intentadas Soluciones intentadas: cambio, en caso de automutilacin, 171-176 en caso de conducta obsesiva compulsiva, 132 en caso de depresin grave, 51, 55 en caso de bebida en exceso,

111-122
en casos de anorexia, 72-77, 8691 como manera de mantener el blema, 29-32, 34, 82-84 107109, 128-129 en exceso, 105-110, 111-113 en caso de caso de automutilacin, 168-170 en caso de conducta obsesiva compulsiva, 128-131 en casos de anorexia, 69-71, 8284, 85, 96 Sorpresa, expresin de, mejora del paciente, 148 Suicidio: derivacin para una intervencin drstica en, 37 Suicidio: temor de, 183-184 Sullivan, H.S., 15 para delirios variados, 57-58 para la bebida en exceso, 103 sonsacar, en caso de bebida xito parcial o temporal con,

Salud, puesta en peligro; en anorexia, 67, 96 en automutilacin, 161 en bebida en exceso, 118 en depresin grave, 37-38 miedo a, en problemas serios, 183184 S que hay un micrfono escondido en la oficina, caso (delirios), 59- 60 Seguimiento, de caso de anorexia, 96 de caso de automutilacin, 179 de caso de bebida en exceso, 120-

pro

121
de caso de conducta obsesiva com pulsiva, 133 de caso de depresin grave, 54-55 de caso de problemas mltiples, 160-161 Sentirse bien, creencia en, como clave para actuar, 157 Shute, N., 101, 122 Sifneos, 14 Socializar, beber y, 122 Soluciones no funciona, 72

Tctics of Change: Doing Therapy Briefly (Fisch, Weakland y Segal), 23

Tentaciones, luchar con, frente a alternativas a, 108-109 Terapia breve: asistencia gestionada y, 16 185 100-123 com pulsiva, 125-133 46 64 inti midantes, ix, 16 135-161 120-122 programacin de sesiones, para problemas mltiples, para los problemas graves e para los delirios y la paranoia, 57para la depresin grave, 37para la conducta obsesiva orgenes tericos de, 15 para anorexia, 67-97 para la bebida en exceso, fracasos en, factores en, 181-

Terapia breve: propiedad de los pacientes de, 120-122 resultados rpidos de, 77-78 sesiones de seguimiento en, 120-

121
situacin actual de, 16-17 suposiciones subyacentes a, 2935, 78-79 Terapia centrada en el problema: orgenes tericos de, 15. Vase tambin Terapia breve a, 32-33 Watzlawick, P., 17 Weakland, A., 18 Weakland, J.H., 15, 17, 18, 77-97, 117, 127, 174-175 clima para, en los sesenta, 15 Visin lineal, visin interactiva frente

-para la automutilacin, 163-179