ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN DISPEPSIA DI RUANGAN PERAWATAN INTERNA (BERINGIN 1) R.S.U.

D DAYA MAKASSAR

PENGKAJIAN KEPERAWATAN Tgl masuk rumah sakit Tgl pengkajian No register Ruangan Diagnosa medis I. Biodata A. Identitas pasien 1. Nama lengkap 2. Jenis kelamin 3. Umur 4. Kawin /belum kawin 5. Agama 6. Suku / bangsa 7. Pendidikan 8. Pendapatan 9. Pekerjaan 10. No JPKM 11. Alamat B. Identitas penanggung 1. Nama lengkap 2. Jenis kelamin 3. Umur 4. Kawin /belum kawin 5. Agama 6. Suku / bangsa 7. Pendidikan 8. Pendapatan 9. Pekerjaan 10. Hub. dengan pasien 12. Alamat : 19,juni,2013 : 20,juni,2013 : 131035 : perawatan interna : Dispepsia

: : : : : : : : : : :

Ny.S Perempuan 82 tahun kawin islam Makassar/Indonesia SR IRT Jln.Sutami

: : : : : : : : : : :

Ny.M Perempuan 40 tahun Kawin Islam Makassar/Indonesia SMP IRT Anak kandung Jln.Sutami

II.

Riwayat kesehatan A. Riwayat kesehatan sekarang 1. Keluhan utama : Sakit kepala 2. Riwayat keluhan utama : Pasien datang ke rumah sakit,dengan keluhan mual dan muntah ,nyeri ulu hati,kurang nafsu makan,yang dirasakan sejak 3 hari yang lalu.Pasien mengatakan puncak dirasakannya keluhan pada saat pagi dan malam hari,yang sifatnya hilang timbul. Pasien terlihat lemah,dan gelisah karena menahan rasa sakitnya. B. Riwayat kesehatan masa lalu Pada tahun 2011 pasien mengatakan pernah di rawat di puskesmas selama 2 hari,dengan keluhan mual dan muntah yang di tandai dengan sakit kepala.keluhan dirasakan pada saat pasien mengkonsumsi makanan pedas dengan porsi yang berlebihan. C. Riwayat kesehatan keluarga (GENOGRAM 3 Generasi) G1

G2

82

65 0 59 40 35 30 28 45

30

G3

25

22 3

18

15

Ket : Laki-laki Perempuan Pasien

Keluarga yang sudah meninggal Serumah Garis keturunan G1 pasien tidak mengetahui adanya penyakit yang sama pada keturunan 1,karena kakek dan nenek pasien sudah lama meninggal G2 pasien mengatakan orang tuanya tidak pernah menderita penyakit yang sama G3 pasien mengatakan saudaranya meninggal karena kecelakaan

III.

Pemeriksaan Fisik : 1) Keadaan Umum Kesadaran Vital Sign

: : Compos Mentis : TD Nadi Respirasi Suhu : 150/80 mmHg : 80 x/mnt, : 24 x/mnt : 37 C

Berat badan Tinggi badan

: 40kg : 159 cm

2) Kepala Inspeksi Keadaan rambut dan hygiene kepala a. Warna rambut : hitam + beruban b. Kulit kepala : turgor kulit kering c. Penyebaran : merata d. Kuantitas rambut : lebat e. Bentuk kepala : normal Palpasi a. b. c. Tekstur rambut Kulit kepala Benjolan : kasar : tidak ada nyeri tekan : tidak ada

Wajah Inspeksi a. b. c. Palpasi

Simetris / tidak Bentuk wajah Ekspresi wajah

: simetris : oval : murung

Tidak ada nyeri tekan Mata inspeksi a. Bentuk b. Konjungtiva c. Sclera d. Pupil e. Palpebra f. Lensa g. Visus 3) Leher Inspeksi a. Kelenjar tiroid b. Trakea Palpasi a. Kelenjar tiroid b. Kaku kuduk c. Kelenjar limfe Auskultasi a. Arteri karotis b. Kelenjar tiroid 4) Thorax (fungsi pernapasan)

: Simetris terhadap wajah : pucat : normal : Isokor : Normal : Keruh : Normal ka/ki

: tidak ada pembesaran : tidak ada deviasi trakea : tidak ada nyeri tekan : tidak ada kaku kuduk : : bruit : bruit

Inspeksi : Pergerakan dada tidak normal Palpasi : Terdapat nyeri tekan. Perkusi : Bunyi normal (sonor). Auskultasi : Tidak terdengar bunyi nafas tambahan. 5) Abdomen Inspeksi a. Kulit : adanya jaringan parut b. Bentuk : penonjolan pinggang Auskultasi a. Bising usus : meningkat b. Bruit : terdengar c. Peristaltic usus : frekuensi 11x/menit Perkusi a. Abdomen : timpani

b. Hepar : normal c. Limpa : normal Palpasi a. Hepar : normal b. Dinding abdomen : kaku c. Dalam : nyeri tekan d. Limpa : pleksi pada pinggang dan lutut e. Ginjal : tidak ada nyeri tekan 6) Genitalia Normal : pasien mengatakan tidak ada kelainan pada alat genitalia

IV.

Pemeriksaan diagnostic

GCS EKG

: M=4 E=6 V=5 : HR= 87/min

V.

Pola kehidupan sehari - hari 1 Nutrsi Kebisaan sebelum sakit Pola makan Baik Frekuensi makan/hari 3 kali/hari Nafsu makan Baik Makanan yang disukai Bakso Banyak minum dalam 10 gelas sehari IMT 16 Perubahan selama sakit Tidak teratur 1 kali/hari tidak habis Kurang 8 gelas + cairan infuse 15,6

Eliminasi BAK Kebiasaan sebelum sakit Frekuensi / hari 3- 4kali /hari Warna Kuning jernih Jumlah >600 800cc/hari Perubahan selama sakit 4 5 kali / hari Kuning jernih >800-1000 cc/hari

BAB Kebiasaan sebelum sakit Perubahan selama sakit Frekuensi / hari 1kali / hari 1 kali / 2 hari Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan Konsistensi Padat Lembek + cair

Olahraga dan aktivitas a. Apakah pasien suka berolahraga? Tidak b. Jenis olahraga yang disukai? Lari pagi c. Apakah olahraga tersebut dilaksanakan secara teratur? tidak Istirahat dan tidur Kebiasaan sebelum sakit Perubahan selama sakit Tidur malam 6 7 jam 5 jam Tidur siang 2 jam Tidak ada Apakah pasien mudah terbangun? Sebelum sakit : iya Saat sakit : iya Apakah yang dapat menolong pasien untuk dapat tidur dengan nyaman? Sebelum sakit : terang Saat sakit : sesudah minum obat Hygene Kebiasaan Sebelum sakit Saat sakit cara mandi Mandiri Kompres badan (di bantu) Frekuensi 2 kali /hari Tidak tentu Alat mandi Sabun dan handuk Handuk + air hangat Cuci rambut Iya Tidak Frekuensi 3 kali seminggu Belum pernah Cara Kermas dengan sampo tidak Gunting kuku Iya Tidak Frekuensi 2 kali sebulan Belum pernah Cara Mandiri Tidak ada Gosok gigi Iya Tidak Frekuensi 2 kali sehari Belum pernah Cara Mandiri Tidak ada

VI.

VII.

Pola interaksi sosial a. Siapa orang terpenting / terdekat pasien? Keluarga b. Apakah pasien mudah mendapat teman? Iya c. Jika pasien mendapat masalah bagaimana cara mengatasinya? Sabar dan tenang d. Bagaimana pasien mengatasi masalah dalam keluarga? Musyawarah Kesehatan sosial Keadaan rumah dan lingkungan menurut pasien/keluarga

VIII.

IX.

X.

a) Kebersihan rumah Cukup bersih b) Status rumah Rumah batu c) Cukup / tidak Cukup d) Jumlah penghuni rumah 2 orang e) Bising / tidak Tidak Keadaan psikologis selama sakit i. Persepsi pasien terhadap penyakit yang diderita sekarang\ Cemas ii. Harapan pasien terhadap keadaan kesehatannya Ingin cepat sembuh iii. Pola interaksi dengan tenaga kesehatan dan lingkungan Baik Kegiatan keagamaan Klien selalu menjalankan ibadahnya (shalat 5 waktu) sebagai umat muslim,namun setelah sakit klien tetap menjalankan ibadah tetapi di atas tempat tidur. Perawatan / pengobatan 1. Perawatan Tindakan perawatan yang diberikan Pemberian infus RL 28 tpm 2. Pengobatan Sebelum masuk RS Paracetamol Setelah masuk RS Infus RL 28 tpm + norages Inj,ranitidine amp/8jam Inj.ondansetron amp/8jam Antacid 2x1 Paracetamol 3x1 Amlodipin 5 mg 1x1

KLASIFIKASI DATA DATA SUBJEKTIF Pasien mengeluh nyeri ulu hati Pasien mengeluh kurang tidur Pasien mengeluh mual dan muntah pasien mengatakan semoga cepat sembuh

pasien sering menanyakan penyakitnya

DATA OBJEKTIF TTV TD : 150 / 80 S : 37 C N : 80 x/i P : 24 x / i Pasien terlihat lemah Mukosa bibir kering Output urin >600 cc Intake 600 800 cc Ekpresi wajah nampak murung Pasien terlihat meringis Pasien terlihat cemas BB : 40 kg TB : 159 cm

ANALISA DATA

Data Ds : Do :

Etiologi

Masalah

Pasien mengeluh nyeri ulu hati Ekpresi wajah nampak murung Pasien terlihat meringis TTV TD : 150 / 80 S : 37 C N : 80 x/i P : 24 x / i

Adanya peningkatan produksi HCL

Implamasi Mukosa lambung merangsang zat branikanin,histamin dan serotonin

Nyeri akut

Ds : Do : Ds : Do :

Pasien mengeluh mual dan muntah Pasien terlihat lemah Mukosa bibir kering TTV TD : 150 / 80 S : 37 C N : 80 x/i P : 24 x / i Output urin >600 cc Intake 600 800 cc BB : 40 kg TB : 159 cm

Intake cairan kurang Output urin berlebihan

Resiko kekurangan cairan dan elektrolit

pasien mengatakan semoga cepat sembuh pasien sering menanyakan penyakitnya Ekpresi wajah nampak murung Pasien terlihat meringis Pasien terlihat cemas

Suplai darah ke jaringan menurun Suplai O2 dan nutrisi ke jaringan kurang Terjadi perubahan status kesehatan kecemasan Ketidakmampuan koping individu

Klien merasa suatu ancaman

Cemas

Diagnosa keperawatan Nyeri akut B/d inflamasi mukosa lambung Ansietas B/d terjadinya perubahan status kesehatan Resiko kekurangan cairan dan elektrolit B/d output yang berlebihan