SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: ____________________________________________________________

Alamat

: ____________________________________________________________
____________________________________________________________

No. Telp/HP : ____________________________________________________________

dengan ini:
MEMBERI KUASA KEPADA
Nama

: ____________________________________________________________

Alamat

: ____________________________________________________________
____________________________________________________________

No. Telp/HP : ____________________________________________________________

untuk mewakili dalam Persidangan di Pengadilan Negeri Kotamadya
Banjarmasin.
Surat Kuasa ini diberikan dikarenakan saya tidak dapat menghadiri acara
tersebut diatas dan dibuat dengan sesungguhnya, semoga yang
berkepentingan maklum.

________________,______________2012
Yang menerima kuasa

Yang memberi Kuasa

____________________

___________________