Visum Et Repertum nomor : 353/0989A/4.

13/III/2013
Halaman pertama dari dua halaman

PEMERINTAH PROPINSI LAMPUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. ABDUL MOELOEK
Jl. Dr. Rivai No. 6 Telp. 0721-703312 Fax. 703952
BANDAR LAMPUNG
Nomor : 353/ 0989A/4.13/III/2013

Bandar Lampung. 7 Mei 2013

Lamp :
Perihal : Hasil pemeriksaan luka
Atas nama Devi Melinda
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan dibawah ini Maharani Dewi Caropeboka, dokter spesialis Forensik
pada Rumah Sakit Umum Daerah Dr.H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung, atas permintaan
tertulis dari Taufik, pangkat IPTU, NRP. 0818011027, jabatan Kepala Kepolisian Sektor
Tanjung Karang Barat, dengan suratnya nomor R/ 07/10/2013/ Reskrim, tertanggal lima Mei
tahun dua ribu tiga belas. Maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal lima Mei tahun dua
ribu tiga belas, bertempat di Ruang Instalasi Forensik RSUD dr. H. Abdul Moeloek Provinsi
Lampung, telah melakukan pemeriksaan korban dengan nomor register 07 10 03, dengan
identitas yang menurut surat permintaan tersebut adalah:------------------------------------------------Nama

: DEVI MELINDA------------------------------------------------------------------

Usia

: 25 Tahun----------------------------------------------------------------------------

Jenis Kelamin

: Perempuan--------------------------------------------------------------------------

Pekerjaan

: Karyawan Swasta------------------------------------------------------------------

Alamat

: Jl. Kaca Piring Kec Tanjung Karang Timur Bandar Lampung--------------

Agama

: Islam---------------------------------------------------------------------------------

Korban datang dalam keadaan sadar, keadaan umum baik. Korban mengaku telah dianiaya oleh
orang yang dikenal (teman kerja/ Sisca) pada tanggal tiga Mei dua ribu tiga belas sekira jam dua
puluh Waktu Indonesia Barat di rumah korban.-----------------------------------------------------------Hasil Pemeriksaan----------------------

Visum Et Repertum nomor : 353/0989A/4.13/III/2013

Halaman pertama dari dua halaman

HASIL PEMERIKSAAN :-------------------------------------------------------------------------

1. Luka luka :----------------------------------------------------------------------------------------a. Pada pipi kiri, enam senti meter dari garis pertengahan depan terdapat luka memar
berwarna biru kecoklatan, ukuran tiga senti meter kali tujuh senti meter------------b. Pada siku kiri tepat ditengah siku terdapat luka memar berwarna biru kecoklatan,
ukuran diameter lima senti meter-----------------------------------------------------------

KESIMPULAN : ------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan seorang korban perempuan berumur kurang lebih dua puluh
lima tahun ini terdapat luka memar pada pipi kiri dan siku kiri akibat kekerasan tumpul.
Luka tersebut tidak menimbulkan penyakit atau halangan dalam melaksanakan aktivitas
sehari- hari (luka ringan).----------------------------------------------------------------------------Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan
keilmuan Saya yang sebaik- baiknya, mengingat sumpah sesuai pada waktu menerima
jabatan.--------------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter tersebut di atas

Dr.Maharani Dewi Caropeboka, Sp.F

NIP. 0818011027