Patologías Dentarias

Unidad temática 6. Enfermedades bucodentales pág.
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UNIDAD TEMÁTICA 6
ENFERMEDADES BUCODENTALES.
En el origen de la mayor parte de las enfermedades dentales y periodontales se

encuentran en las bacterias. Estas forman una estructura peculiar dentro de la cavidad
oral, que se denomina placa bacteriana. Consiste en una red de sustancias químicas
adhesivas, en cuyo seno viven y se reproducen distintas especies bacterianas. Su
composición varia según la cara del diente y si se halla por encima de la encía o en el
surco gingival. En el primer caso se habla de placa supragingival (responsable de la
caries), y en el segundo caso, de placa subgingival (causante de las enfermedades
periodontales). Cuando se acumula gran cantidad, puede llegar a calcificarse, con el
resultado de la formación de un depósito duro conocido como sarro o cálculo.
Las bacterias depositadas, pueden fermentar los azucares de la dieta, formando

compuestos ácidos, capaces de disolver las estructuras de los tejidos duros del diente
(esmalte, dentina y cemento) dando lugar a la caries, si dicha enfermedad progresa,
puede alcanzar a la pulpa y dar lugar a su inflamación, conocida con el nombre de
pulpitis. Si la pulpitis avanza hasta alcanzar el ápice del diente y se extiende al hueso
que lo rodea, se habla de osteítis apical. Si ésta no se trata convenientemente, da lugar a
una inflamación crónica que se conoce con el nombre de granuloma periapical. Su
persistencia puede originar, al cabo de un tiempo un quiste.
Los tejidos periodontales también sufren sus propias patologías, casi siempre de
etiología bacteriana. Aquella que asienta en la encía se llama gingivitis, mientras que si
ha llegado al ligamento periodontal se denomina periodontitis.
En la cavidad oral existen otras estructuras, como son la mucosa oral, las glándulas
salivales y los ganglios linfáticos. La inflamación generalizada de la mucosa oral se
conoce como mucositis. A la patología de las glándulas salivales, se le acompaña del
prefijo sialoaden, de forma que a la inflamación o infección, se denomina sialoadenitis;
y en caso de degeneración de su estructura como sialoadenosis. Al aumento de tamaño
de los ganglios linfático por un proceso infeccioso o tumoral se le denomina adenitis.
Por último estudiaremos en esta unidad, al paciente desdentado y de los tratamientos

ortodóncicos.
1.- LA CARIES:
La caries consiste, en la destrucción de los tejidos duros dentarios (esmalte, dentina y

cemento), llevada a cabo por bacterias. Se manifiesta por el progresivo oscurecimiento
y reblandecimiento de dichos tejidos y su posterior perdida, dejando una oquedad en el
seno del diente.
-Etiología.- En su etiología intervienen varias causas:

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.La forma del diente: Para que pueda propiciar la retención de la placa bacteriana.
.El tipo de bacterias: Deben tener capacidad para fermentar los azucares.
.Dieta: Debe ser rica en azúcares, para que estos puedan ser fermentados y se formen
ácidos capaces de disolver los cristales de fosfato de calcio.
-Clínica.- Viene condicionada por la coloración y por la extensión de la zona cariada:
.La caries, se manifiesta al principio, como una mancha blanca, mate, que es el reflejo
de la desmineralización del esmalte, se trata de un proceso reversible.
.La adicción de ciertos pigmentos, que acompañan a algunos alimentos y la
destrucción irreversible de los cristales del esmalte, le confieren progresivamente una
coloración marrón claro.
.Con el tiempo la caries va profundizando y adquiriendo una tonalidad parda más
oscura, que indica su carácter crónico.
.En etapas mas avanzadas, queda patente la perdida de tejido, al visualizarse una
oquedad de tamaño creciente.
-Diagnóstico.- Va a ser clínico y radiológico:
Clínico.-
.Por la coloración de las superficies dentarias.
.Mediante el empleo de sondas o exploradores, se notará que esta es retenida en la
zona cariada.
Radiológico.-
.Mediante radiografía de aleta de mordida (permite visualizar las coronas de molares y
premolares, tanto superiores como inferiores), apareciendo una zona de menor densidad
(radiolúcida).
En función de la localización se puede hablar de tres tipos de caries:

.La caries de surcos, fosas y fisuras de las cara oclusal de premolares y molares. Se
manifiesta clínicamente, como surcos teñidos (Es la mas frecuente).
.Caries interproximal: Se localiza en las caras mesial y/o distal, por debajo del punto
de contacto entre dos dientes adyacentes. Se extiende más en superficie que en
profundidad, su progresión suele ser más lenta.
.Caries de superficies lisas: Afecta más a las caras vestibular y lingual, suelen aparecer
a la altura del cuello del diente. Es mas frecuente en personas con higiene deficiente o
con problemas salivales
-Prevención.- Consiste en las siguientes medidas:
.Eliminar la placa bacteriana mediante el cepillado y el uso de seda dental o cepillos

interproximales.
.Control de la dieta: Disminuir el consumo de productos azucarados y comer otros no
criogénicos (queso, frutos secos...). Otro factor importante es no comer entre horas.
.Reforzar el esmalte del diente: Lo hace más resistente a la acción de los ácidos. Es el
caso del fluor, que tiende a sustituir el calcio de los cristales del esmalte, presentando
mayor resistencia a la destrucción ácida.
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El fluor se puede administrar de dos formas:

Sistémica: por vía oral pasa a la sangre y de aquí difunde a los tejidos dentarios, se
administra en forma d comprimidos o con los alimentos (leche, sal, agua...)
Tópica: En forma de colutorios o enjuagues y pastas dentríficas o bien, en forma de
geles y barnices (estos son mas usuales en la edad infantil). El gel se vierte, en una
cubeta flexible y se coloca unos cuatro minutos, en la boca del paciente, para que este
al morder la cubeta, se diluya y penetre en todos los espacios. Tras su retirada, no
podrá comer, beber o enjuagarse hasta pasados treinta minutos.
.Selladores de fisuras y surcos con resinas líquidas. Se trata de un material similar al

composite, pero sin relleno.
-Tratamiento.-
Consiste en la sustitución del tejido reblandecido contaminado por bacterias, por un

material restaurador artificial (obturación). En molares se suele utilizar la amalgama y
en dientes anteriores se prefiere el composite, por su estética.
-Bandejas de operatoria dental:

.Instrumental rotatorio: Turbina (para perforar o desgastar el esmalte), contraángulo
(para retirar dentina o cuando hay que avanzar con precaución en el interior del diente).
fresas, mandril y discos de pulir.
.Instrumental de mano: Excavadores (para retirar manualmente el tejido enfermo),
recortadores de margen gingival, espátula de cemento y loseta de cristal, instrumental de
bola-espatula (con la espátula batimos el hidróxido de calcio y con la bola lo llevamos a
la cavidad), matriz y portamatriz (cuando la caries es amplia y afecta a una cara
interproximal), vaso Dappen, portaamalgama, atacadores/condensadores de amalgama
(con ellos se comprime la amalgama contra el suelo y las paredes de la cavidad, al
presentar un extremo plano), instrumentos de bola (para el bruñido de la amalgama una
vez llenada la cavidad), bruñidores/conformadores de surcos (para tallar los surcos y
reproducir la anatomía original, talladores (para recortar la amalgama
sobrante), instrumentos plásticos (para introducir y moldear el
composite en la cavidad).
-Clasificación de las cavidades: Una cavidad es el espacio u

oquedad, que queda en el diente tras la eliminación del tejido cariado.
.Clase I: Se realiza en caso de caries de surcos y fisuras, sobre la cara

oclusal de molares y premolares.
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.Clase II: Para el tratamiento de caries interproximales. Se accede desde la cara oclusal
(como en la case I) y luego se elimina la caries en la cara mesial y/o distal. Tenemos
pues tres formas: Oclusomesial (OM), Oclusodistal (OD) y Mesiooclusodistal (MOD).
.Clase III: Para caries que afectan, a las caras interproximales de caninos e incisivos.
.Clase IV: Similar a la anterior, pero aquí se afecta el borde incisal.
.Clase V: Afecta a las caras lisas de los dientes (vestibular o lingual). La más frecuente,
es la caries del cuello.
-Obturación mediante amalgama: Consta de los siguientes pasos:

.Confección de la cavidad y alisado del suelo cavitario
.Si la profundidad de la cavidad está cercana a la pulpa, se colocará un protector

dentinopulpar (recubrimiento pulpar indirecto con una fina capa de hidróxido de
calcio), después se pone una base cavitaria: CVI (cemento de vidrio ionómero) o ZOE
(óxido de cinc-eugenol), para mas tarde impregnar las paredes con un barniz para sellar
los túbulos dentinarios (frenar la filtración de sustancias tóxicas), con una bolita de
algodón, se seca con la jeringa de aire y después se repite la operación. En cavidad clase
II, se coloca una matriz. Si la profundidad fuese mínima, solo se aplicará barniz.
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.Se bate la amalgama con el vibrador de 5-10 segundos y se vierte en el vaso Dappen ,
de aquí se lleva con el potaamalgama a la cavidad, cada vez que se coloca una capa, se
comprime con un atacador, al principio fino luego mas grueso.
.Una vez obturado por encima de los límites finales, se procede a tallar la amalgama,
según el esquema anatómico del diente. Con el instrumental de bola alisamos, con el
bruñidor reproducimos la anatomía y con el recortador retiramos la amalgama sobrante.
-Obturación mediante composite: Consta de los siguientes pasos:
.Selección del color mediante una guía que suministra el fabricante.

.Colocación del dique de goma.
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.Confección de la cavidad y biselado del margen con fresa de diamante. Si la cavidad

es profunda se aplica hidróxido de calcio o cemento de vidrio, pero nunca ZOE ni
barniz.
.Grabado ácido del esmalte del bisel con gel de ácido fosfórico al 35% durante 15-45
segundos, se irriga abundantemente con agua y se seca (aspecto blanco tiza).
.Se aplica resina líquida, se inyecta aire con la jeringa, para que difunda y se
polimeriza con la lámpara.
.Se coloca el composite en varias capas pequeñas (menor a 2 mm), es lo que se conoce
como técnica incremental, y se van comprimiendo con instrumental plástico.
.Se procede al pulido con fresas milhojas o de diamante y luego con discos de pulir
que se adaptan al contraángulo.
2.- PULPITIS:
Si la caries avanza y afecta la pulpa, ocasionará dolor ante determinados estímulos,

como el frío, calor, dulzor.. Esto es debido a su inflamación (pulpitis). En un principio
este proceso es reversible si se trata mediante obturación; pero si la inflamación
progresa, se llega a la etapa de necrosis pulpar (la pulpa deja de ser un tejido vivo),
adquiere una coloración oscura, y el proceso se hace irreversible, necesitando de un
tratamiento endodoncico.
-Endodoncia: Hablamos de endodoncia, ante cualquier tratamiento que implique a la

pulpa dental. Si se extirpa la pulpa de la cámara pulpar, hablamos de pulpotomía,
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mientras que si se elimina toda la pulpa (cameral y radicular), hablamos de pulpectomía.

Normalmente el término endodoncia se emplea como sinónimo de este último caso.
-Bandeja de endodoncia:
.Limas K (el color del mango depende del diámetro de la parte activa).
Nº de lima color Nº de lima Color
0,8 Gris 35 verde
10 violeta 40 negro
15 blanco 45 blanco
20 amarillo 50 amarillo
25 Rojo 55 rojo
30 azul 60 Azul
A partir de 60, el número aumenta de 10 en 10 y la sucesión de colores sigue siendo
verde-negro-blanco-amarillo-rojo-azul.
.Limas H, ensanchadores y tiranervios.
.Regleta.
.Puntas de papel absorbente.
.Puntas de gutapercha y puntas piratas de gutapercha. (codificadas igual que las limas)
.Condensadores y espaciadores de gutapercha. (de diámetro también codificado).
-Pulpotomía al formocresol.-
Se realiza principalmente en dientes temporales, cuando se quieren preservar hasta su
exfoliación o caída de forma natural. Si solo está afectada la pulpa cameral, se procede a
su extirpación y se coloca durante 5 minutos un algodón con formocresol (momifica el
tejido radicular, impermeabilizándolo frente a las bacterias). Después se coloca una capa
de ZOE y se restaura el diente con amalgama o con corona de aluminio.
-Pulpectomía.-
Se realiza sobre todo en dientes permanentes. Consta de varias etapas:
.Radiografía periapical de
diagnóstico: Sirve para conocer el
número y forma de las raíces, así
como su extensión.
.Apertura de cámara: consiste en

eliminar todo el esmalte y la
dentina del techo de la cámara
pulpar, así como también la pulpa cameral, para visualizar la entrada a los conductos
radiculares. Cada diente tiene su forma de apertura estandarizado.
Ante procesos de dolor agudo con una gran infección, la apertura se realiza para que
drene el pus del interior, y se coloca una cura temporal con el fin de que la infección
remita; luego, se prosigue con el resto de la endodoncia.
.Conductometría: una vez que se han comenzado a

limpiar los conductos con las limas más finas, es
preciso medir la longitud del conducto. Para ello, se
suele emplear la lima del 20 y un tope de goma
colocado sobre una cúspide o borde de referencia.
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Se toma una radiografía y se observa si el extremo de la lima queda a 0,5 mm del

ápice; si es así, la medida del conducto es correcta. Ésta va a ser la longitud de trabajo.
.Instrumentación: se trata del ensanchamiento de los conductos. Se realiza con limas

de diámetro creciente, introducidas hasta la longitud de trabajo. El movimiento de
limado debe ser de ápice a corona para que no queden residuos en el interior.
Asimismo, es necesario emplear una solución de hipoclorito sódico rebajada al 2,5% o
5% para lubricar el conducto y favorecer la eliminación de los restos necróticos de las
paredes.
La instrumentación o preparación biomecánica consta de dos fases:
La técnica convencional consiste en
ensanchar el conducto introduciendo
todas las limas hasta la longitud de
trabajo; la última lima que se emplea
depende de la forma y del tamaño de
la raíz; es la lima maestra. A partir de
aquí se sigue la técnica escalonada,
con la que se disminuye en 1 mm la
profundidad de introducción de cada
lima de diámetro creciente.
Por ejemplo:
«Tenemos una longitud de trabajo de 20 mm y una lima maestra del 40. A partir de
aquí, seguiremos la secuencia 45 (19 mm)-40 (20 mm)-50 (18 mm)-40 (20 mm)-55 (17
mm)-40 (20 mm), etc. El empleo intercalado de la maestra se realiza para evitar la
formación de escalones en la pared del conducto.»
La técnica escalonada permite conseguir un ápice con una forma adecuada para
retener el material de obturación radicular.
.Obturación de conductos: se realiza con una

punta de gutapercha de diámetro similar al de
la lima maestra, que se introduce en toda la
longitud de trabajo. Para comprobar que
ocurre así, se realiza una radiografía con dicha
punta colocada de forma provisional: es la
conometría. Se impregna en un cemento de
fraguado muy lento (existe gran variedad de
ellos, aunque el más empleado es el AH-26) y
el resto del conducto se rellena con puntas pirata. Antes de introducir cada una de ellas,
se ha de crear espacio mediante la compresión de las ya colocadas contra una pared del
conducto con un espaciador (similar a la lima, pero liso, sin estrías). Una vez obturado
el conducto, se corta la gutapercha a la altura del cuello del diente y se restaura la
corona.
3.- LA ENFERMEDAD PERIODONTAL:
El diente se encuentra rodeado a nivel cervical por un tejido blando denominado

encía, y a nivel radicular, por el ligamento periodontal y el hueso alveolar. Sobre la
superficie del diente está depositada la placa bacteriana, compuesta por bacterias
inmersas en una sustancia de unión llamada matriz. El tipo de bacterias que pueblan la
superficie por encima de la encía es diferente de las que habitan en el surco gingival: se
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habla de placa suprogingival para denominar a la primera y de placa subgingival para

referirse a esta última.
Cuando, por razones de escasa higiene, aumenta la cantidad de placa subgingival,

entran productos tóxicos bacterianos en el seno del tejido gingival, lo que da lugar a su
inflamación. Dicha inflamación se caracteriza por la pérdida de la coloración naranja de
la encía, que se vuelve más rojiza y brillante, y por la facilidad para el sangrado. Esta
situación clínica se denomina gingivitis.
Si este cúmulo de placa persiste de forma indefinida, la destrucción de la encía

progresará, y las bacterias podrán penetrar en su interior hasta alcanzar el hueso alveolar
y el ligamento periodontal. Se dice que, en este momento, el diente presenta una
periodontitis. Asimismo, la placa adherida al cuello del diente se calcifica y aparece una
estructura dura de color amarillo a pardo: es el cálculo o sarro. A medida que el
cemento de la raíz va quedando desprotegido por la destrucción del ligamento
periodontal, el cálculo se va depositando sobre él, lo que favorece que la encía siga
inflamada por el roce con una superficie rugosa y por el contacto con las bacterias que
recubren el sarro. Al espacio formado entre diente y encía se le denomina bolsa
periodontal. A veces, la encía va descendiendo a medida que se destruye el hueso, por
lo que la raíz del diente queda al descubierto (retracción gingival) y no se forma bolsa.
Cuando el grado de destrucción periodontal es avanzado, el diente presenta una gran
movilidad y se puede llegar a perder.
La gingivitis no siempre evoluciona hacia una periodontitis, pero toda periodontitis

viene precedida de una gingivitis. Esta evolución depende del tipo de bacterias
presentes en la placa, pero, sobre todo, de la susceptibilidad de la persona (resistencia
natural del sujeto).
Existen varias enfermedades que siguen el patrón descrito, aunque presentan
peculiaridades que las distinguen entre sí:
Gingivitis: este término engloba toda inflamación de la encía. Existen varias

formas clínicas. Son éstas:
-Gingivitis crónica: es debida a la acumulación de placa por mala higiene. Se

manifiesta con una coloración rojiza y brillante, gran cantidad de placa y sangrado, ya
sea espontáneo o producido por el cepillado.
-Gingivitis ante situaciones especiales: si bien pueden estar favorecidas por la placa,
pueden existir otros factores predisponentes:
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a) Embarazo. Se debe al aumento en cierto tipo de hormonas sexuales.

b) Por medicamentos. Hay ciertos fármacos que causan un agrandamiento o
hiperplasia (hiper = aumento; plasia = crecimiento) de la encía, que dificulta una buena
higiene, por lo que también surge inflamación. Los principales medicamentos son las
hidantoínas (anticonvulsivos para epilépticos), la ciclosporina (se emplea para evitar el
rechazo en el trasplante de órganos) y la nifedipina (controla la tensión arterial).
c) Pubertad, por motivos hormonales.
Periodontitis: se habla de periodontitis cuando ya están afectados el hueso alveolar

y el ligamento periodontal. Existen varios cuadros clínicos, que se pueden englobar
bajo la denominación de enfermedad periodontal. Son los que siguen:
Periodontitis crónica del adulto: es lo que vulgarmente se conoce como piorrea, y está
en relación con una higiene escasa. Suele aparecer a partir de los treinta y cinco años y
tiene una evolución lenta. Clínicamente se caracteriza por la formación de bolsas, el
sangrado de encías, la pérdida de la forma de la encía (sobre todo, en el espacio ínter
dentario), la movilidad dentaria, un gran cúmulo de placa y mal olor y sabor de boca.
No suele haber dolor.
Periodontitis de comienzo temprano: aparece en niños (periodontitis prepuberal),

adolescentes y jóvenes hasta los veinticinco años de edad (periodontitis juvenil).
También se puede dar a partir de esa edad, pero con una evolución mucho más rápida
que la crónica (periodontitis rápidamente progresiva). Es característica común la escasa
inflamación de la encía, la escasez de placa y la gran destrucción de hueso, sobre todo
en molares e incisivos, que puede ocasionar una gran movilidad. Suele haber una
susceptibilidad del paciente que, a veces, es hereditaria.
Períodontitis asociada a enfermedades generales: en caso de enfermedades

inmunológicas, diabetes, desnutrición, SIDA, etc., puede aparecer una periodontitis de
evolución rápida y con menor respuesta al tratamiento. En el caso del SIDA se
denomina periodontitis-VIH, y se caracteriza por una veloz destrucción de la encía y del
hueso, de forma que éste queda al descubierto por la necrosis (o muerte de un tejido).
DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL
El diagnóstico de una gingivitis es clínico, por inspección y palpación manual,

mediante la comprobación de los signos descritos anteriormente. Sin embargo, hay que
descartar la presencia de una periodontitis en sujetos con dichos signos empleando un
instrumento denominado sonda
periodontal. Este instrumento
tiene una parte activa que se va
estrechando hasta llegar a un
extremo romo (sin punta). Está
graduado mediante alternancia
de colores (negro-metálico) cada
3 mm. Se introduce en el surco
gingival o bolsa periodontal y se
mide su profundidad. También
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se puede emplear para determinar la cantidad de raíz que ha quedado expuesta por la
destrucción del ligamento periodontal: es la medida de pérdida de inserción. Las
medidas del sondaje periodontal se realizan en seis localizaciones por diente: tres por
vestibular (distal, central, mesial) y tres por lingual/palatino. Luego se recogen los
datos en una ficha especial, el periodontograma.
En periodoncia es muy importante el diagnóstico mediante radiografías periapicales

de todos los dientes según la técnica de paralelismo. Se obtiene lo que se llama serie
periapical. Estas radiografías permiten visualizar el nivel del hueso alveolar y
determinar la pérdida ósea que se ha producido.
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL
En términos generales, la gingivitis se puede curar, mientras que la periodontitis se

puede detener, pero no recuperar el tejido perdido. El factor principal en la prevención
y en el mantenimiento del tratamiento es el control de la placa bacteriana mediante su
retirada por métodos mecánicos (cepillado, hilo de seda, cepillos interproximales) y la
utilización opcional de sustancias químicas antisépticas (por ejemplo, clorhexidina).
Bandeja de periodoncia
El instrumental que se maneja con mayor frecuencia para realizar tratamientos

periodontales es el siguiente:
.Curetas Gracey. Son instrumentos que se adaptan a la forma de la raíz para retirar el
sarro y alisar la raíz. Hay varios tipos, en función del diente:
-5/6: para incisivos, caninos y premolares.
-7/8: para las caras vestibular y lingual de los molares.
-11/12: para las caras mesiales de los molares.
-13/14: para caras distases de molares.
-Cureta Columbia o universal. Tiene una forma que permite su adaptación a todo tipo
de diente.
-Piedra de Arkansas. Sirve para el afilado de las curetas. Si son las Gracey, se coge su
mango con la mano derecha a modo de puñal y se orienta la hoja de su extremo paralela
al suelo. Con la mano izquierda se sujeta la piedra, de tal forma que exista un ángulo de
110º entre su superficie y la hoja de la cureta. El afilado se lleva a cabo moviendo la
piedra desde su parte inferior hacia arriba y siguiendo el borde de la cureta. De este
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modo queda un borde apto para el corte y sin peligro de que la hoja se fracture por una
fragilidad excesiva.
Tazas y cepillos de pulido para micromotor, con pasta abrasiva. Se utilizan para dejar
completamente lisa y sin placa la superficie (tanto coronal como radicular) del diente
cuando está expuesta.
Ultrasonido. Es un aparato que produce el desprendimiento del sarro mediante la
vibración que causa el ultrasonido. Consta de puntas intercambiables para adaptarse a
los distintos tipos de diente. únicamente se emplea para el cálculo supragingival, pero
no para el que se aloja dentro de las bolsas periodontales, pues la vibración y la falta de
control de su punta podrían dañar los tejidos.
Tratamíento de la gingívitis y la periodontitis:
La gingivitis remite en cuanto se instaura un buen control de placa y el profesional

retira el sarro (profilaxis o tartrectomía, pues el sarro también se llama tártaro), ya sea
mediante ultrasonido o curetas. Además, es conveniente el pulido de la superficie del
diente con pasta abrasiva y cepillo circular o copa de silicona montados en
contraángulo, con el fin de dificultar el depósito de nueva placa.
Las periodontitis requieren una profilaxis y la posterior retirada del cálculo

subgingival (del interior de la bolsa) mediante curetas: es el raspaje radícular. Luego,
con el mismo instrumento se realiza el alisado de la raíz para dificultar el asiento de
placa y favorecer la aposición de la encía. En zonas con irregularidades que favorecen
la placa y dificultan la higiene, en las que no ha tenido resultado el raspaje y alisado, se
opta por la cirugía periodontal, la cual elimina el tejido enfermo y las irregularidades
óseas y dentarias. Todos estos tratamientos se suelen hacer por sextantes o cuadrantes,
es decir, si se dividen ambas arcadas en seis o cuatro partes, en cada sesión se abordará
la terapia de una de esas divisiones.
4.- PATOLOGÍA QUIRÚRGICA ORAL:
La patología quirúrgica oral y maxilofacial engloba una serie de enfermedades y

procedimientos que cabe agrupar en varios apartados:
Extracción dentaria o exodoncia.

Retenciones o inclusiones dentarias: son dientes que no han podido erupcionar
normalmente y que han quedado en el interior del hueso
o a mitad de trayecto. Las retenciones más frecuentes afectan a los caninos superiores y
a los terceros molares o cordales (muelas del juicio).
Infecciones: sobre todo, las ocasionadas por la evolución de una caries.
Quistes: se entiende por quiste una cavidad llena de líquido y rodeada por una pared
delgada que sirve de bolsa. Los quistes pueden ser de origen dentario (normalmente,
ocasionados por la persistencia de una infección o por dientes retenidos) o no dentario
(por ejemplo, por defectos en la formación de los huesos).
Tumores: también pueden ser de origen dentario (poco frecuentes y casi siempre
benignos) o no dentarios (sobre todo, localizados en la mucosa oral y de carácter, casi
siempre, maligno).
Malformaciones y alteraciones en el desarrollo: estas enfermedades
corresponderían más a la cirugía maxilofacial. La principal patología es la fisura labial y
palatina.
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Bandeja de cirugía oral
El instrumental mínimo necesario para realizar una intervención quirúrgica en la

cavidad oral es el siguiente:
·Mango de bisturí y hojas de bisturí. el mango puede esterilizarse, pero las hojas son
desechabas. Se utilizan para producir cortes (incisiones) en los tejidos blandos. En
odontología se utilizan, sobre todo, las de los números 15, 11 y 12.
·Periostotomo: sirve para separar la encía del diente, y el periostio (capa que recubre el
tejido óseo) del hueso.
·Separador: es un instrumento que permite mantener separada la mejilla, el labio o un
colgajo (fragmento de tejido que se ha desplazado temporalmente de su localización
original durante un acto quirúrgico) para favorecer la visibilidad del cirujano. Los
separadores más empleados son el de Farabeuf y el de Langebeck.
·Pinza mosquito: tiene múltiples aplicaciones (por ejemplo, comprimir un vaso para
frenar una hemorragia).
.Tijeras de sutura.
.Portaagujas: en él se coloca la aguja para suturar una incisión.
.Producto coaquiante: favorece la coagulación de la sangre. Los hay en polvo o como
tejido que luego se reabsorbe.
.Hilo de sutura: puede ser no reabsorbible (es necesario retirarlo tras 7-10 días) o
reabsorbible (el organismo lo va disolviendo y no requiere su retirada).
El acto quirúrgico
Antes de pasar a describir la exodoncia, es importante señalar las distintas partes de

que consta el acto quirúrgico en cirugía oral:
·Anestesia, normalmente, local.

·Aislamiento del campo operatorio: se pueden emplear paños verdes u otros
elementos que favorezcan la visualización de la zona que se va a tratar y la protejan de
todo aquello que no reúna el grado de asepsia adecuado.
·Incisión: es el corte que se hace sobre el tejido para movilizarlo. Según sea la
localización dentro de la cavidad oral, existen distintos tipos de incisiones, que dan
lugar, a su vez, a colgajos diferentes.
·Despegamiento: puesto que la mucosa se encuentra

adherida a las zonas más profundas por sus fibras, es
preciso despegar el colgajo mediante un instrumento
romo, el periostotomo. Posteriormente, el colgajo
despegado se sostiene mediante un separador (por
ejemplo, Farabeuf).
·Intervención específica para cada caso: esta etapa difiere en función de la patología.
Puede consistir en eliminar un quiste, en extirpar una lesión en el interior del tejido
blando, etc.
·Reposicíonamiento del colgajo y sutura:

una vez realizada la intervención, el colgajo se
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debe colocar en su sitio y se suturará mediante hilo de seda o sutura reabsorbible. La

sutura puede ser continua (si el hilo se pasa varias veces entre ambos márgenes de la
incisión y sólo se hace un nudo) o discontinuo (cada vez que se unen ambos márgenes,
se hace un nudo y se corta el hilo).
EXODONCIA
La exodoncia es la extracción de un diente. Se puede realizar sin llevar a cabo

incisiones (no se sigue el patrón de acto quirúrgico descrito) o siguiendo los pasos que
se acaban de describir. En el primer caso, hablamos de exodoncia simple, y en el
segundo, de exodoncia complicada o quirúrgica.
Bandeja de exodoncia
El instrumental que se utilizará para una exodoncia simple es el siguiente:
.Fórceps: Está constituido por una articulación central, de la que parten, en sentidos
opuestos, el mango y el extremo activo con dos valvas para la sujeción del diente. Hay
fórceps superiores e inferiores:
Superiores, para incisivos y caninos, premolares, molares derechos, molares

izquierdos, tercer molar y raíces (fórceps de bayoneta). A medida que nos acercamos a
dientes más posteriores, aumenta el ángulo del extremo activo. Los fórceps de molares
de los distintos lados se diferencian entre sí en que una valva tiene contorno redondeado
y la opuesta lo tiene en pico, para poder penetrar entre las raíces vestibulares.
Inferiores, para incisivos, caninos y premolares, molares (cuerno de vaca y pico de

loro. El cuerno de vaca tiene las valvas cilíndricas y se emplea como cuña para elevar
los molares inferiores. El pico de loro presenta ambas valvas acabadas en un vértice, y
se utiliza para continuar la extracción comenzada con el cuerno de vaca), tercer molar y
raices.
.Elevadores/botadores: se emplean para desgarrar el ligamento periodontal (luxación

del diente) y como cuña para favorecer la extracción, si no se va a emplear un fórceps.
Son peligrosos, por lo que se deben utilizar con mucha precaución. Pueden ser rectos y
curvos; estos últimos reciben el nombre de winter, y sólo se han de utilizar en la arcada
inferior, principalmente, para extraer molares. Los hay para el lado derecho e izquierdo.
.Cucharilla de legrado: se usa para eliminar los restos inflamados que quedan en el
alveolo tras la extracción dentaria.
Pasos de la exodoncia
La exodoncia simple consta de las siguientes fases:
Despegamiento de la encía: mediante esta medida se impide que la encía se

desgarre y se produzca un mayor sangramiento. Se lleva a cabo con un
sindesmotomo/periostotomo o con una simple sonda.
Luxación: se trata de la ruptura de las fibras de ligamento periodontal con el fin de
favorecer la movilización del diente. Se lleva a cabo con movimientos lentos de
vestibular a lingual y, si la anatomía de las raíces lo permite, de rotación. Se utilizan los
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botadores rectos y los fórceps. En este último caso, las valvas del instrumento se deben
colocar muy próximas a la raíz, siguiendo el eje del diente, y adaptándolas muy bien a
éste.
Tracción: consiste en el progresivo movimiento del diente en su alveolo, que conduce
a su salida. Se puede realizar con los instrumentos citados para la luxación, además de
con el winter en los mofares inferiores.
Legrado del alveolo: se hace con una cucharilla de legrado, que elimina cualquier
resto de tejido enfermo que quede en el interior del alveolo; además, favorece el
sangrado del mismo, lo cual estimula la llegada de defensas y de células que intervienen
en la cicatrización.
La exodoncia quirúrgica se practica en dientes muy destruidos o de difícil extracción,

o en raíces incluidas en el hueso. Sigue los pasos mencionados en el acto quirúrgico, de
forma que en la quinta etapa se encontraría la técnica seguida en la exodoncia simple.
Tras una exodoncia, se coloca un grupo de gasas enrolladas sobre el alveolo y se

indica al paciente que las mantenga en esta posición mordiéndolas durante media hora o
algo más. Con ello se favorece una correcta coagulación. Asimismo, en esa jornada
debe seguir una dieta blanda, siempre a temperatura ambiental o algo fría, para evitar la
inflamación; además, no se enjuagará con ninguna sustancia, para que el coágulo no se
disuelva. A partir del día siguiente, el paciente tiene que utilizar agua de sal para
favorecer la cicatrización, así como cepillarse correctamente para evitar infecciones. En
estos casos, nunca se han de usar colutorios de agua oxigenada ni aspirina, pues
impiden una buena coagulación en la zona tratada.
INFECCIONES OROFACIALES
Cuando una caries llega a la pulpa, se origina una pulpitis que, si no se trata, avanza a
lo largo del conducto radicular hasta alcanzar el ápice, donde entra en contacto con el
hueso. A este nivel se puede producir una lesión circular, consistente en una destrucción
de hueso de pocos milímetros, que aloja tejido inflamatorio crónico: es el granuloma
periapical. Esta infección puede aumentar de tamaño, lo que hace que las células se
coloquen en la periferia formando una pared y que quede líquido en el centro: es el
quiste periapical. Dicho quiste tiende a crecer hasta producir abombamiento del
hueso, uno de los primeros signos de su existencia.
En cualquier momento, tanto el

granuloma como el quiste pueden
sufrir una agudización de la
infección, de modo que aparece
dolor y que esta infección se
puede propagar a través del
hueso a los tejidos blandos,
dando lugar a un flemón o
celulitis. Si la propagación ha
sido lenta, se forma un conducto
permanente por el que suele salir
pus: es la fístula.
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El tratamiento de estos procesos es diverso. El granuloma se puede eliminar

mediante endodoncia. El quiste requiere tratamiento endodóntico del diente originario
y su extirpación quirúrgica. El flemón o celulitis puede tratarse, en casos leves,
mediante apertura de cámara y endodoncia, junto a medidas antibióticas y
antiinflamatorias. Si es grave o afecta a regiones peligrosas (como el suelo de la boca),
se ha de realizar un drenaje del pus, además de las medidas descritas, lo que suele
requerir hospitalización.
RETENCIONES DENTARIAS
Se suele recomendar el tratamiento quirúrgico de las retenciones dentarias debido al

riesgo de aparición de quistes o tumores, aunque es bajo. En el caso de los caninos,
muchas veces es posible colocarlos mediante la retirada del hueso que cubre la corona y
su tracción por medio de elásticos y de alambres de ortodoncia.
La patología del tercer molar es muy frecuente, sobre todo la del molar inferior.
Suele producir inflamación de la mucosa que lo cubre (pericoronaritis), así como
dificultad para abrir la boca (trismo). Siempre que se encuentre incluido o en mala
posición y produzca síntomas, se recomienda extraerlo.
BIOPSIA:
Muchas lesiones requieren su visualización en el microscopio para determinar su

identidad. Para ello se toma tejido de la lesión, junto a tejido normal, mediante una
incisión con el bisturí 0 con un instrumento denominado punch, y se introduce en un
recipiente con formol al 10 por 100, de volumen mucho mayor que la muestra que se ha
de analizar. El formol fija el tejido para que no se descomponga y pueda conservarse.
La muestra se remite a un anatomopatólogo, especificando los datos del paciente, las
características de la lesión y el posible diagnóstico.
Otro medio de diagnóstico es la citología, que consiste en la toma de muestra

mediante raspado de la lesión (lo que se llama frotis) y su colocación en un portaobjetos
(pequeña lámina de cristal) que se puede visualizar en el microscopio.
5.- PATOLOGÍA DE LA MUCOSA ORAL:
Dentro de la cavidad bucal no sólo existen dientes, también hay otras estructuras que
pueden padecer enfermedades. Entre ellas está la mucosa oral. Se entiende por mucosa
todo tejido que recubre algún espacio corporal que comunica con el exterior (por
ejemplo, la cavidad bucal, el tubo digestivo o las vías respiratorias).
Si se realiza un corte de la mucosa oral y se observa al microscopio, se pueden

visualizar dos partes bien diferenciadas:
Epitelio (equivale a la
epidermis de la piel): es la capa
más superficial, muy rica en
células, con una gran
resistencia al desgarro y al
rozamiento, por lo que sirve de
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protector de la capa más profunda. No tiene vasos sanguíneos, pero sí terminaciones

nerviosas. Está constituida por distintos estratos celulares, denominados, de mayor a
menor profundidad, basal, espinoso y córneo.
Corion o lámina propia (equivale a la dermis de la piel): es un tejido rico en fibras
de colágeno, que contiene en su interior vasos sanguíneos, nervios y células defensivas.
El corion conecta a través de sus fibras con estructuras más profundas, como hueso,
músculo o tejido graso (adiposo).
LESIONES DE LA MUCOSA ORAL
Actualmente se tiende a clasificar las lesiones mucosas en función de su aspecto

clínico. Así, tenemos:
Cambios de coloración: se manifiestan como zonas de contornos más o menos

definidos, sin producir elevación de la mucosa. Se suelen deber a materiales que han
quedado atrapados (tatuaje de amalgama), a intoxicaciones (por ejemplo, el ribete de
Burton en la encía por ingestión de plomo) o a pigmentos naturales. El más frecuente
de estos últimos es la melanina, que da una coloración parduzca a la piel y a las
mucosas. Se puede presentar como cúmulos no relacionados con enfermedad
(pigmentación mecánica) o como patologías de extrema gravedad (melanoma, que es un
tumor maligno).
Lesiones blancas: son tan frecuentes y características que forman un grupo
independiente del anterior. Las más importantes son las siguientes:
-Candidiasis: Se trata de una infección producida por el hongo Candida albícans.

Normalmente se manifiesta a través de placas blanquecinas que se desprenden al ser
raspadas y dejan una superficie irritada. Suelen aparecer en sujetos con una situación de
inmunodepresión (sistema inmunológico con baja capacidad de respuesta), así como en
niños y en ancianos. Se tratan mediante enjuagues con bicarbonato y solución de
nistatina, aunque ya existen otros antimicóticos en el mercado.
-Liquen plano: Se manifiesta como estrías blanquecinas sobreelevadas, normalmente

localizadas en la parte más posterior de la mucosa yugal (mejilla). Aparece, sobre todo,
en mujeres a partir de los sesenta años. Forma parte de un grupo de enfermedades en
las que las propias defensas del individuo se ponen en su contra y atacan ciertas
estructuras del organismo (enfermedades autoinmunes). También influye en ella el
estado psicológico (por ejemplo, ansiedad) de la persona. Su tratamiento suele
realizarse con corticoides.
-Leucoplasia: se trata de una placa blanquecina que no se desprende con el raspado y

que no se puede considerar candidiasis ni liquen. Puede surgir sin causa aparente, o
estar en relación con el consumo de tabaco. Existe riesgo de que la leucoplasia se
malignice hasta ocasionar un cáncer, por lo que se engloba dentro de las lesiones
precancerosas. Su tratamiento consiste en eliminar los posibles factores irritativos,
administrar vitaminas A y E, así como realizar controles periódicos.
Lesiones ulcerativas: se caracterizan por la pérdida de parte del epitelio y por estar el
corion al descubierto. La más frecuente de estas lesiones es el afta. Es una pequeña
lesión de menos de 1 cm de diámetro, de forma redondeada, con bordes elevados y
enrojecidos y fondo gris-amarillo. Produce gran dolor y suele estar relacionada con
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situaciones de estrés, alergias, etc. No hay un tratamiento definitivo: se pueden emplear

corticoides o protectores de la mucosa, entre otros. En todo caso, remiten en un plazo
máximo de quince días, aunque tienden a reaparecer periódicamente.
Lesiones vesiculares: se caracterizan por comenzar formando pequeñas elevaciones

(de menos de 5 mm) llenas de líquido, que tienden a romperse y dejan pequeñas úlceras.
La más típica es el herpes simple, que, en niños, se suele manifestar a través de una
infección de toda la boca (sobre todo, del paladar) que causa molestias y malestar
general, y remite por sí misma. Ya en edades posteriores se presenta como el herpes
labial, en el que, al romperse la vesícula, queda una costra. Este tipo de herpes aparece
en situaciones de estrés o de susceptibilidad del sujeto (por ejemplo, procesos
catarrales).
Lesiones ampollosas: se diferencian de las anteriores lesiones en su tamaño, que

supera los 5 mm. Suele tratarse de enfermedades autoinmunes graves, entre las que
destaca el pénfigo.
Lesiones exofíticas: son aquellas que sobresalen del contorno de la mucosa.

Engloban los papilomas, las verrugas, los fibromas, etc.
EL CÁNCER ORAL
Dentro de las patologías que se pueden asentar en la mucosa oral, el cáncer representa
una de las más peligrosas para el paciente, por lo que le dedicamos un apartado
específico. Se habla de neoplasia (neo = nuevo; plasia = crecimiento) cuando se
produce un crecimiento descontrolado de una parte del organismo o, al menos, una
división incontrolado de sus células. Si este crecimiento respeta los límites con los
tejidos circundantes y no tiende a propasarse a otras partes del organismo (metástasis),
se habla de tumor benigno. Si, por el contrario, invade los tejidos circundantes
(infiltración) y se propaga a distancia, se habla de tumor maligno o de cáncer. Existe
multitud de tumores en función del tipo de célula donde se origina. Si ésta es una célula
epitelial, el tumor maligno se denomina carcinoma.
El cáncer oral representa del 3 al 5 por 100 de todos los tumores del organismo. Se
da, sobre todo, en varones, a partir de los sesenta años. Es muy importante como factor
predisponente el consumo de tabaco y de alcohol. Debido a esto, en los últimos años se
ha venido apreciando una tendencia a equilibrarse la proporción de afectados entre
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sexos, así como a aparecer a edades más tempranas, lo que se explica por el mayor
consumo de alcohol y de tabaco en las primeras décadas de la vida y a la incorporación
de la mujer a estos hábitos. El cáncer de labio viene favorecido por la masiva
exposición al sol, hecho que justifica su mayor frecuencia en zonas rurales.
En el 90 por 100 de los casos se originan en el epitelio de la mucosa oral, por lo que
se trata de carcinomas. Dentro de la cavidad bucal, las localizaciones más peligrosas
son la lengua y el suelo de la boca, por la mayor tendencia a metástasis. Los
carcinomas suelen metastatizar en los ganglios linfáticos del cuello. Clínicamente, se
pueden manifestar como una lesión blanca, rojiza, la eritroplasia (eritro = rojo; plasia =
crecimiento), ulcerada o exofítica, por lo que el diagnóstico definitivo se establece
mediante biopsia. El tratamiento suele ser quirúrgico y es muy agresivo, por lo que el
paciente necesita una reconstrucción importante de su cara. Cada vez tienen mayor
relevancia la quimioterapia (fármacos antitumorales) y la radioterapia (radiaciones que
destruyen las células tumorales).
ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES
El funcionamiento de las glándulas salivales también puede quedar alterado por

multitud de enfermedades. A continuación se describen las más importantes:
Sialolitiasis: consisten en la obstrucción de los conductos salivales por cálculos

originados por la calcificación de la saliva. Surge en zonas donde tienen un
acortamiento o curva: es la razón por la que esté más frecuentemente afectado el
conducto de Wharton de la glándula submandibular.
Sialoadenitis: se refieren a las infecciones de las glándulas. Pueden ser ocasionadas
por bacterias o por virus. La más importante es la parotiditis vírica «paperas», que
afecta a la glándula parótida y se manifiesta con un abultamiento de la parte de la cara
inmediatamente anterior a la oreja.
Sialoadenosis: se trata de procesos que cursan con la degeneración del interior de las
glándulas. Suelen relacionarse con enfermedades autoinmunes.
Tumores salivales: son poco frecuentes, con mayor proporción de los benignos. Los
principales síntomas suelen corresponder a una disminución de la saliva, con sequedad
de boca (xerostomía) o a una mayor salivación (sialorrea).
6.- EL PACIENTE DESDENTADO:
Cuando se produce la pérdida de algún diente, los que lo rodean perciben su ausencia
y tienden a compensarla mediante su movilización para cubrir el espacio vacío. Esto
repercute en la aparición de un desajuste en las relaciones existentes entre la arcada
superior e inferior, así como entre los dientes de una misma arcada: se habla, así, de
alteración en la oclusión (la oclusión es la articulación entre los dientes superiores e
inferiores).
Cuando una persona ha perdido todos o la mayor parte de sus dientes, las alteraciones
son mucho más marcadas. La ausencia de dientes hace que, para contactar entre sí la
mandíbula y el maxilar, ésta tenga que rotar hacia adelante y arriba, lo que da como
resultado una imagen con barbilla prominente; además, como no existen incisivos ni
caninos, los labios se hunden hacia el interior de la cavidad bucal y se agravan las
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manifestaciones estéticas externas, con un perfil muy cóncavo. La mencionada rotación

de la mandíbula es un signo de que disminuye la dimensión vertical (distancia entre la
parte inferior de la nariz y la barbilla), ocasionada por la falta de dientes.
Además, los tejidos bucales blandos tienden a ocupar el espacio dejado por los
dientes, de forma que se produce un aumento en el tamaño de la lengua (a expensas de
tejido graso y desarrollo de tejido muscular) y en el grosor de la mejilla; este hecho
viene justificado por la participación de estas estructuras en el proceso de masticación.
El hueso alveolar que queda tras la extracción del diente tiende a disminuir con el
paso del tiempo. Cuando se está ante un maxilar o mandíbula desdentados, se hace
referencia al hueso restante como reborde alveolar. Este reborde, que, en un principio,
es alto y convexo, va disminuyendo en altura y tamaño dada la pérdida del estímulo que
ejerce el diente sobre su desarrollo y a las fuerzas compresivas aplicadas en estos
pacientes durante la masticación.
Por último, la ATM también sufre por inestabilidad en la posición de la mandíbula y

puede llegar a ocasionar algún tipo de sintomatología, principalmente, dolor y ruidos
articulares.
TRATAMIENTO DEL PACIENTE DESDENTADO.
La situación anteriormente expuesta es evitable de varias formas:
.Previniendo las enfermedades bucodentales.

.Tratando de forma conservadora muchas enfermedades que tradicionalmente se han
remediado mediante extracciones (por ejemplo, caries 0 pulpitis).
.En caso de que la extracción haya sido necesaria, colocando de forma inmediata la
prótesis, que evitará la cadena de alteraciones descrita.
-Clasificación de los tratamientos protésicos:
De acuerdo con el número de dientes ausentes, los pacientes se clasifican en los

siguientes grupos:
.Totalmente desdentado. No presenta ningún diente en, al menos, una de las arcadas.
Su tratamiento se lleva a cabo de tres formas principales:
-Mediante prótesis completa removible. Es la típica dentadura de quita y pon,

confeccionada completamente con acrílico.
-A través de implantes. Se trata de estructuras metálicas con forma de tornillo que se
introducen en el interior del hueso (maxilar o mandíbula) y cumplen una función
análoga a la de la raíz dentaria. Se suelen colocar cinco por arcada y, sobre ellos, se
adaptan las coronas de los dientes artificiales.
-Con sobredentadura. Es similar a una prótesis completa que va retenida al hueso
mediante un dispositivo fijado a dos implantes o a dos raíces dentarias que se han
endodonciado y se han preparado para el caso.
.Parcialmente desdentado. Su tratamiento también puede ser múltiple:

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-Mediante prótesis parcial removible. Suele tener una base metálica en contacto con
la mucosa, de la cual salen prolongaciones que contienen los dientes que se van a
sustituir. Ha sido un tratamiento tradicional del paciente desdentado, pero cada vez se
utiliza menos.
-Con prótesis fija. Se basa en el tallado de unos dientes pilares sobre los que van
puestas unas coronas o fundas conectadas entre sí por los dientes postizos. Es la
estructura denominada puente fijo. Estas coronas van cementadas de forma definitiva a
los dientes pilares. Esta prótesis es mucho más estética que la anterior, aunque también
presenta algunos inconvenientes.
-A través de implantes. Se prefieren cuando hay varios dientes consecutivos que
sustituir, pues, si sólo es uno, su resultado a medio y largo plazo es aún cuestionable.
-Pasos en el tratamiento
Para llevar a cabo los tratamientos citados es preciso seguir una secuencia general de
pasos, que suele ser común entre las distintas técnicas. Son las siguientes:
.Historia clínica del paciente: con la anamnesis y, sobre todo, a partir de la

exploración, cabe establecer el tipo de prótesis o implante más adecuado para el
paciente. No obstante, también pueden influir las preferencias de éste.
.Toma de impresiones y vaciado de modelos: los modelos de escayola sirven tanto
para el estudio más profundo del caso como para el diseño y confección de la prótesis.
.Toma de registros auxiliares, como la mordida del paciente, el color de sus dientes,
etc. Varía en función del tipo de prótesis que se vaya a realizar.
.Etapa de laboratorio: el protésico lleva a cabo la confección de la prótesis en el
laboratorio, ya sea de forma definitiva o, preferentemente, con una prueba previa que se
adapta en el paciente y permite comprobar si el proceso y los registros se han realizado
de manera correcta.
.Colocación de la prótesis definitiva en la boca: debe ir acompañada de instrucciones
acerca de su cuidado y de la higiene del paciente.
.Revisiones periódicas y mantenimiento: en el caso de las prótesis removibles, el
proceso de pérdida de reborde alveolar puede seguir avanzando (más lentamente que si
no hubiese prótesis), por lo que cabe la posibilidad de tener que remodelar dicha
prótesis al cabo de un tiempo. Asimismo, en un puente fijo, es muy importante vigilar
la salud de la encía de los dientes y pilares y el perfecto ajuste de la corona para que no
aparezcan caries secundarias. Por último, los implantes son, si cabe, más sensibles que
los dientes naturales a una higiene deficiente, por lo que su mantenimiento en el tiempo
depende principalmente del paciente.
LA PROTESIS COMPLETA
Siguiendo la secuencia de pasos expuesta en el apartado anterior, se describe

seguidamente cada una de las peculiaridades en la confección de una prótesis completa.
La toma de impresiones se realiza habitualmente con alginato. No obstante, en

rebordes óseos bajos y zonas con poca retención, se puede recurrir a la pasta
cinquenálica, que es un material rígido derivado del óxido de cinc y eugenol que
reproduce más fielmente que el alginato las estructuras del paciente. La impresión debe
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abarcar todo el reborde alveolar, además del paladar en la arcada superior, y

prolongarse por vestibular para reproducir todos los frenillos y relieves presentes en el
hueso. Hay que tener en mente que, cuanto más amplía sea la base de la prótesis, mayor
retención presentará.
Tras el vaciado en escayola, se han

confeccionado las denominadas planchas de base.
Se trata de una estructura que reproduce de forma
grosera las características que presentará la futura
prótesis, y que se realiza con acrílico y cera. El
acrílico autopolimerizable es un material que, tras
mezclarse una parte líquida con polvo, adquiere
una consistencia plástica que permite su moldeado.
Se comprime hasta conseguir una lámina de 1 a 2
mm, y ésta se lleva sobre el modelo de escayola, al cual se adapta hasta que adquiera un
buen grado de rigidez. Una vez polimerizada, la plancha de acrílico se separa del
modelo y se pule para poder probarla en la boca. Sobre esta plancha se coloca un
rodillo de cera, de sección rectangular y en forma de arco, cuya altura debe ser, en
principio, la de los futuros dientes.
Una vez confeccionada esta plancha de base, es

preciso montar los modelos de escayola en un aparato
llamado articulador. Éste consta de una parte inferior,
que reproduce la mandíbula y en la que se fija el
modelo inferior con su respectiva plancha, y una parte
superior, que sería análoga al maxilar y en la que se
monta el modelo superior.
El objetivo del articulador es reproducir cómo ocluirá el paciente con su futura

prótesis, para lo cual es preciso conocer cómo están
orientadas sus arcadas en el espacio. Para ello se
emplea otro dispositivo denominado arco facial.
Éste consta de dos ramas laterales horizontales que
se colocan en paralelo con el plano que une el
conducto auditivo externo con el borde inferior de la
órbita; para su sujeción, cuenta con dos vástagos que
se introducen en sendos oídos y con un dispositivo
que se adapta a la zona inmediatamente superior a la
nariz.
Una vez fijado, se añade a su porción anterior un vástago vertical que desciende hasta la
altura de la boca. Una vez allí,
se le adapta el último
aditamento, que no es más que
una especie de arcada plana
con un mango, llamada
horquilla. El objetivo del arco
facial es transferir al
articulador la posición que
presentan en la boca las
planchas de base. Para ello,
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una vez colocadas dichas planchas en boca, se introduce la horquilla entre ambas y ésta
se fija al vástago vertical en la orientación determinada por la oclusión del paciente.
Tras orientar correctamente la horquilla, se retira el arco facial (las ramas, el vástago
vertical y la horquilla) junto a las planchas y se adapta en el articulador. En dichas
placas se introducen los modelos de escayola y se añade escayola hasta que éstos
queden fijados a su respectiva parte del articulador. De este modo, se consigue orientar
los modelos de escayola de forma adecuada para predecir cómo ocluirá el paciente con
su futura prótesis.
Otros registros auxiliares que debe hacer el odontólogo son determinar la parte de
rodillo de cera que queda visualizada cuando sonríe el paciente, dónde irán colocados
los caninos, el color de los dientes, etc., es decir, todo aquello que se relaciona con la
estética.
Los pasos que siguen en la confección de la prótesis se realizan en el laboratorio. En

términos generales, el resto del procedimiento tiene las siguientes fases:
.Montaje de los dientes: el protésico va sustituyendo progresivamente el rodillo de

cera por los dientes artificiales, según la orientación determinada por el montaje en
articulador, y siguiendo los parámetros estéticos dictados por el odontólogo.
.Remodelación de la base de acrílico: sobre dicha base se pone cera que imita la encía
y el paladar. Su espesor debe ser mínimo, para evitar molestias al paciente.
.Enmuflado: para obtener la prótesis definitiva, cada base con los dientes montados en
cera se coloca en un recipiente, denominado mufla, en el que se vierte revestimiento,
que es un material inorgánico (de aspecto parecido a la escayola) que sufre pocas
modificaciones dimensionales con los cambios de temperatura. Se deja una estructura
hueca o un rodillo de cera que comunique la prótesis provisional con el exterior.
Luego, se somete todo a una temperatura alta, con lo que se derriten la cera y el
acrílico de la base, los cuales podrán ser evacuados a través de la estructura hueca o del
conducto dejado tras la fusión del rodillo de cera. Por esa misma comunicación se
inyectará a presión el acrílico termopolimerizable (que fragua con calor), que rellenará
el hueco dejado por la cera y la base anterior y que se fijará íntimamente a los dientes
artificiales. Una vez inyectado, se somete a alta temperatura para conseguir su
polimerización, tras lo cual ya puede extraerse de la mufla la nueva estructura, que es la
prótesis definitiva.
.Acabado de la prótesis: por último, es preciso el pulido y el alisado de los bordes de
la estructura.
Una vez que se coloca la nueva prótesis al paciente, éste requiere un período de
adaptación, pues notará una sensación de plenitud en la boca, como si no tuviera espacio
pero nada más. Esto se compensa cuando los tejidos blandos vuelven a reestructurarse
y ocupan el lugar que fisiológicamente les corresponde. Para el mantenimiento de la
prótesis tiene que guardar unas buenas condiciones de higiene, además de sumergirla en
agua siempre que no esté en la boca, pues el acrílico tiende a contraerse en un ambiente
seco.
LA PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE

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Este tipo de tratamiento protésico se suele emplear cuando existen distintas zonas de
la arcada, no consecutivas, que presentan ausencias dentarias. Se puede construir
totalmente en acrílico o, lo que es más frecuente, en metal y acrílico. En este último
caso, se habla de esqueléticos. Éstos constan de estas partes.
.Sillas metálicas, parte que se apoya sobre

los rebordes alveolares.
.Conector mayor, que conecta entre sí los
distintos tramos de la prótesis.
.Retenedores, que son los elementos de
unión con los dientes remanentes (aquellos
que persisten en la boca); los más utilizados
son el circunferencia] o de Ackers y el de
puntos de contacto o RPI.
.Conectores menores, que unen los
retenedores y elementos accesorios al
conector mayor.
.Dientes artificiales, con su respectiva
porción estética de acrílico que imita la encía.
La impresión, en el caso de los esqueléticos, se puede realizar con alginato o

siguiendo la técnica de doble impresión mediante siliconas. En este último caso, una
vez que se toma la primera impresión con silicona pesada, se retira una parte de ella en
la zona donde van a estar las sillas; posteriormente, se coloca silicona ligera y se vuelve
a llevar a la boca. De este modo se consigue que la presión ejercida durante la
masticación se reparta entre los dientes restantes y la mucosa del reborde alveolar, con
lo que se evita que éstos carguen de modo exclusivo con todas las fuerzas masticatorias.
Tras la obtención de los modelos, hay que montarlos en el articulador. Puesto que la
dimensión vertical del paciente no está, en principio, afectada, no es preciso
confeccionar en la clínica las planchas de base, aunque algunos autores creen necesaria
también su utilización en desdentados parciales. En cualquier caso, todo el
procedimiento es similar a lo mencionado anteriormente, con la salvedad de que la
horquilla del arco facial se debe recubrir de una fina capa de cera, donde quedarán
registradas las huellas de mordida del paciente realizadas con sus dientes naturales.
Posteriormente, se envían al laboratorio los modelos montados en el articulador, junto

a otros registros auxiliares que no se van a describir aquí, el color de los dientes y el
diseño de la prótesis. La secuencia de fases en el laboratorio es la siguiente:
.Confección de la estructura metálica: el principio

para realizar estructuras metálicas individualizadas
es el colado, que consiste en crear un modelo o
patrón de cera que se introduce en un recipiente al
que se vierte revestimiento. Tras aplicar altas
temperaturas, la cera se derrite y queda una
oquedad que no es más que el negativo del patrón
de cera. En dicho espacio se vierte metal fundido
(normalmente, una aleación de cromo y níquel)
que, al enfriarse, solidifica.
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En el caso de los esqueléticos, se suelen comercializar unas preformas de cera que se

ponen en el modelo de escayola para dar lugar a las sillas, el conector mayor, los
retenedores y los conectores menores de la futura prótesis.
.Montaje de dientes: una vez acabada la estructura metálica, se montan sobre ella los
dientes artificiales en cera que reproduce la encía. Para obtener la prótesis definitiva es
preciso enmuflar e inyectar acrílico, al igual que se hace en la prótesis completa.
.Acabado de la prótesis.
El principal inconveniente de los esqueléticos es su falta de estética y las fuerzas

nocivas que ejercen sobre los dientes en que se apoyan los retenedores. Habitualmente,
al cabo de un tiempo, estos dientes van perdiendo soporte periodontal y puede ser
necesario extraerlos y reponer con una pieza artificial. No obstante, sigue siendo una
opción válida y, en general, aceptada por los pacientes.
LA PRÓTESIS FIJA
La prótesis fija es una de las opciones que más desarrollo ha tenido y que más se
emplea en la actualidad. Como tal se entiende todo tratamiento que conlleva la
restauración de un diente muy destruido o la sustitución de uno ausente mediante una
estructura artificial confeccionada en el laboratorio. Aquí se encuentran, por tanto, los
siguientes casos:
.Dientes con una corona muy destruida, la

cual no resistirá adecuadamente con un
tratamiento restaurador convencional
mediante amalgama o composite. Se
realizará una corona o funda, que se
colocará tras el tallado del diente, y que
puede ser metálica, de porcelana o de metal-
porcelana.
.Dientes endodonciados, que han quedado

muy debilitados. Es conveniente retirar
parte de la gutapercha más cercana a la
corona y poner un perno o espiga colada
unido a un muñón, que reproduce la
estructura coronal tallada. Posteriormente,
se confecciona una corona como en el
apartado anterior.
.Ausencias dentarias con dientes

remanentes a ambos lados de la brecha o
espacio desdentado. En estos casos, se
tallan los dientes que franquean la brecha,
denominados pilares, y se realiza una
estructura única, el puente, que contiene las
coronas de los pilares conectadas por los
dientes postizos o pónticos.
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El tallado de los dientes consiste en el desgaste de sus caras vestibular, lingual,

proximales y oclusal con el fin de colocar
después una estructura que las envuelva y
las refuerce, la corona o funda. Para ello se
emplean fresas de diamante con forma
cónica acabadas en extremo curvo que, al
orientarse en paralelo al eje del diente,
desgastan las paredes hasta conseguir una
pendiente de 6º, suficiente para que la funda
se inserte y tenga una mínima retención (que
no se desprenda) y estabilidad (que no
bascule). la parte cervical del diente presentará un escalón o margen como tope para la
corona. Este margen no suele ser completamente recto (hombro), sino ligeramente
curvo (chánfer o chaflán). El margen en hombro se consigue con fresas de diamante
cilíndricas, tras haber realizado el previo tallado de las caras con la cónica.
En la cara oclusal, el diente tallado debe

reproducir de forma grosera las cúspides y
las crestas, es decir, no debe quedar
completamente plano. Es importante que las
líneas del tallado sean suaves, sin grandes
ángulos que produzcan puntos de presión
excesiva y conduzcan a la fractura del diente o de la corona.
Las coronas metálicas requieren poco desgaste, pues con espesores pequeños de metal
se alcanza una gran resistencia. Su margen cervical será en chánfer. Si la corona es
completamente de porcelana (lo cual es poco
recomendable), es necesario tallar mucho el
diente y dar un margen en hombro. Por el
contrario, las confeccionadas con metal-
porcelana (las más utilizadas), si bien
requieren mucho desgaste de estructura dental,
siguen necesitando un margen en chánfer.
La toma de impresiones para dientes tallados y prótesis fija, en general, se realiza

siempre con siliconas, siguiendo la técnica de doble impresión. Tras utilizar la silicona
pesada, de ésta se eliminan las zonas que reproducen los pilares tallados, y se vierte
silicona ligera, tras lo cual se vuelve a llevar a la boca hasta que fragüe. A veces, para
reproducir mejor los márgenes cervicales, se recurre al denominado hilo de retracción,
que sirve para producir una contracción
temporal de la encía, con lo que se visualiza
mejor dicho margen. El hilo, seco o
impregnado con sustancias vasoconstrictoras
(es decir, que disminuyen el flujo sanguíneo),
rodea el cuello del diente y, tras unos minutos,
se retira, con lo que la encía queda retraída el
tiempo suficiente como para tomar
correctamente la impresión.
______________________________________________________________________
En el caso de dientes endodonciados, la gutapercha coronal se retira con una fresa

especial llamada de Gates, la cual se coloca en el micromotor y se introduce en el
conducto hasta la profundidad que se haya determinado, la cual vendrá señalada en la
fresa por un tope de goma. Posteriormente, se
toma una impresión con siliconas,
introduciendo en el conducto una espiga de
plástico que servirá de esqueleto para la
silicona que ha penetrado en él. Existen otras
técnicas de impresión válidas para conductos
radiculares. En el laboratorio de prótesis se
confeccionará un pernomuñón colado a partir
de la impresión remitida por el odontólogo.
En los casos de prótesis fija, no hay que confeccionar planchas de base, pero sí montar
los modelos en el articulador. El procedimiento es similar al descrito anteriormente.
Después se registra el color de los dientes y el diseño de la prótesis y se remite al
laboratorio de prótesis. Los dientes pilares se deben proteger con coronas provisionales
confeccionadas por el odontólogo mediante acrílico autopolimerizable, o con coronas
preformadas de policarbonato. Dichos provisionales no deben irritar los tejidos
dentarios y peridentarios; además, han de ser lo suficientemente resistentes hasta su
retirada, cuando se cemente la corona definitiva.
En el laboratorio se sigue un procedimiento similar al colado explicado en el apartado

anterior en lo referente a la estructura metálica de la corona o puente. Si, además, lleva
porcelana, ésta se pincela sobre el metal y, luego, solidifica en un horno a altas
temperaturas, quedando una superficie mate. Para conseguir el aspecto definitivo, se le
aplica una capa superficial denominada glaseado y vuelve a estar en el horno un corto
espacio de tiempo. Luego, ya está lista para ser puesta en la boca.
La colocación en la boca se lleva a cabo cementando la prótesis, habitualmente con
fosfato de cinc, a los dientes pilares. Una vez fraguado, se retira el cemento sobrante y
se comprueba si el paciente está cómodo, si ocluye correctamente y si la adaptación es
adecuada.
IMPLANTES DENTALES
Los implantes dentales son estructuras artificiales que se colocan en contacto con el
hueso para servir como pilar de la restauración protésica de la arcada dentaria. Si bien
existen multitud de diseños y de lugares de colocación, los más utilizados en la
actualidad son los implantes endoóseos de tipo Branemark y sus derivados. Sus
principios de utilización son los siguientes:
Están confeccionados con un material completamente biocompatible: el titanio.

Presentan un diseño adecuado para soportar las fuerzas masticatorías.
Deben quedar totalmente integrados en el hueso, sin que quede tejido fibroso a su
alrededor. Es lo que se llama osteointegración. Para conseguirlo, es preciso que pase
un tiempo desde la colocación del implante dentro de su lecho óseo hasta la confección
de la prótesis que se apoyará sobre él.
-Partes de un implante osteointegrado

______________________________________________________________________
El implante de tipo Branemark consta de tres partes:

.Eje roscado, de forma cilíndrica, con un orificio en su porción apical. Se inserta en el
hueso y mantiene un estrecho contacto con él.
Posee una cabeza hexagonal para la
adaptación del pilar.
.Pilar transmucoso: está constituido por el
tornillo central de fijación y el casquete
periférico. Este casquete entra en contacto
con la nueva encía, mientras que el tornillo
fija el pilar al eje roscado.
.Tornillo de fijación de la restauración
protésica al pilar transmucoso.
-Indicaciones y contraindicaciones
Las indicaciones para el empleo de implantes osteointegrados varían según el criterio

de los distintos autores, pero éstas son las principales:
.Pacientes que presentan escaso reborde alveolar para la retención de una prótesis
removible convencional.
.Pacientes con intolerancia a la prótesis convencional, por irritación o aceración de la
mucosa, dolor funcional o náuseas.
.Personas que solicitan una prótesis sin movimiento, por bienestar emocional.
.Preferencias del paciente.
Las contraindicaciones principales, aunque también controvertidas, son:

.Pacientes no colaboradores, con alteraciones psiquiátricas graves, toxicomanías o
alcoholismo.
.Pacientes con alteraciones sanguíneas (sobre todo, de la coagulación) y metabólicas
(diabetes, tratamiento con corticoides, radioterapia o quimioterapia).
.Personas con estados infecciosos agudos, como candidiasis, gingivitis, etc.
.Sujetos con malas condiciones locales para la intervención quirúrgica: enfermedades
crónicas de las mucosas o hueso, atrofia importante del hueso residual, peligro de lesión
neurológica (por ejemplo, por cercanía al nervio dentario inferior) y otras.
.Personas en edad de crecimiento.
Para la selección de pacientes es precisa una historia clínica completa, con una
exploración minuciosa y realización de pruebas complementarias, como analíticas
sanguíneas para conocer el estado hematológico y de minerales del paciente (calcio,
fósforo), además de estudio radiológico mediante panorámica, tomografía
computerizada y resonancia magnética nuclear. Estas últimas pruebas se llevan a cabo
para delimitar la cantidad de hueso de que se dispone para colocar el implante.
Planificación del tratamiento
Respecto a la planificación del tratamiento con implantes, se han de tener en cuenta

las siguientes pautas:
.La colocación de un implante unitario aún no es totalmente segura, sobre todo, si la

anchura mesiodistal de la zona desdentada es menor de 7 mm.
______________________________________________________________________
.En el desdentado parcial, se debe colocar el mayor número posible de implantes,

dejando una distancia de 2 a 3 mm entre ellos y con los dientes naturales remanentes.
Asimismo, la distancia entre el reborde alveolar y la arcada antagonista no debe ser
inferior a 7 mm.
.En el desdentado total se sigue el esquema dictado para el parcial, evitando colocar
muchos implantes en los sectores posteriores de la arcada. De este modo, disminuye el
riesgo de perforar el seno maxilar en el caso de la arcada superior, o el nervio dentario
en la inferior.
Tratamiento
Respecto al tratamiento propiamente dicho, consta de tres fases:
.Primera intervención quirúrgica. En ella se perfora el hueso para introducir los

implantes y luego se entierran éstos por debajo de la mucosa, donde se dejan durante
seis meses, aproximadamente. Así se consigue que se pueda desarrollar tejido óseo
alrededor de¡ implante y éste quede completamente unido a aquél (osteointegración).
En este período de reposo, el paciente porta una prótesis provisional que se soporta
sobre la mucosa y no se apoya en la zona de los implantes.
.Segunda intervención quirúrgica. Su fin es poner de manifiesto la superficie de los
implantes y colocar el pilar transmucoso que se adaptará a la futura prótesis.
.Confección de la prótesis definitiva, en función del caso.
La primera fase quirúrgica consta de diez etapas:
1.Incisión y despegamiento.
2.Regularización de la cresta ósea.
3.Realización de las muescas guía: se hacen con una fresa redonda de acero en las
zonas donde irán los implantes. Entre dos muescas consecutivas deberá quedar una
distancia mínima de 7 mm. luego, se profundiza hasta
llegar a la porción esponjosa del hueso.
4.Elaboración de lechos receptores: se utiliza una
fresa helicoidal de 2 mm para crear un lecho óseo con
la dirección y profundidad adecuadas. Una vez
realizado, se introduce un vástago indicador de
dirección, que nos guía para colocar la fresa en los
siguientes lechos.
5.Ensanchamiento provisional del lecho receptor a través de la fresa piloto.
6.Ensanchamiento definitivo con la fresa helicoidel de 3 mm.
7.Conformación del extremo cortical del lecho mediante la fresa especial de cortical.
8.Formación de los surcos en la pared del lecho, para lo que se utiliza una fresa de
terraja, construida con titanio. Esta fresa no suele emplearse en el maxilar.
9.Colocación del implante, girando con el rotatorio y siguiendo los surcos de la pared.
10.Estabilización del implante con una llave manual, colocación del tornillo protector
de la cabeza del implante y sutura de la mucosa.
En la segunda intervención se incide sobre la cabeza del implante, se retira el tornillo

protector y se coloca el pilar transmucoso. Tras la cicatrización de la mucosa alrededor
del pilar, ya puede planificarse el posterior tratamiento protésico.
______________________________________________________________________
El tratamiento restaurador puede seguir, a

grandes rasgos, dos tendencias:
.Colocación de una prótesis fija-removible: se

trata de un puente retenido exclusivamente por
implantes, a los cuales va enroscado. No existe
contacto entre las prótesis y el tejido del reborde
alveolar.
.Sobredentaduras: van retenidas por dos implantes puestos en el sector anterior de la
arcada (normalmente, a la altura de los caninos). Dichos implantes pueden ir
conectados por una barra (denominada de
Ackerman) o estar imantados, de tal forma que la
sobredentadura quedaría retenida por fricción con
la barra o por fuerzas magnéticas.
Los implantes dentales requieren una gran

higiene por parte del paciente, pues la unión de hueso y encía al titanio es muy
susceptible a la acumulación de placa. Por eso, en sujetos con escasa higiene son
frecuentes algunas complicaciones, entre las que destacan la periimplantitis, una
infección similar a la periodontitis en la cual la encía y el hueso sufren un proceso
destructivo, y pérdida de hueso, con exposición del implante.
El control de placa se ha de hacer con colutorios de clorhexidina y cepillado. Los

cepillos interdentales son importantísimos para eliminar correctamente toda la placa,
aunque deben ser especiales, con su eje recubierto de plástico, para evitar el contacto de
otros metales con el titanio. Asimismo, los controles por parte del odontólogo tienen
que ser frecuentes y la eliminación del sarro ha de realizarse con raspadores no
metálicos.
FUNCIONES DEL AUXILIAR EN PRÓTESIS E IMPLANTES
Si bien la prótesis dental es un campo acotado al odontólogo y al protésico de

laboratorio, el auxiliar tiene encomendadas una serie de funciones fundamentales, que
se destacan a continuación:
.Registro de los datos del paciente que le vayan siendo reseñados por el odontólogo.
.Preparación de todo el material relacionado con la toma de impresiones; así, puede
batir el alginato y colocarlo en la cubeta, además de preparar las siliconas u otros
materiales de impresión.
.Asistencia en la toma de impresiones, proporcionando servilletas al paciente o
distrayéndole para evitar lo desagradable de esta maniobra clínica.
.Vaciado de modelos: mientras el odontólogo sigue atendiendo al paciente, el auxiliar
puede vaciar los modelos de escayola, con lo que se consigue un reparto equitativo de
funciones y un ahorro de tiempo.
.Organización del material para planchas de base y registros auxiliares.
.Mantenimiento del articulador y del arco facial en correcto estado, y preparación de
los mismos antes de su uso, así como ayuda al odontólogo en la colocación del arco
facial.
______________________________________________________________________
.Preparación de todos los modelos, articulador y receta protésica que se enviará al

laboratorio, así como registro de control de salida y llegada en el libro correspondiente.
.En el caso de prótesis fija, asistencia al odontólogo durante el tallado de pilares
mediante la retracción de tejidos y la preparación de los materiales y del instrumental
necesarios.
.En el caso de implantes, asistencia al odontólogo durante la intervención quirúrgica,
siguiendo todas las medidas de asepsia y reforzando la postura de aquél en lo referente a
la educación para la salud bucodental.
7.-ANOMALIAS EN LA POSICIÓN DE LOS DIENTES:
ORTODONCIA:
Rama de la odontología que estudia la posición de los dientes y maxilares, así como
de su diagnóstico y tratamiento. Debemos diferenciar dos situaciones:
-Anomalías en cuanto al tamaño, la forma o la posición del maxilar de la mandíbula,

que se conocen bajo el nombre de alteraciones óseas o esqueléticas. Se nombran con los
sufijos –gnatia o –gnatismo. Por ejemplo un maxilar grande y adelantado daría lugar a
un prognatismo maxilar o superior. De su diagnóstico y tratamiento se encarga la
ortopedia dentofacial. Su corrección sólo se puede realizar durante la infancia y hasta la
pubertad.
-En segundo lugar se encuentran las anomalías que afectan al diente y al hueso
alveolar que lo rodea (van unidos de forma íntima), las cuales se conocen como
alteraciones dentarias o dentoalveolares. La ortodoncia propiamente dicha se encarga de
su diagnóstico y tratamiento. Su corrección, teóricamente, se puede realizar durante toda
la vida, pues el diente conserva la propiedad de ser movilizado y adaptarse a dicho
movimiento.
Las anomalias ortodónticas según los planos espaciales:
.En el plano sagital: Se detectan aquellas anomalías producidas en sentido

anteroposterior, como son el adelantamiento o el retroceso de estructuras.
.En el plano frontal: Se detectan aquellas anomalías situadas en sentido superoinferior,

como la elevación o el descenso de dientes o de hueso.
.En el plano horizontal: Se detectan las anomalías debidas al acercamiento o

alejamiento de estructuras respecto a la línea media.
Además y en el caso de dientes individuales mal colocados, es preciso tener en cuenta

la relación entre el movimiento de la corona y de la raíz, así como la dirección hacia la
que se han inclinado.
Las alteraciones del hueso basal (por debajo del hueso alveolar) las estudia la ortopedia
Anomalías en el plano sagital
______________________________________________________________________
Para el estudio del plano sagital se sigue la clasificación de Angle. Ésta se basa en la
situación del primer molar inferior respecto al superior, el cual se toma como referencia
fija, por estar unido al complejo craneofacial. Existen tres clases de Angle:
Clase I: la cúspide mesiovestibular (MV) del primer molar superior (6)

coincide con el surco mesiovestibular del primer molar inferior. Es el
tipo de relación molar presente en sujetos normales, aunque también se
da en personas con anomalías en otros sectores de la arcada (por
ejemplo, los caninos o los incisivos).
Clase II: la cúspide MV del 6 superior está adelantada con respecto al

surco MV del 6 inferior. Es la típica alteración en la que sobresalen de
forma excesiva los incisivos superiores.
Clase III: la cúspide MV del 6 superior está retrasada con respecto al

surco MV del 6 inferior. La mandíbula suele estar adelantada (aunque, a
veces, es normal y el maxilar se encuentra retrasado) y los incisivos
inferiores quedan por delante de los superiores. Es la denominada
mordida cruzada anterior.
Anomalías en el plano frontal
Si se observa a una persona de frente, se puede comprobar el grado de

entrecruzamiento que presentan los incisivos superiores con los inferiores. Es la
sobremordida, que suele corresponder a un tercio de la cara vestibular del incisivo
inferior. En las alteraciones del plano frontal, si dicha
sobremordida es menor que la medida citada o queda un espacio
entre ambas arcadas, se hablará de mordida abierta. Esta anomalía
es frecuente en pacientes con succión digital o con deglución
infantil. Por el contrario, si llega a cubrir la mayor parte del
incisivo inferior, se tratará de una mordida cubierta o sobremordida
excesiva.
Anomalías en el plano horizontal
Si se observan ambas arcadas cuando están en

oclusión, se comprueba que la superior sobresale o
resalta lateralmente respecto a la inferior. En un plano
horizontal, si dicho resalte se invierte, es decir, si la
arcada inferior queda por fuera de la superior, se habla
de mordida cruzada posterior o lateral, que puede afectar a ambos lados (bilateral) o a
uno solo (unilateral). La mordida cruzada posterior suele tener su origen en un maxilar
pequeño o comprimido. Es frecuente en personas con una respiración bucal, pues, en
ellas, la lengua se encuentra baja y no ejerce un estímulo sobre el paladar.
HÁBITOS QUE INFLUYEN EN LAS ANOMALÍAS

______________________________________________________________________
En el origen de muchas de las anomalías citadas se encuentran ciertos hábitos propios

del paciente. Entre ellos, destacan la respiración bucal, la deglución infantil o atípica y
la succión digital. La respiración bucal consiste en realizar los procesos de inspiración
y espiración a través de la boca y no de las fosas nasales. Esto ocasiona el descenso de
la lengua y una falta de avance de la mandíbula, cuyas consecuencias principales son la
formación de un paladar estrecho u ojival, así como una mandíbula retrasada o pequeña.
La deglución infantil es normal en los niños hasta los tres o cuatro años de edad.
Consiste en colocar la punta de la lengua entre los incisivos superiores e inferiores en el
momento de tragar, lo que conlleva la falta de erupción de dichos incisivos si se
prolonga hasta etapas avanzadas del desarrollo y puede provocar una mordida abierta.
La deglución del adulto se caracteriza por colocarse la punta de la lengua por detrás del
incisivo superior, apoyada sobre su cíngulo y parte del paladar.
La succión digital también es un hábito muy importante cuyo efecto sobre el

desarrollo de la arcada es, en parte, similar al de la deglución atípica.
ANOMALÍAS EN LA POSICIÓN DE LOS DIENTES
Si se considera cada diente de forma individual, cabe hablar de distintas alteraciones

en la posición. La versión se refiere a una inclinación de
la corona del diente, con su raíz prácticamente sin
movilizar. Dicha inclinación hace que las fuerzas
masticatorias recaigan sobre un eje distinto al original del
diente, con la posibilidad de producir daños en el
periodonto y en el hueso alveolar. En la gresión se
moviliza todo el diente en masa, tanto su raíz como la
corona. Su resultado es más positivo que la versión.
La rotación indica el movimiento del diente alrededor de su eje longitudinal o mayor.

Por último, la intrusión y la extrusión hacen referencia a la situación más interna o más
exterior dentro del alveolo, respectivamente.
La nomenclatura de estas malposiciones consiste en indicar la dirección del

movimiento más su tipo. Por ejemplo, un incisivo cuya corona se ha desplazado hacia
vestibular habrá realizado un movimiento de vestibuloversión. Este tipo de
denominaciones se da tanto en el caso de un diente mal colocado como respecto al
movimiento necesario para colocarlo adecuadamente.
EL DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA
El estudio del paciente con alguna deformidad facial, ósea o dentaria requiere realizar
una serie de exploraciones y pruebas necesarias para alcanzar un diagnóstico correcto.
Se ha de conocer desde la imagen actual de la persona y la repercusión de la anomalía
sobre ella hasta dónde se asienta esta última, pues no será igual un tratamiento
ortopédico que otro meramente ortodóntico.
La anamnesis es un elemento fundamental, pues su análisis proporciona información

relativa tanto al paciente como a sus familiares. Se ha de hacer hincapié en la edad del
sujeto y, además, se debe consultar sobre sus antecedentes personales y hábitos, que
______________________________________________________________________
pudieran condicionar la presentación de la anomalía. Así, un parto mediante fórceps o

un traumatismo mandibular en la infancia pueden favorecer la aparición de una
desviación del mentón y una asimetría facial.
Asimismo, es crucial obtener datos acerca de sus padres e incluso alguna foto de
cuando tenían la edad del paciente. Esto puede orientar hacia una posible herencia de la
anomalía y dar una idea de la evolución que puede sufrir.
La exploración clínica es la base para el diagnóstico de la anomalía. Se estudiará

extraoralmente el perfil, las asimetrías, el movimiento de la ATM, la forma de los labios
y otros parámetros relevantes. En el examen intraoral es importante registrar ausencias
dentarias, así como el estudio general de la posición de cada diente y la relación entre
ambas arcadas. Para que tal examen sea más detallado, es recomendable hacer
fotografías extra e intraorales del paciente, así como los modelos de escayola.
La exploración radiológica es el otro pilar del diagnóstico ortodóntico. Se realizará

una radiografía panorámica para determinar la etapa de erupción de la persona, hecho
que guía en la planificación del tratamiento. Asimismo, es recomendable una
radiografía de muñeca, pues el estadio de calcificación de los huesos del carpo da una
referencia para saber en qué etapa de desarrollo está el niño.
Por último, la radiografía más importante en ortodoncia es la telerradiografía lateral

de cráneo, que se hace de perfil y sobre
la cual se traza una serie de líneas y
puntos para hacer mediciones de las
estructuras del paciente. Dicho trazado
es la cefalometría y sirve para
determinar el grado de afectación del
hueso ante una determinada deformidad,
y para distinguir, así, un problema
ortopédico de otro ortodóntico.
EL TRATAMIENTO EN ORTODONCIA
El elemento fundamental para tratar los problemas ortodónticos es el aparato, que es

aquel dispositivo que permite la corrección paulatina de las alteraciones de posición de
dientes y hueso. Existen dos grandes grupos de aparatos: intraorales y extraorales.
Aparatos intraorales
Los aparatos intraorales son dispositivos que se colocan en el interior de la cavidad

bucal y que ejercen fuerzas, principalmente, ortodónticas (mueven el diente y el hueso
alveolar, pero no el hueso principal o basal, a excepción de ciertos aparatos
funcionales). Pueden ser, a su vez, removibles, fijos y funcionales.
Aparatos removibles
______________________________________________________________________
Los aparatos removibles son los que el

propio paciente puede colocar y retirar. Se
caracterizan por producir movimientos de
versión sobre los dientes para su colocación.
Permiten una fácil limpieza, pero generan
fuerzas de poca magnitud y requieren mucha
colaboración del paciente, por lo que el
tratamiento es muy lento y limitado.
El tipo principal es la placa que consta de una base de acrílico, a la cual se unen unos
ganchos o retenedores (los hay de varios tipos) que se anclan en los molares, y un arco
vestibular que recorre las caras vestibulares de los dientes anteriores de canino a canino.
Para ejercer las fuerzas puede llevar tornillos de expansión (aumentan la anchura del
paladar) o resortes (mueven dientes individuales).
Aparatos fijos
Los aparatos fijos van cementados en los dientes del paciente. Permiten una peor
higiene que los removibles, pero, en contraposición, controlan muy bien las fuerzas y la
posición de¡ diente, llegando a producir movimientos de gresión. El tratamiento es más
corto que con aquéllos, aunque requiere un mayor control por el ortodontista.
Se clasifican en aparatos de dos bandas y multibandas. Las bandas son tiras metálicas
circulares que rodean la corona de los molares donde se ancla el aparato. En los
aparatos de las bandas, éstas se encuentran conectadas entre sí por un alambre circular
que, en la arcada inferior, contacta con todos los dientes por lingual (arco lingual) y en
la arcada superior se apoya en el paladar (barra transpalatina). Su función principal es
mantener el espacio ante la extracción de algún molar temporal, o servir de anclaje o
resistencia cuando se colocan aparatos que se apoyan con fuerza sobre estos dientes y
no interesa que se muevan.
Los aparatos multibandas reciben este nombre porque antiguamente se colocaban

bandas en todos los dientes y se conectaban mediante un alambre. Actualmente, las
bandas sólo se dejan en los últimos molares y el resto lleva brackets cementados en
vestibular de la corona. El alambre tiene una sección rectangular.
El aparato de este tipo más utilizado se llama arco

de canto. Es capaz de volver a situar los dientes
mal colocados controlando la posición de la raíz y
alineándolos correctamente. El alambre pasa a
través de la ranura que presenta el bracket y, luego,
se mantiene ahí gracias a un elástico o ligadura.
Aparatos funcionales
Los aparatos funcionales son aquellos removibles que no ejercen fuerzas por sí
mismos, sino que, al colocarse, obligan al paciente a adoptar ciertas posturas de la
mandíbula, la lengua u otras estructuras bucales. Su utilización repetida lleva a que se
recoloquen las estructuras afectadas. Un ejemplo es el Frankel o el Bionator.
______________________________________________________________________
Aparatos extraorales
La aparatología extraoral ejerce grandes fuerzas, por lo que su cometido principal es

corregir problemas ortopédicos. Esta clase de aparatos consta, en general, de una parte
intraoral que se ancla a los dientes y otra extraoral que se apoya en la frente, la nuca o el
mentón. Los tipos principales son el anclaje extraoral, la máscara facial y la mentonera.
El anclaje extraoral se emplea para frenar el crecimiento del maxilar

o para retruirlo, es decir, en casos de clase II de origen óseo. Está
formado por un alambre con forma de arco (arco facial) que va
anclado en las bandas de los molares superiores, el cual se fija a una
cinta que rodea la parte posterior de la cabeza.
La máscara facial se utiliza para adelantar el maxilar cuando está

retraído o es pequeño, es decir, en la clase III de origen óseo maxilar,
en la que la mandíbula es normal. Tiene un elemento intraoral que se
fija a una especie de marco extraoral que se encuentra en la parte
anterior de la cara y sujeto a la frente.
Por último, la mentonera presenta un elemento de acrílico o flexible

que se adapta al mentón del paciente, al cual se fija una cinta que
rodea la parte posterosuperior del cráneo. Sirve para frenar el
crecimiento de la mandíbula (clase III ósea de origen mandibular).
Todos estos aparatos los construye el protésico en su laboratorio,

pero habitualmente suele requerir su ajuste sobre el paciente, para lo
que se emplean alicates especiales de ortodoncia, entre los que destacan el de Angle y el
de Aderer o tres puntas.
FUNCIONES DEL AUXILIAR EN ORTODONCIA
La ortodoncia constituye un entorno bastante diferente del resto de la odontología. Su

actividad sobre el paciente es poco intervencionista, si se tiene en cuenta la gran
cantidad de maniobras operativas y quirúrgicas que lleva a cabo el odontólogo.
Partiendo de esta concepción, el papel del auxiliar de ortodoncia se debe definir por sus
características propias:
.Colabora en la toma de registros durante la exploración clínica, así como cuando se

hacen fotografías.
.Debe asistir en la toma de impresiones y en el vaciado de modelos.
.Su ayuda es importante en la colocación de aparatología fija (bandas y brackets), tanto
en la retracción de tejidos y mantenimiento de la visibilidad como en el batido de
cemento y transferencia de instrumental.
.Por último, es fundamental su papel de educador y de refuerzo de la motivación del
paciente.

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Unidad temática 6. Enfermedades bucodentales pág.

En el origen de la mayor parte de las enfermedades dentales y periodontales se

Las bacterias depositadas, pueden fermentar los azucares de la dieta, formando

Por último estudiaremos en esta unidad, al paciente desdentado y de los tratamientos

La caries consiste, en la destrucción de los tejidos duros dentarios (esmalte, dentina y

-Etiología.- En su etiología intervienen varias causas:

-Clínica.- Viene condicionada por la coloración y por la extensión de la zona cariada:

-Diagnóstico.- Va a ser clínico y radiológico:

En función de la localización se puede hablar de tres tipos de caries:

-Prevención.- Consiste en las siguientes medidas:

.Eliminar la placa bacteriana mediante el cepillado y el uso de seda dental o cepillos

El fluor se puede administrar de dos formas:

.Selladores de fisuras y surcos con resinas líquidas. Se trata de un material similar al

Consiste en la sustitución del tejido reblandecido contaminado por bacterias, por un

-Bandejas de operatoria dental:

-Clasificación de las cavidades: Una cavidad es el espacio u

.Clase I: Se realiza en caso de caries de surcos y fisuras, sobre la cara

.Clase IV: Similar a la anterior, pero aquí se afecta el borde incisal.

-Obturación mediante amalgama: Consta de los siguientes pasos:

.Si la profundidad de la cavidad está cercana a la pulpa, se colocará un protector

-Obturación mediante composite: Consta de los siguientes pasos:

.Selección del color mediante una guía que suministra el fabricante.

.Confección de la cavidad y biselado del margen con fresa de diamante. Si la cavidad

Si la caries avanza y afecta la pulpa, ocasionará dolor ante determinados estímulos,

-Endodoncia: Hablamos de endodoncia, ante cualquier tratamiento que implique a la

mientras que si se elimina toda la pulpa (cameral y radicular), hablamos de pulpectomía.

.Apertura de cámara: consiste en

.Conductometría: una vez que se han comenzado a

Se toma una radiografía y se observa si el extremo de la lima queda a 0,5 mm del

.Instrumentación: se trata del ensanchamiento de los conductos. Se realiza con limas

.Obturación de conductos: se realiza con una

3.- LA ENFERMEDAD PERIODONTAL:

El diente se encuentra rodeado a nivel cervical por un tejido blando denominado

habla de placa suprogingival para denominar a la primera y de placa subgingival para

Cuando, por razones de escasa higiene, aumenta la cantidad de placa subgingival,

Si este cúmulo de placa persiste de forma indefinida, la destrucción de la encía

La gingivitis no siempre evoluciona hacia una periodontitis, pero toda periodontitis

Gingivitis: este término engloba toda inflamación de la encía. Existen varias

-Gingivitis crónica: es debida a la acumulación de placa por mala higiene. Se

a) Embarazo. Se debe al aumento en cierto tipo de hormonas sexuales.

Periodontitis: se habla de periodontitis cuando ya están afectados el hueso alveolar

Periodontitis de comienzo temprano: aparece en niños (periodontitis prepuberal),

Períodontitis asociada a enfermedades generales: en caso de enfermedades

DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL

El diagnóstico de una gingivitis es clínico, por inspección y palpación manual,

En periodoncia es muy importante el diagnóstico mediante radiografías periapicales

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL

En términos generales, la gingivitis se puede curar, mientras que la periodontitis se

El instrumental que se maneja con mayor frecuencia para realizar tratamientos

Tratamíento de la gingívitis y la periodontitis:

La gingivitis remite en cuanto se instaura un buen control de placa y el profesional

Las periodontitis requieren una profilaxis y la posterior retirada del cálculo

4.- PATOLOGÍA QUIRÚRGICA ORAL:

La patología quirúrgica oral y maxilofacial engloba una serie de enfermedades y

Extracción dentaria o exodoncia.

Bandeja de cirugía oral

El instrumental mínimo necesario para realizar una intervención quirúrgica en la

Antes de pasar a describir la exodoncia, es importante señalar las distintas partes de

·Anestesia, normalmente, local.

·Despegamiento: puesto que la mucosa se encuentra

·Reposicíonamiento del colgajo y sutura:

debe colocar en su sitio y se suturará mediante hilo de seda o sutura reabsorbible. La

La exodoncia es la extracción de un diente. Se puede realizar sin llevar a cabo