LAPORAN KASUS SKIZOFRENIA PARANOID (F20.

0)

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku Bangsa Pekerjaan Alamat Masuk RSKD Alloanamnesis Nama Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat :Tn.Ancong Siara : Islam : Karyawan Swasta : SMA : Perum.Polda Sudiang Graha Riya Asri Blok E3 No 1 : Tuan K : 34 tahun : Laki-Laki : Islam : Bugis Sudiang : Jualan Swasta : Dusun Kalepek, Desa Pana Kec Alla-Enrekang : Jumat, 14 September 2012

Hubungan denga Pasien : Adik kandung

LAPORAN PSIKIATRIK I. RIWAYAT PENYAKIT A. Keluhan utama B. Riwayat gangguan sekarang Keluhan dan Gejala : Pasien sering mengamuk dialami sejak sekitar satu minggu yang lalu. Pasien memukul dan membanting tantenya ke tembok. Pasien sering mengancam anggota keluarganya terutamanya apabila keluarganya tidak mau memberikan uang yang diminta pasien. Menurut keluarganya, pasien sering berbicara sendiri dan mengaku dirinya utusan Tuhan.Pasien mengaku diutus Allah untuk memerintah umat manusia. Pasien juga sering mengaku dirinya pemerintah DPR dan MPR. Pasien juga mengaku sering mendengar bisikan-bisikan yang menyuruhnya menjaga istana kepresidenan. Pasien juga mengaku merasa diperintah oleh bayangan putih : Mengamuk :

untuk menjaga istana.Pasien mendengar suara-suara ini sejak tahun 2010 dan pasien percaya bahawa suara bisikan itu adalah suara Allah. Pasien juga mengaku pernah melihat Allah di dalam televisi. Hendaya / disfungsi

Hendaya dalam bidang sosial (+) Hendaya dalam bidang pekerjaan (+) Hendaya dalam penggunaan waktu senggang (+) Faktor stressor psikososial : Tidak jelas Hubungan gangguan, sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya : Pernah masuk ke RSKD pada tahun 2010 karena mengamuk.Tetapi menurut keluarga pasien, pasien mulai berkelakuan aneh sekitar tahun 2005. Setelah itu pasien berobat secara teratur tetapi sejak 2011 ini mulai tidak teratur minum obat. Penyakitnya kambuh lagi sejak 1 minggu yang lalu. C. Riwayat gangguan sebelumnya :

Kejang (-) Infeksi (-) Trauma (-) Merokok (-) Alkohol (-) Narkoba (-)

D. Riwayat kehidupan pribadi : Riwayat prenatal dan perinatal (0-1tahun) Pasien lahir di rumah, ditolong oleh dukun. Selama masa kehamilan, Ibu pasien dalam keadaan sehat. Pasien bertumbuh dan berkembang dengan baik.

 Riwayat masa kanak-kanak awal ( usia 1 3 tahun ) Pertumbuhan dan perkembangan pasien sama dengan pertumbuhan dan perkembangan anak-anak lainnya. Riwayat masa kanak-kanak pertengahan ( usia 4 11 tahun ) Pasien bersekolah salah satu sekolah dasar di daerah tersebut. Sempat sampai ke kelas 2 tetapi tidak tamat. Riwayat masa kanak-kanak akhir ( usia 12 17 tahun ) Pasien sering berjualan jalangkote. Pasien sendiri yang membuat dan menjual jalangkote.

E. Riwayat kehidupan keluarga

Pasien adalah anak ke 7 dari 9 bersaudara. Pasien mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga dan juga tetangga. Tidak ada riwayat keluarga yang menderita penyakit dan gejala yang sama. F. Situasi Sosial sekarang : Sekarang pasien tinggal bersama kedua orang tua pasien. Pasien pernah berjualan jalangkote dan pasien mahir membuat jalangkote tetapi karena penyakit yang dideritainya saat ini membuatkan pasien tidak mampu lagi berjualan. G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya : Pasien tidak merasa dirinya sakit ( Tilikan derajat 1 ).

AUTOANAMNESA (Selasa, 18 September 2012 di Bangsal Kenari) DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : Assalamualaikum pak, saya Taufiq, Dokter Muda di sini Waalaikumussalam dok Pak Kasman, bisa saya tanya-tanya sebentar? Iye Siapa nama bapak? Kasman Berapa umur? 34 Sudah tamat SMA atau belum? Belumpi. Saya cuma sampai SD kelas 2 Kapan bapak masuk sini? Sudah 4 hari saya masuk ke sini. Siapa bawa ke sini? Kakak dok. Yang mana? Itu yang tadi. Kenapa sampai dibawa ke sini? Ga tahu ka Gara-gara apa sampai dibawa kesini? Mengamuk ka kemarin. Baruku pukul tanteku, terus saya dorong dia ke tembok DM P DM P DM P DM : : : : : : : Kenapa mengamuk ? Ga tahu juga Mungkin tante bilang apa-apa sampai bikin bapak marah? Ga ada dok. Terus, kenapa bapak mengamuk? Ga tahu juga dok. Mungkin ada bapak dengar-dengar bisikan yang menyuruh bapak pukul tante? P : Nda ji. Cuma ada nabilang supaya pindah ke kamar yang lebih bersih dok.. DM P : : Kan kemarin bapak pukul tante .Menurut bapak itu salah atau benar? Benar saya.

DM P

: :

Jadi bapak tidak rasa bersalah? Iye dok.Nda ada salahku dok.Saya dikirim oleh Allah untuk DPR dan MPR. Saya lebih tinggi dari MPR dan DPR dok.

DM P DM P DM P DM P DM P DM

: : : : : : : : : : :

Jadi bapak sering disuruh oleh Allah? Iye. Sudah lama bapak merasa diperintah sama Allah? Sudah lama sekali dok. Sejak kapan? Sebelum pertama kali saya masuk ke sini dok. Jadi bapak diperintah untuk memerintah siapa? Untuk semua umat manusia Terus bapak memerintah di mana pak? Di dunia ini. Masa bapak tidak bisa keluar dari pagar kalau bapak yang memerintah dunia

P DM

: :

Makanya Allah bilang harus melapor dulu sama keluarga Pernah bapak merasa seperti ada kuasa atau sesuatu yang masuk ke dalam tubuh bapak?

P DM P DM P DM P

: : : : : : :

Nda pernah dok Pernah bapak merasa seperti ada yang menguasai diri bapak? Nda ada dok Sama siapa bapak tinggal di rumah? Berapa orang? .Tinggal 3 orang. Saya sama orang tua Jadi bapak sama bapak sama mama? Cuma bertiga? Iye dok.Delapan sudah berkeluarga.Tinggal saya yang belum

DM P DM

: : :

Bapak sudah punya pacar belum? Belum pi. Kalau bisa sama dokter ( sambil melihat ke teman DM ) Ada yang bilang bapak punya istana. Bisa saya tahu di mana istana bapak?

P DM P DM

: : : :

Ada di Enrekang. Ada suara-suara yang suruh bapak jaga istananya? Iya Suara siapa itu pak?

P DM P DM P

: : : : :

Suara Allah Apa suara itu bilang sama bapak? Harus baik sama saudara Terus apa lagi dia bilang? Dia suruh ka untuk kebaikan.Saya disuruh untuk memerintah umat manusia dok.

DM P DM P DM P DM

: : : : : : :

Pernah dia suruh bapak mengamuk? Aii tidak ji..yang setan kalau begitu. Ada tugas bapak dari Allah kah? Kasi pindah ketua DPR. Bapak tahu siapa ketua DPR? Pak Ali dok. Terus apa lagi perintah dari Allah selain pindah DPR dan perintah seluruh umat manusia?

P DM P DM P DM P DM

: : : : : : : :

Ada ji di dalam sana.( sambil tunjuk ke bangsal ) Apa dia bilang? Saya dilarang ki kerja dari Allah Jadi bapak dilarang bekerja dari Allah? Iye dok Kenapa dilarang ? Untuk keenakan Saya kira orang tidak bekerja ga bisa beli rokok, ga ada uang, enak kah?

P DM P

: : :

Makanya harta saya banyak skali dok. Apa kelebihan bapak yang tidak ada pada orang lain? Saya bisa bicara sama Allah dok. Sering saya dengar suara Allah dok. Saya diperintah sama Allah untuk memerintah umat manusia dok.

DM

Pernah bapak lihat bayangan-bayangan yang orang lain tidak bisa lihat?

P DM P DM P

: : : : :

Ga pernah dok Pernah bapak lihat Allah? Pernah satu kali saya lihat Allah Di mana bapak lihat Allah? Ada saya lihat di televisi

DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P : : : : : : : : : : : : : : : : :

: : : : : : :

Bagaimana pakaiannya pak? Dia pakai jubah putih Apa dia bikin di televisi itu pak? Dia cuma terbang-terbang saja. Selain itu ga pernah bapak lihat yang lain? Ga pernah dok Bapak kerja apa sebelum ini? Saya jual jalankote. Bapak jual jalangkote di mana? Di Rantai Limbong Siapa yang buat jalangkotenya? Ibu Pernah bapak lihat orang bikin jalangkote? Pernah dok. Bisa bapak sendiri bikin jalangkotenya? Bisa dok. Bagaimana cara bikin jalankote? Saya juga mahu tahu ( Pasien menjelaskan secara benar cara pembuatan jalangkote ) Bapak bisa hitung 1 sampai 5? Satu, dua, tiga, empat, lima iye. Bisa bapak membaca? Nda bisa ji. Bisa baca ini pak? ( sambil menyuruh pasien membaca koran ) Ka..Aa..( Pasien cuma bisa menyebut abjadnya tetapi tidak bisa membacanya.

DM P DM P DM P DM P DM

: : : : : : : : :

Apa yang bapak lakukan kalau bapak temukan dompet di jalan pak? Kalau tidak ada uangku, tidak ada makanan pasti saya ambil. Tapi kan Allah marah kalau kita ambil haknya orang? Nda ji kalo terpaksa Pak, kalau 100 dikurang 5, berapa pak? 95 dok. Bapak tahu apa artinya panjang tangan? Ohh pencuri. Nda pernah saya mencuri seumur hidup saya Kalau besar pasak daripada tiang?

P DM P DM P DM P DM P DM

: : : : : : : : : :

Nda tau dok Bapak masih ingat tidak nama saya? Dokter Taufiq Tadi apa bapak makan? Roti dok. Apa lagi bapak bisa makan? Semua dok. Babi juga bisa dok Masa orang Islam bisa makan babi? Itu mi. Nda ada bedanya babi, sapi sama kerbau dok. Sudah dulu yah. Kalau ada apa-apa, Tanya sama saya. Oke makasih banyak. Salaman dulu pak..

Sama-sama dok (Salaman sama DM)

II.

STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum: 1. Penampilan: Tampak seorang pria berambut pendek, wajah sesuai umur. Memakai baju kemeja lengan panjang berwarna biru dan celana panjang. Perawakan diri baik dan terawat rapi. Kesadaran : Berubah 2. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang 3. Pembicaraan : Spontan, cepat dan lancar. 4. Sikap terhadap pemeriksa : Cukup Kooperatif B. Keadaan Afektif (mood), perasaan, ekspresi, dan empati, perhatian : 1. Mood : Sulit dirasai 2. Afek : Tumpul 3. Empati : Tidak dapat dirabarasakan.

C. Fungsi Intelektual (kognitif) : 1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum,dan kecerdasan : Sesuai dengan taraf pendidikan. 2. Daya konsentrasi : Baik 3. Orientasi (waktu, tempat dan orang) : Cukup baik 4. Daya ingat : a. Jangka panjang b. Jangka sedang c. Segera 5. Pikiran abstrak : Baik : Baik : Baik : Baik

6. Bakat kreatif : Membuat jalangkote 7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

D. Gangguan Persepsi 1. Halusinasi Visual (-) : Mempunyai riwayat halusinasi visual

Auditorik (+) : sering mendengar bisikan dari Allah menyuruhnya pindah ke kamar yang bersih, menyuruh pasien memerintah DPR, MPR dan umat manusia. 2. Ilusi 3. Depersonalisasi 4. Derealisasi : Tidak ditemukan : Tidak ditemukan : Tidak ditemukan

E. Proses Berpikir : 1. Arus Pikiran: a. Produktivitas b. Kontinuitas c. Hendaya berbahasa : Cukup : Releven : Tidak ada

2. Isi Pikiran : a. Preokupasi : Ingin memerintah seluruh manusia

b. Gangguan isi pikiran : Waham : Pasien mempunyai waham mustahil. Pasien percaya dirinya

utusan Allah dan diperintah oleh Allah untuk memerintah DPR, MPR dan seluruh umat manusia.Pasien juga mengaku mempunyai kebolehan untuk berbicara dengan Allah. F. Pengendalian Impuls : Terganggu G. Daya Nilai: 1. Norma sosial 2. Uji Daya Nilai : terganggu : terganggu

3. Penilaian Realitas : terganggu H. Tilikan (insight) : Pasien tidak merasa dirinya sakit (Tilikan derajat 1). I. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

III.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT Pemeriksaan Fisik: o Status internus Tekanan darah : 100/60 mmHg, nadi 80 x/menit kuat angkat, frekuensi pernapasan 20 x/menit, suhu 36,7oC, konjungtiva tidak pucat, sclera tidak

ikterus, cor dan pulmo dalam batas normal. o Status neurologis GCS: E4M6V5, tanda rangsang meanings: kaku kuduk (-), kernig sign (-), pupil bulat isokor 2,5 mm/2,5 mm, RCL +/+, RCTL+/+.

IV.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Seorang pria yang berumur 34 tahun dibawa ke RSKD oleh keluarganya dengan keluhan sering mengamuk. Hal ini dialami sejak 1 minggu yang lalu. Saat mengamuk, pasien memukul dan membanting tantenya ke tembok. Pasien juga sering teriak-teriak dan memukul orang didekatnya jika pasien mengamuk. Paisen sudah tidak berjualan jalangkote lagi karena penyakit yang dialaminya itu . Pasien juga mengaku mempunyai kebolehan untuk berbicara dengan Allah.Pasien sering berbicara yang aneh-aneh tentang dia mendengar suara yang menyuruhnya menjaga istana dan supaya

10

orang Islam dibenarkan memakan babi. Pasien juga sering mendengar suara yang menyuruhnya memerintah DPR, MPR dan seluruh umat manusia. Menurut pasien bahwa pasien pernah melihat Allah di televisi yang memakai jubah dan berpakaian seperti orang Arab. Dari inspeksi, terlihat pasien dengan wajah sesuai umur, penampilan rapi dengan kemeja lengan panjan berwarna biru dan bercelana panjang. Pasien tenang dan cukup kooperatif saat diwawancara. Pasien berbicara dengan spontan, cepat dan lancar. Afek tampak tumpul dan emosi dan mood pasien sulit dirasai. Kondisi pasien yang saat ini sering mengamuk apabila permintaannya tidak ditunaikan menimbulkan hendaya sosial, pekerjaan, dan penggunaan waktu senggang. Ditemukan bahwa daya nilai, norma sosial, dan penilaian realitas dari pasien terganggu. Pengendalian impuls pasien juga terganggu. Pasien tidak merasa bahwa dirinya sakit. Dan secara keseluruhan, pasien dapat dipercaya. Dari pemeriksaan fisik ditemukan status internus dengan tekanan darah : 100/60 mmHg, nadi 80 x/menit kuat angkat, frekuensi pernapasan 20 x/menit, suhu 36,7oC, konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterus, cor dan pulmo dalam batas normal. Status neurologis dengan GCS: E4M6V5, tanda rangsang meanings: kaku kuduk (-), kernig sign (-), pupil bulat isokor 2,5 mm/2,5 mm, RCL +/+, RCTL+/+.

V.

EVALUASI MULTI AKSIAL Aksis I Berdasarkan alloanamnesa dan autoanamnesa, didapatkan adanya gejala klinis yang bermakna berupa perubahan pola tingkah laku yaitu mengamuk dan sering berbicara sendiri. Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) pada pasien dan keluarganya serta menimbulkan hendaya sosial, pekerjaan, dan penggunaan waktu senggang. Sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami gangguan jiwa. Pada pasien ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita berupa halusinasi auditorik serta pernah mengalami halusinasi visual sehingga digolongkan ke dalam gangguan jiwa psikotik. Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan organobiologik, sehingga kemungkinan gangguan mental organik dapat

11

disingkirkan dan pasien digolongkan ke dalam gangguan jiwa psikotik non organik. Dari alloanamnesis, autoanamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan halusinasi auditorik yang terus menerus. Pada pasien ini juga ditemukan delusional perception dan juga waham mustahil. Pasien ini memenuhi kriteria Skizofrenia ( F20. ) dan memenuhi pedoman diagnostik Skizofrenia Paranoid ( F20.0 ). Sehingga berdasarkan pedoman penggolongan diagnosis gangguan jiwa (PPDGJ III) diagnosis pasien diarahkan pada Skizofrenia Paranoid ( F20.0 ). Aksis II Ciri Keperibadian Tidak Khas Aksis III Tidak ada diagnosis Aksis IV Tidak Jelas

Aksis V GAF Scale 60-51 (Gejala sedang, disabilitas sedang)

VI.

DAFTAR PROBLEM Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna. Namun diduga terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter, maka pasien memerlukan

farmakoterapi. Psikologik : Ditemukan adanya gejala berat serta hendaya berat dalam fungsi psikis, sehingga diperlukan terapi psikoterapi. Sosiologik: Ditemukan adanya hendaya berat dalam bidang sosial, pekerjaan dan penggunaan waktu senggang sehingga memerlukan sosioterapi.

12

VII. PROGNOSIS Dubia Faktor Pendukung : Tidak ada kelainan organik Tidak ada keluarga dengan gejala yang sama Keluarga mendukung penuh kesembuhan pasien

Faktor penghambat : Stressor tidak jelas Umur pasien masih muda. Pengobatan tidak teratur

VIII. DISKUSI PEMBAHASAN Berdasarkan PPDGJ III untuk mendiagnosis skizofrenia (F.20). Jika memenuhi criteria berikut : Harus ada sedikitnya 1 gejala berikut ini yang amat jelas : a. - thought echo - thought insertion - thought broad casting. b. - delusion of control, - delusion of influence, - delusion of passiving, - delusion of perception. c. Halusinasi auditorik - Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap perilaku pasien, atau - Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri, atau - Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bgian tubuh d. Waham waham yang menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan di atas manusia biasa ( misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan mahluk asing dari dunia lain)

13

Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas : a. Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja, apabila disertai baik oleh waham yang mengambang maupun yang stengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai ole hide ide berlebihan ( over valued ideas ) yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus menerus; b. Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation), yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan, atau neologisme; c. Perilaku katatonik, seperti keadaan galuh gelisah (excitement), posisi tubuh tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativism, mutisme, dan stupor; d. Gejala-gejela negative, seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang, dan respons emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan social dan menurunnya kinerja social; tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika;

Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodromal); Harus ada sesuatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan dari beberapa aspek prilaku pribadi (personal behavior), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (self-absorbed attitude), dan penarikan diri secara social. Pasien ini mempunyai waham mustahil. Pasien percaya bahawa dia adalah

utusan Allah dan diperintah oleh Allah untuk memerintah umat manusia, DPR dan MPR. Pasien juga percaya bahawa dirinya mempunyai kebolehan untuk berbicara dengan Allah. Pasien juga mempunyai waham auditorik yang terus menerus. Pasien sering mendengar bisikan-bisikan yang katanya dari Allah.Pasien mempunyai riwayat waham visual.

14

Gejala di atas telah berlangsung kurun waktu lebih dari satu bulan.

Diagnosis pasien ini adalah Skizofrenia Paranoid ( F20.0 ) karena memenuhi kriteria umum diagnosis Skizofrenia ( F20. ) dan memenuhi pedoman diagnostik untuk Skizofrenia Paranoid ( F20.0 ) dari PPDGJ III.

Pemilihan jenis obat anti psikosis mempertimbangkan gejala psikosis yang dominan dan efek samping obat. Untuk pasien yang masih berumur muda, antipsikotik yang digunakan adalah antipsikotik atipik untuk menghindari efek samping obat berupa gejala negative. Obat yang digunakan adalah Risperidone 2 mg 2x1.

IX.

RENCANA TERAPI Farmakoterapi : Risperidone 2 mg 2x1 Psiko terapi suportif: a. Ventilasi : Memberi kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati dan keinginannya sehingga pasien merasa lega. b. Konseling : Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang pe nyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya, dan memahami cara menghadapinya, serta memotivasi pasien agar tetap minum obat secara teratur Sosioterapi : Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang terdekat pasien tentang gangguan yang dialami pasien, sehingga tercipta dukungan social dalam lingkungan yang kondusif sehingga membantu proses penyembuhan pasien serta melakukan kunjungan berkala.

X.

FOLLOW UP Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta efektivitas terapi dan efek samping dari obat yang diberikan.

15