1

LAPORAN KASUS UJIAN RAWAT INAP RUANG CENDRAWASIH

Oleh : Mega Lestari Indah 0818011074

Pembimbing : dr. Woro Pramesti, Sp. KJ.

SMF ILMU KESEHATAN JIWA RUMAH SAKIT JIWA PUSAT PROPINSI LAMPUNG BANDAR LAMPUNG MARET 2013

I.

IDENTIFIKASI PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Agama Warganegara Alamat : Tn. Elin Suherlin : 37 Tahun : Laki-Laki : Islam : Indonesia : Dusun Sukarame Induk RT 00/RW 001 Desa Sukarame, Kecamatan Punduh Pidada, Pesawaran. Pendidikan Akhir Pekerjaan Status Perkawinan No. CM Diperiksa Oleh : SLTP :: Belum Menikah : 021811 : Mega Lestari Indah

Tanggal Pemeriksaan : 28 Maret 2013 Tanggal Penyajian : 29 Maret 2013

II.

PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS INTERNUS Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Suhu : Tampak Sakit Ringan : Compos Mentis : 120/70 mmHg : 88 x/menit : tidak diukur

Pernafasan Sistem Respiratorik Sistem Kardiovaskuler Sistem Gastrointestinal Sistem Urogenital Kelainan Khusus Berat Badan

: 21 x/menit : Vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/: Tidak ditemukan kelainan : Tidak ditemukan kelainan : Tidak ditemukan kelainan : Tidak ditemukan : 60 Kg

B. STATUS NEUROLOGIKUS Rangsang meningeal Urat syaraf kepala Sistem motorik Syaraf vegetatif Fungsi luhur : tidak ada : tidak ditemukan kelainan : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Tidak ditemukan kelainan

C. LABORATORIUM (24 Maret 2013) Hb Ht Eritrosit Leukosit SGPT/SGOT : 13,3 : 39 : 4,49 :5200 : 35/59

III.

PEMERIKSAAN PSIKIATRI A. ALLOANAMNESIS Diperoleh dari Lukman Wibowo, adik pasien yang bekerja sebagai petani.

A1. Sebab Dibawa Ke RSJP Lampung

Pasien dibawa dengan keluhan : Sudah sejak lama pasien meresahkan keluarga dan warga desa tempat pasien tinggal.

Pasien sering membawa senjata tajam dan mengancam orang lain. Sering berbicara sendiri. Sangat sering mengamuk dan merusak. Merusak barang-barang dan lingkungan tempat pasien tinggal. Tidak bisa tidur.

A2. Riwayat Penyakit Sekarang Sejak kurang lebih 2 minggu sebelum masuk RSJP Lampung, pasien mulai sangat sering marah-marah, mengamuk, dan merusak lingkungan tempat pasien tinggal. Selain itu pasien sering keluyuran membawa senjata tajam dan mengancam orang lain. Karena kelakuan pasien yang semakin meresahkan dan sulit untuk diamankan, aparat desa memohon izin kepada keluarga pasien agar pasien dibawa ke RSJP Lampug.

Ini adalah pertama kalinya pasien dirawat di RSJP Lampung. Sebelumnya pasien belum pernah dirawat ataupun berobat di RSJP Lampung. Menurut pengakuan keluarga keluhan tentang pasien sudah lama terjadi tetapi pasien tidak pernah dibawa berobat karena alasan perekonomian.

Stressor : o Masalah dengan keluarga o Masalah pekerjaan (sosial ekonomi)

A3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah dirawat ataupun berobat jalan ke Rumah Sakit Jiwa Propinsi Lampung.

Pendidikan terakhir pasien hanya sampai kelas II SLTP. Menurut keluarga, pasien sering tidak masuk sekolah dan sering melakukan kenakalan di sekolah. Pada tahun 2005, pasien pernah dipenjara karena mencuri. Setelah keluar dari penjara pasien sering merantau tetapi keluarga tidak mengetahui pekerjaan apa yang dilakukan pasien saat merantau karena pasien tidak pernah member kabar. Pasien terakhir merantau pada tahun 2011 dan baru kembali ke rumah pada bulan Desember 2012. Setelah pasien kembali dari merantau pasien sering merusak tanaman dan menghancurkan lingkungan di sekitar tempat tinggal pasien. Karena sangat meresahkan pasien sempat dikurung selama 1 bulan, tetapi karena pasien memelas dan keluarga tidak tega pasien dilepaskan dari kurungan. Setelah dilepaskan dari kurungan pasien mulai sering membawa senjata tajam dan mengancam orang lain. Ayah pasien adalah seorang yang memiliki kepribadian diktator dan keras terhadap anak-anaknya.

A4. Riwayat Penyakit Fisik dan Pemakaian Obat Terlarang Pasien tidak pernah mengalami kejang masa kanak dan panas tinggi, tidak memiliki riwayat penyakit darah tinggi dan kencing manis. Pasien merokok. Diakui adik pasien, pasien tidak mengkonsumsi obat- obat terlarang dan minuman beralkohol.

A5. Taraf Fungsi Penyesuaian dalam 1 Tahun Terakhir Dalam satu tahun terakhir ini hubungan pasien dengan

lingkungannya kurang baik, suka mengamuk, merusak lingkungan, dan yang paling meresahkan warga sekitar tempat tinggal pasien adalah pasien sering membawa senjata tajam yang digunakan untuk mengancam orang lain.

A6. Riwayat Pramorbid a. Riwayat kehamilan dan persalinan

Saat dilahirkan usia kandungan ibu pasien cukup bulan, pasien lahir dibantu oleh dukun beranak. Saat ibu pasien melahirkan pasien, persalinan lama dan ibu pasien mengalami pendarahan yang banyak. Pasien adalah anak keempat dari tujuh bersaudara.

b. Riwayat bayi dan balita Pasien berkembang sesuai dengan umurnya.

c. Riwayat anak dan remaja Pasien tumbuh dan berkembang dengan sewajarnya. Sejabeda dengan saudaranya yang lain karena dianggap sejak lahir sudah menyusahkan. Mulai kelas 6 SD pasien mulai sering melakukan kenakalan di sekolah sehingga dicap murid yang badung oleh gurunya. Saat SLTP pasien mulai sering bolos sekolah sampai akhirnya tidak bersekolah lagi.

d. Riwayat Pendidikan Pendidikan terakhir pasien adalah SLTP, namun berhenti sekolah karena pasien sering membolos.

A7. Riwayat Pekerjaan

Keluarga tidak mengetahui pekerjaan pasien saat merantau, dan sejak kembali pasien tidak pernah bekerja.

A8. Riwayat Perkawinan Pasien belum menikah.

A9. Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak keempat dari 7 bersaudara. Tidak terdapat keluarga yang mengalami gangguan jiwa.

Skema pohon keluarga

Keterangan: = Pasien = Laki-Laki

= Perempuan

A10. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien dulu tinggal bersama orang tua kandungnya dan ketujuh saudaranya. Ayah pasien sudah meninggal. Ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Pasien tinggal bersama ibu dan adiknya yang paling bungsu. Adik bungsu pasien bekerja sebagai petani dan belum menikah. Rumah pasien berdinding batako dan berlantai semen dengan 3 kamar tidur.

Kesan : sosial ekonomi menengah kebawah.

B. AUTOANAMNESIS Dilakukan pada hari selasa tanggal 28 Maret 2013, pukul 13:30 WIB. Autoanamnesa pada pasien (J) dilakukan oleh Mega Lestari Indah S.Ked (T). T : Selamat siang pak, saya, Mega, dokter muda disini. saya mau ngobrol-ngobrol sebentar boleh ya ? J : Boleh (Senyum-senyum)

T : Siapa nama lengkap bapak? J : Alim Suherlin

T : Berapa usia bapak? J : Ya kira-kira 37 tahunlah mba

T : Ko kira-kira pak? Memang bapak tanggal lahirnya kapan? J : Kurang tau saya mba kalo tanggal lahir. Ya pokoknya kalo temen-temen saya itu kan rata-rata udah punya anak, jadi kira-kira 37 tahunlah. (daya ingat jangka panjang kurang baik)

T : Pak tadi pagi sudah makan belum? J : Sudah mba, makan nasi sama ikan asin dan sayur (daya ingat jangka pendek baik)

T : Pekerjaan bapak apa sebelum sakit? J : Saya ngerjain bangunan biasanya mba, kadang-kadang nelayan

kalo ngga dagang, yang ada aja kerjaannya aja.

T : Pendidikan terakhir bapak apa ? J : Saya cuma sampe SMP mba

(benar)

T : Ohh, kalau begitu bisa hitungan sedikit ya? Boleh tanya ya? J : Saya ga terlalu pinter berhitung mbak.

T : Kalo 100 dikurang 7 J : 93 lah (senyum-senyum)

T : Kalo 93 dikurang 7? J : Nah kalo ini saya ngga tau mba (daya konsentrasi kurang)

T : Sekarang tolong coba inget angka ini ya Pak! 13597 J : 13597 ya oke.

T : Kalo ini benda apa? (mengacungkan pulpen) J : Pena

T : Fungsinya untuk apa? J : Menulis (ilusi visual tidak ada)

T : Nah, coba sekarang tolong ulangi angka yang tadi, ayo masih inget ga Pak? J : 1 3 7 7 9 (daya ingat segera kurang)

T : Sekarang tau gak kira-kira ini pagi-siang-atau malam? J : Sore lah mba (melihat ke jendela)

T : Kira-kira jam berapa? J : Jam 2an lah (orientasi waktu baik)

T : Kalo sekarang kita lagi dimana tau gak? J : Rumah sakit jiwa (orientasi tempat baik)

10

T : Kalo saya ini siapa? J : Mba ini ya dokter lah

T : Oh gtu ya.. Kalo sekarang kita lagi ngapain? J : lagi ngobrol-ngobrol tuker pikiran (orientasi situasi cukup)

T : Bapak takut sesuatu ga? Kaya tempat tinggi apa hewan apa gtu? Padahal cuma liat doang bisa gemeteran gitu.. J : Ngga ada yang saya takutin mbak (fobia tidak ada)

T : Suka denger suara-suara ngga Pak? J : Iya suara burung wallet mbak kalo malem-malem. (ada halusinasi auditorik)

T : Ohh gitu. Kalo suara burung wallet memang kenapa pak? J : Suaranya kan ciut-ciut, itu artinya dunia udah ciut mba, mau kiamat.

T : Ohh gitu ya, kalo melihat bayangan-bayangan ada ngga pak? J : Ada mba, tapi udah ngga berani lagi mereka semua kesini.

T : Pak pernah nggak merasa ada orang yang bisa baca pikiran bapak? J : Nggak, kalo saya bisa membaca pikiran kalian.

T : Bapak bisa ga menyembuhkan orang sakit? J : Bisa, siapa yang mau disembuhkan, saya bisa. Kalo ada yang mau minta naik jabatan juga saya bisa mba. Saya juga tau mba kalo ada yang mau meninggal (waham magic mistic)

T : Wah bapak kok bisa ya melakukan itu semua?

11

: Ya Alhamdulillah mba, saya itu nabi ke-25 yang ternyata masih hidup. (Waham Kebesaran)

T : Bapak pernah merasakan lidahnya terasa pahit atau manis tibatiba, padahal bapak sedang tidak makan? J : Ohh iya mba, pernah. Sering malah mba. (halusinasi gustatorik)

T : Kalo nyium bau busuk atau bau bunga tiba-tiba? J : iya, itu juga sering mba (halusinasi olfaktori)

T : Bapak pernah ngga sih melihat bayangan tapi tidak ada orangnya? J : Sering, tapi sekarang udah ngga ada mba, mereka udah ngga

berani lagi kesini. (halusinasi visual)

T : Di badannya sering ngerasa ada yang jalan-jalan ngga pak? J : Kalo itu nggak pernah mba.

T : Pak ada gak sih orang yang ga suka sama bapak? J : Itumah bukan ada lagi mba, banyak malah. (waham curiga)

T : Kenapa? J : Mereka itu sirik, ngga terima kalo saya yang masih muda begini

punya kelebihan dari Allah.

T : Pak pernah merasa berdosa ngga? J : Ngga pernah mba, saya itu kan kesayangannya Allah.

T : Bapak ngerasa ada yang ngejar-ngejar ga? Kaya perasaan diikutin gitu? J : Ngga ada mba. Malah sekarang saya mau ngejar mereka yang

dulu jelek-jelekin saya.

12

T : Kalo pulang kerumah senang ngga pak? Mau ngapain? J : Senang dong, saya mau ketemu ibu saya. Ya makanya saya pengen kalo bisa cepet keluar dari sini mba.

T : Kalo sedih, bapak pernah merasa sedih ngga sih? J : Iya mba, sedih karena pagar untuk misahin air laut sama air tawar yang saya buat dirusak orang. (mimic muka tidak berubah)

T : Cita-cita bapak apa ya kalo boleh tau? J : Saya mau menikah, terus beli tanah, kebon, buat nanati berangkatin ibu naik haji.

T : Ya uda kalo ngga ada, makasih banyak ya pak sudah mau ngobrol. J : Iya mbak sama-sama (salaman).

IV. STATUS PSIKIATRIKUS 1. Kesan pertama: seorang lelaki, keadaan terawat, gizi cukup. 2. Keadaan Umum Kesadaran Roman Muka Tingkah laku Sikap Pembicaraan : compos mentis : eutimik : normoaktif : kooperatif : kuantitas meningkat, kualitas cukup

3. Keadaan spesifik a. Gangguan Persepsi : Halusinasi : pendengaran (+), penglihatan (+), olfaktori (+), gustatorik (+) Ilusi : tidak ada

13

b. Gangguan Proses Pikir Bentuk Pikiran : tidak realistik

Kecepatan Proses Pikiran : cukup Mutu proses pikir Isi pikiran pola sentral fobia obsesi waham : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada -waham curiga -waham magic mistik - waham kebesaran konfabulasi rasa permusuhan rasa bersalah rasa rendah diri rasa takut hipokondri : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : : cukup jelas dan cukup tajam : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Jelas dan tajam Sirkumstansial Retardasi Terhambat Perseverasi Verbigerasi

Jawaban irrelevan : ada Asosiasi longgar Inkoheren Blocking : ada : tidak ada : tidak ada

kemiskinan isi pikiran : tidak ada

14

c. Afek dan reaksi emosional afek hidup emosi pengendalian stabilitas : inappropriate : stabil : cukup : cukup

dalam dan dangkal : dangkal arus emosi empati skala diferensiasi : cukup : dapat diraba rasakan : luas

d. Gangguan orientasi Waktu : tidak ada Orang : tidak ada Tempat : tidak ada Situasi : tidak ada : wajar : cukup : tidak ada : tidak ada : cukup

e. Kontak psikis f. Perhatian g. Gangguan kecerdasan dan intelektual h. Kemunduran intelek i. Inisiatif

j. Gangguan insting dan dorongan instinctual : tidak ada k. Anxietas : tidak ada

i. Hubungan dengan realitas terganggu dalam hal : proses berpikir, isi pikiran, afek, dan reaksi emosional.

V. FORMULASI DIAGNOSTIK Cerita singkat penemuan positif pada anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan psikiatri dan laboratorium yang menunjang diagnosis. Pasien

15

o Meresahkan warga sekitar lingkungan pasien tinggal dengan membawa senjata tajam dan mengancam orang. o Marah- marah o Mengamuk o Merusak lingkungan dan tempat tinggal pasien.

24 Maret 2013 pasien masuk ke RSJP Lampung untuk mendapatkan pengobatan dan terapi. Pemeriksaan fisik status internus dan status neurologikus dalam batas normal. Stressor : -masalah (sosioekonomi), keluarga Pemeriksaan psikiatri yang didapatkan: Kesan pertama : seorang lelaki, keadaan terawat, gizi cukup. Kesadaran Roman Muka Tingkah laku Sikap Pembicaraan Kontak psikis Afek Persepsi : compos mentis : eutimik : normoaktif : kooperatif : kuantitas meningkat, kualitas cukup : ada, cukup wajar, bertahan lama, dapat dipertahankan : inappropriate : halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (+), halusinasi olfaktori (+), halusinasi gustatorik (+) Proses pikir : : tidak realistik : o Bentuk Pikiran o Isi pikiran rasa curiga

Waham

Waham curiga + Waham magic mistik + Waham dikendalikan (delusion of control meragukan) Waham kebesaran +

16

VI. PSIKODINAMIKA Pasien adalah seorang laki-laki berusia 38 tahun, belum menikah dan merupakan anak ke 4 dari 7 bersaudara. Berdasarkan psikodinamika manusia sebagai makhluk hidup memiliki energi psikis yang amat dinamik, kekal tidak bisa dihilangkan, dan bila dihambat akan mencari saluran lain. Energi psikis inilah yang mendorong individu bertingkah laku. Menurut psikoanalisis, energi psikis itu bersumber pada fungsi psikis yang berbeda, yaitu id, ego, dan super ego. Id merupakan bagian paling primitif dalam kepribadian dan merupakan dorogan-dorongan untuk memenuhi kebutuhan psikologi dasarnya. Id terletak di alam bawah sadar. Dorongan-dorongan dalam id selalu ingin segera dipuaskan, dalam hal ini id pasien yaitu harga diri dan kasih sayang. Ego adalah bagian eksekutif dari kepribadian. Fungsi ego adalah untuk menyaring dorongan-dorongan yang ingin dipuaskan oleh id berdasarkan kenyataan. Fungsi ego terdapat dalam alam bawah sadar. Ego pasien adalah dapat diakui sama dengan saudara-saudaranya yang lain, berkeluarga serta memiliki pekerjaan pekerjaan yang tetap. Superego, bagian ini mencakup nilai-nilai moral yang memberikan batasan baik dan buruk. Nilai-nilai yang ada dalam superego memiliki nilai-nilai ideal, oleh karena itu, super ego berorientasi pada kesempurnaan. Dalam hal ini superego pasien adalah bekerja sesuai batas kemampuan (hanya sampai SLTP) dan tidak seperti yang diharapkan dan untuk pria seusianya yang sudah berkeluarga, pasien belum juga menikah.

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Aksis I Sindroma Klinik Diagnosis Banding : F.20.3. Skizofrenia paranoid : F.25.2. Skizoafektif tipe manik

17

Aksis IIGangguan Kepribadian

:-

Gangguan Perkembangan Spesifik : -

Aksis IIIGangguan dan Kondisi Fisik : -

Aksis IV Stresor Psikososial

: + (masalah keluarga,pekerjaan (ekonomi))

Aksis V Taraf tertinggi penyesuaian dalam satu tahun terakhir : GAF 40-31: beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam berbagai fungsi. VIII. TERAPI Psikofarmaka : Haloperidol Triheksilpenidil Chlorpromazine 5mg 2mg 100mg 3x1 3x1 1x1

Rehabilitasi: Psikoterapi : -terapi supportif individu IX. USUL-USUL Terapi keluarga EEG

IX. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : Dubia ad bonam : Dubia ad malam

Quo ad sanationaam : Dubia ad malam