BAB III.

Laporan Kasus

Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Rabu, 22 Mei 2013 pukul 11.00 WIB di ruang Nuri RSAM.

Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Pendidikan terakhir Status Kawin Suku Agama : Tn.. A : 40 tahun : Pria : Sido Mulyo : Pedagang : SLTA : Menikah : Lampung : Islam

Masuk Rumah Sakit : 22 Mei 2013 pukul 06.00 WIB

Anamnesis:

Keluhan Utama

: buang air kecil kuning pekat

Keluham Tambahan : lemas, mual, susah buang air besar

Riwayat Penyakit Sekarang :

7 hari SMRS pasien mengeluh demam yang tidak terlalu tinggi, namun keluhan demam tidak disertai dengan menggigil maupun mengigau. Keluhan deman yang naik turun dirasakan selama 5 hari. Pasien juga mengeluhkan lemas badan, nyeri kepala, pegal- pegal, nafsu makan menurun dan juga mual.

Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan kedua matanya terlihat kuning, lalu pasien juga mengaku buang air kecil berwarna kuning pekat seperti teh. Namun buang air besar normal seperti biasa. Pasien sempat berobat ke Puskesmas dan keluhan demam sedikit berkurang, namun keluhan lainnya tidak berkurang sampai timbul keluhan buang air kecil seperti the pekat dan pasien memutuskan untuk berobat ke Rumah Sakit Abdul Muluk.

Riwayat kontak dengan penderita sakit kuning sebelumnya disangkal. Riwayat transfusi darah dalam 6 bulan terakhir tidak ada. Riwayat minum jamu- jamuan tidak ada Riwayat minum alcohol tidak ada Riwayat berpergian ke daerah endemis malaria tidak ada Riwayat penurunan berat badan yang nyata tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien tidak pernah memiliki penyakit lain selain penyakit yang dialami pasien sekarang

Riwayat Penyakit Keluarga: Di keluarga pasien tidak mengalami penyakit serupa.

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Kesadaran Tanda Vital : Sakit sedang. : Composmentis, E4V4M6 : TD: 120/80 mmHg N: 78 x/menit T: 35,40 C RR: 20x/menit

Kepala/leher

: Anemis -/-, sianosis -/-, ikterik +/+, pupil isokor dekstra et sinistra, hidung dan mulut dalam batas normal, pembesaran KGB (-), JVP dalam batas normal

Thorax

: Pulmo.

Inspeksisimetris, retraksi Intercosta (-), Palpasi fremitus vocal dekstra=sinistra, nafas simetris Perkusi sonor pada lapangan paru, redup pada lapangan jantung dan hati. Auskultasi vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) pergerakan

Cor

Inspeksiiktus cordis tidak terlihat Palpasiiktus cordis teraba pada apex jantung, thrill (-) Perkusibatas kanan: ICS 3 PSL dextra

Batas kiri: ICS 5 MCL sinistra AuskultasiS1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-) Abdomen Inspeksiflat, sikatriks (-), striae (-) Palpasi, hepar tidak teraba, limpa tak teraba, ballottement ginjal tidak teraba Perkusitimpani pada seluruh lapangan abdomen, shifting dullness (-) AuskultasiBising usus normal, hiperperistaltik (-), Ekstremitas Ekstremitas atasoedem (-), akral hangat, clubbing finger (-) Ekstremitas bawahoedem (-), akral hangat, luka-luka (-). Rumple Leed (-)

Pemeriksaan Penunjang Darah lengkap : Hb : 14,9 gr/dl Ht : 38 % WBC : 7.900 /ul PLT : 208.000/ul Kimia Darah Lengkap : Bilirubin total : 5,9 mg/dl Bilirubun direk : 4,2 mg/ dl Bilirubin indirek : 1,7 mg/dl

SGOT : 195 U/L SGPT : 332 U/L Alkali phosphatase : 186 U/L Gamma GT : 821 U/L Urine lengkap : Warna Kejernihan Berat jenis Ph Leukosit Nitrit Protein Glukosa Keton Urobilinogen Bilirubin Darah samar Sedimen leukosit Eritorsit Epuitel : kuning tua : jernih : 1,025 :6 :+ (25 leuko/ul) :+ :::+ (150mg/dl) :+ (12 mg/dl) :+ (3mg/dl) :: 4-5 :0-1 :+

RESUME

Tn A,40 th, datang dengan keluhan buang air kecil seperti teh pekat.. Keluhan tersebut disertai demam yang tidak terlalu tinggi, mual, lemas badan, nyeri kepala, nafsu makan menurun., Rumple Leed (-).TD 120/80mmHg, N 78x/I, T: 35,4,C, RR 20x/ menit Pf: anemis (-/-), ikterik (+/+), thorak t.a.k, abdomen : organomegali (-), Lab. Bilirubin total : 5,9 mg/dl Bilirubun direk : 4,2 mg/ dl Bilirubin indirek : 1,7 mg/dl SGOT : 195 U/L SGPT : 332 U/L Gamma GT : 821 U/L

Diagnosa Kerja Sementara : ikterik et causa virus hepatits A akut

Dasar diagnosis: Keluhan utama : mata kuning, buang air kecil berwarna kuning pekat Ada gejala prodormal : demam yang tidak terlalu tinggi dan menurun setelsh timbul ikterik dan bak kuning pekat. Ada gangguan pencernaan : mual, anoreksia, malaise Penderita baru pertama kali sakit sepertti ini Pemeriksaan fisik : sclera ikterik Lab: Bilirubin total : 5,9 mg/dl

Bilirubun direk : 4,2 mg/ dl Bilirubin indirek : 1,7 mg/dl SGOT : 195 U/L SGPT : 332 U/L Gamma GT : 821 U/L

Pemeriksaan anjuran IgM AntiHAV

Rencana Penatalaksanaan : Bed rest total. Diet rendah lemak IVFD RL xx gtt/menit Ranitidin 1 amp/12 jam Vitamin B complex 2dd1 Anti hepatotoksik : curcuma tablet (3dd1)

Prognosa: Quo ad vitam: ad bonam Quo ad functionam: ad bonam Quo ad sanationam: ad bonam