Arsurile leziunile termice

= leziuni ale invelisului cutanat si uneori si ale structurilor subiacente, datorate agentilor termici, chimici sau electrici si care produc, in afara leziunilor locale, un grad mai mic sau mai mare de alterare a homeostaziei organismului ETIOLOGIE Indiferent de agentul cauzal(flacara, lichid fierbinte, curent electric, agenti chimici), agentul etiologic propriu-zis este reprezentat de caldura, care devine nociva la peste 46 gr.C 46-60 gr C degradare reversibila a proteinelor

Peste 80 gr C-precipitare enzimatica Peste 100 gr C-necroza de coagulare celulara Peste 300 gr C-caramelizarea glucidelor si glicogenului Peste 600 gr C-carbonizarea tesuturilor

CLASIFICARE ETIOLOGICA Arsuri termice lichide fierbinti(ale pielii neprotejate, imbracate sau prin scufundare) -lichide vascoase - vapori supraincalziti - solide fierbinti - flacara - calandru = arsurile in spatii inchise !! = Arsuri chimice substante corozive(denaturare proteica extensiva !) - substante oxidante(coaguleaza proteinele!) - acizi(deshidratare celulara severa !) Arsuri electrice electrocutie - arc electric - flama electrica FIZIOPATOLOGIE INTERDEPENDENTA LOCAL GENERAL !! - cresterea permeabilitatii capilare - alterarea functiei membranei celulare - cresterea presiunii osmotice in tesutul ars = edem = hemoconcentratie = hipoproteinemie

FIZIOPATOLOGIE SOCUL COMBUSTIONAL - durerea, frica, panica stimuleaza exteroreceptorii - hipoxie - acidoza metabolica - tulburari ale metabolismului celular = crestere ACTH, TSH, ADH, beta-endorfinelor, catecolaminelor, cortizonului, glucagonului = hipermetabolism catabolic = cresterea productiei endogene de glucoza = hipercatabolism proteic(cu alterarea substratului enzimatic, a mecanismului imunitar si a epitelizarii) - eliberare crescuta de serotonina, kinine, prostaglandine, polipeptide, necrolide, leucocidine = afectare pluriorganica sec. TULBURARI IMUNOLOGICE = SUPRESIE IMUNA, prin distructiile tegumentare si ale mucoasei digestive(prima bariera antimicrobiana), ceea ce creste susceptibilitatea organismului la infectii exo- si endogene AFECTARE PLURIORGANICA 1. Plamanii-alterarea activitatii ciliare, elastantei si compliantei 2. Rinichii-leziuni tubulonecrotice datorate precipitatelor de hemoglobina si mioglobina 3. Aparatul cardiovascular-depresie miocardica, scaderea PVC si a presiunii capilare pulmonare 4. prin hipovolemie 5. Aparatul digestiv-staza, cresterea permeabilitatii pentru flora microbiana 6. Sangele-anemie, hemoliza, acidoza

LEZIUNEA LOCALA

LEZIUNEA LOCALA= zona de necroza a proteinelor tisulare caracterizata prin suprafata si profunzime

Estimarea suprafetei arse

-regula lui noua(numai la adulti)-Wallace: -cap+gat=9% -trunchi ant./post.=9% -mb. toracic=9% -mb. pelvin=18% -perineu=1% -regula palmei=1% -harti sau tabele

Estimarea profunzimii=grade de arsura

Gr.I distrugerea partii superficiale a epidermului : eritem dureros(vindecare=7 zile) Gr.II superficial distrugerea epidermului pana la membrana bazala dar cu respectarea ei; flictena cu continut clar+derm roz, dureros (vindecare=14 zile) Gr.II profund distrugerea totala a epider- mului si partial a dermului; flictena cu continut hemoragic(vindecare=21 zile); in cazul unei grosimi mai mici a dermului viabil=escara in mozaic Gr.III distructia totala a epidermului si dermului (vindecare spontana imposibila) 3

Indici de prognostic Indice de prognostic imediat=suprafata Indice de prognostic tardiv=profunzimea Indicele real IP = S(%) X P(Gr.) IP=0-40%=bun IP=50-80%=complicatii in 50%cazuri IP=80-100%=complicatii majoritare IP=100-140=complicatii in toate cazurile IP=140-180=decese in 50% din cazuri IP=peste 200=decese 100% Indicele ideal ar trebui sa ia in consideratie si edemul cailor respiratorii sup., antecedentele patologice, circumstantele accidentului, varsta, sex

BOALA ARSULUI
= reactia generala a organismului la leziunea locala Perioada primelor 3 zile=soc combustional

Perioada primelor 3 saptamani=metaagresionala dismetabolica; la sfarsitul acestei perioade, lez.gr.II trebuie sa fie vindecate, iar cele de gr.III granulate Perioada zilelor 22-60=chirurgicala(acoperirea defectelor) Perioada de convalescenta TRATAMENTUL ARSURILOR

La locul accidentului Se stinge si se scoate pacientul din zona (se poate stinge cu apa sau inabusire) Se scot hainele si bratari, inele, ceas, lanturi Se racesc tesuturile-dus cu apa (nu gheata) evitarea hipotermiei Atentie la arsurile chimice eventual lavaj abundent cu ser

PRIMUL ESALON ATPA!!!!! Evaluare intidere, profunzime Resuscitare, imobilizare cervicala

 Mec lezional: adm O2 100% Explozie, gaze, fum, incaperi inchise leziuni CRS intubat si/ adm. O2 100% - posibil edem glotic raguseala - leziuni toracice circulare sau cu asocieri traumatice - pac inconstient, arsuri extinse, intox CO, leziuni fata, gat Evaluare alte leziuni, alergii, medicatie de fond, alte afectiuni Transfer spre spital ( se admin antialgice doze mici si IV) LA SPITAL Reevaluare suprafata, profunzime+index prognostic

Evaluare neurologica, analize: gaze sangvine, hemoleucograma, electroliti, uree, creatinina, glucoza, rx. Linie I.V. si admin sol. cristaloide Monitorizare functii vitale

Internare in spital Arsuri superficiale > 10% SC la copii sub 10 ani si adulti peste 50 de ani Arsuri > 20% SC la orice virsta Arsurile fetei, miinilor, perineului, picioare, articulatii majore si org. genitale Arsurile de grad III Arsurile electrice Arsurile chimice Leziunile prin inhalatie Arsurile la pacienti cu afectiuni preexistente Copii foarte mici Arsurile la pacienti care necesita asistenta sociala

Tratamentul arsurilor Evaluare locala Toaleta usoara cu dusul curatare detritusuri ( flictene ?) Aprecierea profunzimii si suprafetei. Leziuni cai resp. superioare Alte leziuni asociate Edemul sau leziunea circulara degajare rapida escarotomie ( fasciotomia doar in leziuni electrice sau arsuri foarte profunde).

Terapie de sustinere hidroelectrolitica

Scop mentinerea unei perfuzari adecvate a organelor debit urinar 0.5 1ml/kgcorp/ora Pvc <15cm apa. Ce se administreaza? Primele 24 ore sol cristaloide Formula Parkland: ringer lactate 4ml/kg/%arsura din care o jumatate in primele 8 ore ( copii 5 ml) Dupa 24 de ore Adm din vol primei zile Se pot introduce coloizi (300-800ml/24 ore) Administrare per os Dupa 48 de ore Alimentatie hipercalorica si hiperproteica Coloizi, vitamine, oligoelemente Monitorizare permanenta Antibioterapie, Antiacide Tipuri de tratament Local functie de tipul si severitatea arsurii

Conservativ Chirurgical - Precoce - Intirziat

Local Racire sub 40 grade ( nu hipotermie) Vezicule Curatirea plagii Topice locale (grad III) Pansamente specializate Pansament protectie, absorbtie secretie, scade durerea, reduce evaporarea. Expunere la aer ( fata , dar aplicatii ungvente lanolina cu bacitracina) Tegaderm, Opsite

Aprecierea evolutiei locale (14 zile vindec arsuri partiale) - decizie Interventia chirurgicala

1. 2. 3. 4.

Tratamentul chirurgical problema aprecierea adincimii arsurii Excizie-grefare precoce pentru arsuri profunde, extinse (>30% SA) Excizie tangentiala cu dermatomul pina la singerare uniforma Excizie pina la fascie doar arsuri f. profunde, infectii, esec de priza anterior Excizie seriata- in primele 10 zile zonele precis delimitate apoi saptaminal pina la acoperirea intregii zone cu piele autologa

Zone mici grefe expandate 1:1 Zone mari grefe expandate 4:1 +/_ skin cadaver Fata, gitul, perineul grefe groase neexpandate Complicatii Vindecare intirziata

Cicatrici vicioase, retractile, hipertrofice, atrofice , cheloizi, Prurit Ulceratii Insuficiente pluriorganice

Arsurile chimice
= apar ca rezultat al degajarii termice rezultate din contactul cu o substanta chimica = gradul deteriorarii tisulare este dependent de -tipul substantei -concentratie -cantitate -durata contactului -tipul contactului -gradul de penetrare tisulara -mecanismul de actiune

-acizi 7

-baze -anhidride -fosfor metalic -peroxizi -fotosensibilizare in general, acizii produc leziuni agresive dar cu tendinta la autolimitare in timp ce bazele produc leziuni aparent mai benigne dar cu tendinta de extidere anhidridele determina in general leziuni mai grave decat cele ale acidului sau bazei pe care le genereaza, datorita degajarii initiale violente de energie

Acizi & baze concentrate actiunea violent deshidratanta necroze rapide si masive strat autoizolant autolimitarea difuziunii, prin intreruperea fluxului lichidian intre suprafata escarei si tesuturile indemne

Acizii & bazele slabe - leziuni aparent benigne ca intindere si profunzime difuzibilitate progresiva extensie in suprafata si profunzime necrza umeda supuratie

Acizii reactie rapida si violenta durere intensa chiar de la atingerea pielii reflexe de aparare prompte leziuni oculare, bucale, de cai respiratorii superioare mai rare si mai putin grave Anhidridele organometalice 8

Bazele reactie mai insidioasa efect dureros mai tardiv reflexe de aparare tardive leziuni oculare, bucale, de cai respiratorii superioare frecvente si mai grave

(cu continut de nichel, mangan, crom) resorbtie rapida si masiva in circulatia sistemica leziuni organice necrozante hepatoza toxica acuta nefroza toxica acuta urgenta terapeutica maxima excizie radicala

Fosforul alb 4 mecanisme de actiune - degajare termica - actiune deshidratanta violenta - hidrosolubilitate marcata - generare de pentoxid de fosfor patrundere rapida in circulatie necroza hepatorenala Peroxizii (cel mai frecvent-peroxidul de hidrogen=perhidrol) Leziuni termice pure efect deshidratant, prin reactia directa cu apa oxidarea grasimilor

Imersia in benzina - local eritem+flictene - general posibila hipovolemie cu afectare renala - posibil stop respirator prin deprimarea SNC - eliminarea are loc pe cale respiratori -atelectazie segmentala bilaterala -infiltrari perihilare difuze -inhibarea secretiei de surfactant Fenolul ( continut in plantem, urina) - local coloratie gri initial- ulterior escara neagra - general afectare renala prin actiunea directa a fenolului liber la nivel glomerular si tubular -hemoliza intravasculara cu precipitarea hemoglobinei in glomeruli si tubi - SNC-initial convulsii apoi deprimarea functiilor 9

-hipoestezie sau anestezie - cardiovascular-initial crestere apoi scadere a TA - hepatic-posibila necroza centrolobulara Cimentul determina arsuri(prin bazele continute) si dermatita de contact(prin continutul de crom) - in stare uscata det. numai dermatita de contact - arsura-la adaugarea de apa(CaO2 CaOH, cu pH=12,5-12,9) Tratament -procesul distructiv continua pana la indepartarea agentului chimic !!!Local=agentul chimic trebuie diluat, nu neutralizat!! (neutralizarea presupune degajare de caldura care poate extinde leziunea) =antidoti specifici -polietilen glicol = fenol -gluconat de Ca 2,5% gel = acid hidrofluoric -sulfat de cupru 2% = fosfor alb Cel mai sigur antidot= spalarea abundenta in flux continuu cu apa si cat mai precoce posibil. EXCEPTIE : arsurile cu oxid de calciu(anhidrida formata reactioneaza violent cu apa!!) initial indepartare uscata, apoi alcool si in final apa =escarele sub 10% si-indiferent de suprafata-leziunile prin anhidride si fosfor metalic se excizeaza si grefeaza primar =leziunile prin anilina(creion chimic, vopsele) excizie in bloc General =in general comun cu al arsurilor termice =substante toxice kelatori =prevenirea insuf. renale prin dializa =prevenirea insuf. hepatotoxice prin exsangvinotransfuzie

Arsurile electrice
=forma cea mai grava a arsurilor termice =in afara leziunilor de suprafata, ascunde de regula leziuni profunde foarte grave =leziunile prin voltaj inalt determina leziuni profunde similare celor unui trumatism grav prin strivire =mortalitate estimata la 3-15% =leziunile sunt dependente de : - tipul curentului - voltajul curentului - rezistenta tisulara locala - intensitatea curentului(amperajul)

10

- traseul curentului - durata contactului Forme clinice =arsurile propriu-zise marca de intrare - marca de iesire =electrocutia =arsurile prin arc voltaic =arsurile prin fulger =arsurile termice secundare( aprinderea hainelor) Marcile de intrare si iesire =rezultat al temperaturii crescute degajata la contactul curentului cu tegumentul =suprafata in general mica dar profunzime mare =intre cele doua porti curentul urmeaza cel mai scurt drum, de regula de-a lungul pediculilor vasculo-nervosi Electrocutia Curentul, in functie de rezistenta tisulara, determina transformarea unei parti a energiei electrice in caldura Rezistena : vase, nervi > muschi > piele > tesut adipos > os

Rezultatul = tegument cu aspect aproape normal initial = necroze tisulare alternand cu zone normale = tromboza progresiva a vaselor mici aparitia necrozei complete = mediatorii inflamatiei accentueaza aceste fenomene = dupa cateva zile apar si leziuni tegumentare sub forma de necroza asociata cu fenomene de gangrena umeda - muschi albi, necontractili, nesangeranzi ,colonizare bacteriana

Arcul voltaic
=descarcarea curentului de inalta tensiune intre 2 puncte cu diferenta de potential degajare de caldura(2500 grade) arsuri cu atat mai grave cu cat pacientul este mai aproape de zona de descarcare =curentul nu trece efectiv prin corpul pacientului =forma particulara=vaporizarea tesutului atunci cand capetele conductorului sunt foarte apropiate si unul din capete este in contact cu corpul

Fulgerul
11

=descarcarea ionica a fulgerului ce intercaleaza corpul uman =este rezultatul eliberarii diferentei de potential intre nori si pamant =are o intensitate de 12.000-200.000 Amperi care actioneaza pentru timp foarte scurt alterarea activitatii electrice a structurilor biologice afectarea activitatii nervoase centrale si periferice apnee, stop cardiac Tratament General resuscitare cardiorespiratorie - reechilibrare volemica(Ringer lactat4mlXkg corpX%s.arsa) diureza=2ml/kgc -corectare echilibru acido-bazic combatere acidoza - alcalinizare urina -combatere hipercoagulabilitate -prevenire-combatere infectie -antienzimatice si detoxifiante(dializa extrarenala precoce) -sustinere metabolica Local =toaleta riguroasa =excizia radicala a marcilor =incizii largi de degajare-decompresiune pe traiectul curentului cu fasiotomie/fasciectomie si excizia tuturor elem.anatomice vizibil devitalizate =excizie-grefare precoce =granulare-grefare =amputatii de necessitate LEZIUNILE PRIN FRIG =afectiune locala cu modificari functionale si leziuni tisulare ca rezultat al expunerii la frig =localizate = degeraturi =generalizate = hipotermia Factori favorizanti -locali-masa musculara redusa -tonus vasomotor crescut -locoregionali-teren vascular precar(insuf.arteriala, venoasa, etc) -generali(endocrini, metabolici) -politraumatisme -crioalergia? Factori externi - frigul=factorul esential - umiditatea(degeratura poate apare chiar la temperaturi peste 0 grade)

12

- curentii de aer rece - hainele prea stramte, prin impiedicarea unei circulatii sangvine corecte Fiziopatologie -frig catecolamine vasoconstrictie periferica hipoxie metabolism in anaerobioza produsi toxici+acidoza lactica tulburari reologice amputatia functionala a extremitatii vasodilatatie paralitica cresterea permeab.vasculare edem flictene necroze tegumentare -expunere prelungita=congelare gangrena -faza finala=coagulare intravasculara periferica cu ischemie si gangrena uscata, urmata de gangrena umeda si sepsis Clinic = Gr. I=forma cu dermatita eritematoasa -modificari de culoare(spre violaceu) -senzatie de greutate dureroasa -intepaturi -furnicaturi cu evolutie spre dureri vii, hiperestezie, parestezii sau paralizie = Gr. II=forma cu flictene si vezicule -flictene sangvinolente -edem -coloratie violacee spre cenusiu dupa decapare -durere si parestezii de mai mica intensitate =Gr. III=gangrena -intereseaza si parte din tesuturile profunde -initial uscata dar cu evolutie spre umeda cu suprainfectare, putand evolua spre gangrena gazoasa Tratamentul local Functie de tipul si severitatea Conservativ Chirurgical Precoce Intirziat Tratament Profilactic combaterea factorilor etiologici(haine, alimentatie, etc) Curativ similitudini cu cel al arsurilor -scoaterea de sub influenta frigului -bauturi calde -incalzire rapida a segmentelor afectate(10-15 min) pana la 30 grade prin imersie in apa calda la 36-40 grade(a nu se freca tegumentele !!) -temp. ambianta 25-28 grade -abord i.v.-administrare 40-60 ml/kgc/24 ore+pierderile Ringer -monitorizare diureza -ATPA

13

-Penicilina+Gentamicina -Bicarbonat de sodiu molar 100ml doza unica -Heparina -Vitamine B1,B2,B6,C -antiinflamatorii supozitoare -vasodilatatoare periferice Local -badijonaj cu Betadine -respectarea flictenelor -expunere la aer -sulfadiazina argentica -ingrijire corecta=evolutie uscata, urmata de corectii chirurgicale

14