18.11.2009 Curs 5 Edemul pulmonar la altitudine ridicat Poate fi fatal i apare la cca.

4-5 zile dup ascensiunea la o altitudine de peste 3000 m i dac ascensiunea se realizeaz normal atunci incindena bolii este cam de %, dac ascensiunea se realizeaz rapid i se urc pn la 4500 m, incidena bolii poate crete pn la 10%. Apare i la persoane nscute i rezidente permanent la altitudini ridicate, care fac coborri la altitudini joase pt o anumit perioad de timp i apoi revin la altitudini ridicate aici boala se numete edem pulmonar de altitudine ridicat de reurcare/reascensiune. Exist o mare variabilitate ntre subieci n ceea ce privete incidena/manifestarea bolii: persoanele care au avut anterior aceast boal sunt mai susceptibili s o refac, comparativ cu alte persoane. Dac apar inflamaii ale poriunii superioare a cilor respiratorii crete incidena apariiei. Dac apar restricii la nivelul circulaiei pulmonare din diverse motive (ex. obstrucionarea prin boal a unei artere pulmonare) crete posibilitatea ca persoana s se mbolnveasc. Boala poate fi precedat de boala montan acut, dar nu este absolut obligatoriu (se poate manifesta independent). Principalul aspect al endemului pulmonar este disnea (respiraie ngreunat), partea incipient a edemului este tusea pronunat, deas i seac, care este nsoit mai apoi de o spum i o sput de culoare roz sau roie. Edemul poate fi nsoit de tahipnee (respiraie rapid), tahicardie (accelerarea frecvenei btilor inimii), stri febrile. Patogeneza edemului este o problem n studiu, este acceptat ideea c hipertensiunea pulmonar ar fi cauza principal a edemului, presiune care s-ar datora unei vasoconstricii la nivelul capilarelor sangvine din masa plmnului datorat hipoxiei de la altitudini ridicate. Vasoconstricia e corelat cu cretere exagerat a presiuni intrapulmonare, chiar dac n atriul i ventriculul drept nu apar modificri privind presiunea. Sputa de culoare roie este dovada c n cazul unor vase sangvine capilare din plmni pe fondul hipertensiunii, apar distrucii n peretele capilar, care faciliteaz trecerea lichidului din capilar n spaiul alveolar, lichid nsoit i de elemente figurate eritrocitele. Cercettile pe lichid din alveole la bolnavi au dus la concluzia c acest lichid e rezultatul unei permeabiliti crescute a peretelui vascular pt plasma sangvin i elementele figurate atunci cnd peretele e supus prensiunii. Experienele prin introducerea de catetere la nivelul atriului i ventriculului drept nu au scos n ediven modificri de presiune la acest nivel cnd presiunea e crescut n plmni, arat c presiunea din plmni nu e consecin a implicrii inimii n acest fenomen. Cu toate acestea ns, n endemul pulmonar presiunea n artera pulmonar n timpul sistolei este de cca. 144 mm Hg sau chiar mai mare fa de normal 60-80 mm Hg. Deci obstrucia circulatorie la nivelul patului sangvin pulmonar se concretizeaz printr-un rspuns al inimii cu o for de contracie mult mai mare pt ca plmnul s primeasc suficient snge. Presiunea arterial e rezultatul: forei de contracie a inimii i a rezistenei vasculare periferice (se poate datora unei vasoconstricii indus de sistemul nervos simpatic sau a unei obstrucii la nivelul capilarelor sangvine din circulaia periferic datorat de ex depunerii de colesterol). Rezistena vascular periferic Inima e nevoit s mareasc fora de contracie n sistol pt a asigura pomparea sngelui n circulaia periferic cu rezisten vascular mare. Fora de contracie a inimii Contracia (fora ei) n cazul nostru se datoreaz presiunii crescute n plmni.

Curs 5 Subiecii susceptibili la mbolnvire au un rspuns vasoconstrictor mult mai puternic la hipoxie dect subiecii normali i o presiune intrapulmonar mult mai mare dect n condiii normale. Exerciiul fizic e un factor care favorizeaz apariia edemului pulmonar de altitudine ridicat i obstrucia unei pri a patului vascular pulmonar poate favoriza apariia edemului. Utilizarea unor medicamente vasodilatatoare poate mpiedica apariia bolii. n evoluie apar n sput markeri pt un proces inflamator=> la nivelul vaselor sangvine afectate se instaleaz trombocitele i alte elemente figurate care induc procesul inflamator. n stadiul avansat al bolii apar modificri n ceea ce privete activarea trombocitelor i coagularea sngelui. ntr-un stadiu avansat al bolii se constat i o inflamare general a esutului pulmonar faza final a bolii nainte de moartea subiectului. Presiunea ridicat la nivelul vaselor sangvine pulmonare lipsite de esut muscular sau care au un strat muscular subire poate s determine distrucii care se asociaz cu penetrarea peretelui vascular att de poriunea lichid a esutului sangvin ct i de elementele lui figurate dovad sputa roie. Cercetrile efectuate pe bariera gaz-snge din plmni => presiunea arterial crescut la aceast barier este suficient de puternic pt a crea o disfuncie a peretelui i pt a determina trecerea lichidului din vasul sangvin n lumemul alveolelor pulmonare. Capilar musculatur neted modif diametrului vasului;controlat de SN simpatic (se relaxeaz, creterea diametrului)

n cazul plmnului (vaselor de snge) n unele poriuni e prezent aceast musculatur acolo pot apare distrucii cu permeabilitate => exudeaz plasma cu elementele figurate. n alte poriuni apar malformaii stratul de esut muscular e subire peretele seciune transversal alveolelor capilare pulmonare se realizeaz schimbul gazos lumen alveol aer alveolar - inflamare (schimb de gaze ngreunat) - schimb gazos alveole capilare 0,3 sec.; dac se ngreuneaz membrana timpul crete 0,5-0,9 sec. (nu e eliminat tot CO2 o parte se ntoarce la esuturi; cantitate mai sczut de O2 n sngele arterial care merge la esuturi =>hipoxie tisular) - unde sunt distrucii apar inflamaii => se ngroa membrana arterial n edemul pulmonar de altitudine ridicat, coborrea subiectului la altitudine mai joas duce la refacerea n proporie de 70% a distruciilor de la nivelul endoteliului capilar, membranei bazale a capilarelor i epiteliului alveolar. Dac mrim experimental presiunea n artera pulmonar i implicit n vasele sangvine din structura plmntului i apoi timp de 5 min reducem presiunea la valori normale, 70% din distruciile de la nivelul endoteliului capilar, membranei bazale a capilarelor i epiteliului alveolar se refac. Aceste aspecte nu au putut fi lmurite foarte mult timp, micromecanica schimbrilor ultrastructurale care au loc la nivelul epiteteliului capilar i a membranei bazilare a fost lmurit. S-a acreditat ideea c distorsiuni n structura molecular a colagenului de tip 4 din structura membranei bazale a capilarului sunt produse de presiunea arterial crescut la nivelul plmnilor. Nu ntotdeauna edemul se asociaz cu permeabilizarea capilarului ce permite trecerea n alveole i a elementelor figurate, uneori acest fenomen se limiteaz doar la exudarea lichidului fr elemente figurate din capilarele sangvine n lumenul alveolar. 2

Curs 5 La nivelul barierei gaz-snge, membrana foarte subire, absolut necesar schimbului gazos este supus unui stres egal cu acela care determin ruperea colagenului de tip 4 din structura membranei bazale a vaselor sangvine. Experienele pe animale au dus la concluzia c, chiar la o presiune indus experimental n artera pulmonar i capilarele sangvine din plmn pot apare distrucii ale endoteliului capilar, membranei bazale i endoteliului capilar; aceste distrucii apar atunci cnd presiunea n vasele sangvine pulmonare e mult mai mare dect n cazul experimentului. La rezidenii la altitudini ridicate ce efectueaz vizite la altitudini joase, se ntlnete subierea stratului muscular din pereii vaselor sangvine=>apare edemul de altitudine ridicat dac rezidenii revin la altitudine ridicat. Dac o presiune a ajuns la peste 3 000 m i nu apare edemul timp de 4-5 zile=>boala nu mai apare dac rmne la aceeai altitudine, dar dac urc mai sus poate apare. Hiopxia de altitudine ridicat determin vasoconstricia i fenomenul de remodelare a pereilor capilarelor sangvine i a pereilor alveolelor pulmonare a.. dac o persoan care a ajuns la o anumit altitudine i nu a fcut edem pulmonar, acest lucru se datoreaz remodelrii vasculare pe fondul hipoxiei. Presiunea crescut asupra pereilor vaselor sangvine determin modelarea lor, rezult dintr-un experiment al lui Tozzi i Co. care au luat o poriune a unui vas pulmonar, l-au inut n presiune 4 ore i au observat c a crescut cantitatea de colagen i elastin din structura capilarului sangvin paralel cu creterea expresiei genelor responsabile cu producerea factorilor de cretere=>la presiunea care au ajuns la altitudine ridicat i nu au dezvoltat boala, pe fondul presiunii pulmonare crescute are loc fenomenul de remodelare a prilor vaselor sangvine pulmonare susceptibile distruciilor datorate presiunii pulmonare crescute. Rezidenii la altitudini ridicate exist diferene privind grosimea stratului muscular din structura vaselor sangvine pulmonare; stratul muscular dezvoltat e responsabil de rezistena rezidenilor fa de boal- se datoreaz hipoxiei de altitudine ridicat. Dac rezidentul coboar n altitudine, stratul muscular se subiaz sau poate s dispar pe poriuni, aceasta e cauza pt care unii fac boala cnd urc iar n altitudine. Procesul de vindecare a bolii poate fi atins la un procent maxim dac subiecii coboar n altitudine sau li se administreaz O2 sau administrarea oxidului nitric HO- vasodilatator al capilarelor sangvine pulmonare sau administrarea nifedipinei n proporie de 8 mg la 8 ore la un om sntos de 70 kg, asigur vasodilataia capilarelor sangvine pulmonare. Mai sunt i alte medicamente vasodilatatoare. Edemul cerebral de altitudine ridicat Are o inciden de cca 1-2% i este nsoit de confuzie, halucinaii, creterea puternic a fluxului sangvin n structura creierului corelat cu o nivelare a circumvoluiunilor creierului, perturbare a funciilor nervilor cranieni asociat cu o hemiparoz. Remediul: - coborrea n altitudine, n majoritatea cazurilor pacienii i revin n timp scurt; - administrarea O2 e perturbat circulaia sangvin n masa creierului i aprovizionarea cu O2 a esutului nervos; - utilizarea dexametazonei n proporie de 8 mg la nceput; apoi 4 mg la 8 ore; - sacii hiperbarici transportai ntr-un rucsac la altitudine ridicat n care bolnavul e introdus i cu o pomp de picior se mrete presiunea n sac.

Curs 5 Boala montan cronic Simptome: policitemie sever (producerea unei cantiti foarte mari de elemente figurate la nivelul mduvei roii hematocreatoare) sngele se ngroa i circulaia la nivelul vaselor mici e aproape imposibil- acestea se astup. durere de cap cronic oboseal depresie hematocritul atinge valoarea de 0,8 fa de 0,4-0,5 remedii vasodilatatoarele care acioneaz la nivelul vaselor sangvine coborrea la altitudine joas sub 3 000 m Boala se ntmpl la cca 5 000 m. Boala montan sub-acut Denumirea este utilizat pt 2 boli: una la copii: cu imposibilitate respiratorie i cianoz alta la tineri militari indieni care pzesc grania cu Pakistanul la 6 000 m Platoul Kamirului: apar perturbri neurologice: disnea, tusea, angina de efort, aceste simptome persist militarii sunt schimbai la 1-2 sptmni. Hemoragia la nivelul globilor oculari Apare la 5 000 m, hemoragie la nivelul retinei i de obicei nu are sechele dac e cobort n altitudine. Hemoragia poate creea coaguli la nivelul retinei care pot influena poziia normal a celulelor nervoase, inclusiv a celor con i bastona din structura retinei. Remediu: coborrea pt coaguli: medicament Tarosin care grbete resorbia