Arteriopatia cronica obliteranta este o boala arteriala cauzata de ateroscleroza, manifestata in principal prin doua simptome: claudicatia intermitenta

(durere in teritorii musculare, aparuta la o anumita distanta de mers, remisa in urmatoarele 10 minute de repaus) sau durerea de repaus la nivelul membrelor inferioare (tipic ameliorata de pozitionarea decliva a picioarelor). Clasic aceasta boala era legata de fumat, insa studiile ulterioare au decelat numeroase alte asocieri, (diminuand astfel si ponderea care se acorda fumatului) considerandu-se actual ca arteriopatia cronica obliteranta (ACO) este doar varful ice-bergului care cuprinde si boala coronariana, ateromatoza carotidiana, AVC, si ateroscleroza in general. Acest fapt este sustinut si de dovezile (documentate de studii largi) care arata ca prezenta acestei afectiuni se coreleaza independent de alti factori cu mortalitatea cardiovasculara la 10 ani, cu alte cuvinte diagnosticarea acesteia este un semnal de alarma in sine, si nu deceleaza doar o boala considerata pana in prezent mai mult locala, si tratata pana in prezent mai mult in functie de simptomele prezente la nivelul membrelor inferioare. Mai mult, conducatorii studiului getABI (studiu german pe aprox 6800 pacienti care a aratat importanta indicilor gamba-brat in predictia evenimentelor cardiovasculare) recomanda la diagnosticarea aceste boli un tratament similar bolii coronariene, incluzand aspirina, inhibitor de enzima de conversie, statina si beta-blocant. De mentionat ca acesta din urma nu mai este contraindicat din 1990 in ACO. In practica curenta, diagnosticarea acestei afectiuni porneste de la examenul clinic (in special palparea pulsurilor, temperatura cutanata) si anamneza (semnalarea simptomelor dureroase la nivelul membrelor inferioare, sugestive fiind claudicatia intermitenta si durerea in repaus ameliorata de ortostatism), si este sustinut de un examen simplu: masurarea presiunilor sistolice la nivel gambier (arterele pedioasa si tibiala posterioara) si la nivelul bratului cu ajutorul unui aparat Doppler, urmat de calcularea indicilor gamba-brat (IGB), examen care poate fi completat la nevoie de alte examene (incluzand echoDoppler, pletismografie, oscilometrie etc) dintre care arteriografia ramane standardul de aur (metoda invaziva). In Romania, pentru screening/diagnostic se pot folosi cu buna acuratete anamneza, examenul clinic si masurarea IGB, avand in vedere corelatiile foarte bune ale acestui indice cu rezultatele imagistice. Practic, screeningul pentru ACO ar trebui facut la toti pacientii cu risc cardiovascular crescut, iar, la cei la care diagnosticul este pus, tratamentul ar trebui sa fie intensiv (desi in tara noastra tratamentul ACO se rezuma in principal la un medicament simptomatic, pentoxifilinul). Stadializarea cea mai folosita in practica se bazeaza pe clasificarea Leriche-Fontaine (stadiul I: boala asimptomatica, absenta unuia sau mai multor pulsuri; stadiul II: claudicatie intermitenta IIa la mai mult de 200 m, IIb la mai putin de 200 m; stadiul III: durere de decubit, ameliorata la ortostatism; stadiul IV: leziuni trofice/gangrena). Ca metoda diagnostica, calcularea unor IGB < 0.9 indica prezenta arteriopatiei (normal: 0.9 1.2), valori crescute peste 1.3 sunt sugestive pentru mediocalcinoza (deformabilitate scazuta a arterelor datorita depunerilor de calciu), situatie in care se recomanda calcularea raportului intre presiunea la nivelul halucelui si cea la nivelul bratului (cu mentiunea ca presiunea la haluce este cu 10 mm mai mica decat la nivelul gambei). Valori sub 0,5 sunt sugestive pentru ischemia critica, desi acest diagnostic se sustine in principal pe o valoare absoluta < 50 mmHg la nivelul arterelor pedioasa sau tibiala posterioara sau < 30 mmHg la nivelul halucelui. In acest caz, arteriografia se impune. De asemenea, o investigatie suplimentara, pletismografia la nivelul halucelui poate da repere pentru evolutia ulterioara a unei plagi in context de arteriopatie (valori >35

mmHg indica o vascularizatie suficienta pentru vindecare, in timp ce valori < 35 mmHg impun interventie chirurgicala). In cazul persoanelor cu diabet, clasificarea Leriche-Fontaine este mai putin sensibila, astfel incat depistarea prin metoda Doppler (incurajata in statele dezvoltate in ingrijirea primara, deci inainte de a ajunge la specialist) ramane o metoda de prima intentie. Recomandarile terapeutice trebuie sa cuprinda atat incurajarea activitatii fizice (care va stimula dezvoltarea circulatiei colaterale), a renuntarii la fumat, cat si tratament medicamentos adresat aterosclerozei si bolii cardiovasculare in general, in mod particular tratament antiagregant (aspirina, clopidogrel) completat eventual de tratament simptomatic (pentoxifilin, sulodexid)

Arteriopatia obliteranta a membrelor inferioare se caracterizeaza prin ngustarea progresiva a calibrului arterelor la nivelul membrelor inferioare, ceea ce va antrena o pierdere a ncarcarii hemodinamice, cu sau fara expresie clinica, cel mai fidel marker fiind scaderea indexului presiunii sistolice. Arteriopatia obliteranta a membrelor inferioare se prezinta sub doua forme: ischemie de efort, cu sau fara semne clinice, care e cronica, si ischemie permanenta, care poate fi cronica sau acuta. n primul caz va domina riscul cardiovascular, iar in cel de al doilea riscul local e preponderent. Prevalenta arteriopatiei obliterante a membrelor inferioare este de 1,8% la vrste sub 60 ani; 3,7% ntre 60-70 ani; 5,2% la vrste peste 70 ani. Cauza cea mai frecventa a bolii este aterotromboza (95% din arteriopatia obliteranta a membrelor inferioare se asociaza cu cel putin un factor de risc cardiovascular). Simptome Tabloul clinic va cuprinde urmatoarele semne si simptome: claudicatia intermitenta - durere cu caracter de crampa la nivelul gambelor, aparuta / agravata la mers si calmata de repaus; ateromatozasevera a aortei distale, ceea ce determina claudicatie la nivelul coapselor si impotenta functionala (sindrom Leriche); durere n repaus, cu agravare nocturna, ameliorata de pozitia seznda; picioare reci, cu modificari de culoare datorate cianozei periferice; ulceratii; puls redus sau absent. Metode de diagnostic Investigatii paraclinice: echografia Doppler, masurarea presiunii la care fluxul sangvin e detectabil de Doppler la nivelul arterelor periferice este un indicator bun pentru severitatea bolii vasculare; se exprima ca raport ntre presiunea sistolica la nivelul gleznei si cea brahiala; la pacientii cu claudicatie intermitenta, acest raport este de 0,5; dupa exercitiu fizic va aparea o scadere a raportului la acesti pacienti; combinarea examinarii echo n mod B si Doppler va da o imagine detaliata a aspectului arterelor de la nivelul membrelor inferioare; RMN si Angio- CT, RMN va detecta localizarea precisa a stenozei Alte metode de diagnostic sunt: angiografia, ultrasonografia intravasculara; angioscopia, nsa acestea se folosesc mai rar, Doppler-ul avnd o foarte buna sensibilitate.

Tratamentul medicamentos Tratament: A. General si medicamentos: reducerea factorilor de risc; renuntarea la fumat (fumatul = factorul de risc cel mai important); echilibrarea diabetului zaharat; corectarea valorilor tensionale (riscul creste de 2,5 ori la barbati si de 4 ori la femei); scadere ponderala; corectarea hipercolesterolemiei (LDL crescut se va corela cu gravitatea bolii, invers pentru HDL); daca mai multi factori de risc coexista. In tratamentul medicamentos se vor administra antiagregante plachetare (aspirina 75 mg), tratament hemoreologic (pentoxifilin), antalgice. Tratament chirurgical Exista si un tratament chirurgical. In primele trei luni de la aparitia claudicatiei se contraindica interventia chirurgicala pentru a permite dezvoltarea colateralelor. Tratamentul chirurgical consta in aplicarea de by-pass aorto-iliac, da rezultate foarte bune; trombarterectomia; stent, daca stenoza este unica; amputatie n cazuri foarte avansate de boala, cu prezenta gangrenei. Foarte frecvent decesul se produce n urma unui infarct miocardic acut sau accident vascular cerebral (poate exista o coronaropatie concomitenta n 40% din cazuri, afectare carotidiana n 10-15% din cazuri sau afectarea arterelor viscerale, digestive si renale, n 5-15% din cazuri). Terapia de recuperare Terapia de recuperare este orientata pe trei directii: preventie secundara, tratamentul simptomelor si tratamentul complicatiilor. Obiectivele recuperarii presupun: prevenirea riscului complicatiilor cardiovasculare si accidentelor trombotice, stabilizarea evolutiei bolii ateromatoase (extensia locala si la distanta), obtinerea unei ameliorari functionale pentru a mbunatati calitatea vietii. naintea nceperii tratamentului recuperator se va efectua evaluarea pacientului prin: bilant arterial al membrelor inferioare pentru evaluarea detaliata a leziunilor si repercusiunilor hemodinamice distale si asupra microcirculatiei, evaluarea altor localizari extra-cardiace a placilor de aterom (trunchiurile arteriale supra-aortice, aorta abdominala), evaluarea activitatilor fizice efectuate n context socio-profesional, depistarea unei eventuale afectiuni a aparatului locomotor, care ar necesita o adaptare a programului de recuperare, masurarea distantei de mers pe teren plat cu viteza libera (aleasa de pacient) si masurarea acestei viteze (cronometraj de 3 ori n masura posibilitatilor), depistarea cauzelor de oprire a mersului (crampa musculara, oboseala generala, dispnee, angor, interferenta problemelor ortopedice sau neurologice, motivatia pacientului), eventual efectuarea unui test standardizat pe covor rulant, efectuarea testului de efort pentru depistarea riscului coronarian si evaluarea capacitatilor fizice (putere maxima, corelatia cu frecventa cardiaca, tensiunea arteriala, perceptia nivelului de oboseala) si care va permite apoi ghidarea nivelului de reconditionare la efort, electrocardiograma de repaus si de efort. Iata indicatiile tratamentului recuperator n arteriopatia obliteranta a membrelor inferioare: deconditionarea la efort, care este mai importanta la femei la acelasi stadiu al arteriopatiei; riscul desinsertiei socio-profesionale; prezenta polideficientelor (BPOC, afectiuni neurologice, ortopedice); topografia leziunilor arteriale - leziunile proximale prost tolerate sau compensate vor necesita revascularizare si recuperare; n leziunile femuro-poplitei recuperarea poate fi un element contributiv pentru revascularizare; gravitatea leziunii: un index sub 0,6 se va asocia cu o degradare functionala importanta. Exista si o serie de contraindicatii in tratamentul recuperator al arteriopatiei obliterante a membrelor inferioare. Acestea sunt: angor instabil, tulburari de ritm ventriculare grave, stenoza aortica

severa, tensiunea arteriala necontrolata terapeutic, tromb mobil intraventricular, embolii recente. Efectele post tratament recuperator Efectele tratamentului recuperator vor fi: cresterea perimetrului de mers (a distantei parcurse) cu 150% n medie, spre deosebire de angioplastie, care va determina cresterea presiunilor periferice, mai ales n leziunile femuralei superficiale. Se observa, de asemenea, o crestere a capacitatilor aerobe cu 20%, ca urmare a actiunii pe metabolismul muscular. Activitatea fizica va determina cresterea productiei mitocondriale musculare de ATP. Pe plan hemodinamic nu amelioreaza presiunile arteriale periferice, nu dezvolta circulatia colaterala, dar poate ameliora complianta arteriala, nu modifica microcirculatia n repaus; amelioreaza vasomotricitatea microcirculatorie reflexa, cu o mai buna distributie n teritoriile musculare active; ameliorarea vasodilatatiei endotelio-dependente. In concluzie: amelioreaza performantele metabolice si perfuzia musculara n timpul efortului (ca si la pacientul coronarian); ameliorare hemoreologica, n special capacitatile fibrinolitice si determina scaderea adeziunii plachetare; ameliorarea markerilor inflamatiei; ameliorarea calitatii vietii; impact pozitiv pe morbimortalitate (amelioreaza factorii de risc, n special scade trigliceridele si creste HDL-colesterolul, determinnd scaderea morbi-mortalitatii cardiovasculare). Preventia secundara vizeaza stabilizarea acestei boli prin corectia factorilor de risc (colesterol, HTA, obezitate), modificarea stilului de viata (renuntare la fumat, alimentatie care sa favorizeze scaderea ponderala, exercitiu fizic regulat), exercitiu fizic global, de preferat n grup, va ameliora toleranta la efort, va promova un mod de viata sanatos. Tratamentul simptomelor - severitatea ischemiei va fi apreciata prin testul de ischemie plantara (de capacitatea circulatorie) si se va urmari coloratia plantei n pozitie culcata si ortostatism. Cum se intocmeste protocolul de recuperare Protocolul de recuperare trebuie realizat n functie de prezenta sau absenta ischemiei critice, astfel: A. Arteriopatie fara ischemie critica (std. 1 si 2) - tratament recuperator: - a) solicitarea diferitelor grupe musculare prin mecanoterapie (ischiogambieri, cvadriceps, triceps sural) prin contractii de intensitate moderata si relaxare musculara brusca, n acest fel hiperemia reactionala e maxima; se vor utiliza contractii izometrice, concentrice (pe cea mai mare amplitudine, iar miscarea sa fie lenta), excentrice; se vor face 30-50 de repetitii; - b) exercitii globale (bicicleta ergometrica, covor rulant, stepper); - c) mersul pe distante lungi, care sa creasca progresiv aria de actiune non-dureroasa. Paradoxal, desi durerea survine la efort fizic, reantrenamentul la mers ramne cel mai eficient exercitiu de reconditionare prin ameliorarea randamentului energetic al acestei activitati. Se vor efectua plimbari zilnice, de cel putin 60 minute cu viteza de 2-4 km/h; - d) triple flexii-extensii n sprijin monopodal (drept, stng, altenativ) - 3 serii a cte 10 repetitii; - e) electrostimulare musculara cu curenti de joasa frecventa (10 Hz) a cvadricepsului si tricepsului sural; - f) manevre pasive (masaj, aplicatii de caldura pe triceps sural); - g) crenoterapie si bai carbogazoase (efect chimic al CO2 - vasodilatatie pe capilare, arteriole, anastomoze arterio-venoase, efect hipotermizant central - temperatura de indiferenta va fi mai mica, 32-33 grade, creste ntoarcerea venoasa, bradicardie). B. Arteriopatia cu ischemie critica (std. 3 si 4) - simptomatologie aparuta si n repaus (senzatie de racire

a extremitatii, durere, edem de hipovascularizatie, complicat ulterior cu edem de staza, tulburari trofice); de obicei, acesti pacienti au si o patologie asociata bogata (sedentarism, obezitate, HTA, artroza), ceea ce creeaza un cerc vicios. Principalul obiectiv n acest stadiu este salvarea membrului sau cel putin o amputatie minima. n asteptarea chirurgiei, sau daca interventia nu e posibila (stare generala foarte proasta, absenta arterelor receptoare de o calitate buna), tratamentul cuprinde analgezice pentru durere, aplicatii locale pentru problemele trofice. Orict de bine ar fi condus acest tratament, el nu reduce nici mortalitatea (20% n primul an de la diagnostic), nici morbiditatea (25-30% de amputatii la 12 ani de la diagnostic). Echipa pluridisciplinara pentru recuperarea acestor bolnavi Tratament recuperator: a) drenaj manual / pneumatic al edemului - reducerea edemului, chiar temporara, amelioreaza durerea; este un edem de hipovascularizatie (prin suprancarcare interstitiala), initial fara deficit al sistemului venos sau limfatic si va fi abordat centripet, cu presiune blnda (30 mmHg), dar prelungita pentru a scadea hiperfiltrarea capilara; b) aplicarea unui bandaj elastic; c) ameliorarea metabolismului periferic prin cresterea aportului de oxigen - prin oxigenoterapie hiperbara indicata n ischemiile invalidante, oxigen pe sonda nazala - nlocuieste cu succes oxigenoterapia hiperbara daca nu exista mijloace tehnice; d) mentinerea sau recuperarea unei minime tolerante la efort si a unei autonomii minimale - prin folosirea mijloacelor tehnice ajutatoare (baston, crje, cadru, scaun rulant), avnd ca obiectiv realizarea gesturilor cotidiene n propriul mediu de viata; e) cicloergometru - pedalajul ramne un exercitiu eficient - se va prefera pozitia de pedalaj cu vrful piciorului, care asigura o buna mobilizare a gleznei, solicita cvadricepsul, scade travaliul muscular al tricepsului sural; f) mobilizarea indirecta a rezervelor patului vascular periferic: gamba n pozitie verticala, piciorul la 90 grade de flexie dorsala, se va efectua un exercitiu concentric pentru triceps sural, cu rezistenta slaba sau moderata, urmat de o scurta contractie excentrica cu rezistenta progresiv scazuta. Timpul dintre contractii este scurt. Se va repeta de ct mai multe ori n timpul zilei. Pauzele de recuperare sunt lungi, completate cu tehnici pasive; g) redistribuirea debitului arterial crural n beneficiul teritoriilor din aval - prin exercitii care sa favorizeze trecerea sngelui din zonele mai putin afectate spre cele ischemiate - scripetoterapie pentru cvadriceps care va ameliora fluxul sangvin distal; importanta e relaxarea lenta a muschiului pentru a favoriza hiperemia reactionala si redistribuirea sangvina la nivel pedios; h) ntretinerea mobilitatii articulare - prin flexia gleznei si extensia genunchiului si soldului; i) posturi alternante Buerger: se plaseaza pacientul n decubit pna la obtinerea palorii, eventual membrul inferior va fi ridicat pna la 60-90 grade, asociat cu miscari de flexie-extensie a gleznei pentru a obtine paloare. Apoi pacientul va fi plasat n pozitie seznda si va aparea reactia hiperemianta (roseata), apoi din nou decubitus 3-5 minute. Aceste posturari se vor efectua n 6-7 sedinte pe zi; j) analgezie - utilizarea US non-termic, TENS, simpatectomie, dar se vor evita toate aplicatiile de caldura (parafina, infrarosii, stimulari electrice) datorita riscului de arsura; k) kinetoterapie respiratorie (daca pacientul asociaza si BPOC). Tratamentul complicatiilor - stadiile 3 si

4 se pot complica cu osteita, care va necesita debridare chirurgicala a osului. n concluzie, recuperarea arteriopatiei membrelor inferioare necesita aceleasi competente ca si pentru recuperarea pacientului coronarian, precum si o echipa pluridisciplinara formata din recuperationist

Daca ingustarea arterelor coronare prin depunerea de placi aterosclerotice la nivelul peretilor acestora se manifesta prin ischemie miocardica (cu toate formele ei de prezentare ischemie silentioasa, angina pectorala stabile, angina instabila, infarct miocardic), afectarea circulatiei cerebrale poate determina aparitia accidentelor vasculare cerebrale, in cazul ingustarii arterelor membrelor inferioare cu limitarea circulatiei fluxului sangvin in acest teritoriu, vorbim de arteriopatie cronica obliteranta. Cauza cea mai frecventa a arteriopatiei cronice obliterante este, de asemenea, ateroscleroza. Boala se manifesta mai frecvent la barbati, estimandu-se o prevalenta de aproximativ 5% dupa 50 de ani. Dintre factorii de risc pentru aparitia bolii cel mai important este fumatul, alaturi de prezenta diabetului zaharat. Hipertensiunea arteriala si dislipidemiile comporta si ele un risc crescut. Boala poate persista multa vreme intr-un stadiu asimptomatic. Ulterior, cu dezvoltarea stenozelor semnificative, apare manifestarea tipica claudicatia intermitenta, respectiv durere resimtita ca o crampa musculara, cel mai frecvent la nivelul gambei (dar si la nivelul regiunii fesiere, plantei), ce apare la efort, la mers, si care dispare la scurt timp dupa incetarea efortului. Claudicatia poate aparea initial la distante mari, simptomatologia putand ramane stabila perioade lungi de timp. Ulterior, cu agravarea gradului stenozei, durerea apare la distante tot mai scurte, necesitand opriri frecvente si limitand activitatea zilnica a pacientului (ex. pacientul este nevoit sa se opreasca din mers la fiecare 100m). In cazuri si mai avansate durerea poate aparea si in repaus, initial nocturn apoi cvasipermanent, si se poate insoti de aparitia tulburarilor trofice ulcere cutanate ischemice, gangrena. Boala afecteaza in primul rand arterele mari (aorta distala, arterele iliace, femurale, poplitee etc.). Atunci cand este implicata aorta terminala, inainte de bifurcarea in cele doua artere iliace comune, vorbim despre sindromul Leriche. In acest caz, simptomatologia afecteaza ambele membre inferioare (desi, uneori in grade diferite), iar la barbati se adauga si disfunctia sexuala. Asocierea diabetului zaharat duce la o afectare mai difuza, mai distala si, in general, cu raspuns partial la tratament. Diagnosticul se stabileste pe baza examenului clinic si a investigatiilor imagistice (ultrasonografie Doppler, angiografie CT cu substanta de contrast, angiografie RMN). Tratamentul consta in combaterea factorilor de risc, terapia fizica, tratament medicamentos si interventional. Fumatul este cel mai important factor de risc asociat cu arteriopatia cronica obliteranta, iar incetarea fumatului incetineste evolutia bolii, reduce aparitia ischemiei critice de repaus si scade rata amputatiilor. Se recomanda tratamentul adecvat al dislipidemiilor, diabetului zaharat si hipertensiunii arteriale. O recomandare importanta se refera la exercitiile de mers. Se indica mersul pe jos pana la aparitia claudicatiei, urmat de oprire si de reluarea exercitiului. Practicate sistematizat, exercitiile de mers amelioreaza simptomele, prelungesc distanta parcursa si timpul pana la aparitia clauducatiei. Pe langa ameliorarea simptomelor, exercitiile de mers contribuie intr-o masura importanta la reducerea gradului de ischemie, prin stimularea dezvoltarii circulatiei colaterale (aparitia de noi vase de sange, uneori de calibru important, care suplinesc circulatia in teritoriul afectat). Igiena optima a piciorului este de maxima importanta. Datorita irigatiei insuficiente a tesuturilor, orice

leziune nou aparuta are un risc mult crescut de extindere, suprainfectare, respectiv o vindecare mult mai lenta. Tratamentul medicamentos se bazeaza pe medicatia vasodilatatoare (ex. pentoxifilina, prostaglandine), antiagregante plachetare (aspirina, clopidogrel, ticlopidina), medicatie hipolipemianta. Terapia de revascularizare are la baza in primul rand angioplastia transluminala percutana, de obicei cu implantul unui stent la nivelul regiunii stenotice si restaurarea fluxului sangvin la nivelul teritoriului afectat. Tratamentul chirurgical, prin by-pass (cu proteza vasculara artificiala sau naturala), este preferat in cazurile intens simptomatice, care nu sunt eligibile pentru angioplastie percutana. Amputatia membrului inferior se practica numai in cazurile extrem de avansate, cu ischemie si gangrena, cand toate celelalte metode de tratament au esuat sau nu pot fi efectuate si reprezinta ultima solutie chirurgicala.