PLAN DE INGRIJIRE

Specializarea: ASISTENT MEDICAL GENERALIST Sectia: MEDICALA II Perioada: 06-10.12.2010 PLAN DE INGRIJIRE AL CAZULUI STUDIAT
I. CULEGEREA DE DATE
1. Informatii generale
Nume: R Prenume: F Sexul: Feminin Varsta: 67 ani Starea civila: casatorita, 2 copii Greutate : 70 kg Inaltime : 1,69 m Grup sangvin:AII , Rh(+) Ocupatia: pensionara Religia: ortodoxa. Domiciliul: Sibiu, sat Maramuresului, nr. 24 Data internarii: 5.02..2010.

2. Anamneza
2.1. Antecedente heredo-colaterale: neimportante, parintii decedati. 2.2. Antecedente personale: a) fiziologice - Menarha: la 13 ani, ciclu cu flux normal, 2 sarcini, 1 avort. - Traumatisme: nu a avut. - Alergii medicamentoase: nu prezinta alergii medicamentoase - Utilizarea de tratamente empirice: nu a urmat tratamente empirice b) patologice bolile copilariei: bolile infecto contagioase ale copilariei. - spitalizari: a fost internata de mai multe ori pe diferite sectii. - interventii chirurgicale: la varsta de 18 ani a fost operata de apendicita acuta. 2.3.Conditii de viata si de munca - locuieste cu sotul si cu familia baiatului, la casa, in conditii bune; - conditiile de mediu in care traieste sunt normale. - se mai ocupa de treburi in gopodarie. 2.4.Comportare fata de mediu - nu fumeaza - nu consuma alcool - consuma in medie 2 cafele pe zi - alimentatie normala, fara excese, ii plac prajelile, carnea, prajiturile, portocalele si bananele - somn: cu dese intreruperi (perioade de veghe), cand are crize de astm nu poate dormi. - Nu efectueaza exercitii fizice. 2.5. Profilil psiho-social si cultural: - Limba vorbita: romana - Etnia: romana

Echilibrata psihic Relatii normale cu familia si anturajul

3. Motivele internarii
-dispnee de tip expirator; - tuse cu expectoratie mucopurulenta; -cefalee, ameteli, palpitatii.

4.Istoricul bolii
Bolanava relateaza ca e cunoscuta cu astm bronsic de mai multi ani. Se intreneaza cu criza de dispnee de tip expirator, tuse cu expectoratie mucopurulenta, cefalee cu ameteli care se agraveaza si se intensifica cu palpitatii pentru care se interneaza in sectia interne pentru tratament de specialitate.

5. Diagnostic medical la internare:

- Astm bronsic in criza.

6.Grila de stabilire a gradului de dependenta la internare

Nr. crt. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Nevoia fundamentala Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie Nevoia de a manca si a bea Nevoia de a elimina Nevoia de a se misca si a avea o buna postura Nevoia de a dormi si a se odihni Nevoia de a se imbraca /dezbraca Nevoia de a mentine temperature corpului in limite normale Nevoia de a fi curat,ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele Nevoia de a evita pericolele Nevoia de a comunica Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de a-si practica religia Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii Nevoia de a se recreea Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea Dependent Independent X X X X X X X X X X X X X X

7. Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale la internare

1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie: Pacienta prezinta aparitia unei obstructiei bronsice manifestata prin accese de dispnee paroxistica si tuse cu expectoratie mucopurulenta. Ii este afectata si circulatorii datorita palpitatiilor si nelinistii manifestate prin HTA. Tegumentele sunt calde, prezinta o coloratie violacee. Pacienta prezinta oboseala la mers. 2. Nevoia de a se alimenta si a se hidrata:

Bolnava serveste mesele , de obicei cu un orar regulat. Prezinta mucoase de culoare roza, fara ulceratii, gingiile sunt aderente la dinti. Masticatia este usoara, digestia lenta si nestingherita. Ii plac prajelile, prajiturile, fursecurile si portocalele, consuma zilnic aproape 15001800 ml lichide, prin consum de cafea, supe, apa minerala, etc. Nu prezinta alergii alimentare.Stare de nutritie normala. Pacienta are o greutate de 70 kg, la o inaltime de 1,69 m. 3. Nevoia de a elimina: Pacienta prezinta mictiuni spontane, nedureroase, cu o frecventa de 2-3/zi, avand culoarea galbena cu aspect clar-transparent si o diureza de 1200-1300 ml pe 24 de ore. Tranzitul intestinal este normal, 1 scaun la 1-2 zile. Nu prezinta constipatie, nu prezinta greturi,varsaturi, nu foloseste laxative. Ciclu cu flux normal, fara dureri, 4-5 zile. Transpiratie usoara in ultima perioada. 4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura Mers echilibrat, nu prezinta tremuraturi, dar crizele nu ii permit sa adopte o pozitie normala si relaxanta. 5. Nevoia de a dormi si a se odihni Alternanta somn-veghe, datorita imposibilitatii de a respira normal, avand o neliniste manifestata prin insomnie. Pentru a se putea odihni si pentru atenuarea crizelor urmeaza medicatia prescrisa si adopta pozitii semisezande in pat. 6. Nevoia de a se imbraca si a se dezbraca Pacienta afirma ca ii place sa poarte vestimentatie normala, nu se machiaza. Se imbraca adecvat mediului ambiant si al mediului social. In spital are vestimentatie proprie. Nu necesita ajutor, se imbraca si se dezbraca singura, cu o mai mare greutate de la aparitia crizelor tot mai frecvente de astm. 7. Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele. Tegumente curate, normale, fara leziuni. Este o persoana curata, ingrijita, face dus zilnic, este foarte preocupata de aspectul ei fizic. Unghiile sunt curate. Prezinta interes pentru aspectul tegumentelor si mucoaselor. 8. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale Pacienta prezinta tegumente caldute cu usoare transpiratii. Afirma ca cel mai mult ii place anotimpul de primavara Nu suporta temperaturi scazute in mediul ambiant. Temperatura ei normala se incadreaza intre valorile 36,5 - 36,9 . 9. Nevoia de a evita pericolele Traieste in conditii de viata normale. Stie sa evite pe cat posibil situatiile conflictuale ce pot surveni. Se adapteaza usor unor situatii noi.
10. Nevoia de a comunica Doamna R.F. este o persoana usor sociabila, vorbeste cu placere despre ea, despre familia ei, despre satul ei natal si despre actualii vecini.

Comunica usor cu personalul medical si colegii de salon. Este interesata de evolutia favorabila a bolii de care sufera. 11. Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia Nu se lasa asa de usor convinsa in luarea unor decizii.

Este de religie ortodoxa, este o persoana cu frica lui Dumnezeu. Se roaga zilnic pentru sanatatea ei si a familiei sale. Doreste mult ca boala sa stagneze si sa aiba crize tot mai rare sau deloc. 12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii Din cele relatate de pacvienta reiese ca este multumita de ceea ce a realizat pana la momentul actual in viata ei, pe plan personal, fiind mai mult interesata de realizarea copiilor si nepotilor dumneai in momentul actual. 13. Nevoia de a se recrea
Ii plac emisiunile informative de la TV, dintre telenovele are putine preferinte. Stie sa gateasca bine. Urmareste cu nerabdare emisiunea Nora pentru mama.

14. Nevoia de a invata sa-si pastreze sanatatea Pacienta se intereseaza permanent de boala ei, se adreseaza cu incredere, pentru informatii personalului medical care se ocupa de ingrijirea sa. Respecta tratamentul prescris si este consecventa in respectarea indicatiilor si sfaturilor primate de la echipa meduicala care o ingrijeste.

II . ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

1. Nevoi prioritare alterate - alterarea functiei respiratorii - alterarea functiei circulatorii - imposibilitatea de a se odihni - incapacitatea de a-si acorda ingrijiri igienice corporale. 2-5. Diagnostic de ingrijire (nursing), obiective, interventii si evaluare 2.Diagnostic de 3.Obiective 4. Interventii 5.Evaluare ingrijire (nursing)
Invat pacienta sa tuseasca sa expectoreze si sa colecteze sputa in recipeent, administrez O2 la nevoie. Asigur aerisirea salonului, asigur pozitia semisezand (ortopnee) care favorizeaza o respiratie mai buna. Fac educatie sanitara pt prevenirea infectiei bronsice. Administrez tratamentul prescris de medic cu expectorante, bronhodilatatoare si descongestionante ale mucoasei traheobronsice. Linistesc pacientul psihic in vederea imbunatatiri starii generale. Pacienta raspunde bine la tratamentul astmatic si se linisteste; Starea de anexitate a bolnavului se amelioreaza; Pacienta colaboreaza si raspunde la intrebari.

1.Alterarea functiei respiratorii datorita aparitiei obstructiei bronsice manifestata prin accese de dispnee paroxistica si tuse cu expectoratie mucopurulenta.

Pacienta sa prezinte o respiratie buna si cai respiratorii permeabile.

2.Alterarea functiei circulatorii datorita palpitatiilor si nelinistii manifesta prin HTA

Pacienta sa prezinte o circulatie adecvata.

3.Imposibilitatea de a se odihni datorita nelinistii manifestata prin insomnie.

Pacienta sa beneficieze de un somn odihnitor atat calitativ, cat si cantitativ.

4.Incapacitatea de asi acorda ingrijirii igienice corporale datorita alternarii starii generale manifestata prin cefalee, ameteli tuse, dispnee de tip expirator, wheezing, HTA, palpitatii.

Pacienta sa prezinte o stare de bine si sa isi pastreze tegumentele intacte.

Invat pacienta sa evite consumul excesiv de grasimi si sa consume alimente bogate in vitamine,zarzavaturi si fructe. Administrez medicatia prescrisa de medic: cardiotonice,vasodilatatoare antiaritmice,diuretice,hipotensoare. Urmaresc efectul medicamentelor Administrez si aplic aplic tehnici de favorizare a circulatiei, efectuez exercitii pasive si active, masaj al extremitatilor. Sfatuiesc pacienta sa continue tratamentul medicamentos atata timp cat e necesar. Calmez tusea si dispneea prin adm. de medicamente prescrise de medic. Invat pacienta tehnici de relaxare, exercitii respiratorii inainte de culcare. Sfatuiec pacienta sa consume o bautura calda inainte de culcare (ceai sau lapte). Psihoterapie-calmez si linistesc Bolnava. Asigur un mediu ambiant linistitor, fara zgomote. Combat starea de liniste a pacientei care a provocat transpiratiile. Asigur o stare de curatenie perfecta a corpului pentru a preveni aparitia complicatiilor. Sterg pacientul de transpiratii si schimb lenjeria de corp de cate ori este nevoie. Asigur un aport important de lichide pentri reechilibrare hidroeteclorlitica explicandu-i pacientului necesitatea acestora in vederea pastrarii elasticitatii Pielii.

Pacienta prezinta o TA in limite normale, Raspunde pozitiv la tratamentul medica-mentos si evita efortul fizic.

Pacienta prezinta un somn odihnitor, tonus muscular prezent echilibrata psihic

Dupa efectuarea uei bai bolnava

6.Grila de stabilire a gradului de dependenta la externare

Nr. crt. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Nevoia fundamentala Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie Nevoia de a manca si a bea Nevoia de a elimina Nevoia de a se misca si a avea o buna postura Nevoia de a dormi si a se odihni Nevoia de a se imbraca /dezbraca Dependent Independent X X X X X X

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Nevoia de a mentine temperature corpului in limite normale Nevoia de a fi curat,ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele Nevoia de a evita pericolele Nevoia de a comunica Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de a-si practica religia Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii Nevoia de a se recreea Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea

X X X X X X X X

7. Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale la externare

1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie: Pacienta nu mai prezinta probleme privind respiratia si circulatia, cunoscand si aplicand acum mijloacele eficace de degajare si expectoratie, reusind sa mentina un ritm respirator regulat, sa prezinte un puls periferic bine batut, sa mearga singura fara sa se oboseasca la fel de repede ca inainte de internare. 2. Nevoia de a se alimenta si a se hidrata: Bolnava serveste mesele , de obicei cu un orar regulat. Prezinta mucoase de culoare roza, fara ulceratii, gingiile sunt aderente la dinti. Masticatia este usoara, digestia lenta si nestingherita. Ii plac prajelile, prajiturile, fursecurile si portocalele, consuma zilnic aproape 15001800 ml lichide, prin consum de cafea, supe, apa minerala, etc. Nu prezinta alergii alimentare.Stare de nutritie normala. Pacienta are o greutate de 70 kg, la o inaltime de 1,69 m. 3. Nevoia de a elimina: Pacienta prezinta mictiuni spontane, nedureroase, cu o frecventa de 2-3/zi, avand culoarea galbena cu aspect clar-transparent si o diureza de 1200-1300 ml pe 24 de ore. Tranzitul intestinal este normal, 1 scaun la 1-2 zile. Nu prezinta constipatie, nu prezinta greturi,varsaturi, nu foloseste laxative. Ciclu cu flux normal, fara dureri, 4-5 zile. Transpiratie usoara in ultima perioada. 4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura Mers echilibrat, nu prezinta tremuraturi, dar crizele nu ii permit sa adopte o pozitie normala si relaxanta. 5. Nevoia de a dormi si a se odihni Pacienta apliuca cu success mijloacele de destidere care o ajuta sa isi exprime o0 stare de bine si pe timpul noptii, reuseste sa doarma cate 3-4 ore fara intrerupere 6. Nevoia de a se imbraca si a se dezbraca Pacienta afirma ca ii place sa poarte vestimentatie normala, nu se machiaza. Se imbraca adecvat mediului ambiant si al mediului social. In spital are vestimentatie proprie. Nu necesita ajutor, se imbraca si se dezbraca singura, cu o mai mare greutate de la aparitia crizelor tot mai frecvente de astm. 7. Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele. Tegumente curate, normale, fara leziuni.

Este o persoana curata, ingrijita, face dus zilnic, este foarte preocupata de aspectul ei fizic. Unghiile sunt curate. Prezinta interes pentru aspectul tegumentelor si mucoaselor. 8. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale Pacienta prezinta tegumente caldute cu usoare transpiratii. Afirma ca cel mai mult ii place anotimpul de primavara Nu suporta temperaturi scazute in mediul ambiant. Temperatura ei normala se incadreaza intre valorile 36,5 - 36,9 . 9. Nevoia de a evita pericolele Traieste in conditii de viata normale. Stie sa evite pe cat posibil situatiile conflictuale ce pot surveni. Se adapteaza usor unor situatii noi.
10. Nevoia de a comunica Doamna R.F. este o persoana usor sociabila, vorbeste cu placere despre ea, despre familia ei, despre satul ei natal si despre actualii vecini.

Comunica usor cu personalul medical si colegii de salon. Este interesata de evolutia favorabila a bolii de care sufera. 11. Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia Nu se lasa asa de usor convinsa in luarea unor decizii. Este de religie ortodoxa, este o persoana cu frica lui Dumnezeu. Se roaga zilnic pentru sanatatea ei si a familiei sale. Doreste mult ca boala sa stagneze si sa aiba crize tot mai rare sau deloc. 12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii Din cele relatate de pacvienta reiese ca este multumita de ceea ce a realizat pana la momentul actual in viata ei, pe plan personal, fiind mai mult interesata de realizarea copiilor si nepotilor dumneai in momentul actual. 13. Nevoia de a se recrea
Ii plac emisiunile informative de la TV, dintre telenovele are putine preferinte. Stie sa gateasca bine. Urmareste cu nerabdare emisiunea Nora pentru mama.

14. Nevoia de a invata sa-si pastreze sanatatea Pacienta se intereseaza permanent de boala ei, se adreseaza cu incredere, pentru informatii personalului medical care se ocupa de ingrijirea sa. Respecta tratamentul prescris si este consecventa in respectarea indicatiilor si sfaturilor primate de la echipa meduicala care o ingrijeste.

7. Plan therapeutic Examinari de laborator si P T R Scaun Diureza paraclinice L - V.N=400080 20 36,5 C 1 1200 8000 mm b/min resp/min V.O=7,700 mm H V.N=4,2-5,5 80 19 36,5 C 1 1150 ml/mm b/min resp/min V.O=4.5mil/ mm 78 18 36,3C b/min resp/min 85 19 37,2 C b/min resp/min 80 18 36,8C b/min resp/min 75 18 36,5 C b/min resp/min 75 19 36,4C b/min resp/min 1 1 1200 1300 Htc V.N=40-41 % V.O=36,5 % Hgh V.N=13-15 g/100 ml V.O=13,1 g/100 ml UreeV.N=20-40 mg % V.O=83 mg% Glicemie V.N=80-120mg % V.O=72mg % VSHV.N=1-10 mm/ 1h VO=13mm/1h Examen sputa: -macroscopic: vascoasa microscopic:eozinofilie Rtg nu arata modificari. Functiile vitale si vegetative Tratament medicamentos MIOFILIN : fiole 2x1/zi,IV fiole 10 ml Actiune bronhodilatatoare. HHS : fiole 100 mg IV 2x1/zi Actiune inflamatoare si decongestiva, bronhodilatatoare VENTOLIN :Spray 2 pulverizari x 3/zi. Actiune bronhodilatatoare. BROMHEXINE : comprimate a 8 mg, 3x1/zi. Actiune expectoranta, fluidifica secretiile traheobronsice vascoase si le usureaza eliminarea. AMPICILINA 4x1 f.IM, 500 mg. Actiune bacteriostatic cu spectru larg PREDNISON 1 tb/zi per os doza de atac 30mg/zi se scade treptat pana la 10 mg doza de intretinere. Actiune antiimflamatoare,antialergic. CAPTOPRIL: Tb 3x1/zi Actiune hipotensoare. NITROPECTOR : tb 3x1/zi per os. Actiune cardiotonica: ASPACARIN : tb 3x1/zi per os. Actiune cardiotonica. FUROSEMID 1tb la 2 zile per os. Actiune diuretica. DIPIRIDA -MOL : 3x1 tb/zi per os. Actiune vasodilatatoare, pentru fluidificare.

1200

1200

1100

75 18 36,4C b/min resp/min

1100