Presentasi kasus

Pembimbing: dr. Dwi S. Andriasari, Sp.P Wildan Acalipha Wilkensia 109103000004

Identitas pasien

Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Pekerjaan Agama Suku Status Perkawinan Pendidikan terakhir Pembiayaan Masuk Bangsal RSF

: Tn. H : Laki-laki : 18 tahun : Kebayoran baru : Pelajar : Islam : Betawi : Belum Menikah : SMP : KJS : 2013

Keluhan utama
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu SMRS

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, sesak nafas dirasakan pasien saat istirahat, pasien sering terbangun pada malam hari karena sesak disertai keringat malam.

Pasien bisa tidur dengan 3-4 bantal. Sesak nafas diikuti dengan keluhan batuk dengan dahak yang sulit dikeluarkan. Pasien juga mengeluh mual disertai muntah. Nafsu makan menurun dan penurunan berat badan. Nyeri dada kanan dan demam disangkal pasien. Pasien belum pernah berobat sebelum masuk rumah sakit

Riwayat penyakit dahulu

Pasien belum pernah mengalami gejala serupa sebelumnya. Riwayat hipertensi (-) dan diabetes mellitus (-) riwayat alergi (-) dan riwayat asma (-) Riwayat sakit paru lainnya (-) Riwayat penggunaan obat paru (-)

Riwayat penyakit keluarga

Keluhan serupa pada keluarga (-) Sakit paru pada keluarga (-) Riwayat Hipertensi dan diabetes mellitus (-) riwayat alergi dan riwayat asma (-)

Riwayat kebiasaan
Riwayat kebiasaan merokok (-) Riwayat minum alkohol (-) Pasien jarang olahraga Riwayat penggunaan narkoba (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis TD : 110/7mmHg Nadi : 90 kali/menit Frek nafas : 26 kali/menit BB : 36 kg Suhu : 36,5 o C

Kepala : Normochepali,tidak ada deformitas Rambut : hitam, tidak mudah dicabut Kulit : Kulit kering, CRT <2detik, erythema (),edema(-) Mata : Pupil bulat isokor, R.Cahaya +/+, konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/. Hidung : Sekret -/-, hiperemis -/-, deviasi septum (-), edema -/ Telinga : MAE lapang ADS, MT intak ADS Mulut : Oral hygiene bersih, gigi berlubang(-), gigi palsu (-), faring tidak hiperemis Leher : Trakea di tengah, tidak ada pembesaran KGB

Paru : Inspeksi: pergerakan dada simetris kanan kiri saat statis dan dinamis, retraksi otot bantu nafas (-), benjolan (-). Palpasi: VF simetris, emfisema subkutis (-), massa (-), benjolan (-), nyeri tekan (-). Perkusi: Redup/Sonor Auskultasi: SN Vesikuler, Rh basah

Jantung : S1-S2 reguler, murmur(-), gallop (-) Abdomen: Datar, turgor cukup, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal, hepar teraba 2 jari dibawah arcus costae, lien tidak teraba. Ekstremitas : akral hangat, edema -/-, sianosis (-), clubbing finger (-),

Hasil Pemeriksaan Penunjang

Hemoglobin: 12,0 g/dl Leukosit: 8.400 g/dl Hemotokrit: 35% Trombosit: 216.000 /ul LED : 61 mm/jam SGOT :180 U/L SGPT : 96 U/L Ureum : 28 mg/dl Kreatinin : 0,4 U/L

Prot total : 5,6 g/dl Albumin : 2,6 g/dl Globulin 3 g/dl Bil total : 0,40 mg/dl Bil direk : 0,20 mg/dl Bil indirek : 0,20 mg/dl Na : 36 mmol/l K : 3,35 mmol/l Cl: 106 mmol/l HbsAg: non reaktif < 0,10 Anti HCV : non reaktif 0,17

Foto rontgen
Kekerasannya berlebih. Tulang dan jar lunak baik Sudut costofrenikus kanan sulit dinilai dan kiri baik. Diafragma kanan sulit dinilai dan kiri baik. Paru: Corakan bronchovaskular normal, Perselubungan homogen pada lapang tengah dan bawah kanan dan bayangan radiolusen di lap tengah

USG Thorak

Cranial diafragma kanan tampak lesi hipoechoic berdinding tebal. Tebal ireguler dengan batas cukup tegas. Kesan: Susp Absces paru kanan

USG Abdomen

Hepar: ukuran dan bentuk normal, permukaan reguler, tepi rata. Echostruktur parenkim homogen heterogen menurun. V porta dan v hepatica baik. Tampak efusi pleura kanan. Kesan: Hepatitis acuta, efusi pleura kanan

RESUME

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu SMRS, sesak nafas dirasakan pasien saat istirahat, pasien sering terbangun pada malam hari karena sesak disertai keringat malam. Pasien bisa tidur dengan 3-4 bantal. Sesak nafas diikuti dengan keluhan batuk dengan dahak yang sulit dikeluarkan.Pasien juga mengeluh mual disertai muntah. Nafsu makan menurun dan penurunan berat badan. Nyeri dada kanan dan demam disangkal pasien. Pasien belum pernah berobat sebelum masuk rumah sakit

Pasien belum pernah mengalami gejala serupa sebelumnya. Riw asma dan sakit paru (-). Keluhan serupa pada keluarga (-). Merokok dan alkohol (-). Pada pemeriksaan fisik didapatkan: Ku TSS, Kes CM, TD 110/70, HR 90x, RR 26x, T 36, mata CA-/-, SI-/-, leher Pembesaran KGB (-), jantung BJ I/II reg, m(-), g(-), paru: pergerakan dada simetris kanan kiri saat statis dan dinamis, retraksi otot bantu nafas (-), benjolan (-), VF simetris, emfisema subkutis (-), massa (-), benjolan (-), nyeri tekan (-), Redup/Sonor, SN Vesikuler, Rh basah halus di kedua lapang paru, wh -/-, abd dan eks dbn.

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan: Hb12,0 g/dl, Leu 8.400 g/dl, Ht 35%, Trmb 216.000 /ul, LED 61 mm/jam, SGOT 180 U/L, SGPT : 96 U/L, Ur 28 mg/dl, Cr 0,4 U/L, albumin 2,6, prot total 5,6. Pada rontgen didapatkan perselubungan homogen di lap tengah dan bawah dextra dan bayangan radiolusen di lap tengah dextra. Pada USG thorak didapatkan Cranial diafragma kanan tampak lesi hipoechoic berdinding tebal. Tebal ireguler dengan batas cukup tegas.

DAFTAR MASALAH
Peningkatan enzim transaminase ec hepatitis drug induced Hipoalbuminemia ec intake kurang Abses Paru Efusi Paru kanan

Diagnosis

Abses paru kanan dengan Efusi pleura kanan.

Tatalaksana
Hp pro 2x1 tab DMP 3x1 tab OBH 3xIC