STATUS PEMERIKSAAN PASIEN DEPARTEMEN BEDAH RSAL MINTOHARDJO

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Status Agama Alamat Pekerjaan Masuk RSAL : Tn, Hasanudin : 23 tahun : laki-laki : belum menikah : islam : Kp.pabuaran Jati ranggon Bekasi : Mahasiswa : 2 Mei 2011

No rekam medis : 048386

II. KELUHAN UTAMA 1. Nyeri kepala dan wajah pasca KLL 2. Penglihatan menurun pasca KLL 3. Kaki kanan terasa nyeri dan tidak dapat digerakkam pasca KLL

III. ANAMNESIS a. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan allo anamnesis terhadap kakak pasien. Pasien datang ke UGD RSAL Mintohardjo tanggal 2 Juli 2011 pukul 14.25 rujukan dari RS Haji dengan riwayat kecelakaan lalu lintas. Kecelakaan terjadi tanggal 2 Juli 2011 sekitar pukul 05.00. Kronologis kejadian menurut pasien, pasien mengendarai sepeda motor membonceng ibunya, saat itu pasien hendak berhenti di lammpu merah (pasien tidak ingat pasti kecepatan motornya pada saat itu kemudian dari arah kanan, pasien ditabrak oleh sepeda motor yang berkecepatan kira-kira 60 km/jam. Pasien terlempar sejauh 2 meter, mendarat di aspal dalam posisi tengkurap,wajah membentur aspal,saat kejadian pasien tidak menggunakan helm. Pasien merasa kesakitan di seluruh badan, nyeri kepala dan pandangan kabur. Pasien menyangkal pingsan setelah jatuh, muntah proyektil, keluar darah dari hidung dan telinga, rasa kebas dan kesemutan. Pasien tidak ingat pasti apakah ada suara krek

ketika ia terjatuh. Pasien langsung ditolong oleh warga sekitar, yang menolong sebanyak 5 orang. Pasien dibawa ke tepi jalan dengan cara digotong tanpa menggunakan tandu. Pasien tidak diberi pengobatan hanya diberi minum air putih. Pasien dilarikan ke RS Haji dengan menggunakan mobil. Pasien menyangkal mengonsumsi obat-obatan, meminum alkohol sebelum mengendarai motor, tetapi pasien mengaku dalam kondisi mengantuk.

b. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat penyakit gula, darah tinggi, asma, jantung, alergi dan operasi disangkal oleh pasien. Riwayat trauma/kecelakaan disangkal.

c.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Riwayat penyakit gula, darah tinggi, asma, jantung, alergi dan operasi disangkal oleh pasien.

d.

RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL EKONOMI Pasien adalah seorang laki-laki berumur 21 tahun dengan status gizi cukup, pasien menyangkal menggunakan obat-obatan terlarang. Orangtua pasien berstatus ekonomi menengah.

IV. PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal 2 Juli 2011

STATUS GENERALIS Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu Status emosional Umur menurut tafsiran Status gizi Bentuk badan : tampak sakit berat : sopor, GCS=13-14 : 140/80 mmHg : 115 x/ menit : 28x/ menit : 37 C : gelisah : sesuai : cukup : atletikus

Cara berbaring dan mobilitas : pasif

Cara berjalan

: tidak dapat dinilai

KULIT Warna Lesi : sawo matang, tidak ikterik,tidak pucat. : Tidak terdapat lesi primer seperti macula, papul vesicular, pustule, maupun lesi sekunder seperti jaringan parut atau keloid pada bagian tubuh yang lain. Rambut Turgor Suhu raba : Tumbuh rambut pada permukaan kulit. : Baik : Hangat

KEPALA (dibahas lebih lanjut pada status lokalis) Ekspresi Simetri wajah : ekspresif : tidak simetris

Pertumbuhan rambut : distribusi merata, warna hitam kecokelatan Pembuluh darah Deformitas : tidak terdapat pelebaran pembuluh darah : ada deformitas

MATA (dibahas lebih lanjut pada status lokalis) Bentuk : kedudukan bola mata tidak simetris, bola mata kanan tampak lebih kecil Palpebra Gerakan : ada edema dan hematome, palpebra kanan tampak ptosis : normal, tidak terdapat strabismus, nistagmus

Konjungtiva : tidak anemis, ada perdarahan subkonjungtiva OS. Sclera Pupil : tidak ikterik : bulat, isokor +/+, diameter 3mm, reflex cahaya langsung dan tidak langsung +/+ Eksoftalmus : -/Endoftalmus : -/Visus OD = 1/ Visus OS = 3/60

TELINGA Bentuk Liang telinga Serumen Otore -/Nyeri tarik auricular : -/Nyeri tarik tragus : -/: normal (eutrofilia) : lapang : -/-

HIDUNG Bagian luar Septum Mukosa hidung Cavum nasi : normal, tidak terdapat deformitas : terletak ditengah dan simetris : tidak hiperemis, konka nasalis eutrofi : perdarahan (-)

MULUT DAN TENGGOROKAN Bibir Mukosa mulut Lidah Tonsil Faring : normal, tidak pucat,tidak sianosis, ada ekskoriasi : normal, tidak hiperemis : normoglosia, tidak kotor, tidak tremor : T1/T1 tenang, tidak hiperemis : tidak hiperemis,arcusfaring simetris, uvula ditengah

LEHER JVP Bendungan vena Kelenjar tiroid : (5+1) cm H2O : tidak terdapat bendungan vena : tidak membesar, mengikuti gerakan, simetris

Tidak ada tanda-tanda trauma pada leher, tidak ada kekakuan dan nyeri pada leher.

KELENJAR GETAH BENING Leher Aksila Inguinal : tidak teraba pembesaran KGB di leher : tidak teraba pembesaran KGB di aksila : tidak teraba pembesaran KGB di inguinal

THORAX PARU Inspeksi : simetris tidak ada hemithorax yang tertinggal, saat statis maupun dinamis. Palpasi Perkusi : gerak simetris pada kedua hemithorax vocal fremitus +/+ suara kuat : sonor pada kedua hemithorax, batas paru-hepar pada sela iga IV pada line midclavicularis dextra, dengan peranjakan 2 jari pemeriksa, batas paru-lambung pada sela iga ke VIII pada linea axillaris anterior Auskultasi : suara napas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

JANTUNG Inspeksi Palpasi : tidak tampak pulsasi ictus cordis : teraba pulsasi ictus cordis pada ICS V, 1 cm medial linea midclavicularis sinistra Perkusi : batas jantung kanan : ICS III,IV,V linea sternalis dextra Batas jantung kiri : ICS V, 1-2 cm di sebelah medial linea midclavicularis sinistra Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra Auskultasi : Bungi jantung 1&2 reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : abdomen simetris, tidak ada jejas,datar, tidak ada dilatasi vena. : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-) : timpani pada keempat kuadran abdomen, shifting dullness (-) : bising usus 4x/ menit

PUNGGUNG DAN PINGGANG Skoliosis (-), Lordosis (-), Kifosis (-), nyeri ketok CVA -/-

GENITALIA - Tidak tampak kelainan dari luar - Rectal toucher tidak dilakukan

EKSTREMITAS (akan dibahas lebih lanjut pada status lokalis) Ekstremitas atas :

Kanan : tidak ada kelainan bentuk, ekskoriasi pada kedua telapak tangan, akral hangat, pulsasi arteri teraba. Kiri : tidak ada kelainan, akral hangat

Ekstremitas bawah : Kanan : ada deformitas Kiri : tidak ada kelainan bentuk, akral hangat,pulsasi arteri teraba.

V.

STATUS LOKALIS 1. Regio kepala Look : hematome di temporal kanan Hematom di zigomaticum kanan Deformitas pada regio zygomaticum kanan Perdarahan subkonjungtiva OS Gigi seri tanggal Maloklusi gigi Ekskoriasi pada bibir Feel : Nyeri tekan di temporal kanan Nyeri tekan pada regio frontal Krepitasi pada os frontal Nyeri tekan pada regio zygomaticum kanan Krepitasi pada regio zygomaticum kanan Nyeri tekan pada regio zygomaticum kanan Nyeri tekan pada angulus mandibula kiri Krepitasi pada angulus mandibula kiri 2. Regio Femoralis Dekstra Look : Tampak kemerahan Ada luka ekskoriasi dengan ukuran sekitar 6x6x4 cm Tampak adanya deformitas Kaki kanan lebih pendek sekitar 2-3 cm daripada kaki kiri Feel : perabaan terasa hangat Nyeri tekan

Bengkak, sehingga diameter kanan lebih besar daripada kiri Ada krepitasi Fungsi sensorik baik Pulsasi arteri dapat diraba Move : Aktif : tidak bisa digerakkan karena nyeri (ROM = 0) Pasif : ROM terbatas karena nyeri (ROM = 10) VI. PEMERIKSAAN TAMBAHAN 1. Pemeriksaan Radiologi a. Foto rontgen Cranium AP-Lateral (2 juli 2011)

Jenis Foto : Foto kranium AP-Lateral Kesan : soft tissue swelling di temporal kanan Fraktur linier os frontalis kiri-kanan sampai parietal Fraktur os zygomaticum kanan Fraktur angulus mandibula kiri b. Foto rontgen Femur dextra (2 juli 2011)

Jenis foto : Foto rontgen femur dekstra Kesan : soft tissue swelling Fraktur 1/3 tengah femur dekstra komplit transversal dengan cum contractionum c. Foto rontgen Thorax

Foto rontgen thorax AP Kesan : Jantung paru dalam batas normal 2. Pemeriksaan Laboratorium a. Hematologi (2 Juli 20011) Bleeding time : 300 Clotting time : 1200 Leukosit : 31.700

Eritrosit : 4,54 Hb: 13,0 Ht: 38 b. Faal hati dan ginjal SGOT : 64 SGPT : 56 Ureum : 30 Kreatinin : 1,0 3. Pemeriksaan lain a. CT Scan (2 juli 2011)

Jenis foto : CT Scan kepala tanpa kontras injeksi IV potongan aksial Kesan : contusion-hemorrhage dengan perifocal edema di sekitar frontal kanan Soft tissue swelling daerah maxilla, frontal bilateral, hemato-sinus maxilla bilateral, ethmoid dan susp. Pada sinus frontalis dengan multiple bubble (pneumocele) juga bubble pada cav.orbita bilateral Fraktur os frontal kanan kiri dinding depan dan lateral sinus maxilla VII. DIAGNOSIS 1. Cedera kepala Ringan 2. Perdarahan subkonjungtiva sinistra 3. Ptisis bulbi dekstra 4. Fraktur linier os frontal 5. Fraktur os zygomaticum dekstra (le Fort 1)

6. Fraktur angulus mandibula sinistra 7. Fraktur tertutup 1/3 tengah femur dekstra komplit transversal dengan cum contractionum

VIII. DIAGNOSIS BANDING Tidak ada

IX.

PENGOBATAN Umum : rawat ICU RL IVFD 500ml/8 jam Ceftriaxon 3x1 gram Neuralgin injeksi Lokal : CKR = observasi tiap 8 jam Perdarahan subkonjungtiva = konsul ke dokter spesialis mata, konservatif dengan floxa eyedrop 4x1 gtt Ptisis bulbi = konsul ke dokter spesialis mata, konservatif dengan floxa eyedrop 6x1 gtt dan cendocitrol 3x1 gtt Fraktur os frontal = konservatif Fraktur os zygomaticum kanan = konservatif Fraktur angulus mandibula = konsul ke dokter spesialis bedah mulut, anjuran pemasangan fiksasi (ORIF). Fraktur 1/3 tengah femur dekstra komplit transversal dengan cum contractionum = pemasangan ORIF (kuntcher nail).

Optek : 1.Pasien dimiringkan ke arah yang sehat 2. Kaki bawah ditekuk, kaki yang di atasnya diluruskan, di antara kedua kaki diberi bantal 3. Desinfeksi daerah operasi, tutup dengan duk steril 4. Pegang tepi posterior trochanter mayor sampai dengan condylus lateralis di femur distal, kemudian insisi sepanjang 20 cm 5. Insisi dari kutis sub kutis

6. Fascia latae dibuka, tampak M. Vastus lateralis, sisihkan ke anterior, tampak M. Vastus intermedius, sisihkan. 7. Tampak femur dan fragmen fraktur. Pegang femur dengan bone tang, clotting kemudian spooling. 8. Angkat bagian distal tulang yang patah dengan traksi. 9. Ukur panjang medulla dan sumbu tulang. 10. Kontrol perdarahan yang terjadi 11. Bebaskan tulang sebelah proksimal dari jaringan/otot di sekitarnya, angkat dengan traksi, bersihkan ujung tulang tersebut. 12. sumbu tulang di reamer mulai dari ukuran no 10 kemudian 11. 13. Ukur kembali panjang sumbu tulang untuk mendapatkan ukuran kuntcher nail. 14. Pasang pen pada tulang proksimal sampai mencapai trochanter mayor. 15. Insisi pada sekitar trochanter mayor, pasang nail melalui celah insisi tersebut, sisakan nail sepanjang 1 cm. 16. Reposisi tulang secara avue. 17. Setelah nail terpasang, lakukan manipulasi pada sendi lutut. 18. Luka dicuci dengan betadine dan NaCL. 19. M. Vastus intermedius ditutup, kemudian m. Vastus lateralis dilanjutkan dengan fascia latae, kutis dan subkutis. 20. Jahitan dibersihkan, diberi salep antibiotik dan ditutup dengan kasa steril. 21. Operasi selesai. Pengobatan Post-Op: 1. Injeksi ceftriaxone 1x2 gram 2. Tramadol 3x1 ampul 3. Pronalges supp 3x1

4. Neulin PS 2x1

X.

KOMPLIKASI -

XI.

PROGNOSIS Prognosis pada pasien ini adalah baik, karena cepat ditangani dan mengingat usia pasien yg masih muda dapat menunjang penyembuhan.