Asuhan Keperawatan Pada Lansia Ny.

A (55 Tahun) Di Ruang Kenanga Balai Perlindungan Sosial (BPS) Pemerintah Provinsi Banten

1. Identitas Klien

Nama Umur Alamat Pendidikan Terakhir Tanggal Masuk Ke BPS Jenis Kelamin Suku Agama Status Tanggal Pengkajian

: Ny. A : 55 Tahun : jl. Raya serang, royal Rt 13/08 kota serang, Banten. :: 16 Mei 2006 : Perempuan : Jawa : Kristen : Belum menikah : 26 Juni 2013

2. Status Kesehatan Saat Ini

Ny. A saat ini mengeluh sulit tidur. Pada saat pengkajian pada tanggal 26 Juni 2013 pukul 09.15 WIB, klien mengatakan mengeluh sulit untuk mengawali tidur dan mengeluh gatal-gatal di kulit tangan dan kaki. Klien mengatakan sudah tidak jelas melihat benda jarak jauh,

3. Status Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan tidak pernah mengidap penyakit di masa lalu dan belum pernah di rawat di rumah sakit, klien juga mengatakan bahwa penyakit sulit mengawali tidur dan gatal-gatal di kulit tangan dan kakipun terasa pada saat akhir ini saja atau kurang dari 1 tahun.

4. Status Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan tidak mengetahui riwayat kesehatan keluarganya, klien mengatakan klien belum pernah menikah sampai saat ini, dan di keluarga klien merupakan anak ke 4 dari 5 bersaudara.

5. Tinjauan Sistem a) Keadaan Umum

Keadaan umum klien baik, tingkat kesadaran kompos mentis, secara kuantitatif GCS 15 (E4M6V5), Tanda tanda vital pada tanggal 27 Juni 2013 Tekanan darah : 120 / 90 mmHg Nadi Respirasi Suhu : 100 kali/menit : 20 x/menit : 36,4o C

b) Sistem Integumen

Kulit klien tampak keriput atau mengkerut, kulit kepala dan rambut tampak menipis serta berwarna kelabu, rambut berwarna putih, distribusi rambut merata dan tidak terdapat alopesia.Kuku klien tampak pudar dan kurang bercahaya (pucat), serta kuku jari keras. Kuku pada jari kaki tampak tumbuh berlebihan seperti tanduk.kuku klien tampak kotor dan panjang, akral hangat dengan suhu 36,4o C
c) Sistem Hemopoetik

d) Kepala

Saat diinspeksi, kulit kepala klien bersih, tidak terdapat ketombe, rambut beruban. Bentuk kepala simetris, saat dipalpasi tidak teraba nodul, lesi, distribusi kulit tidak merata dan tidak ada nyeri teka diarea kulit kepala.
e) Mata

Saat diinspeksi, bentuk mata klien simetris, pupil isokort, kelopak mata terlihat tidak ptosis, kornea mata tampak lebih berbentuk sferis (bola), lensa mata terlihat sedikit suram atau keruh, akomodasi mata klien mengalami penurunan, pergerakan bola mata klien normal terbukti klien mampu menggerakan mata ke segala arah baik ke atas, bawah, kanan, dan kiri. Lapang pandang klien tidak terkaji, ketajaman penglihatan klien mengalami penurunan karena klien sudah tidak mampu melihat objek tulisan dengan jelas pada jarak 50cm. Saat dilakukan palpasi, tidak terdapat nyeri tekan pada bola mata. Konjungtuva klien tidak anemis, sclera tidak ikterik.

f) Telinga

Saat dikaji, bentuk telinga normal dan simetris, tidak terdapat tanda tanda otitis media purulenta dan area dalam telinga tampak bersih.Fungsi pendengaran klien mengalami penurunan karena pada saat mengobrol dan diberikan pertanyaan, harus selalu diulang dua kali atau lebih karena klien tidak bisa mendengar suara perawat dengan jelas.
g) Mulut dan Tenggorokan

Klien mengatakan makan dalam sehari bisa mencapai empat kali tapi hanya menghabiskan setengah porsi, karena klien mengeluh cepat merasakan kenyang.Mukosa Bibir klien lembab, struktur gigi klien sudah banyak yang tanggal (ompong) hampir pada seluruh area gigi.Gigi klien terlihat kuning dan banyak terdapat karies gigi, terdapat gigi gingsul.Pergerakan lidah klien baik, terbukti klien mampu menggerakkan lidah ke atas, bawah, kiri, kanan.Pengecapan klien tidak mengalami penurunan karena klien dapat merasakan rasa makanan.Pada saat klien makan, refleks menelan masih baik dank lien tidak memiliki keluhan nyeri menelan, klien mengalami gangguan bicara artikulasi tidak jelas.
h) Leher

Leher simetris, kulit leher tampak sudah keriput, tidak terdapat kemerahan, lesi maupun benjolan di area leher.Kekuatan otot sternokleidomastoideus dan trapezius masih normal.Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan tiroid.Tidak ada nyeri tekan pada saat leher klien dipalpasi.
i) Sistem Pernafasan

Saat diinspeksi, bentuk dada simetris, tidak terdapat lesi, nodul, kemerahan maupun benjolan di sekitar dada. Warna kulit dada sama dengan warna kulit bagian tubuh yang lain. Tidak terdapat retraksi intercostalis, segmen segmen rongga iga terlihat jelas.Ekspansi dada simetris.Fremitus fokal simetris di kedua lapang dada namun suara mengalami penurunan.Saat dipalpasi, tidak terdapat nyeri tekan, saat diperkusi suara paru normal (resonan) di setiap lapang paru.Saat diaskultasi, bunyi napas tidak terdengar wezzing.
j) Sistem Kardiovaskuler

Sirkulasi Perifer Tidak terdapat peningkatan vena jugularis, akral hangat, CRT 2 detik, tidak terdapat tanda tanda sianosis dan edema. Sirkulasi Jantung Denyut nadi klien regular, jantung tidak merasa berdebar debar, tekanan darah klien

saat awal pengkajian 120/90 mmHg, klien tidak mengeluh nyeri dada. Saat di perkusi, terdengar suara pekak di batas letak jantung tepatnya di ICS4 dan ICS 5. Saat dilakukan auskultasi, terdengar suara jantung S1 (lub) dominan terdengar di ICS 5 (apeks jantung) dan suara S2 (dub) dominan di area aortik dan pulmonik. Tidak terdengar bunyi jantung tambahan S3 maupun S4.
k) Sistem Gastrointestinal

Refleks menelan dan mengunyah masih berfungsi dengan baik, keadaan rogngga mulut tampak kotor, gigi sudah banyak yang tanggal dan berlubang, gigi tampak kuning pada bagian gigi depan dan terdapat banyak karies gigi. Bentuk abdomen normal, klien tampak kurus.Saat diaskultasi, motilitas usus klien terdengar lemah.Saat dipalpasi, tidak terdapat nyeri tekan, saat diperkusi terdengar timpani pada gaster (kuadran kiri atas), dan terdengar pekak pada area hepar, renal (kuadran kanan atas, bawah, dan kiri bawah).
l) Sistem Urinaria

Klien tidak bersedia untuk dilakukan pemeriksaan fisik, namun klien mengatakan tidak merasakan nyeri saat berkemih, tetapi klien sering kesulitan menahan keinginan berkemih sampai ke toilet (inkontinensia) dan biasanya sering berkemih di kasur atau lantai kamar tidur.
m) Sistem Genitoreproduksi

Klien tidak bersedia untuk dilakukan pemeriksaan fisik, seksual intercourse tidak terkaji.
n) Sistem Muskuloskeletal

Klien mengatakan nyeri dan pegal pada persendian, klien mengatakan tidak kuat berdiri dalam waktu lama.Klien mengatakan nyeri pada lutut dan kaki sudah dirasakan sejak empat tahun yang lalu setelah kejadian kecelakaan yang dialami klien saat terjatuh dari sepeda motor.Selain itu, menurut isteri klien, suaminya mengalami rematik karena sering mengeluh nyeri dan kaku sendi terutama pada pagi hari. Ekstremitas Atas Ekstremitas atas simetris dan normal, terdapat sepuluh jari lengkap pada kedua tangan, tidak terdapat nyeri tekan.Refleks bisep trisep (++), kekuatan otot 5 5 Nilai CRT 2detik. Ekstremitas Bawah Ekstremitas bawah simetris, jari kaki lengkap, warna kulit sama dengan area tubuh lain, kekuatan otot ekstremitas bawah 5 5 klien hanya mampu mengangkat kaki dan menahan sebentar. Refleks patellar dan Achilles (+), Gerakan berjalan klien lambat, ambulasi menggunakan alat bantu jalan (kruk), klien memiliki keterbatasan gerak dan merubah posisi (merubah posisi dari posisi tidur menjadi duduk, dari duduk menjadi berdiri,tidak mampu berjongkok).

6.

Pengkajian Psikososial
a)

Psikososial Kemampuan sosialisasi dan berinteraksi dengan klien klien saat ini kurang karena faktor kondisi pembicaraan klien yang tidak jelas mengakibatkan klien jarang berinteraksi dengan teman dan orang sekitar tetapi mengenal nama nama klien lain yang berada dalam satu wisma. Klien mengatakan senang karena bisa berumpul dengan lansia lain yang bisa melakukan aktifitas di Panti seperti pengajian, olahraga, menonton TV, mengobrol, kegiatan qasidah, jalan jalan dan lain lain.

b)

Identifikasi Masalah Emosional Tahap 1 : Pada awal pengkajian tanggal 27 Juni 2013, klien mengatakan sulit tidur karena terkadang merasakan gatal-gatal pada area kaki dan tangan lalu sering memikirkan keluarganya dirumah namun masih bersyukur karena keluarganya yang lain masih sering menjenguk dan sangat sayang dan memperhatikan dengan tulus.

c)

Spritual Klien mengatakan beragama kristiani, motivasi klien untuk mengingat Tuhan dan menjalankan ibadah baik, karena klien masih berusaha menjalankan ibadah ke gereja walaupun dengan keadaan klien yang tinggal sekarang Klien mengatakan ibadah merupakan hal penting yang tidak boleh ditinggalkan. kegiatan agama islam yang diadakan oleh pengelola panti. Klien juga sering mengikuti

7.

Pengkajian Fungsional Klien

a.

KATZ Indek
a)

Mandi (Dibantu) Klien mampu mandi sendiri tanpa bantuan perawat, dan klien tidak harus diantar untuk pergi ke toilet karena tidak khawatir terjatuh pada saat berjalan ke toilet, klien tidak pernah meminta bantuan orang lain untuk menyeka bagian tubuh yang tidak dapat dijangkau oleh tangan klien.

b)

Berpakaian (Mandiri) Klien mampu mengambil dan memakai pakaian secara lengkap tanpa bantuan.

c)

Toileting (Dibantu) Klien memerlukan bantuan untuk pergi ke toilet namun mampu membersihkan diri dan tempat setelah BAK/BAB.

d)

Berpindah (Mandiri) Klien bergerak naik turun dari tempat tidur menggunakan alat bantu berjalan (kruk).

e)

Kontinensia (Tergantung) Klien memerlukan pengawasan untuk mengendalikan keinginan untuk berkemih dan buang air besar karena klien harus dibantu pergi ke toilet, terkadang terjadi inkontinensia alvi dan inkontinensia urin dimana klien tidak dapat menahan keinginan BAK/BAB sampai ke toilet.

f)

Makan (Dibantu) Klien mampu menyuap sendiri tanpa bantuan, namun kesulitan pada saat memakan makanan yang alot seperti daging.

b.

Modifikasi Bathel Indek

Hasil Pengkajian Dari Modifikasi Bathel Indek :

(1) Makan

Klien mampu makan, menyuap sendir, menyiapkan makan sendiri, mengambil makanan sendiri ke dapur, dan kesulitan saat memakan daging. Sehingga disimpulkan klien Ny. A makan tidak dengan bantuan (skor 10). Klien makan 3-4 kali sehari, jenis makanan berupa karbohidrat (nasi), protein (ikan, daging ayam, tahu, tempe), lemak (daging), sayuran dan buah buahan yang beragam tiap harinya.
(2) Minum

Klien mampu minum secara mandiri dengan frekuensi minum kurang dari 8 gelas per hari, jenis minuman yang dikonsumsi yaitu air putih dan teh. Dapat disimpulkan klien mampu secara mandiri dalam minum (skor 10).
(3) Berpindah

Klien mampu bergerak pindah dari tempat tidur untuk berdiri tanpa bantuan alat bantu dan duduk kembali secara perlahan (skor 15).
(4) Personal Toilet

Klien tidak perlu dibantu dan dimotivasi untuk mencuci muka dan menggosok gigi, menyisir rambut secara rutin. Frekuensi menggosok gigi, mencuci muka dan menyisir rambut tidak menentu karena kadang saat mandi klien lupa menggosok gigi dan setelah mandi klien tidak menyisir rambut. Sehingga mendapat skor 5.

(5) Keluar Masuk Toilet

Klien tidak memerlukan bantuan dalam mencuci pakaian, menyeka tubuh, dan menyiram bagian tubuh yang sulit dijangkau oleh tangan klien saat klien mandi.(Skor 10).
(6) Mandi

Klien tidak perlu dibantu pergi ke toilet untuk dan mandi secara mandiri, klien tidak membutuhkan bantuan dalam menyeka, menggosok, membersihkan punggung, kaki, lengan bawah, jari jari kaki.Frekeunsi mandi 2 kali sehari.(Skor 15).
(7) Jalan Dipermukaan Datar

Klien mampu jalan di permukaan datar dengan tidak memerlukan bantuan , dengan gerakan yang lambat dan hati hati. (skor 15).
(8) Naik Turun Tangga

Klien mampu naik turun tangga karena namun dengan hati-hati dan penopang (Skor 5).
(9) Mengenakan Pakaian

Klien mampu mengambil dan mengenakan pakaian secara lengkap dengan mandiri. (skor 10).
(10) Kontrol Bowel (BAB)

Klien mampu mengontrol keinginan BAB hingga sampai ke toilet.(Skor 10).Frekuensi BAB tidak menentu, namun klien rutin setiap pagi hari BAB.
(11) Kontrol Bladder (BAK)

Klien mampu mengontrol keinginan berkemih hingga sampai ke toilet, Frekuensi klien berkemih tidak menentu dan menurut klien, warna air kencing kuning jernih. (Skor 10)
(12) Olahraga/Latihan

Klien rutin melakukan olahraga atau latihan semenjak tinggal di panti, secara normal.Klien tidak perlu didampingi untuk melakukan stretching pada bagian tubuh agar tidak kaku. (skor 10).

(13) Rekreasi/Pemanfaatan Waktu Luang

Klien slalu menngikuti dan diajak rekreasi dan melakukan kegiatan rutin di BPS untuk mengisi waktu luang, sehingga klien banyak menghabiskan waktu di dalam kegiatan panti. (skor 10). Hasil skor total adalah 135 yaitu masuk ke dalam kategori 130 (mandiri).
8.

Pengkajian Status Mental Gerontik a). Identifikasi Tingkat Kerusakan Intekektual dengan Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ) Hasil Pengkajian Pada Ny A (55 Tahun) yaitu sebagai berikut : Klien dari 10 pertanyaan hanya mampu menjawab benar sebanyak 4 point (dapat menjawab nama tempat, menyebutkan alamat dan nama ibu klien). Skor total klien adalah 6, sehingga hasil interpretasi disimpulkan klien mengalami kerusakan intelektual sedang (rentang salah 6 - 8). b). Identifikasi Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental Dengan MMSE (Mini Mental Status Exam) Hasil MMSE pada klien Ny A (55 Tahun) sebagai berikut : Orientasi (Nilai maksimal 5) Klien tidak dapat menyebutkan dengan benar 5 poin pertanyaan (tahun, musim, tanggal, hari dan bulan). Skor klien 0 Orientasi (Nilai maksimal 5) Dari 5 pertanyaan yang diajukan, klien hanya mampu menjawab 2 poin yaitu kota. Klien tidak mampu menyebutkan dengan benar nama Negara, propinsi dan PSTW. Skor klien 2 Registrasi (Nilai maksimal 3) Klien mampu menyebutkan 3 objek yang ditunjukkan oleh pemeriksa (jam tangan, handphone, dan bedak).Skor klien 3. Perhatian dan Kalkulasi (Nilai maksimal 5) Klien tidak mampu berhitung dengan hitungan sederhana. Hanya pada satu tingkat saja (100 dikurangi 7) Mengingat (Nilai maksimal 3) Klien mampu mengulangi 3 objek pada criteria registrasi.Skor klien 3. Bahasa (Nilai maksimal 9)

- Klien mampu menyebutkan 2 objek yang ditunjukkan pada klien (pulpen dan buku

catatan). Skor 2
- Klien mampu mengulang kata tak ada jika, dan atau tetapi sehingga mendapatkan

skor 1
- Klien mampu mengulang kata tak ada tetapi. Skor 1 - Klien kooperatif mengikuti 3 langkah perintah (mengambil kertas, melipat menjadi 2

bagian, dan mampu menaruhnya ke lantai karena mengeluh nyeri). Skor 3.

- Klien mampu menutup mata. Skor 1 - Klien tidak mampu menulis kalimat dengan tepat dan hanya mampu menggambar

bentuk. Skor 1 Nilai Total : Nilai total klien adalah 16 Interpretasi Hasil : Hasil pengkajian aspek kognitif dari fungsi mental menunjukan tedapat kerudakan aspek fungsi mental berat
9.

Pengkajian Keseimbangan (Tinneti, ME dan Ginter, SF, 1998)

c.

Perubahan Posisi atau Keseimbangan a). Bangun Dari Kursi Klien dengan posisi duduk miring (karena faktor Hemoroid) tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, klien mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan sambil memegang tembok dan tongkat, dan klien tidak stabil pada saat pertama kali berdiri. (skor 0 tidak menunjukkan kondisi) b). Duduk Ke Kursi Karena kondisi Hemoroid, klien tidak dapat duduk di kursi.Pemeriksamengkaji klien saat duduk ke tempat tidur.Klien menjatuhkan diri ke tempat tidur, tidak duduk di tengah tempat tidur namun masih di area samping, selanjutnya klien bergeser ke tengah. (skor 0). c). Menahan Dorongan Pada Sternum Saat diberikan dorongan pada sternum, klien tampak tidak stabil, menggerakan kaki, memegang objek dukungan. (skor 0). d). Mata Tertutup Saat dilakukan pengkajian ulang dengan mata tertutup, hasilnya tetap menunjukkan kondisi sama. (skor 1) e). Perputaran Leher

Saat klien memutar leher, terlihat klien sendiri tidak stabil, menggerakan kaki, mencoba mencari dan menggenggam objek untuk sokongan. (skor 0) f). Gerakan Menggapai Sesuatu Klien tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya, klien tidak stabil dan memegang sesuatu untuk dukungan. (skor 0)
g) Membungkuk

Klien mampu membungkuk mengambil objek dari lantai dengan sambil memegang sokongan tongkat. (skor 1)

d.

Komponen Gaya Berjalan atau Gerakan a). Minta Klien Berjalan Ke Tempat Yang Ditentukan Hasil: Klien terlihat ragu-ragu, memegang objek untuk dukungan dan kadang tersandung. (skor 0) b). Ketinggian Langkah Kaki (Mengangkat Kaki Saat Melangkah) Hasil: Kaki Klien saat berjalan terlihat konsisten, mengangkat kaki tidak terlalu tinggi < 5 cm (skor 1) c). Kontinuitas Langkah Kaki Hasil: langkah kaki klien saat berjalan konsisten. (skor 1menunjukkan kondisi) d). Kesimetrisan Langkah Hasil: Klien berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi. (skor 1) e). Penyimpangan Jalur Saat Berjalan Hasil: Klien berjalan tidak dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi. (skor 1) f). Berbalik Hasil: saat klien berbalik tampak klien tidak bisa berbalik langsung sekaligus, namun berhenti sebelum mulai berbalik, jalan agak sempoyongan dan memegang objek tongkat sebagai sokongan. (skor 0)

Interpretasi Hasil : Skor total pengkajian keseimbangan klien yaitu 5 (klien di kategorikan risiko jatuh rendah)

1. ANALISA DATA No Ds : Klien mengatakan sudah lebih dari 1 bulan klien merasakan gatal-gatal. Klien gatal pada (lengan, mengatakan itu ekstermitas sikut, rasa atas dan dirasakannya Data Etiologi Resiko integritas kulit Masalah gangguan

punggung tangan), bawah (betis, paha dan lutut) Klien gatal mengatakan itu rasa dirasakannya

stiap saat terutama pada malam hari, ditempat tidur menjelang tidur. Klien mengatakan klien mandi 1-2 kali sehari dan mengganti baju 1 kali sehari. Klien mengatakan rasa gatal itu bertambah pada saat ti tempat tidur dan berkurang dbrikan Do : Klien sering ke terlihat 2 bahkan menggaruk ekstermitasnya punggung. klien terlihat tidak nyaman dan gelisah. Tampak bintik merah menyebar pada kulit di pada bedak saat atau

minyak hangat.

sesekali menggaruk area

area

ke

ekstermitas

(lengan, punggung tangan, betis, paha dan lutut). Kulit kering Terlihat tempat tidur yang kotor, sprei yang lusuh n kurang bersih.

Ds : Klien klien mengatakan mngatakan sulit sulit untuk memulai tidur. untuk tidur dibawah jam 22.00 dan terbangun lbih awal sbelum jm 5 pagi. klien mengatakan sulit tidur karena gatal, tmpat tidur yg tidak bersih, dan gerah. klien mngatakan sring terbangun dalam tidurnya tiba-tiba. klien mengatakan wajah terasa Do : klien hanya tidur maksimal 5-6 jam semalam. klien tidak pernah tidur gersang saat terbangun dari tidurnya.

Gangguan pola tidur

siang. Lingkungan skitar klien bising. kamar dan tempat tidur yang nyaman. Klien mngidap gatal pada kulit. terlihat tidak

DO: - Klien mengalami kesulitan dalam mengingat nama perawat - Klien mengingat kelahirannya - Klien tidak dapat mengingat jumlah saudara kandungnya - Hasil pengkajian status mental dengan SPMSQ menunjukankerusakan intelektual berat - Klien tampak sulit tidak bisa tanggal

Faktor Internal - Kondisi penyakit yang lama - Faktor degeneratif (usia) berat otak berkurang 10 20 %

Gangguan proses pikir

Proses interaksi, produktifitas dan aktifitas menurun akibat usia yang sudah lanjut Gangguan fungsi kognitif dan intelektual Defisit ingatan, lambat dalam berespon terhadap pertanyaan Gangguan proses pikir

berkonsentrasi - Klien disorientasi waktu Ds: Klien mengatakan tidak bias membaca, berhidung sederhana dan menulis

2.

Intervensi
No 1 Diagnosa Keperawatan Resiko gangguan integritas kulit b.d Faktor mekanik NOC : - Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes - Status Nutrisi - Tissue Perfusion:perifer - Dialiysis Access Integrity Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama. Gangguan integritas kulit tidak terjadi dengan kriteria hasil: Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami Status nutrisi adekuat Sensasi dan warna kulit normal 2 Ganggun pola tidur b.d psikologis dan lingkungan NOC: Anxiety Control Comfort Level Pain Level Rest : Extent and Pattern Sleep : Extent ang Pattern Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . gangguan pola tidur pasien teratasi dengan kriteria hasil: Jumlah jam tidur dalam batas normal Pola tidur,kualitas dalam batas normal Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat Mampu mengidentifikasi hal-hal yang meningkatkan tidur NIC : Sleep Enhancement - Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur - Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat - Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (meminum susu hangat, makan bila sudah terbiasa) - Ciptakan lingkungan yang nyaman - Kolaburasi pemberian obat tidur Kriteria Hasil NIC : Pressure Management Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar dan bersih Hindari kerutan pada tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Anjurkan pasien mandi dengan sabun dan air hangat Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan titik-titik tekanan ketika merubah mengkaji pasien. Jaga kebersihan alat tenun Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein, mineral dan vitamin Intervensi

Gangguan

NOC NIC Gangguan proses pikir dapat - Orientasikan klien lebih perubahan siklus tidur akibat diatasi sering pada realitas dan proses degeneratif dan psikologis Setelah dilakukan tindakan kehidupan sekelilingnya. keperawatan selama 5 x 8 jam, - Berikan umpan balik diharapkan klien mampu positif bila pikiran dan mengoptimalkan daya ingat perilaku tepat atau bila dengan kriteria hasil : klien mengungkapkan Mengingat dengan segera bahwa ide yang informasi yang tepat. diekspresikan tidak Mengingat informasi yang didasarkan pada realitas. baru saja disampaikan. - Berikan penjelasan yang Mengingat informasi yang sederhana pada saat sudah lalu berkomunikasi dengan klien Diskusikan dengan klien dan keluarga beberapa masalah ingatan Stimulasi ingatan klien setiap hari dengan mengorientasikan tempat, waktu, keadaan sekeliling klien serta stimulasi memori jangka panjang klien seputar pengalaman masa lalu klien.

proses

fikir

b.d

Implementasi Keperawatan Nama Klien : Ny. A No. Dx Hari/Tanggal Waktu Umur: 55 Tahun Implementasi Wisma : Kenanga Evaluasi