ALTA DE DATOS DE PETICIN

1. INFORMACIN GENERAL DE LA SOLICITUD

Da Mes Ao

2. TIPO DE SERVICIO / SOLICITUD Permanente Eventual

Fecha de solicitud Calidad en que hace la solicitud: Propietario Representante / Delegado / Arrendatario Nuevo suministro Aumento de potencia Retranqueo (Reubicacin de Redes) Cogeneracin NIC EXISTENTE: Otros : Compra de Activo Independizacin Unificacin

3. INFORMACIN DE LA SOLICITUD Nombre del proyecto Direccin del proyecto Barrio (Localidad) Coordenadas Geogrficas (x, y z) Tipo proyecto Residencial Industrial Comercial Datos de la carga Carga Prevista (kVA) _________ Carga existente (kVA) _________ Fecha prevista puesta servicio: Cantidad Suministros: ________ Mes Ao Oficial Alumbrado pblico Multifamiliares/ Urbanizacin Electrificacin Rural Lote c/servicios Otro Ciudad CT Referencia (1)

4. INFORMACIN ARRENDATARIO / INGENIERO PROYECTISTA Nombres (s) / Apellido (s) Tel. / Cel.: Matrcula profesional: Direccin de Oficina: Cdula/ NIT E-mail Reg. Electricaribe Barrio: Ciudad:

5. INFORMACIN PROPIETARIO / CONSTRUCTOR Nombres (s) / Apellido (s) Tel. / Cel. : Direccin de envo: Direccin de Oficina: Cdula/ NIT E-mail Barrio: Barrio: Ciudad: Ciudad:

6. DOCUMENTACIN APORTADA PARA APERTURA DE EXPEDIENTE Nuevo Proyecto / Ampliacin: Fotocopia de la cdula (Obligatorio Alta) Certificado de tradicin inmueble Carta de autorizacin Propietario / Constructor Certificado de existencia y representacin legal (Cmara de Comercio) Cronograma de entrada de carga (Obligatorio Alta) Compra de Activos (Adicional) Factura Soporte Propiedad Activos (3) RETIE (2) Autodeclaracin Certificacin plena Nota: Debe presentar la fotocopia de la matricula profesional

7. UBICACIN GENERAL SOLICITUD

Indicar en un esquema general la ubicacin del proyecto / solictud para mayor facilidad de ubicacin

Indicar en un esquema general la ubicacin del proyecto / solicitud para mayor facilidad de ubicacin.

OBSERVACIONES:

No de expediente creado Oficina ECC recibe

Firma del solicitante C.C

(1) Transformador mas cercano al proyecto: Placa Blanca / Amarilla de Identificacin de Electricaribe. (2) Reglamento Tecnico de Instalaciones Electricas, para mayor informacin consulte http:// www.minminas.gov.co (3) En caso de Compra de Activos debe permitir el acceso para revisin. FR.PS.001- v.05 Pag. 1

DECLARACIN DE CUMPLIMIENTO DEL REGLAMENTO TCNICO DE INSTALACIONES ELCTRICAS / MINISTERIO DE MINAS Y ENERGA

Yo_____________________________________________________________mayor de edad y domiciliado en ________________, identificado con la CC. No. ____________________ en mi condicin de __________________ ingeniero , tecnlogo , tcnico , portador de la matrcula profesional, certificado de inscripcin profesional o certificado de matrcula vigente (segn el caso) No. _______________, expedida por el Consejo Profesional _______________________, declaro bajo la gravedad del juramento, que la instalacin elctrica cuya construccin estuvo a mi cargo, la cual es de propiedad de ____________________________________, CC. No. o NIT _________________, ubicada en (detallar localizacin) _____________________________________________________, cumple con todos y cada uno de los requisitos establecidos en el Reglamento Tcnico de Instalaciones Elctricas RETIE que le aplican, incluyendo los productos utilizados en ella, para lo cual anexo copia de los respectivos certificados. As mismo declaro que atend los lineamientos del diseo (cuando se requiera) efectuado por el (los) ingeniero(s)____________________________ ____________________________________________________, con matrcula(s) profesional(es) No(s). __________________________________________ y que el alcance de la instalacin elctrica es el expresado en el plano elctrico anexo.

En constancia se firma en ______________________ a los ________ das del mes de __________de_______.

Firma _______________________________________________________________ Direccin domicilio ___________________________________ Telfono ____________________ Observaciones : Incluye justificacin tcnica de desviacin de algn requisito de norma o del diseo, siempre que la desviacin no comprometa la seguridad. Relacin de documentos anexos :

ARTICULO 44.6.1 Declaracin de cumplimiento (RETIE): La presente declaracin se considera un documento pblico que es emitido bajo la gravedad de juramento que se constituye en documento fundamental del proceso de certificacin y quien la suscribe asume la mayor responsabilidad de los efectos de la instalacin.

FR.PS.001- v.05 Pag. 2