PENGKAJIAN KEGAWATDARURATAN JIWA

Ruang : Tanggal MRS : Jam :Wita

I. IDENTITAS PASIEN :
Nama : : Nomor RM :

Jenis Kelamin

Umur :

Diagnosa Media :

II. ALASAN MASUK :

III. KEGAWATDARURATAN FISIK

A. Air Ways :

B. Breathing :

C. Circulation :

D. Disability :

IV. KEGAWATDARURATAN JIWA STATUS MENTAL 1. Penampilan :

2. Orientasi :

3. Pembicaraan :

4. Psikomotor

5. Afek :

6. Persepsi :

7. Arus Pikir :

8. Isi Pikir :

9. Bentuk Pikir :

10.Interaksi :

V. PEMERIKSAAN FISIK
A. TTV : T :, S : N :.R :

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Bangli, .. Perawat

. Nip.

PENGKAJIAN KEGAWATDARURATAN JIWA

Ruang : Tanggal MRS : Jam :Wita

J. IDENTITAS PASIEN :
Nama : : Nomor RM :

Jenis Kelamin

Umur :

Diagnosa Media :

VII. ALASAN MASUK :

VIII. KEGAWATDARURATAN FISIK

A. Air Ways : Paten
Tidak paten:

Pangkal lidah jatuh Sputum Darah Spasme Benda Asing Suara nafas: Normal Lain-lain B. Breathing : Pola nafas: Stridor

Tidak ada suara napas

Apneu Dyspneu Bradipneu Takhipneu Orthopneu

Bunyi Nafas: Vesikuler Whezing Stridor Ronchi Irama Nafas : Teratur Tidak teratur

Penggunaan otot Bantu nafas : Retraksi dada Cuping hidung Jenis pernafasan: Pernafasan dada: Peranafasan perut Lain-lain C. Circulation : Akral: Hangat Dingin; Pucat : Ya Tidak; Cianosis: Ya Tidak Pengisian Kapiler < 2 detik Nadi: Teraba Tidak teraba ; > 2 detik Tekanan darah ..... mmHg

Perdarahan : Ya Tidak Jika Ya . Cc ; Lokasi pendarahan........... Kelembaban kulit : Lembab Kering ; Turgor: Normal Kurang Lain-lain D. Disability : Tingkat kesadaran : Nilai GCS dewasa : E: M: V:

IX. KEGAWATDARURATAN JIWA STATUS MENTAL 11.Penampilan :

Data ini didapat melalui observasi perawat/keluarga:

a. Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapi. Misalnya : Rambut acak-acakan, kancing tidak tepat, restleting tidak dikunci, baju terbalik, baju tidak diganti-ganti. b. Penggunaan pakaian tidak sesuai. Misalnya : pakai dalam dipakai di luar baju. c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakaian tidak tepat (waktu, tempat, identitas, situasi/kondisi). d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum e. Malasah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

12.Orientasi : Orientasi waktu tempat, tempat dan orang jelas. Jelaskan data obyektif dan subyektif terkai hal- hal di atas. Masalah Keperawatan sesuai dengan data.

13.Pembicaraan

: Nada bicara tinggi/keras/ lemah/ biasa, menantang,

mengancam, mengulang-ulang pembicaraan.

14.Psikomotor

Data ini didapat melalui hasil observasi perawat/keluarga. Kelambatan. a. Hipokinesia, hipoaktifitas : gerakan atau aktifitas yang berkurang. b. Sub stupor katatonik : reaksi terhadap lingkungan sangat berkurang, gerakan dan aktivitas menjadi lambat. c. Katalepsi : Mempertahankan secara kaku posisi badan tertentu juga bila hendak diubah orang lain. d. Flexibilitas serea : Mempertahankan posisi yang dibuat orang lain. Peningkatan. a. Hiperkinesia, hiperaktifitas : gerakan atau aktivitas yang berlebihan b. Gaduh gelisah katatonik : aktifitas motorik yang tidak bertujuan yang berkali-kali seakan tidak dipengaruhi rangsang luar. c. Tik : gerakan ivolunter sekejap dan berkali-kali mengenai sekelompok otot yang relative kecil.

d. Grimase : gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol. e. Tremor : Jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjujurkan tangan f. Kompulsif : Kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulangkali mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan.

15.Afek/ emosi : Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga. a. Adekuat : Afek emosi yang sesuai dengan stimulus yang ada. b. Inadekuat : Emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimus yang ada. c. Datar/ dangkal : Tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang menyenangkan atau menyedihkan. d. Tumpul : Hanya bereaksi bila ada stiomulus emosi yang kuat. e. Labil : emosi yang cepat berubah-ubah. f. Anhedonia : Ketidakmampuan merasakan kesenangan. g. Kesepian : Merasa dirinya ditinggalkan h. Eforia : Rasa gembira yang berlebihan. i. Ambivalensi : Afek emosi yang berlawanan timbul bersama-sama terhadap seseorang, obyek atau sesuai hal. j. Apatis : Berkurangnya afek emosi terhadap sesuatu atau semua hal disertai rasa terpencil dan tidak peduli. k. Marah : sudah jelas. l. Depresif/sedih : seperti perasaan susah, tidak berguna, gagal, putus asa dsb.

16.Persepsi : a. Apakah ada halusinasi? Kalau ada termasuk jenis apa? b. Apakah ada ilusi? Kalau ada deskripsikan? Jenis-jenis halusinasi sedah jelas Jelaskan isi halusinasi, waktu, frekwensi, situasi saat mengalami halusinasi, perasaan saat mengalami halusinasi, tampak pada saat klien berhalusinasi. gejala yang

 Masalah keperawatan sesuai dengan data.

17.Arus Pikir : a. Koheren : Kalimat/pembicaraan dapat dipahami dengan baik. b. Inkoheren : Kalimat tidak terbentuk, pembicaraan sulit dipahami. c. Sirkumtansial : Pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan. d. Tangensial : Pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan. e. Asosiasi longgar : pembicaraan tidak ada hubungan antara satu kalimat dengan kalimat lainnya, dank lien tidak menyadari. f. Flight of Ideas : Pembicaraan yang melompat dari satu topic ke topic yang lainnya masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan. g. Bloking : pembicaraan yang berhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian dilanjutkan kembali. h. Perseverasi : berulang-ulang menceritakan sesuatu ide, tema secara berlebihan. i. Logorea : Pembicaraan cepat tidak terkontrol j. Neologisme umum. k. Irelevansi : ucapan yang tidak ada hubungannya dengan pertanyaan atau dengan hal yang sedang dibicarakan. : Membentuk kata-kata baru yang tidak dipahami oleh

18.Isi Pikir : Data didapat melaui wawancara. a. Obsesi : pikiran yang selalu muncul meski klien berusaha

menghilangkannya b. Phobia : ketakutan yang patalhogis/ tidak logis terhadap obyek/ situasi tertentu. c. Ekstasi : kegembiraan yang luar biasa d. Fantasi : isi pikir tentang sesuatu keadaan atau kejadian yang diinginkan e. Bunuh diri : ide bunuh diri

f. Ideas of reference : pembicaraan orang lain, benda-benda atau sesuatu kejadian yang dihubungkan dengan dirinya g. Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan halhal yang mustahil/ di luar kemampuannya h. Preokupasi : pikiran yang terpaku pada satu ide i. Alienasi : perasaan bahwa dirinya sudah menjadi lain, berbeda, asing j. Rendah diri : merendahkan atau menghina diri sendiri, menyalahkan diri sendiri tentang suatu hal yang pernah atau tidak pernah dilakukan k. Pesimisme : Mempunyai pandangan yang suram mengenai banyak hal dalam hidupnya l. Waham: Agama : Keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan secara berulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan Somatik/hipolondrik : Klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan Kebesaran : Klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan Curiga : Klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha merugikan atau mencederaidirinya yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan Nihilistik : Klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia / meningal yang dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan Kejaran : Yakin bahwa ada orang / kelompok yang mengganggu , dimata-matai atau kejelekan sedang dibicarakan orang banyak Dosa : Keyakinan bahwa ia telah berbuat dosa atau kesalahan yang besar yang tidak bisa diampuni Waham Bisar Sisip pikir : Klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan di dalam pikiran yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan

 Siar pikir : Klien yakin ada orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan Kontrol pikir : Klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar.

19.Bentuk Pikir : a. Realistik : Cara berfikir sesuai kenyataan/ realita yang ada b. Nonrealistik : Cara berfikir yang tidak sesuai dengan kenyataan c. Autistik : cara berfikir berdasarkan lamunan/ fantasi/ halusinasi / wahamnya sendiri d. Dereistim : cara berfikir dimana proses mentalnya tidak ada sangkut pautnya

20.Interaksi : Data ini didapatkan melalui wawancara dan observasi perawat/keluarga a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas b. Kontak mata kurang : tidak mau menatap lawan bicara c. Defensif : selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya d. Curiga : menunjukan sikap/perasaan tidak percaya pada orang lain

X. PEMERIKSAAN FISIK
B. Tanda-tanda vital : T :, S : N : .., R :

XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN Bangli, .. Perawat

. Nip.

RENCANA KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN JIWA

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN : WAHAM RUFA : SKOR 1 10 SKOR 11 20 SKOR 21 30 TUJUAN :

II.

III.

INTERVENSI : A. INTENSIF I : a. Dengarkan ungkapan klien walaupun terkait wahamnya tanpa membantah atau mendukung b. Berkomunikasi sesuai kondisi obyektif c. Psikofarmaka: anti psikotik parenteral, anti ansietas B. INTENSIF II : a. Dengarkan keluhan pasien tanpa menghakimi b. Komunikasi sesuai kondisi obyektif pasien c. Beri psikofarmaka: antipsikotik oral C. INTENSIF III : a. Dengarkan keluhan pasien b. Bantu identifikasi stimulus waham dan usahakan menghindari stimulus tersebut c. Pertahankan pemberian psikofarmaka oral: anti psikotik

Bangli, .. Perawat

RENCANA KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN JIWA

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN : PRILAKU KEKERASAN RUFA : SKOR 1 10 SKOR 11 20 SKOR 21 30 II. TUJUAN :

III. INTERVENSI A.INTENSIF I : a. Kendalikan secara verbal b. Pengikatan ATAU Isolasi c. Psikofarmaka: anti psikotik parenteral, anti ansietas B. INTENSIF II : a. Dengarkan keluhan pasien tanpa menghakimi b. Latih cara fisik mengendalikan marah: nafas dalam c. Beri psikofarmaka: antipsikotik INTENSIF III : a. Dengarkan keluhan pasien b. Latih cara mengendalikan marah dengan cara verbal, spiritual. c. Pertahankan pemberian psikofarmaka oral: anti psikotik

C.

Bangli, .. Perawat

RENCANA KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN JIWA

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN : HALUSINASI RUFA : SKOR 1 10 SKOR 11 20 SKOR 21 30

II. TUJUAN :

III. INTERVENSI A. INTENSIF I : a. Komunikasi terapeutik b. Siapkan lingkungan yang aman c. Psikofarmaka: anti psikotik parenteral, anti ansietas d. Observasi prilaku pasien tiap 15 menit terkait halusinasi e. Kalau perlu lakukan Pengikatan f. Bantu mengenal halusinasi B. INTENSIF II : a. Komunikasi terapeutik b. Siapkan lingkungan yang aman c. Psikofarmaka: anti psikotik parenteral, anti ansietas d. Observasi prilaku pasien tiap 30 - 60 menit terkait halusinasi e. Bantu mengenal halusinasi f. Bantu mengontrol halusiansi dengan menghardik. C. INTENSIF III : a. Komunikasi terapeutik b. Siapkan lingkungan yang aman c. Psikofarmaka: anti psikotik parenteral, anti ansietas d. Observasi prilaku pasien dalam 24 jam terkait halusinasi e. Melatih mengontrol halusiansi dengan melakukan kegiatan terjadwal dan memanfaatkan obat.

Bangli, .. Perawat

RENCANA KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN JIWA

A. INTENSIF I : 1. DIAGNOSA KEPERAWATAN : PANIK RUFA : SKOR 1 10 2. TUJUAN : Pasien tidak membahayakan dirinya, orang lain dan lingkungan. 3. Tindakan: a. Komunikasi terapeutik b. Siapkan lingkungan yang aman c. Dampingi terus pasien saat panik, bombing pasien tarik nafas dalam. d. Kolaborasi: Berikan obat-obatan sesuai intruksi dokter. Pantau keepektifan obat dan efek sampingnya e. Observasi prilaku pasien setiap 15 menit sekali, catat adanya peningkatan atau penurunan perilaku pasien. f. Jika prilaku pasien semakin tidak terkontrol, terus mencoba melukai dirinya sendiri atau orang lain, dapat dilakukan tindakan manajemen pengamanan pasien yang epektif. B. INTENSIF II : a. DIAGNOSA KEPERAWATAN : ANSIETAS BERAT SKOR 11 20 b. TUJUAN : Pasien tidak lagi mengalami panic c. Tindakan : 1. Komunikasi terapeutik 2. Siapkan lingkungan yang aman 3. Ajarkan tehnik relaksasi peregangan otot 4. Kolaborasi: Berikan obat-obatan sesuai intruksi dokter. Pantau keepektifan obat dan efek sampingnya 5. Observasi prilaku pasien setiap 30 - 60 menit sekali, catat adanya peningkatan atau penurunan perilaku pasien. C. INTENSIF III : a. DIAGNOSA KEPERAWATAN : ANSIETAS SEDANG SKOR 21 30 b. TUJUAN : Pasien tidak lagi mengalami ansietas berat panik c. Tindakan : 1. Komunikasi terapeutik 2. Siapkan lingkungan yang aman 3. Diskusikan bersama pasien: Penyebab ansietas panic Motivasi menceritakan pengalaman traumatic pasien 4. Kolaborasi: Berikan obat-obatan sesuai intruksi dokter. Pantau keepektifan obat dan efek sampingnya Jelaskan tentang nama, dosis, manfaat terapi obat. Bangli, .. Perawat

RENCANA KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN JIWA

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN : PERCOBAAN BUNUH DIRI RUFA : SKOR 1 10 SKOR 11 20 SKOR 21 30 II. TUJUAN :

III. INTERVENSI : A.INTENSIF I : a. Bina hubungan saling percaya dengan pasien b. Atasi masalah fisik akibat percobaan bunuh diri (rawat luka atau kondisi akibat tindakan percobaan bunuh diri) c. Identifikasi alasan, cara, dan waktu klien melakukan tindakan bunuh diri d. Identifikasi alternatif penyelesaian masalah selain tindakan bunuh diri: 1.ekspresi perasaan kepada orang yang dapat dipercayai (teman atau keluarga) 2.berpikir positif 3.melakukan aktivitas positif yang disenangi 4.aktivitas spiritual: baca doa, sholat 5.Observasi pasien setiap 10 menit sekali, sampai ia dipindahkan ke ruang intensif II 6.Jauhkan semua benda yang berbahaya (misalnya pisau, silet, gelas, ikat pinggang) 7.Kolaborasi dengan medis untuk program pengobatan pasien dengan menggunakan prinsip lima (5) benar 8.Dengan lembut jelaskan pada pasien bahwa saudara akan melindungi pasien sampai tidak ada keinginan bunuh diri B. INTENSIF II : a. Kolaborasi dengan medis untuk program pengobatan pasien dengan menggunakan prinsip lima (5) benar b. Observasi pasien setiap 30 menit sekali, sampai ia dipindahkan ke ruang intensif III c. Jauhkan semua benda yang berbahaya (misalnya pisau, silet, gelas, ikat pinggang) d. Lanjutkan perawatan luka atau kondisi akibat tindakan percobaan bunuh diri (apabila pasien merupakan pasien pindahan dari ruang intensif I) e. Berikan terapi musik untuk pasien

C. INTENSIF III : a. Membantu pasien meningkatkan harga dirinya b. Memberi kesempatan pasien mengungkapkan perasaannya. c. Berikan pujian bila pasien dapat mengatakan perasaan yang positif.

d. Meyakinkan pasien bahwa dirinya penting e. Membicarakan tentang keadaan yang sepatutnya disyukuri oleh pasien f. Membantu pasien menerapkan pola koping yang konstruktif: 1. Identifikasi pola koping maladaptif dan adaptif 2. Identifikasi dampak koping yang dilakukan 3. Pilih pola koping adaptif 4. Anjurkan menggunakan pola koping konstruktif

Bangli, .. Perawat

RENCANA KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN JIWA

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN : ISOLASI SOSIAL RUFA : SKOR 1 10 SKOR 11 20 SKOR 21 30

II. TUJUAN :

III. INTERVENSI A. INTENSIF I : a. Membina hubungan saling percaya b. Bantu mengenal menyebab isolasi sosialnya c. Melatih pasien menggunakan obat secara teratur B.INTENSIF II : a. Mengajarkan pasien berkenalan dengan orang lain b. Mengajarkan pasien berkenalan dan bercakap-cakap dengan orang lain C.INTENSIF III : f. Memberikan terapi modalitas.

Bangli, .. Perawat

RENCANA KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN JIWA

A. INTENSIF I : ( 24 jam pertama) 1. DIAGNOSA KEPERAWATAN : POLA NAPAS TIDAK EPEKTIF 2. TUJUAN : Jalan napas bebas dari sumbatan, kebutuhan O 2 pasien terpenuhi, perfusi jaringan adekuat. 3. Tindakan: a. Komunikasi terapeutik b. Kaji keadekuatan pernapasan, ventilasi dan oksigenasi dan tingkat kesadaran pasien. c. Pasang O2 d. Obseravasi adanya needle track bekas suntikan pada lengan dan kaki pasien. e. Kolaborasi : Cek lab f. Observasi TTv setiap 5 menit selama 4 jam g. Kolaborasi : Pertimbangan intubasi endotrakheal bila pernapasan tidak adekuat, oksigenasi kurang, hipoventilasi menetap. h. Kolaborasi pasang IVFD dan Pasang kateter untuk analisa urine i. Pasien dipuasakan untuk menghindari aspirasi. j. Kaji riwayat penggunaan obat dari orang lain yang dekat dengan pasien k. Kolaborasi terapi medis pemberian antidotum. l. Kolaborasi terapi penunjang lainnya : EKG, foto thorakmedis pemberian antidotum. m. Kolaborasi terapi medis lainya secara simtomatis. B.INTENSIF II : (25 jam 72 jam) 1. DIAGNOSA KEPERAWATAN : POLA NAPAS TIDAK EPEKTIF 2. TUJUAN : Jalan napas bebas dari sumbatan, kebutuhan O 2 pasien terpenuhi, perfusi jaringan adekuat. 3. Tindakan: a. Komunikasi terapeutik b. Pasang O2 , Observasi TTV setiap 4 jam c. Observasi IVFD. d. Kolaborasi terapi medis lainya secara simtomatis. C.INTENSIF III : (72 jam 10 hari) 1. DIAGNOSA KEPERAWATAN : Gangguan rasa nyaman : nyeri 2. TUJUAN : Pasien dapat mengontrol nyeri dengan baik 3. Tindakan : a. Kaji tingkat nyeri pasien dengan menggunakan skala nyeri 1 10 b. Kaji lokasi nyeri, intensitas nyeri dan karakteristik nyeri c. Diskusikan dengan pasien penyebab nyeri yang terjadi d. Diskusikan pengalaman pasien dalam mengatasi nyeri e. Ajarkan tehnik distrasi ( ngobrol, melakukan kegiatan yang menyenangkan) f. Ajarkan tehnik relaksasi tarik napas dalam dan Observasi CINA tiap 4 jam g. Kolaborasi: pemberian terapi analgetik h. Libatkan dalam terapi modalitas Bangli, .. Perawat .

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEGAWATDARURATAN JIWA

Nama : Tanggal : 1. Melakukan komunikasi terapeutik 2. Mengobservasi Status Mental Status Mental Pagi Penampilan Orientasi Pembicaraan Psikomotor Afek Persepsi Arus Pikir Isi Pikir Bentuk Pikir Interaksi SKOR RUFA 3. Mengarahkan / Membantu ADL ADL Pagi Makan/Minum Toileting Mandi Berpakaian 4. Delegatif Pemberian Obat Nama Obat Sore Malam No RM : Dx Keperawatan :

Sore

Malam

Jam/Paraf

5. 6. 7. 8.

Menggunting Rambut, Memotong Kuku Memberi Terapi Modalitas : . Melaksanakan Restrain/Isolasi Mengobservasi Restrain
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 20 21 22 23 24

Jam A V N

Catatan : PLANING Pagi

Sore

Malam

NAMA / PARAF PERAWAT Pagi

Sore

Malam

RESPON UMUM FUNGSI ADAPTIF RUFA PERILAKU KEKERASAN Domain Pikiran Perasaan Tindakan Intensif I 1 - 10 Orang lain / makhluk lain mengancam Marah dan jengkel terusmenerus Terus-menerus mengancam orang lain (verbal) Terus-menerus berusaha mencederai orang lain (fisik) Komunikasi sangat kacau Intensif II 11 - 20 Orang lain / makhluk lain mengancam Marah dan jengkel (seringkali) Hanya mengancam secara verbal Tidak ada tindakan kekerasan fisik Komunikasi kacau Intensif III 21 30 Orang lain / makhluk lain mengancam Kadang marah dan jengkel, sering tenang Kadang-kadang masing mengancam secara verbal. Komunikasi cukup koheren

RUFA WAHAM Domain Pikiran Intensif I 1 - 10 Terus menerus terfiksasi dengan wahamnya Intensif II 11 - 20 Pikiran didominasi oleh isi waham, kadang masih memiliki pikiran yang rasional Lebih dipengaruhi wahamnya Komunikasi masih kacau. Tidak mencederai orang lain Intensif III 21 30 Pikiran kadang-kadang dikendalikan wahamnya

Perasaan Tindakan

Sangat dipengaruhi oleh wahamnya Komunikasi sangat kacau, selalu dipengaruhi oleh waham. Mungkin mengancam orang lain Mencederai orang lain

Kadang masih dipengaruhi wahamnya Komunikasi sering terganggu waham

RUFA RISIKO BUNUH DIRI (Skor: 1-10 Skala RUFA) Percobaan Bunuh Diri Aktif mencoba bunuh diri dengan cara: gantung diri minum racun memotong urat nadi menjatuhkan diri dari tempat yang tinggi Mengalami depresi (Skor: 11-20 Skala RUFA Ancaman Bunuh Diri Aktif memikirkan rencana bunuh diri, namun tidak disertai dengan percobaan bunuh diri Mengatakan ingin bunuh diri namun tanpa rencana yang spesifik Menarik diri dari (Skor: 21-30 Skala RUFA Isyarat Bunuh Diri Mungkin sudah memiliki ide untuk mengakhiri hidupnya, namun tidak disertai dengan ancaman dan percobaan bunuh diri Mengungkapkan perasaan seperti rasa bersalah / sedih / marah / putus asa /

 Mempunyai rencana bunuh diri yang spesifik Menyiapkan alat untuk bunuh diri (pistol, pisau, silet, dll)

pergaulan sosial

tidak berdaya Mengungkapkan halhal negatif tentang diri sendiri yang menggambarkan harga diri rendah Mengatakan: Tolong jaga anak-anak karena saya akan pergi jauh! atau Segala sesuatu akan lebih baik tanpa saya.

RUFA HALISINASI Domain Penilaian realitas Intensif I 1 - 10 Penilaian realitas terganggu, pasien tidak bisa membedakan yang nyata dan yang tidak nyata. Halusinasi dianggap nyata Panik Intensif II 11 20 Mulai dapat membedakan yang nyata dan yang tidak nyata. Kadang-kadang mengalami gangguan pikiran Cemas berat Reaksi emosinal berlebihan atau berkurang, mudah tersinggung PK secara verbal Bicara, senyum dan tertawa sendiri Mengatakan mendengar suara, melihat, mengecap, mencium dan atau merasa sesuatu yang tidak nyata. Sikap curiga dan permusuhan Frekwensi munculnya halusinasi sering Intensif III 21 30 Pasien sudah mengenal halusinasinya Berfikir logis Persepsi adekuat

Perasaan

Cemas sedang Emosi sesuai dengan kenyataan

Prilaku

Pasien kehilangan control diri, melukai diri sendiri, orang lain dan lingkungan akibat mengikuti isi halusinasinya PK secara verbal Kegiatan fisik yang merefleksikan isi halusinasi seperti amuk,agitasi,memukul atau melukai orang secara fisik, serta pengerusakan secara lingkungan Gejala di atas ditemukan secara terus-menerus pada pasien

Prilaku sesuai Ekspresi tenang Frekwensi munculnya halusinasi jarang

RUFA PANIK Domain Respon fisik Intensif I 1 - 10 Napas pendek,rasa tercekik dan palpitasi, nyeri dada, sakit kepala, pucat dan gemetar Persepsi sangat kacau, takut menjadi gila, takut kehilangan kendali Agitasi, mengamuk, marah Intensif II 11 20 Napas pendek, berkeringat, tekanan darah naik, Persepsi sangat sempit, merasa tidak mampu menyelesaikan masalah Marah Intensif III 21 30 Napas pendek, mulut kering, anoreksia, diare/konstipasi Hanya berfokus pada masalahnya Sering merasa gelisah,gerakan tersentak-sentak (meremas tangan) Adanya perasaan tidak aman Banyak bicara dan cepat

Persepsi

Perilaku

Emosi Verbal

Ketakutan Blocking atau berteriak

Tegang Bicara cepat terkadang blocking

RUFA ISOLASI SOSIAL Domain Respon terhadap lingkungan Respon motorik Komunikasi dengan orang lain Kemampuan perawatan diri : Makan dan minum Berhias Toileting Kebersihan diri Afek Kontak mata Intensif I 1 - 10 Apatis Stupor Kataton Tidak ada Total care Tidak mampu Tidak mampu Tidak mampu Tidak mampu Datar Tidak ada Intensif II 11 20 Apatis Mulai ada pergerakan tubuh Ada respon non verbal Pertial care Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Tumpul Ada tapi jarang Intensif III 21 30 Ada tapi jarang Pergerakan tubuh lambat Respon verbal seperlunya Minimal care Dimotivasi Dimotivasi Dimotivasi Dimotivasi Sesuai ada

RUFA OVERDOSIS OPIOID Domain Tingkat kesadaran Komunikasi Intensif I 1 - 10 koma Tidak ada Intensif II 11 20 Somnolen Non verbal dan bicara kacau Respirasi normal, heart rate bradikardi, suhu badan fluktuatif, hipotensi Intensif III 21 30 Compos mentis Koheren baik verbal maupun non verbal serta gelisah Respirasi normal, takikardia, suhu tubuh fluktuatif,tekanan darah meningkat dari normal

TTV

Respirasi hipoventilasi kurang dari 12 kali permenit, Heart rate bradikardi, hipotermi, hipotensi Pupil miosis (pinpoint pupil), bibir dan tubuh membiru

Respon fisik

Pupil dilatasi

Pupil dilatasi, gooseflesh, yawning, lakrimasi, berkeringat, rhinore, emosi labil, nyeri abdomen, diare, mual dan atau muntah dan tremor

RUFA PUTUS ZAT GOLONGAN OPIOID Domain Mual dan muntah Intensif I 1 - 10 Mual menetap kadang muntah Goose flesh jelas pada tubuh dan tangan Respirasi hipoventilasi kurang dari 12 kali permenit, Heart rate bradikardi, hipotermi, hipotensi Intensif II 11 20 Mual ringan tanpa muntah Goose flesh jelas dan dapat diraba Intensif III 21 30 Tidak mual dan tidak muntah atau mual yang hilang timbul Kadang-kadang Goose flesh jelas pada tubuh dan tangan Respirasi normal, takikardia, suhu tubuh fluktuatif,tekanan darah meningkat dari normal

Berdirinya bulu-bulu badan / merinding / goose flesh TTV

Respirasi normal, heart rate bradikardi, suhu badan fluktuatif, hipotensi

Respon fisik

Pupil miosis (pinpoint pupil), bibir dan tubuh membiru

Pupil dilatasi

Pupil dilatasi, gooseflesh, yawning, lakrimasi, berkeringat, rhinore, emosi labil, nyeri abdomen, diare, mual dan atau muntah dan tremor