III ENCUENTRO REGIONAL DE ESTUDIANTES DE INGENIERA

CIVIL UNSA 2013

CONCURSO DE PUENTES DE SPAGUETTI
FICHA DE INSCRIPCIN

A) DATOS DEL PROFESOR ASESOR - SUPERVISOR DEL EQUIPO

NOMBRE: ____________________________
DIRECCION: __________________________

DNI: _________________
TELEFONO: ___________

FAX: _________________ E-MAIL: ________________________________

B) NOMBRE DEL EQUIPO:
________________________________________________________
C) DATOS DE LOS INTEGRANTES DEL EQUIPO( 2 a 5 Por Equipo ):
N

Nombres y Apellidos

Telfono

DNI / Cdigo de
Alumno

E-mail

1
2
3
4
5
Los abajo firmantes declaramos
comprometemos a cumplirlo.

conocer

las

bases

del

concurso

_________________

__________________

Estudiante 1

Estudiante 2

_________________

__________________

Estudiante 3

Estudiante 4
__________________
Estudiante 5

D) N DE IDENTIFICACION DEL QUIPO

(dejar en blanco)

nos