N de Reporte:

REPORTE DE INCIDENTE O ACCIDENTE

Incidente

Accidente

CIA / E.E.........................................................................
Fecha: ..Hora: ...... rea donde ocurri el incidente /accidente:..
Descripcin del Incidente / Accidente:.......................................................................................................................
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Causas Inmediatas que originaron el Incidente/Accidente:
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Impacto al ambiente originado por el incidente / accidente:....................................................................................
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Medidas correctivas a tomar:
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Responsable de la medida correctiva: ..Plazo de ejecucin:

Reportado por: ......

Firma..